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Seméiologie

SEMÉIOLOGIE ENCÉPHALIQUE


Syndrome frontal
1 - Troubles

  • de l’humeur : euphorie ou dépression
  • de la personnalité : perte du jugement et de l’autocritique, jeux de mots, plaisanterie, calembours, exaltation de la sexualité (Moria) ; inhibition-impulsivité ; actes délictueux, miction sans gêne ni pudeur, dépendance-indépendance vis à vis de l’environnement extérieur
  • intellectuel : mnésique, ralentissement de l’activité psychique flexibilité-persévération 2 - Réflexes de préhension forcée, "grasping," ; réflexe de succion, réflexe pollico-mentonier 3 - Ataxie, troubles de la régulation de l’activité motrice 4 - Apraxie mélokinétique, buco-linguo-faciale 5 - Troubles phasiques : aphasie motrice (pied de F3), anarthrie. 6 - Crises d’épilepsies : crises versives, adversives. En cas de lésions bilatérales : mutisme akinétique ou comportement hyperactif.

Syndrome rolandique
1- Prérolandique

  • déficit moteur controlatéral : hémiplégie non _proporti-onnelle à prédominance brachio faciale, crurale, parcellaire.
  • épilepsie : crise Bravais Jacksonnienne.
    2- Rétrorolandique
  • troubles sensitifs subjectifs ou objectifs controlatéraux
  • épilepsie.

Syndrome temporal
1 - Troubles sensoriels auditifs : surdité corticale, agnosie auditive : bruits, musique, mots.
2 - Épilepsie temporale : crises complexes avec des mani -festations sensorielles :

  • allucination auditive, olfactive, gustative, visuelle
  • troubles de la conscience : état de rêve, de “déjà vécu”, de “déjà vu”, impression d’étrangeté, angoisse (rarement bonheur)
  • troubles végétatifs : striction épigastrique, pâleur, salivation, sudation, énurésie,...
  • activités automatiques : gestuelle, verbale.
    3 -Aphasie de Wernicke en cas de lésions de l’hémisphère majeur
    4 - Hémianopsie latérale homonyme (HLH).

Syndrome pariétal
1 - Troubles sensitifs subjectifs : rarement dysesthésies ou douleurs.
2 - Troubles sensitifs objectifs, agnosies tactile,.anesthésie, ahylognosie, amorphognosie, agnosie tactile, asymbolie tactile, astéréognosie.
3 - Troubles sensoriels : vestibulaires, hallucinations gustatives
4 - Troubles visuels et oculomoteurs : quadranopsie inférieur contro-latéral ou HLH.
5 - Trouble du schéma corporel :
a) Lésion de l’hémisphère mineur :

    • hémiasomatognosie : méconnaissance jusqu’à la négligence de l’hémicorps
    • anosognosie : méconnaissance de la maladie par le patient
    • anosodiaphorie : indifférence vis à vis du trouble
      b) Lésions de l’hémisphère dominant :
    • autotopoagnosie : impossibilité par le malade de localiser les parties de son corps
    • agnosie digitale.
      6 - Troubles praxiques
      a) apraxie idéomotrice
      b) apraxie constructive : impossibilité de réunir des unités unidimensionnelles pour former des figures à deux dimensions (carré, triangle...)
      c) apraxie idéatoire : impossibilité de réaliser un acte complexe
      d) apraxie de l’habillage.

Le syndrome de GERTSMANN répond à une lésion de l’hémisphère dominant : agnosie digitale, indistinction droite gauche, acalculie, agraphie pure ; souvent apraxie constructive.


Syndrome occipital
1 - HLH, quadranopsie, scotomes hémianopsiques.
2 - Cécité corticale.
3- Hallucinations visuelles, métamophopsies, agnosies visuelles, troubles oculomoteurs au cours de lésions bilatérales.

Syndrome calleux
1 - Troubles mnésiques, indifférence, apathie, apraxie idéo motrice, ataxie, astéréognosie.
2 - Syndrome de déconnexion.

Syndrome thalamique
1 - Troubles sensitifs objectifs, controlatéraux à la lésion.
2 - Douleurs spontanées , hyperpathie thalamique.
3 - Trouble de la coordination (main thalamique), mouvements anormaux.
4 - Trouble psycho intellectuel.

Noyaux gris
1 - Troubles du tonus : hypertonie extra pyramidale, dystonie, hypotonie
2 - Mouvements choréiques, athétosiques, hémiballisme
3 - Tremblements de repos
4 - Akinésie.

