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Questions ECN sur la pathologie vasculaire

HEMORRAGIES MENINGEES :

Question n°1 : Connaître les circonstances de la découverte d’une hémorragie méningée, identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Les circonstances de découverte d’une hémorragie méningée sont la céphalée, surtout si elle a un début brutal (ictale), cette céphalée chez les patients migraineux est très facilement reconnue comme n’étant pas une céphalée habituelle.

Il peut s’y associer des vomissements, un syndrome méningé avec raideur de nuque : signe de Kernig, signe de Brurzinski, photo et phonophobie.

Par ailleurs, l’hémorragie méningée peut être découverte à l’occasion d’une perte de connaissance brutale sans notion traumatique, surtout si cette perte de connaissance s’accompagne de céphalées au réveil.

Dans les cas les plus graves, l’hémorragie méningée peut être découverte devant l’apparition d’un trouble de la vigilance voir un coma d’emblée d’apparition brutale.

L’hémorragie méningée peut d’autre part être découverte à l’occasion d’une crise épileptique qui signe la rupture anévrismale. Enfin dans des cas plus rares, une atteinte oculomotrice aspécifique du VI ou une atteinte du III peuvent être des signes de découverte.

La suspicion d’une hémorragie méningée est toujours une urgence, toute suspicion d’hémorragie méningée doit aboutir à une prise en charge de façon à pouvoir confirmer ou infirmer ce diagnostic dans les plus brefs délais.

Cette notion d’urgence est liée aux risques de survenue de complication de l’hémorragie méningée, aux risques de récidive hémorragique, et à la fenêtre thérapeutique qui est relativement étroite (48 heures).

Question n°2  : Caractéristiques de la céphalée de l’hémorragie méningée, diagnostic différentiel devant une céphalée ictale et conduite à tenir devant cette céphalée.

La céphalée des hémorragies méningées a un début brutal ictale, le caractère ictale de la céphalée est essentiel au diagnostic et doit être caractérisé cliniquement.

La description clinique de la survenue de cette céphalée est essentielle au diagnostic, et elle permet de définir le moment précis de la rupture anévrismale. Il est donc essentiel de s’attacher à la description précise des circonstances de survenue de cette céphalée avec l’heure, l’activité lors de la survenue de cette céphalée et les circonstances.

Il est ainsi essentiel de différencier une céphalée rapidement progressive à une céphalée ictale.

Outre le caractère ictale, cette céphalée est souvent associée à des rachialgies, elle est très bien décrite par les patients migraineux comme étant très différente de leurs migraines habituelles.

Il est donc essentiel de faire préciser au patient s’il a déjà connu ce type de céphalées.

La survenue d’une céphalée ictale peut faire discuter la thrombophlébite cérébrale, une dissection des artères cervicales et intracrâniennes, enfin la céphalée en « coup de tonnerre » idiopathique. Ce dernier diagnostic est un diagnostic d’élimination.

Le premier examen complémentaire à demander pour éliminer ces différents diagnostics différentiels est un scanner cérébral.

En cas de normalité de celui-ci, on préfèrera réaliser une IRM en urgence plutôt qu’une ponction lombaire. Si l’IRM est indisponible, une ponction lombaire après scanner sera réalisée.

Question n°3  : Expliquer les principes et finalités des filières et réseaux de soins dans la prise en charge de l’hémorragie méningée.

L’hémorragie méningée nécessité une prise en charge neurochirurgicale en urgence. La prise en charge de ce type de patients est double. Elle nécessite une prise en charge préventive des complications de l’hémorragie méningée en milieu neurochirurgical, et une prise en charge de l’éventuel anévrisme rompu associé.

Il est donc indispensable que chaque région bénéficie d’une filière de soins permettant de transférer les malades dans les meilleurs délais à un centre adapté à cette prise en charge proposant à la fois neurochirurgie et embolisation neuroradiologique.

L’accessibilité à ce centre doit être rapide, assurée 24 heures sur 24 afin de permettre une prise en charge du patient avant la 48ème heure.

Question n°4  : Argumenter l’apport diagnostic des examens complémentaires, leurs risques et leur coût dans la prise en charge d’une hémorragie méningée. Hiérarchiser l’apport des principales techniques d’Imagerie, en évaluer le bénéfice notamment pour la recherche étiologique, le risque et le coût.

