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Dossier clinique n°5 - ENC

- Références programme ENC : questions n°201, 238 , 283


Le jeune Maximilien, 19 ans, est amené aux urgences de votre hôpital en soirée pour un AVP en mobylette. Il n’était pas casqué et présentait visiblement une intoxication éthylique aigue. Son score de Glasgow au ramassage était évalué à 9. Intubé sur place par l’équipe du SMUR, il arrive ventilé et sédaté, présentant une réactivité en flexion à gauche uniquement, au membre supérieur et inférieur, ainsi qu’une mydriase gauche. Son abdomen est globalement souple, il est stable d’un point de vue hémodynamique. Vous remarquez par ailleurs une déformation du poignet droit.


- Questions :

1) Quels examens paracliniques demandez vous initialement ? Interprétez la coupe de scanner cérébral reproduite ci-dessous. En quoi cette présentation clinique est-elle atypique ? Quel aurait été le diagnostic à évoquer en première intention ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? Expliquez brièvement les principes de ce geste.
- Réponse

2) Les autres clichés du bilan radiologique initial sont représentés ci-dessous. Interprétez les. Demandez vous d’autres examens ? Lesquels ?
- Réponse

3) Quels sont les temps importants de l’examen clinique d’un traumatisé du rachis ?
- Réponse

4) Quelle prise en charge proposez vous pour la lésion du poignet droit ?
- Réponse

5) Vous êtes par ailleurs réquisitionné par les forces de l’ordre pour réalisation d’un prélèvement pour contrôle de son alcoolémie. Quelle est la procédure qui doit être respectée ? Quels sont les seuils de positivité pour constitution d’une infraction ? d’un délit ?
- Réponse


- Réponses :

- 1° Question :
En extrême urgence (1)
TDM cérébral sans injection de produit de contraste (2)
Bilan pré-opératoire : NFS, groupe, RAI, iono, urée, créatininémie (1)
Radio de thorax et de bassin (1)
Radios de rachis (nc)
TDM ou écho abdominale (nc)
0 si autre examen
collection extra-parenchymateuse (3)
spontanément hyperdense (2)
pariétale gauche (1)
en forme de lentille bi-convexe (1)
avec effet de masse sur la ligne médiane (1)
hématome extra-dural pariétal gauche (4)
Tableau de souffrance axiale sans intervalle libre (2)
Contusion du tronc cérébral (3)
Transfert en extrême urgence au bloc opératoire, après s’être assuré de la stabilité des fonctions vitales (2)
Pour évacuation chirurgicale de l’hématome (3)
0 si autre réponse
Scalp arciforme centré sur l’hématome, volet crânien en regard (1)
Aspiration de l’hématome, hémostase (1)
Suspension de la dure-mère (2)
Fermeture sur un drain aspiratif (1)

- 2° Question :
Cliché de profil de rachis cervical : charnière cervico-dorsale non vue (3)
compléter par une nouvelle radiographie de profil en dégageant les épaules ou un TDM (4)
0 si oubli
Cliché de rachis lombaire haut : fracture de L1 (3)
Avec enfoncement du plateau supérieur et discret recul du mur postérieur (2)
Compléter par un TDM centré sur L1 pour préciser l’atteinte du mur et de l’arc postérieur et l’atteinte d’autres segments rachidiens (3)
Cliché de face et de profil du poignet droit : fracture de l’extrémité inférieure du radius (3)
Déplacement postérieur, déformation en dos de fourchette, horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne, fracture extra-articulaire (3)
Fracture de type Pouteau Colles (2)
0 si autre examen prescrit

- 3° Question :
Interrogatoire : circonstances de l’accident (hauteur de chute, traumatisme à haute énergie, port de la ceinture) (1)
Examen clinique réalisé en respectant l’alignement tête - cou - tronc (1)
Douleur spontanée au niveau de l’axe rachidien, point douloureux à la palpation des reliefs osseux (syndrome rachidien) (1)
Douleur radiculaire, recherche d’un déficit moteur, sensitif, aréflexie dans un territoire radiculaire (syndrome lésionnel) (2)
Examen des 4 membres (déficit moteur, sensitif, aréflexie, signes d’irritation pyramidale) - (syndrome sous-lésionnel) (2)
Recherche d’un globe urinaire, étude de la sensibilité périnéale, TR (syndrome sous-lésionnel) (1)
Recherche du retentissement sur les fonctions vitales : respiration (paradoxale, balancement thoraco-abdominal), tension (collapsus, parfois sans tachycardie réflexe si lésion médullaire cervicale haute) (2)
NB : Chez un patient traumatisé non consient, bilan radio rachidien complet systématique

- 4° Question :
Fracture déplacée, sujet jeune : prise en charge chirurgicale (2)
Réduction anatomique sous contrôle scopique (3)
Stabilisation du foyer de fracture / ostéosynthèse interne (3)
par embrochage intra-focal selon la technique de Kapandji le plus souvent (nc)
Manchette plâtrée (plâtre antébrachiopalmaire 6 semaines (2)
Surveillance clinique sous plâtre, recherche d’un syndrome des loges, surélévation du membre supérieur (3)
Avec contrôle radio-clinique à J1, J2, J8, J15, J21, J28, J45 (recherche déplacement secondaire) (1)
Ablation des broches à 6 semaines, rééducation, reprise du sport à 8 semaines (1)

- 5° Question :
réquisition par les forces de l’ordre, signé par un officier de police judiciaire ou un magistrat (2)
prélèvement à faire dans les 6 heures, avec un antiseptique non alcoolisé, en présence des forces de maintien de l’ordre (2)
examen médical du patient réalisée par le médecin réquisitionné, en dehors de la présence des forces de maintien de l’ordre (2)
Remplissage des 3 fiches :
• fiche de comportement qui sera remplie par la police ou par la gendarmerie (2)
• fiche d’examen médical remplie par le médecin requis par l’officier de police judiciaire (2)
• fiche d’analyse biologique remplie par le biologiste expert ou le laboratoire d’analyse désigné pour le dosage (2)
seuil de contravention : 0,5 g/L dans le sang sans atteindre 0,8 g/L ou 0,25 mg/L dans l’air expiré sans atteindre 0,40 mg/L (4)
seuil de délit : 0,8 g/L dans le sang ou 0,40 mg/L dans l’air expiré (4)

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