Capsule interne
Hémiplégie totale et proportionnelle mais pouvant être parfois incomplète et non proportionnelle. Syndrome hypothalamique
1 - Diabète insipide, adipsie.
2 - Cachexie de Russel.
3 - Hyperphagie et obésité ; anorexie et cachexie.
4 - Macrogénitosémie.

Hypophyse
Syndrome endocrinien :

  • hyperfonctionnement (hyperprolactinémie, acromégalie, Cushing...),
  • hypofonctionnement (insuffisance antéhypophysaire,...)

Tronc cérébral
1- Syndromes alternes : pédonculaire, protubérantiel, bulbaire associant l’atteinte d’une ou plusieurs grandes voies à une paralysie de nerfs crâniens.
2- Troubles végétatifs : respiratoire, tensionnel.
3- Toubles de la conscience et du tonus.

Syndrome cérébelleux
1 - Troubles de la statique et de la marche : oscillations dans tous les sens. Élargissement du polygone de sustentation. Danse des tendons. Marche hésitante, lente, irrégulière mais "la direction est conservée". Absence de signe de Romberg.
2 - Troubles du mouvement : hypermétrie, dysmétrie, adiadococinésie, dyschronométrie, asynergie.Trouble de la parole : lente, scandée, irrégulière. Trouble de l’écriture.
3 - Hypotonie :

  • manoeuvre de Stewart Holmes
  • réflexes ostéo-tendineux,” pendulaires”
    Groupement topographique :
  • vermien : trouble de la statique et de la marche.
  • hémisphérique : trouble de la coordination des mouvements.

    NERFS CRÂNIENS


    NERF OLFACTIF (I)
    Anosmie, hyposmie, parosmie.

NERF OPTIQUE (II)
1 - Acuité visuelle

  • amblyopie ; amaurose, cécité, dyschromatopsie.
    2 - Fond d’œil (FO)
  • papille, vaisseaux, macula : oedème, stase, atrophie.
    3 - Champ visuel
  • amblyopie, hémianopsie bitemporale (HBT), HLH, hémianopsie homolatérale.

NERF MOTEUR OCULAIRE COMMUN (III)
1 - Paralysie complète :

  • ptosis
  • paralysie oculo-motrice avec diplopie, strabisme externe
  • mydriase : absence de réflexe photo-moteur et de l’accomodation convergence.
    2 - Paralysie incomplète de la musculature extrinsèque, intrinsèque.

NERF PATHÉTIQUE (IV)
Diplopie verticale.

NERF MOTEUR OCULAIRE EXTERNE (VI)

  • Paralysie unilatérale
    • attitude vicieuse de la tête
    • diplopie, strabisme interne, abduction homolatérale absente.

NERF TRIJUMEAU (V)
1 - Signes sensitifs
a) névralgie du V

  • névralgie intermittente (essentielle)
    • discontinue, par accès, effroyable
    • intéressant une ou deux branches
    • avec une durée de 2 à 3 mn et une période réfractaire
    • existence d’une trigger zone
    • sans trouble de la sensibilité objective
  • névralgie continue (symptomatique ou secondaire)
    • existence d’un fond douloureux continu entre les paroxysmes
    • atteinte de la sensibilité objective (réflexe cornéen absent)
  • sympathalgie (causalgie faciale)
    • diffuse, non systématisée irradiant au cou, aux épaules
    • permanente avec des poussées paroxystiques, influencée par le stress
    • syndrome du ganglion ciliaire, du ganglion sphénopalatin.

b) anesthésie - hypoesthésie

  • de l’hémiface, des 2/3 antérieurs de l’hémilangue
  • cornéenne.
    2 - Signes moteurs
  • paralysie unilatérale : atrophie homolatérale du muscle temporal. Impossibilité de diduction de la bouche vers le côté attein
  • paralysie bilatérale : absence de mastication ; atrophie du muscle temporal.

NERF FACIAL (VII)
1 - Signes moteurs

  • absence de motilité de l’hémiface
  • effacement des rides
  • déviation de la bouche du côté sain
  • inoclusion de l’œil ; signe de Charles Bell
  • impossibilité de siffler, de gonfler les joues.

2 - Signes sensoriels

  • agueusie des 2/3 antérieur de la langue.