Devant la suspicion d’une hémorragie méningée, il convient de réaliser dans les meilleurs délais un scanner cérébral sans injection de produit de contraste. Cet examen réalisé dans les 12 premières heures a une sensibilité et une spécificité respectivement de 100 et 98 %.

Cette sensibilité diminue à 58% après 5 jours.

Lorsque le scanner est normal, notamment si le patient est exploré plusieurs heures après son hémorragie méningée, voir plusieurs jours, une IRM peut être proposée, celle-ci possède un pouvoir de détection supplémentaire sur le sang. Si l’IRM n’est pas disponible, une ponction lombaire peut être réalisée. Celle-ci sera toujours réalisée après le scanner, cette ponction lombaire n’a que deux valeurs. Lorsqu’elle est strictement normale, il est en effet impossible d’avoir une hémorragie méningée avec une ponction lombaire normale, ou si cette ponction lombaire met en évidence des produits de dégradation de la bilirubine qui signe une hémorragie méningée vue tard.

Ce bilan diagnostic doit être complété d’un bilan étiologique qui nécessitera un angio-scanner si le centre en possède un. Les angio-scanners ont une sensibilité et une spécificité dans la détection de l’anévrisme intracrânien rompu proche de l’artériographie cérébrale, sans en avoir les risques. L’examen de référence restant l’artériographie cérébrale quatre pédicules. L’artériographie cérébrale par cathétérisme de Seldinger est un examen invasif grevé d’une morbidité faible inférieure à 1%. Cependant, en regard du nombre de patients, ce risque n’est pas négligeable, et ne doit être pris qu’en cas d’hésitations diagnostiques sur l’angio-scanner.

D’un point de vue pratique : le scanner cérébral et l’angio-scanner sont réalisés lors de la même cession dès le diagnostic d’hémorragie méningée réalisé. Cette prise en charge permet un diagnostic de l’anévrisme rompu extrêmement rapide ce qui permet de planifier la prise en charge thérapeutique de l’anévrisme. Ce n’est qu’en cas de normalité de l’examen devant une céphalée ictale, que l’on proposera soit une IRM soit une ponction lombaire.

Dans certains cas de céphalées ictales difficiles, une artériographie cérébrale ou un angio-scanner cérébral d’emblée pourront être proposés à la recherche d’un anévrisme, le diagnostic d’anévrisme sera alors porté sans que le diagnostic d’hémorragie méningée n’ait été confirmé.

Question n°5  : Expliquer les risques et le pronostic de l’hémorragie méningée, les types de traitement de l’anévrisme et de l’hémorragie méningée.

Le pronostic de l’hémorragie méningée est lié à la présence de troubles de la vigilance objectivé sur le score de Glasgow et/ou à la présence d’un déficit moteur.

Ces deux éléments ont permis de bâtir le score WFNS.

WFNS I Glasgow à 15 - aucun déficit moteur : 98 % d’évolution favorable sans séquelle.

WNFS II Glasgow à 14 ou 13 : sans déficit moteur,

WFNS III Glasgow à 14 ou 13 : avec déficit moteur,

WFNS IV Glasgow de 12 à 8 avec ou sans déficit moteur,

WFNS V patient dans le coma score de Glasgow inférieur à 8 : le taux de survie à un mois est de 35%.

Il existe cinq risques principaux de l’hémorragie méningée : le re-saignement de l’anévrisme rompu si celui-ci n’a pas été sécurisé, l’hydrocéphalie aiguë ou secondaire, le vasospasme ou ischémie retardée, l’épilepsie, l’hyponatrémie.

Il n’y a pas de traitement de l’hémorragie méningée, mais il y a un traitement préventif des complications de l’hémorragie méningée. Ce traitement préventif des complications de l’hémorragie passe par :

Le traitement de l’anévrisme évitant ainsi le re-saignement. L’anévrisme peut être traité par voie chirurgicale ou endovasculaire, ce traitement devra intervenir avant la 48èmeheure, au-delà de ce délai et compte-tenu du vaso-spasme, il existe un sur risque pour le patient.

Le traitement de l’ischémie retardée repose sur le repos au lit, le remplissage vasculaire, le monitoring de la tension artérielle qui doit rester élevé, les inhibiteurs calciques, a tropisme cérébral (le nimodipine).

Le traitement préventif de l’épilepsie : L’hémorragie méningée ne requière pas de traitement systématique anti épileptique sauf s’il existe un sur-risque épileptique lié à la présence d’un hématome cortical intracérébral associé à l’hémorragie méningée, un anévrisme sylvien volumineux, un antécédent épileptique.

