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Pathologie radiculaire simplifiée

La sciatique commune

Physiologie

Résulte d’un conflit entre une hernie discale (postérolatérale, foraminale ou extraforaminale) et une racine (L5 ou S1)

Clinique

Début à l’occasion d’un effort ou d’un faux mouvement ; associe une lombalgie aiguë et une douleur radiculaire sciatique fesse, face postérieure de cuisse, face latérale de la jambe jusqu’au gros orteil (L5) ou face postérieure du mollet jusqu’au 5ème orteil (S1)

Examen clinique

Enraidissement du rachis avec une distance mains sol élevée à la flexion du rachis, contracture paravertébrale, et infléchissement spontané du rachis. Signe de Lasègue, parfois hypoesthésie cutanée et douleurs sciatiques à la compression du nerf au point de Valleix. Réflexe achilléen aboli du coté de la sciatique S1, parfois déficit moteur du triceps sural (S1) ou des releveurs du pied (L4).

Forme clinique

La cruralgie (L3) se révèle par une douleur L3 (face antérieure de la cuisse) et abolition du réflexe rotulien, signe de Lasègue inverse.

Diagnostic radiologique

Au mieux par l’IRM ou par le scanner du rachis lombaire : visualisation d’une hernie discale posterolatérale, foraminale ou extraforaminale.

Complications

Sciatique hyperalgique, sciatique paralysante et syndrome de la queue de cheval (atteinte pluriradiculaire, paraparésie, troubles urinaires, abolition des réflexes ostéotendineux, hypoesthésie en selle, pas de signe de Babinski).

Traitement

Repos au lit strict, myorelaxant et anti-inflammatoire non stéroïdien permettent de traiter la plus grande majorité des sciatiques communes (90%).

Le traitement chirurgical d’exérèse de la hernie est réservé aux patients présentant une douleur hyperalgique insupportable, une sciatique rebelle ou récidivante qui ne passe pas après trois mois de traitement médical. Les patients qui présentent une sciatique qui s’accompagne d’un déficit moteur (sciatique paralysante, syndrome de la queue de cheval) doivent être traités chirurgicalement en urgence.

Nucléolyse et nucléotomie percutanée permettent de traiter environ 10% des patients. La discectomie chirurgicale est le traitement de référence

Le canal lombaire étroit

Définition

Retentissement du canal lombaire constitutionnel à 10 mm ou de 11 à 12 mm avec un facteur compressif supplémentaire (ostéophytes, discopathie, spondylolisthésis, hypertrophie du ligament jaune).

Touche deux étages lombaires dans 50% des cas, les niveaux L4 ou L5 dans 80% des cas.

Clinique

Age moyen de 60 ans, une profession à risque dans 30% des cas (maçon, magasinier, conducteur d’engin, ouvrier agricole…)

La claudication radiculaire (30% des cas) : fatigabilité à la marche avec paresthésies, engourdissement d’aggravation progressive sur plusieurs années.

Radiculalgie pluriradiculaire (1cas sur 2) à bascule (1 cas sur 4), associé à des lombalgies (1 cas sur 2).

Syndrome de la queue de cheval (1 cas sur 10) de mauvais pronostic.

Syndrome douloureux et amyotrophie qui associent une lombalgie et une amyotrophie quadricipitale ou surale, sans radiculalgie

L’examen clinique est pauvre et contraste avec cette séméiologie riche, l’examen peut être normal

Examen radiologique
- Le scanner lombaire est le meilleur examen pour évaluer les composants osseux.
- L’IRM est l’examen de référence pour l’analyse sagittale du canal lombaire étroit.

Le traitement

Le traitement médical soulage 60% des patients, il associe repos au lit strict, myorelaxant et anti-inflammatoire non stéroïdien avec d’éventuelles infiltrations intrathécales de corticoïdes, traitement postural et kinésithérapie.

Le traitement chirurgical est réservé aux formes qui s’aggravent : laminectomie ou recalibrage : permet d’obtenir une guérison dans 1 cas sur trois ou une amélioration dans un cas sur deux.

La névralgie cervico-brachiale (NCB)

Physiologie

Résulte d’un conflit entre une hernie discale et une racine cervicale par hernie discale postérolatérale. Est favorisée par l’uncarthrose

Clinique

Début à l’occasion d’un effort ou d’un faux mouvement(20% des cas) ; chez un homme de moins de 50 ans dans 75% des cas ; associe une cervicalgie aiguë, une douleur radiculaire C5 (moignon de l’épaule), C6 (face antérieure du bras, face externe de l’avant-bras et pouce, abolition du réflexe bicipital ou stylo-radial), C7 (face postérieure du bras face postérieure de l’avant-bras, face postérieure des trois doigts médians), C8 (face interne du bras et de l’avant-bras, Vème doigt)

Examen clinique

Enraidissement du rachis cervical, contracture paravertébrale. Déficit moteur (C5 : abduction et rotation externe de l’épaule, C6 : flexion et supination de l’avant-bras, C7 : extension de l’avant bras et des doigts, C8 : opposition du pouce et flexion de P1 sur P2 et P2 sur P3) amyotrophie, réflexe bicipital aboli du côté de la NCB C5-C6, du réflexe stylo-radial pour une NCB C6, tricipital C7, cubito-pronateur (C8) (syndrome neurogène) et/ou un déficit sensitif du territoire radiculaire atteint.

Diagnostic radiologique

Au mieux par l’IRM visualisation d’une hernie discale postérolatérale. Les radiographies de rachis cervical sont peu informatives, l’électromyogramme ne sera réalisé qu’en cas de doute diagnostique

Complications

NCB hyperalgique, NCB paralysante et compression médullaire

Traitement

Repos au lit strict et AINS permettent de traiter les NCB non compliquées.

Traitement percutané : nucléolyse et nucléotomie percutanée en alternative à la chirurgie

Le traitement chirurgical d’exérèse de la hernie est réservé aux patients présentant une douleur hyperalgique insupportable, une NCB chronique qui ne passe pas après trois mois de traitement médical. Les patients qui présentent une NCB qui s’accompagne d’un déficit moteur ou une compression médullaire doivent être traités chirurgicalement en urgence.

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