3 - Signes sensitifs

  • hypoesthésie de la zone de Ramsey Hunt
  • hyperacousie douloureuse.

4 - Signes végétatifs : tarissement des sécrétions lacrymales et salivaires.
5 - Survenue possible d’un hémispasme facial post-paralytique ou essentiel.


NERF ACOUSTIQUE (VIII)
1 - Nerf cochléaire : acouphène, hypoacousie, surdité.
2 - Nerf vestibulaire : syndrome vestibulaire

  • vertiges, déséquilibre, état nauséeux, vomissements
  • acouphènes
  • nystagmus horizontal, vertical, giratoire
  • déviation des bras tendus, yeux fermés, lente, tonique, continue, dans un plan horizontal
  • troubles de la statique et de la marche
  • anté, rétro, latéropulsion ; pseudo Romberg.
    Syndrome vestibulaire
  • périphérique : complet, harmonieux avec troubles cochléaires, grands vertiges paroxystiques. les signes objectifs sont contemporains.
  • central : incomplet, dysharmonieux, intégrité des voies cochléaires. Les grands vertiges sont rares, les signes vestibulaires objectifs sont permanents.

NERF GLOSSO PHARYNGIEN (IX)

  • gêne à la déglutition
  • agueusie du 1/3 postérieur de la langue
  • hypoesthésie amygdalienne et du voile du palais
  • névralgie du IX : douleur en éclair à la déglutition siégeant au niveau du pharynx et irradiant vers l’oreille.

NERF VAGUE ou PNEUMOGASTRIQUE (X)

  • paralysie d’un hémivoile : voix sourde et nasonnée, reflux des aliments par le nez
  • voie bitonale ou aphonie en cas deparalysie du larynx
  • asymétrie du pharynx lors de la prononciation de la lettre A
  • abolition du réflexe nauséeux.

NERF SPINAL (XI)

  • paralysie du sterno cléido mastoïdien : perte du relief du muscle, faiblesse de la rotation de la tête du coté sain
  • paralysie du trapèze : impossibilité de relever l’épaule.

NERF GRAND HYPOGLOSSE (XII)

  • paralysie, atrophie, fasciculation de l’hémilangue
  • déviation de la langue au repos ou à la protraction.

    SEMÉIOLOGIE EXTRA-PYRAMIDALE


    Syndrome parkinsonien

  • akinésie
  • hypertonie plastique avec phénomène de la “roue dentée”
  • tremblement de repos prédominant aux membres supérieurs.

Syndrome choréique
Les mouvements sont involontaires, brusques, brefs, anarchiques, rapides : grimaces au niveau de la face, mouvements de flexion, tortillement du cou, haussement des épaules, flexion -extension des doigts.
Ils sont favorisés par l’émotion, la fatigue et disparaissent durant le sommeil.

Syndrome athétosique
Les mouvements prédominent au niveau des segments distaux des membres (mains, pieds) et à la face. Ils sont involontaires, lents, ondulants, prenant un aspect de reptation. Comme précédemment, ils sont favorisés par l’émotion et disparaissent durant le sommeil.

Syndrome ballique
Les mouvements sont involontaires, brusques, rapides, violents, de grande amplitude. Ils prédominent à la racine des membres avec une tendance à la flexion et à l’enroulement.


SYNDROME MÉNINGÉ


  • Céphalées violentes.
  • Vomissements en jet, spontanés ou après un changement de position, constipation.
  • Photophobie, hostilité.
  • Hyperesthésie cutanée.
  • Attitude en chien de fusil avec une contracture méningée.
  • Rachialgie, raideur méningée (manoeuvres de Kernig et de Brudzinski).

Une PL après FO étudiera les aspects chimique, bactério -logique, cytologique du LCS.


MOTRICITÉ


L’examen est comparatif. Malade dévêtu debout, à la marche et couché.

1 - Face : mimique.
2 - Déficit (coter de 0 à 5). Faire effectuer différentes manœuvres :

  • bras tendus
  • signe de la main creuse
  • manoeuvre de la jambe (Barré, Mingazini)
  • recherche de la force musculaire segmentaire.

3 - Malade comateux

  • étude comparative du tonus musculaire
  • stimuli douloureux : réactivité adaptée.

* Le déficit moteur est - il d’origine

  • périphérique (ROT absents) ?
  • centrale : hémiplégie, paraplégie, tétraplégie (..parésie)

* L’ataxie est- elle liée à un syndrome cérébelleux , vestibulaire, une atteinte de la sensibilté profonde ?

