Hémorragie méningée

Situation 3 :

Hémorragie méningée

Réaliser un diagnostic

Le patient est adressé par les urgences

Cas 1 : diagnostic déjà réalisé par scanner :

 en refaisant l’examen clinique : état de conscience, score de Glasgow, recherche d’un déficit neurologique{{}}
 en menant l’interrogatoire à la recherche d’un épisode précédent, si le patient est conscient
 en analysant le scanner (volume de sang, topographie, éventuelle ischémie, hydrocéphalie…)

Cas 2 : patient sans diagnostic
 en demandant un scanner et en l’analysant
 en réalisant l’examen clinique et l’interrogatoire
 en faisant réaliser une ponction lombaire si le scanner est normal

Dans les deux cas, avec diagnostic positif, hospitalisation en neurochirurgie
 soit en prenant des mesures d’hospitalisation particulières (au calme, avec interdiction de se lever, patient conditionné, voie veineuse et surveillance stricte)
 soit en hospitalisation en soins intensifs et/ou en neuro réanimation, en cas de troubles neurologiques, avec traitements en urgence pour restauration des fonctions vitales et réalisation de techniques adaptées (dérivation ventriculaire externe, doppler transcranien,…)
 en poursuivant le diagnostic étiologique dans les 24 H (angioscan, angio IRM, artériographie, …) |

Décider de l’indication et d’une stratégie thérapeutique

Selon les résultats du bilan étiologique :
 si anévrisme(ou autre malformation vasculaire) : décision thérapeutique multidisciplinaire (neurochirurgien, neuroradiologue, neuroréanimateur) pour envisager l’intervention
 si absence de malformation vasculaire visible à ce stade : prévoir, une artériographie complémentaire entre 10 jours et 1 mois Dans tous les cas :
 en communiquant la décision thérapeutique au patient et à sa famille : le diagnostic, la gravité, le choix du traitement, ses difficultés, les complications potentielles, en prenant en compte les émotions

Réaliser l’intervention chirurgicale

 en traitant la cause
Cas 1 : décision d’intervention par voie endovasculaire
 en confiant le patient au neuroradiologue pour le geste technique
Cas 2 : décision d’intervention par voie chirurgicale
 en préparant l’intervention en veillant à la bonne organisation du bloc
 en s’assurant que tout le matériel nécessaire très spécifique est bien disponible
 en vérifiant la prise en charge par l’anesthésiste, mesure de détente cérébrale, commandes de sang
 en choisissant dans le dossier radiologique les clichés adéquats
 en vérifiant le côté
 en installant le patient en position de confort et sa tête dans une position adéquate
 en explorant et excluant l’anévrisme de la circulation cérébrale, tout en préservant l’artère porteuse

Effectuer un suivi post-opératoire immédiat

 en assurant un suivi régulier · en optimisant la circulation cérébrale, traitement préventif du vasospasme et l’équilibre hydro électrolytique
 en informant la famille régulièrement
 en réalisant un scanner et/ou une IRM en fonction de la clinique, pour dépister une hydrocéphalie ou une ischémie
 en décidant éventuellement d’une nouvelle artériographie, pour un diagnostic de spasme artériel et son traitement endo vasculaire
 selon l’état du patient, en l’adressant à une structure spécialisée, ou bien en prescrivant une convalescence ou un retour à domicile
 en examinant et en faisant des tests spécifiques pour dépister les troubles neuro-psychologiques
 en rédigeant un CR post opératoire précis exhaustif
–* et non pas lapidaire, en veillant à la qualité de la rédaction
 en rédigeant le compte rendu d’hospitalisation

Effectuer un suivi en temps différé

 en assurant une consultation à 1 ou 2 mois, à la recherche de complications secondaires (hydrocéphalie, troubles neuro-psychologiques)
 en évaluant la reprise de l’activité antérieure
 en assurant un contrôle à long terme du traitement et du sac, par artériographie ou angio scanner et/ou angio IRM, avec évaluation multi disciplinaire
 en assurant la traçabilité de la prise en charge
 en évaluant à distance les résultats des pratiques professionnelles, en réunion de morbi-mortalité

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