Le traitement préventif de l’hydrocéphalie n’existe pas, l’hydrocéphalie aiguë sera dépistée sur le scanner initial, toute dégradation de la vigilance du patient nécessitera un scanner de contrôle afin de dépister et de traiter l’hydrocéphalie survenant au moyen d’une dérivation ventriculaire externe.

Le traitement préventif de l’hyponatrémie : L’hyponatrémie est liée à une perte de sel par sécrétions inappropriées de facteurs natriurétiques. Il s’agit d’une hyponatrémie de déplétion qui nécessite une compensation. Cette compensation est par principe amenée lors de l’hypervolémie nécessaire au traitement préventif du vaso spasme.

Question n°6  : Expliquer au patient en terme compréhensible les bénéfices attendus d’un traitement de l’anévrisme intracérébral rompu, les effets indésirables et les risques.

Madame, Monsieur,

Vous allez être opéré(e) (ou embolisé(e)) d’un anévrisme intra artériel rompu. Cet anévrisme, lié à une faiblesse sur la paroi de l’artère peut re saigner à tout moment. Si cela venait à survenir, les conséquences pourraient être dramatiques pour vous. Il est donc nécessaire de l’exclure. Nous avons à notre disposition deux techniques, une technique chirurgicale qui consiste à exclure cet anévrisme de la circulation par pose d’un clip à sa base, ou une technique endovasculaire qui consiste par l’intérieur de l’artère à oblitérer complètement la lumière anévrismale. Ces traitements ne sont pas sans risque, une rupture lors de la procédure est possible, la constitution d’un caillot avec embol et accident vasculaire cérébral en aval est aussi possible. Ces deux risques sont connus et de l’ordre de 5%, ces risques sont très inférieurs aux risques de ne pas traiter votre anévrisme.

Question n° 7  : Argumenter la stratégie de prise en charge globale d’une douleur méningée chez l’adulte, prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses, évaluer l’efficacité d’un traitement antalgique.

La douleur méningée est une douleur difficile à traiter, d’autant plus difficile que la surveillance neurologique de ces patients empêche l’utilisation de thérapeutiques trop sédatives.

Le traitement systématique comporte du Paracétamol le plus souvent par voie injectable compte-tenu des vomissements associés au syndrome méningé. Ce Paracétamol souvent insuffisant pourra être complété par une seringue électrique de tramadol, après s’être assuré que le patient n’est pas trop nauséeux compte-tenu du risque de vomissements induit par ce médicament.

En cas d’insuffisance, des morphinomimétiques pourront être proposés.

A ces antalgiques, un repos strict au lit tête surélevée sur un angle d’environ 30° dans une ambiance peu sonore éventuellement dans le noir peut permettre de soulager le patient.

La douleur méningée sera évaluée de manière régulière selon une échelle visuelle analogique.

Question n°8  : Anévrisme non rompu – circonstances – découverte, intérêts et risques du traitement, savoir argument le rapport bénéfices – risques du traitement par rapport aux risques hémorragiques.

Il existe deux types d’anévrisme non rompus : les anévrismes non rompus asymptomatiques de découverte fortuite, et les anévrismes non rompus symptomatiques. Dans le deuxième cas, ces anévrismes sont symptomatiques du fait de leur syndrome de masse.

Ils peuvent être responsables d’une paralysie oculomotrice, d’une compression du tronc, d’un syndrome caverneux.

L’anévrisme bien que non rompu mais étant symptomatique doit être traité. Il pourra être traité soit par chirurgie soit par embolisation.

L’anévrisme non rompu asymptomatique de découverte fortuite, ne devra être traité que si sa taille est importante (plus de 7mm) et/ou s’il s’accompagne d’un anévrisme rompu d’une autre localisation.

Le risque thérapeutique d’un anévrisme non rompu est évalué à 5% des patients, il s’agit d’une morbidité parfois sévère associant hémiplégie, troubles phasiques …

Le risque hémorragique d’un anévrisme de plus 7mm est de l’ordre de 1% par an, et donc faible.

La décision thérapeutique devra donc être argumentée aux vues de l’âge du patient.

Enfin, il est important de prendre en compte les désirs du patient, qui peut parfois difficilement supporter l’idée d’être porteur d’un anévrisme non rompu non traité.

Question n°9  : Malformation artério-veineuse – particularités diagnostiques et thérapeutiques.

