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Dossier clinique n°2 - ENC

Items du programme de l’ENC : 4, 5, 146, 209, 220


Vous recevez en consultation Madame Leriche, âgée de 36 ans, mère de 3 enfants dont un en bas âge. Cette patiente se plaint en effet depuis quinze jours d’une vive douleur lombaire, survenue brutalement après avoir porté la poussette de son plus jeune enfant. Il n’existe pas d’irradiation douloureuse dans la jambe.


- Questions :

1) Quels autres éléments recherchez vous lors de votre examen clinique ?
- Réponse

2) Quel est votre diagnostic ? Quel bilan complémentaire demandez vous ? Quels sont les principes de votre traitement ?
- Réponse

Madame Leriche revient vous voir quinze jours plus tard. Elle a moins mal dans le dos, mais est cette fois ci surtout gênée par une douleur dans la jambe gauche, irradiant au niveau de la face latérale de la jambe et partant vers le dos du pied, accompagnée d’une hypoesthésie dans le même territoire. Il n’y a pas de déficit moteur. Vous retrouvez des réflexes rotuliens et achilléens bien présents et symétriques. Le réflexe cutané plantaire est en flexion bilatérale.

3) Comment montrez-vous cliniquement « qu’il n’y a pas de déficit moteur » ? Quel diagnostic évoquez vous ? Vous lui faites réaliser un scanner du rachis lombaire, dont la coupe passant par le disque L4-L5 est reproduite ci-dessous. Comment l’interprétez vous ?
- Réponse

4) Quels sont les principes de votre traitement ? En l’absence d’amélioration, quel traitement plus invasif pouvez vous proposer ?
- Réponse

5) En cas d’échec de ce nouveau traitement, quelle nouvelle solution thérapeutique pourriez vous proposer à votre patiente ? Comment lui expliqueriez vous les risques inhérents à ce geste ?
- Réponse

Une semaine plus tard, Madame Leriche revient vous voir. Elle vous dit que votre traitement initial a été un succès puisqu’elle ne se plaint plus de son dos ni de sa jambe. Elle ajoute que par contre elle ne sent plus ses urines passer et que sa fesse gauche est endormie.

6) Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? Quels conseils lui donnez vous à sa sortie de l’hôpital, en admettant que sa symptomatologie ait complètement régressé après votre geste thérapeutique ?
- Réponse


- Réponses :

- 1° Question :
Interrogatoire : antécédents d’épisodes similaires, antécédents généraux (dont ulcère gastrique), horaire de la douleur, association à des troubles génito-sphinctériens ou de la sensibilité pelvienne. (5)

Recherche d’un syndrome rachidien (recherche d’un point douloureux à la palpation du rachis, d’une contracture para-vertébrale, évaluation de l’amplitude de mobilité rachidienne par exemple à l’aide de l’indice de Schoeber) ou de la distance doigt sol. (5)

Recherche d’un syndrome lésionnel ou sous lésionnel : examen neurologique des membres inférieurs (motricité, sensibilité, ROT, manoeuvre de Lasègue recherche de signes d’irritation pyramidale dont RCP, examen de la sensibilité pelvienne) (5)

- 2° Question :
Lumbago (5)
Syndrome rachidien isolé, sans syndrome lésionnel (« sciatique » ou radiculalgie) ni sous lésionnel (pas de syndrome de la queue de cheval) (2)
Aucun bilan complémentaire n’est à prévoir (3) (0 si autre réponse )
Principe du traitement :
Repos (2)
Arrêt de travail (2)
Antalgiques (2)
Anti-inflammatoires si nécessaire (2)
Surveillance clinique (2)

- 3° Question :
Pas de déficit moteur = force musculaire normale contre résistance exercée par le clinicien. (2)
NB : diagnostic différentiel = impotence douloureuse. (nc)
Diagnostic évoqué : lombosciatique (3)
L5 gauche (3)
TDM : hyperdensité intra-canalaire avec effacement de la graisse péri-radiculaire, (2)
Evoquant une volumineuse hernie discale. (2)
Paramédiane (2)
L4L5 gauche (1)

- 4° Question :
Traitement médical (2) (0 si autre réponse)
repos, arrêt de travail (1)
antalgiques, anti-inflammatoires (1)
surveillance clinique, information de la patiente sur les critères devant l’amener à re-consulter en urgence : (2) (0 si oubli)
apparition d’un déficit moteur (1)
hypoesthésie périnéale, perte de la sensation de passage des urines1 En l’absence d’amélioration : proposer une infiltration épidurale ou, mieux, foraminale (1)
d’un dérivé cortisoné (1)
geste pouvant être éventuellement répété (nc)

- 5° Question :
En cas d’échec des traitements médicaux bien observés et suffisamment prolongés et des traitements infiltratifs, nécessité d’un traitement chirurgical permettant l’excision de la hernie (4)
Information de la patiente :
Cicatrice lombaire médiane d’environ 5 cm (1)
4 à 5 jours d’hospitalisation (2)
risque d’infection (4) (0 si oubli)
risque d’hématome pouvant nécessiter la mise en place d’un Redon pendant 48 h ou d’une reprise chirurgicale dans des cas rarissimes (2)
risques de lésion du nerf pendant la dissection, pouvant entraîner une paralysie dans le territoire radiculaire concerné (rarissime également) ou une douleur neuropathique (3)
risque de récidive, faible, fibrose postopératoire, diminué avec le respect du repos postopératoire et la bonne observance par la patiente des règles d’hygiène lombaire qui lui seront expliquées (4)

- 6° Question :
Syndrome de la queue de cheval5
compliquant une hernie discale L4L5 gauche (1)
Sondage urinaire (risque de globe) (1) (0 si oubli)
Traitement chirurgical en extrême urgence (5) (0 si autre réponse)
A la sortie de l’hôpital :
Pas de voiture pendant 3 à 4 semaines (1)
Eviction de la position assise autant que possible (mise en tension du nerf, préférer position debout ou couché) (2)
Règles d’hygiène lombaire, à observer à vie (2)
Eviction du port de charges lourdes (2)
Eviction du mouvement de bascule du tronc (se pencher en avant), au profit d’un mouvement de flexion des genoux en gardant le rachis aligné (1)

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