TONUS
Recherche du tonus

  • de repos
    • consistance : dure, empatée
    • extensibilité : jeu des articulations
    • passivité : résistance aux mouvements passifs
  • d’action, d’attitude. S’agit - il d’une hypotonie ? d’une hypertonie spastique, “plastique” ?

RÉFLEXES
Les réflexes sont-ils présents, absents, vifs ?

  • ostéotendineux
  • cutanés : cornéen, naso-palpébral, vélo-palatin, abdominaux, crémastérien, anal, plantaire
  • archaïques : pollico mentonnier, chéiro oral.

SYNDROME MYOGÈNE

  • Paralysie flasque.
  • Hypotonie.
  • Amyotrophie.
  • Absence de réflexe idiomusculaire. Aréflexie ostéotendineuse.

TROUBLES TROPHIQUES
Ils doivent être décrits : aspect des phanères, de la peau,.... L’amyotrophie doit être quantifiée par la prise des mensurations. Le type d’amyotrophie est qualifié : myogène, nutritionnelle, de non utilisation, neurogène. Le réflexe idiomusculaire est recherché ; l’abolition oriente vers une atteinte primitive du muscle.


SENSIBILITÉ


L’examen doit être comparatif, explorant les différents types de sensibilité.

1 - Subjective

  • s’agit - il de paresthésies, dysesthésies, d’une anesthésie, hypoesthésie, hyperesthésie ?
  • les caractères de la douleur sont précisés : siège, type, intensité, type, facteurs favorisants
  • l’origine est déterminée : radiculaire, tronculaire, cordonale postérieure, thalamique ?

2 - Objective
Elle est de différents types :
Superficielle :

  • extéroceptive prothopatique, thermique (tube chaud - froid)
  • extéroceptive discriminative
    • distance et reconnaissance de sensations différentes
    • manœuvre de” piqué - touché” avec une aiguille.

Profonde, proprioceptive :

    • vibratoire osseuse
    • arthrocinétique
    • position articulaire.

3 - COMPLEXE
Sensibilité stéréognosique : reconnaissance d’un objet au toucher.


PARALYSIES ET NÉVRALGIES DES TRONCS ET RACINES NERVEUSES PÉRIPHÉRIQUES


Testing musculaire

  • 0 : pas de trace de contraction volontaire visible ou palpable
  • 1 : ébauche de contraction mais pas de déplacement
  • 2 : contraction entraînant un mouvement si la pesanteur est annulée
  • 3 : mouvement possible contre la pesanteur
  • 4 : contraction contre une résistance
  • 5 : contraction normale.

Lorsque l’on est à un stade intermédiaire, on peut coter par exemple à 2+ ou 2-.

Nerf circonflexe C5-C6

  • Paralysie de l’abduction du bras et de la rotation externe du bras.
  • Atrophie du moignon de l’épaule. *Anesthésie de la face externe du moignon de l’épaule.

Nerf musculo-cutané C5-C6

  • Paralysie de la flexion de l’avant bras
  • Anesthésie et atrophie de la face antérieure du bras.

Nerf radial C6-C7 (C8-T1)

  • Paralysie de la supination de l’avant bras.
  • Perte de l’extension active de la main et de la première phalange des doigts.
  • Perte de l’abduction active du pouce.
  • Les deuxième et troisième phalanges peuvent être étendues
  • Main en "col de cygne".
  • Atrophie musculaire de la face dorsale de l’avant-bras.
  • Atteinte sensitive : dos de la tabatière anatomique.
  • Abolition des réflexes tricipital et stylo radial.

Nerf médian C6-C7 (C8-T1)

  • Impossibilité de pronation de l’avant bras.
  • Diminution de la flexion de la main.
  • Paralysie de la flexion des doigts.
  • Impossibilité de l’opposition du pouce.
  • Perte de la pince de précision qui normalement est invincible.
  • Atrophie musculaire de la loge thénar (face externe).
  • "Main de singe".

Nerf cubital C8-T1

  • Paralysie de
    • la flexion cubitale de la main et de la flexion de la 3ème phalange, des 4ème et 5ème doigts, et de l’extension des 2ème et 3ème phalanges des doigts
    • de l’abduction et de l’adduction des doigts
    • de l’adduction du pouce
    • de l’opposition du 5ème doigt.
  • "Griffe cubitale" (signe de Froment).
  • "Signe du “grill" : par atrophie des espaces interosseux.
  • Atrophie de l’éminence hypothénar.
  • Territoire sensitif : la zone autonome est la pulpe du cinquième doigt.