Les malformations artério-veineuses sont rarement responsables d’une hémorragie méningée pure. Leur circonstance de découverte est double :

soit l’apparition d’un syndrome épileptique, dans le cadre du bilan de cette épilepsie un scanner puis une IRM sont réalisés qui retrouveront la malformation artério-veineuse.

Soit à l’occasion d’une rupture, la malformation artério-veineuse étant responsable le plus souvent d’une hémorragie intracérébrale parfois associée à une hémorragie méningée.

Il est donc rare de découvrir une malformation artério-veineuse dans le cadre d’un bilan d’hémorragie méningée pure.

La prise en charge de la malformation artério-veineuse rompue est moins urgente que celle de l’anévrisme, en effet le risque hémorragique spontané d’une malformation artério-veineuse rompue est plus faible.

Il existe aujourd’hui trois possibilités thérapeutiques, une chirurgie d’exérèse, l’embolisation, l’irradiation stéréotaxique.


1° Expliquer les principes et finalités des filières et réseaux de soins dans la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral hémorragique.

L’accident vasculaire cérébral hémorragique est pris en charge successivement :
- Par les unités d’Aide Médicale Urgente pour mettre en place les manœuvres de réanimation et corriger les anomalies des fonctions vitales.
- Admis aux Urgences du Centre Hospitalier, le diagnostic de nature hémorragique ou ischémique de l’accident vasculaire cérébral est réalisé le plus souvent sur un TDM. 
- Dans les Unités Neurovasculaires. La finalité est la discussion de l’indication thérapeutique, fruit d’une confrontation médicochirurgicale.
- L’hospitalisation en unité de Réanimation Neurologique dépends du niveau de conscience et du terrain des patients.

2° Conduite à tenir devant une première crise révélatrice d’un hématome intracérébral.

Cet épisode clinique se caractérise par la combinaison d’une crise épileptique à un syndrome d’hypertension intracrânienne (HIC).
Une première crise révélatrice d’un hématome intracérébral (HIC) est diagnostiquée après un interrogatoire rigoureux du patient et de son entourage permettant d’exclure formellement toute manifestation comitiale complexe (stéréotypie) dans les antécédents. En outre cet interrogatoire confirme le diagnostic sur plusieurs arguments : perte du contact, impossibilité de remémorer le déroulement de l’épisode, morsure de la langue, perte d’urine.
Après vérification d’une absence d’anomalie des fonctions vitales et de survenue de nouvelles manifestations comitiales, le diagnostic de nature de l’accident vasculaire cérébral (AVC) sera établi.

La survenue de cet épisode impose lors de l’admission :
- La réalisation d’une tomodensitométrie crânio-encéphalique (TDM) qui montre la topographie de l’hématome, son importance et ses conséquences. Une corrélation anatomo-clinique doit être observée. La TDM peut également orienter le diagnostic de cause par les caractéristiques de l’hématome (topographie capsulo-thalamique de l’hypertension artérielle, calcifications).
- La prescription d’un traitement médical antiépileptique à visée partielle associée à une surveillance clinique horaire en milieu spécialisé neurovasculaire.
- Un traitement de l’HIC est à discuter (position proclive, antioedémateux, mesures neuroréanimatoires).

Le diagnostic étiologique doit être réalisé par l’interrogatoire, la réalisation d’examens complémentaires (TDM avec injection, imagerie en résonance nucléaire, angiographie cérébrale, examens biologiques).
Le traitement sera fonction de l’étiologie

3° Conduite à tenir devant un déficit moteur, sensitif ou visuel révélateur d’un hématome intracérébral.

Cet épisode clinique se caractérise par la combinaison d’un déficit neurologique à un syndrome d’hypertension intracrânienne (HIC).

Ce déficit, qu’il soit moteur, sensitif ou visuel, s’installe brutalement ou de manière rapidement progressive en 2 étapes. Un malaise initial témoigne de l’irruption de sang en intra-parenchymateux, puis le déficit s’installe rapidement en quelques minutes. La mobilisation et le transport du patient doivent prendre en compte l’existence de ce déficit.

Après vérification, d’une absence d’anomalie des fonctions vitales, le diagnostic de nature de l’accident vasculaire cérébral (AVC) sera établi.

