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Neurochirurgie fonctionnelle

NÉVRALGIE FACIALE ESSENTIELLE


Il s’agit d’une névralgie faciale sans étiologie dont la physio -pathologie est mal établie. S’agit-il d’une :

  • hyperexcitabilité fonctionnelle du noyau du trijumeau ?
  • compression du nerf entrainant des phénomènes de démyélinisation des fibres (artères de l’angle ponto-cérébelleux, bord supérieur du rocher) ?
  • théorie mixte ?

CLINIQUE
1 - Patient d’une soixantaine d’années (75% des patients ont plus de 50 ans) présentant une névralgie faciale unilatéral typique (p ).
2 - Disparition de la crise douloureuse après la prise de Tégrétol*.

L’examen neurologique est normal.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
- Névralgie faciale symptomatique : essentiellement processus tumoral, SEP,....
- Autres névralgies non trigéminales : névralgie du nerf VII, du nerf glossopharyngien.

BILAN
1 - Examen odontostomatologique
2 - IRM.Visualisation d’une compression vasculaire
- TDM avec IV
3 - (Angiographie).

TRAITEMENT
Médical : CARBAMAZÉPINE. Tégrétol* 1/4 de comprimé 3 fois/jour jusqu’à 3 comprimés/jour. Dose : jusqu’à 6 comprimés/jour en cas de crise). Contre-indication : allergie (risque de choc anaphylactique). Incidents : nausées, vertiges, rash cutanée, trouble de l’équilibre, somnolence en début de traitement, asthénie thrombopénie, hyponatrémie. Le baclofen peut aussi être proposé. Il est efficace seul et peut renforcer le Tégrétol*.
Le Rivotril* peut être associé en cas d’état de mal.

Chirurgical :

  • Thermocoagulation sous neuroleptanesthésique. Elle consiste à détruire sélectivement les fibres véhiculant la douleur (A, delta, C). L’électrode est introduite au travers du foramen ovale et détruit les fibres de la sensibilité thermo-algique par une température de l’ordre de 60°.
  • Un ballonnet peut aussi être introduit et après gon-flement, comprimer les fibres sus citées.
  • Certaines équipes injectent du glycérol dans la citerne du ganglion trigéminale.
  • Décompression microchirurgicale (Gardner-Jannetta). Après abord de l’angle ponto-cérébelleux, le conflit nerf-artère est levé par haubanage sur la tente du cervelet de l’artère à l’aide de bandelettes de Teflon. Certaines équipes interposent un fragment de muscle ou de Téflon ou de Dacron entre vaisseau et nerf.

Les complications sont exceptionnelles avec ces différentes techniques. Lorsqu’elles surviennent on observe principalement après une :

  • thermocoagulation : une anesthésie cornéenne, rarement une kératite, des paresthésies, des dysesthésies, paralysie masticatrice transitoire
  • décompression microvasculaire : un syndrome méningé, une atteinte du paquet acoustico-facial (dans la majorité des cas régressive), une diplopie, une fistule du LCS.
    Le taux de récidive voisine 20% pour la thermo-coagulation et 3 à 10% pour la décompression vasculaire. La mortalité est nulle pour la thermo-coagulation et voisine de 1% pour la décompression vasculaire.

Citons pour mémoire comme moyen thérapeutique chirurgical : la radicotomie juxta-protubérantielle, la neurotomie rétrogassérienne, l’alcoolisation des branches périphériques, la ganglionectomie par transport axonal d’adriamycine.


CHIRURGIE DE L’ÉPILEPSIE


Le traitement chirurgical de l’épilepsie s’adresse aux malades :

  • présentant une résistance au traitement médical,
  • handicapés par la fréquence et la gravité des crises
  • ayant des crises focales suivies ou non d’une généralisation.

Une coopération multidisciplinaire est indispensable. La localisation du foyer épileptogène fait appel : à la sémiologie clinique, aux examens neuropsychologiques, sans oublier les examens paracliniques : IRM (tumeurs, dysplasies corticales, sclérose hippocampique, hamartomes,...), angiographie, enregistrements vidéo-télémétriques. L’imagerie métabolique, SPECT et PET, n’est indiquée que lorsqu’il y a une indication chirurgicale. Des techniques invasives s’avèrent parfois nécessaires pour préciser la zone épileptogène (le foyer épileptogène peut “déborder” la lésion) : électrocorticographie (ECoG), stéréo-électro-encéphalographie (SEEG).

TRAITEMENT
Résections cérébrales : lésionnectomies, résections corticales temporales (amygdalo-hippocampectomie, lobectomie temporale antérieure), frontales.
Palliatives : callosotomies (crises toniques ou atoniques avec chutes), trans-sections verticales sous-piales (zones fonctionnelles), hémisphérectomies (hémiplégies cérébrales infantiles), hémi-sphérotomie, stimulation du pneumogastrique.

La disparition des crises est observées dans 20 à 80% des cas (70% pour les épilepsies temporales).


MOUVEMENTS ANORMAUX

Moyens thérapeutiques neurochirurgicaux


Les moyens thérapeutiques neurochirurgicaux afin d’abolir les mouvements anormaux sont envisagés après échec du traitement médical. Ils font appel aux techniques stéréotaxiques. Les indications répondent à des critères spécifiques. Le principe repose sur l’interruption ou la stimulation des voies fonctionnelles du système nerveux sur des bases neuro-physiologiques en agissant sur des cibles précises. Les transplantations intracérébrales de neurones ou greffes neuronales concernent surtout la maladie de Parkinson (cellules surrénaliennes, fœtales) et sont en cours d’évaluation.

PRINCIPAUX TYPES DE MOUVEMENTS ANORMAUX
Tremblements au cours de la maladie de Parkinson
Dystonie
Hémiballisme
Spasticité
Hémispasme facial
Chorée
Myoclonies

MOYENS THÉRAPEUTIQUES
Tremblement parkinsonien : thalamotomie, pallidotomie. L’akinésie et la rigidité peuvent être améliorées. Les techniques de stimulation thalamique (Benabid) sont en cours de développement et d’évaluation.
Hémispasme facial : décompression vasculo-nerveuse. Torticolis spasmodique : stimulation médullaire, rhizotomie antérieure, neurectomie sélective.
Tremblement cérébelleux : thalamotomie.
Chorée : thalamotomie, stimulation cérébelleuse.
Myoclonie : thalamotomie.


SPASTICITÉ.

Moyens thérapeutiques neurochirurgicaux.


Une spasticité peut apparaître après une SEP, un traumatisme crânien ou médullaire, un AVC, une IMC ou des maladies dégénératives. Après échec du traitement médical et suite à une évaluation clinique multidisciplinaires et neurophysiologique les techniques suivantes sont proposées :

  • stimulation médullaire
  • baclophène intra-thécale à l’aide d’une pompe
  • neurotomies sélectives (Gros)
  • radicellotomie postérieure sélective
  • micro-incisions et coagulation au niveau de la DREZ (Sindou).

En respectant des indications rigoureuses de bons résultats sont observés.


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