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Dossier clinique n°1 - ENC

- Références programme ENC : questions n° 188, 244


Madame Marie Charcot, âgée de 32 ans est amenée aux urgences de votre hôpital. Elle a présenté un épisode de céphalées très brutales et holocrâniennes le matin même, alors qu’elle faisait son ménage. Vous retrouvez lors de votre examen clinique une patiente consciente mais désorientée. Elle répond correctement à vos questions, n’ouvre les yeux que lorsque vous faites du bruit, et serre les deux mains sur ordre. L’examen retrouve des pupilles intermédiaires, égales et réactives, il n’y a pas de troubles oculomoteurs. Ses céphalées persistent et sont accompagnées de vomissements. Vous retrouvez également une nuque raide chez cette patiente apyrétique.


- Questions :

1) Quel diagnostic suspectez vous ? Pourquoi ?
- Réponse

2) Calculez le score de Glasgow chez cette patiente ?
- Réponse

3) Quel examen va confirmer votre diagnostic ? Cet examen est reproduit ci-dessous, interprétez le.
- Réponse

4) Quelle sera votre prise en charge initiale ?
- Réponse

5) 12 heures après son admission, la patiente présente progressivement, sur 2 heures, une majoration des troubles de conscience. Ses réponses à vos questions sont confuses, elle n’ouvre les yeux qu’à la stimulation nociceptive et a une réactivité orientée à la douleur, sans déficit moteur associé.

Quelles sont les causes d’aggravation clinique secondaire dans le cadre diagnostique que vous avez évoqué à la question 1 ? Quelle complication suspectez vous ici, en fonction de la présentation clinique ? Quel examen allez vous faire pour la confirmer ? Quel sera le principe de son traitement ?
- Réponse

6) Une semaine après son admission, alors que son état s’était amélioré et que Madame Charcot a été traitée de sa pathologie causale par voie endovasculaire à J2, elle présente un déficit hémicorporel droit, fluctuant dans le temps, avec une majoration des céphalées et de la somnolence et une fièvre à 38°9. Quelle nouvelle complication suspectez vous ? Quels examens paracliniques demandez-vous ?
- Réponse


- Réponses :

- 1° Question :
Hémorragie méningée (5)
Syndrome méningé (1)
Céphalées holocrâniennes, vomissements, raideur de nuque (1)
Chez une patiente apyrétique (1)
Début brusque (1)
Favorisé par un effort (ménage) (1)

- 2° Question :
[Score de glasgow = 13 (7)
Ouverture des yeux = 3/4 (1)
Réponse motrice = 6/6 (1)
Réponse verbale = 4/5 (désorientée) (1)

NB : il existe deux autres classifications dans les hémorragies méningées :
- Le score de Hunt et Hess :

I = asymptomatique / céphalées modérées / discrète raideur de nuque

II = céphalées / raideur de nuque / pas de déficit neuro sauf nn. crâniens

III = somnolence, confusion / déficit focal modéré

IV = coma / hémiparésie / décérébration précoce / troubles végétatifs

V = coma profond / décérébration / moribond
- Le score WFNS :

I = glasgow 15, pas de déficit

II = glasgow 13 ou 14, pas de déficit

III = glasgow 13 ou 14, avec déficit

IV = glasgow 7 à 12, avec ou sans déficit

V = glasgow inférieur ou égal à 6

- 3° Question :
En urgence (2)
TDM cérébral (5)
Sans injection de produit de contraste (3)(0 si autre réponse)
Coupe axiale, fenêtre parenchymateuse (nc)
Hyperdensité spontanée (4)
Des espaces sous-arachnoïdiens / des espaces méningés (4)
Intéressant les citernes de la base (citerne interpédonculaire), scissure inter-hémishérique et fissure latérale (vallées sylviennes) (2)
Confirmant le diagnostic d’hémorragie méningée (nc)

- 4° Question :
Hospitalisation en urgence en neurochirurgie (1)
Prise en charge thérapeutique (3)
Repos au lit dans la pénombre (1)
Bilan pré-opératoire complet (dont groupe, RAI, coagulation), à jeun (2)(0 si oubli)
Antalgiques, anti-émétiques (2)
Traitement neuro-protecteur : Nimodipine IV en SAP, surveillance de la TA (1)
Surveillance clinique horaire (état de conscience, pupilles, déficit) et scope cardio-TA (1) (0 si oubli)
Prise en charge diagnostique (3)
Bilan d’imagerie neuro-vasculaire : artériographie cérébrale des 4 axes à la recherche d’une malformation vasculaire (6)

- 5° Question :
Causes d’aggravation dans une hémorragie méningée :
resaignement (3)
vasospasme (3)
hydrocéphalie (3)
crise comitiale (3)
décompensation de tare sous-jacente (5)
Complication suspectée = hypertension intra-crânienne par hydrocéphalie aigue (nc)
Car : majoration rapide mais non brutale (qui ferait évoquer un resaignement) des troubles de conscience, sans déficit moteur associé) ()
Réalisation en urgence (2)
D’un nouveau TDM cérébral sans injection (2)
Prise en charge thérapeutique : en urgence ()
Dérivation externe du LCS sous anesthésie locale (2)
NB : Nouveau score de glasgow : 11 (Ouverture des yeux = 2/4, Réponse motrice = 5/6, Réponse verbale = 4/5) (4)

- 6° Question :
Complication suspectée = vasospasme cérébral responsable d’accidents ischémiques sylviens gauches (4)
Bilan paraclinique :
Doppler trans-crânien (2)
Pour étude de la vitesse circulatoire artérielle cérébrale (élevée) (1)
TDM cérébral (à la recherche de signes ischémiques) (1)
IRM cérébrale (avec séquences de perfusion, examen en théorie idéal mais invasif : patiente instable) (2)

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