La survenue de cet épisode impose lors de l’admission :

- La réalisation d’une tomodensitométrie crânio-encéphalique (TDM) qui montre la topographie de l’hématome, son importance et ses conséquences. Une corrélation anatomo-clinique doit être observée. La TDM peut également orienter le diagnostic de cause par les caractéristiques de l’hématome (topographie capsulo-thalamique de l’hypertension artérielle, calcifications).
- Un traitement de l’HIC (position proclive, antioedémateux, mesures neuroréanimatoires).
- La mise en route de mesures visant à réduire l’importance des déficits par l’usage de corticoïdes et la mise en route de mesures de rééducation centrée sur le déficit.

Le diagnostic étiologique doit être réalisé par l’interrogatoire, la réalisation d’examens complémentaires (TDM avec injection, imagerie en résonance nucléaire, angiographie cérébrale, examens biologiques).

4° Conduite à tenir devant l’apparition de troubles de la vigilance chez un patient victime d’un accident vasculaire cérébral hémorragique. Notions sur l’engagement temporal.

Cet épisode clinique se caractérise par un syndrome d’hypertension intracrânienne (HIC) responsable d’un trouble de conscience par engagement temporal.

Ce trouble de conscience s’installe brutalement ou de façon rapidement progressive quelques minutes après l’irruption intra-parenchymateuse du saignement. Le niveau de la conscience est précisé selon l’échelle du Glasgow. Il est lié à l’engagement de la face interne du lobe temporal le long du bord libre de la tente responsable d’une souffrance de la substance réticulée (trouble de conscience), mais aussi du nerf crânien III (homolatéral) et de la voie cortico-spinale (déficit contro-latérale).
Dès l’admission, les fonctions vitales sont surveillées, corrigées en cas d’altération : hémodynamique (pouls, tension artérielle), ventilatoire (intubation, ventilation artificielle). Une TDM en urgence confirme le diagnostic et permet de décider de l’indication chirurgicale. Selon le choix retenu, le patient est immédiatement transféré au bloc opératoire pour évacuation de l’hématome sous microscope opératoire permettant une exploration fine de la cavité encéphalique puis hospitalisé dans une unité de réanimation. En l’absence d’indication chirurgicale, l’accueil en unité de réanimation se fait directement après le service d’urgence.
Simultanément sont mises en œuvre les mesures de correction de l’HIC en usant de méthodes médicales (position semi-assise à 30°, ventilation artificielle avec objectif d’hypocapnie contrôlée, restriction hydrique avec soluté sodé isotonique à 9%, antioedémateux type Mannitol 10% ou 20% en bolus de 100 à 200 cc).

5° Argumenter l’apport diagnostique d’un examen complémentaire, ses risques et son coût dans la prise en charge d’une hémorragie cérébrale. Argumenter et hiérarchiser l’apport des principales techniques d’imagerie. En évaluer le bénéfice, le risque et le coût.

Les examens complémentaires sont indispensables lors de la prise en charge d’une hémorragie cérébrale et organisés selon les étapes de la prise en charge.

Le diagnostic positif repose sur la TDM sans injection qui montre l’hyperdensité spontanée intra-parenchymateuse, et, permet l’analyse morphologique et topographique. Cet examen est de réalisation rapide (quelques minutes) et de coût modique (80 EURO).

Le diagnostic étiologique est établi en utilisant des examens morphologiques et biologiques.

Les examens morphologiques que sont :
- La TDM avec injection peut montrer l’existence de grosses veines appartenant à une éventuelle malformation artério-veineuse. Cet examen de réalisation rapide est fait après injection de 60 cc de produit radio-opaque. Le coût est lié au produit radio-opaque.
- L’imagerie en résonance magnétique (IRM), réalisée précocement après l’admission et renouvelée à distance, montre les malformations vasculaires occultes comme le cavernome. La durée de réalisation est de 20’ avec

L’imagerie en résonance magnétique (IRM), réalisée précocement après l’admission et renouvelée à distance, montre les malformations vasculaires occultes comme le cavernome. La durée de réalisation est de 20’, le coût de 150 EUROS mais cet examen est non invasif, dénué de morbidité. Cet examen permet la réalisation de clichés selon des séquences dédiées à l’analyse des anomalies vasculaires (Flair, TOF) et angioRM.

L’angiographie cérébrale permet une opacification des artères, visualisant les éventuelles malformations vasculaires. Cet examen, invasif, est réalisé sous anesthésie locale ou générale. La procédure consiste en une ponction artérielle au niveau fémoral permettant la mise en place de cathéters. L’injection de produit opaque permet la réalisation de clichés bi-dimensionnels ou tri-dimensionels. Le taux de morbidité est environ de 0,5%. Le coût est de 300 EUROS.