Nerf crural L3-L4

  • Impossibilité d’extension de la jambe.
  • Amyotrophie quadricipitale.
  • Anesthésie à la face antérieure de la cuisse.
  • Aréflexie rotulienne.

Nerf fémoro cutané L2-L3

  • Méralgie paresthésique et hypoesthésie “en raquette” sur la face externe de la cuisse.

Nerf obturateur L2-L3

  • Paralysie de l’adduction de la cuisse.
  • Hypoeshésie de la face interne du genou.

Nerf sciatique (L4) - L5 - S1 - S2 - (S3)

  • Douleurs vives sur le trajet du nerf associées à des troubles trophiques.
  • Steppage et impossibilité de la flexion dorsale.
  • Paralysie des muscles de la jambe et de la face postérieure de la cuisse avec hypo ou anesthésie.
  • Abolition des réflexes achilléens et plantaire. Nerf fibulaire (sciatique poplité externe)
  • Steppage, mouvements de latéralité impossibles.
  • Atrophie de la loge antéro externe.
  • Troubles sensitifs : hypoesthésie de la moitié de la face antéro -latéral de la jambe et d’une surface ovalaire au niveau du premier espace interosseux sur la face dorsale, entre gros orteil et deuxième orteil.

Nerf tibial (sciatique poplité interne)

  • Paralysie de l’extension et de l’adduction du pied.
  • Absence de flexion, d’abduction et d’adduction des orteils.
  • Signes sensitifs fréquents en particulier les douleurs.
  • Anesthésie plantaire.
  • Troubles trophiques fréquents.
  • Réflexe achilléen aboli.

    SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL
    Complet

  • paraplégie flasque associée ou non à une atrophie musculaire pouvant intéresser les 2 fesses
  • douleurs, paresthésies pluriradiculaires, bilatérales ; hypo-anesthésie à tous les modes des deux membres inférieurs avec atteinte de la sensibilité périnéale, des organes génitaux externes
  • troubles sphinctériens précoces et d’intensité variable : incontinence urinaire, ano-rectale, miction impérieuse, constipation
  • abolition des réflexes rotuliens et achilléens, cutanés plantaires et anal
  • troubles génitaux : impuissance, anéjaculation, anesthésie de la vulve et du vagin, frigidité
  • troubles trophiques : escarres pouvant apparaître très rapidement.

Partiel

  • syndrome moyen lombo- sacré respectant les 4 premières racines lombaires avec souffrance de L5, des racines sacrées
  • syndrome sacré : douleurs sacrées et périnéales, anesthésie en selle avec troubles sphinctériens
  • hémisyndrome : atteinte pluriradiculaire unilatérale avec une anesthésie en selle homolatérale.

SYNDROME MÉDULLAIRE

SYNDROME CORDONAL
1 - Postérieur : symptomatologie homolatérale à la lésion

  • paresthésie
  • douleur à type de décharge électrique, fulgurante, térébrante irradiant dans le rachis et le membre (apparition à la flexion de la tête : signe de Lhermitte)
  • ataxie avec perte de la sensibilité arthrocinétique.
    2 - Antérolatéral : hémianesthésie thermoalgésique controlatérale.

SYNDROME DE LA CORNE ANTÉRIEURE

  • Paralysie flasque.
  • Amyotrophie.
  • Fasciculations.
  • Aréflexie.

SYNDROME PYRAMIDAL

  • Paralysie spasmodique.
  • Hypertonie élastique.
  • Clonus de la rotule, trépidation épileptoïde.
  • ROT vifs.
  • Signe de Babinski.

SYNDROME D’HÉMISECTION (Brown Sequard)

  • Homolatéral à la lésion :
    • syndrome pyramidal
    • syndrome cordonal postérieur
    • atteinte de la sensibilité discriminative.
  • Controlatéral à la lésion :
    • anesthésie thermo-algique.

SYNDROME SYRINGOMYELIQUE

  • Anesthésie “dissociée” thermoalgique bilatérale, et suspendue.
  • Lésions trophiques (panaris, arthropathies)
  • Amyotrophie,
  • Aréflexie dans le territoire anesthésié.


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