Les examens biologiques, à partir de prélèvements sériques veineux, permettent une analyse de la crase sanguine (TP, TCA, plaquettes), la recherche de toxiques (alcool, tétra hydro), une dyslipidémie (triglycérides et cholestérol) et la recherche de vascularite incluse dans un contexte de pathologie inflammatoire systémique. Ces examens sont dénués de risque.

6° Expliquer au patient ou à sa famille en termes compréhensibles les bénéfices attendus d’un traitement chirurgical, les effets indésirables et les risques.

Le discours pourrait être le suivant :

« … l’hématome intracérébral est un caillot de sang collecté à l’intérieur du cerveau. Cet hématome prend de la place à l’intérieur de la boîte crânienne inextensible, et, induit une hyperpression intracrânienne. Ainsi, un déplacement du cerveau se produit aboutissant une souffrance supplémentaire et créant des lésions supplémentaires.

L’évacuation de l’hématome permet de normaliser les pressions à l’intérieur de la boîte crânienne. Ce geste interrompt les souffrances par compression et déplacement du cerveau. Le risque de ce geste est infectieux, une récidive de l’hématome par resaignement, un accès d’œdème cérébral postopératoire.

Ainsi, l’évacuation interrompt l’histoire naturelle défavorable de l’hyperpression intra-crânienne mais ne modifie pas les conséquences parenchymateuses du développement de l’hématome qui peuvent laisser des séquelles à type d’hémiplégie… »

7° Savoir exposer succinctement le pronostic fonctionnel à long terme d’un hématome intracérébral en fonction de sa localisation.

Les conséquences à long terme d’un hématome intra-cérébral sont fonction de la topographie, détaillées dans le tableau suivant. Ces conséquences sont différentes selon le caractère dominant ou non de l’hémisphère mais les troubles thymiques sont constants.

TopographieConséquences
Corticales
Frontale Les troubles cognitifs tels que mémoire, fonctions exécutives, aphasie motrice et anomalies comportementales sont constants lors d’une atteinte de l’hémisphère dominant mais les lésions de l’hémisphère mineur peuvent ne laisser aucune séquelle.
Temporal Les troubles de reconnaissance, d’orientation temporospatiale, de mémoire, d’épilepsie et de troubles visuel. Dans l’hémisphère dominant, une aphasie de compréhension peut dominer les séquelles.
Pariétal Des troubles moteurs et sensitifs sévères à type d’hémiplégie compromettant l’autonomie à la marche. Anosognosie et négligence. Une épilepsie partielle peut persister.
Occipital Des troubles visuels à type d’hémianopsie latérale homonyme, une épilepsie partielle visuelle.
Capsulo-lenticulaire Une hémiplégie sévère laissant une dysautonomie définitive
Cérébelleux Des troubles de la coordination motrice, des troubles thymiques et de mémoire
Tronc cérébral Lésions motrices sévères induisant un looked-in syndrome, un état végétatif.

8° L’accident vasculaire cérébral hémorragique des anticoagulants : particularités pronostiques et thérapeutiques, savoir identifier les situations d’urgence, planifier la prise en charge médicale et chirurgicale.

L’accident vasculaire cérébral hémorragique secondaire aux anticoagulants est une circonstance fréquente.

Les particularités pronostiques sont liées essentiellement à la topographie, la taille de ces saignements et le terrain physiologique des patients. La topographie de ces hématomes est le plus souvent capsulo-lenticulaire, dont la conséquence est une hémiplégie définitive. La taille de ces hématomes est significativement augmentée par l’absorption des anticoagulants. En outre, le terrain est par définition altéré puisque les anticoagulants sont nécessaires. Ces 3 facteurs concourent à la mauvaise tolérance de l’AVC hémorragique sous anticoagulants La particularité thérapeutique est la mise en œuvre privilégiée de procédures médicales qui débutent par une correction immédiate de la crase sanguine. Cette correction impose d’interrompre immédiatement la prise d’anticoagulant oral, une prescription de vitamine K par voie veineuse et la correction immédiate de l’hémostase secondaire par l’apport de facteurs de coagulation par voie veineuse.

Ces traitements spécifiques sont guidés par la mesure biquotidienne du taux de prothrombine sérique, un renouvellement des facteurs de coagulation peut être nécessaire pour prévenir le resaignement à quelques heures (28% des patients).

9° L’accident vasculaire cérébelleux ischémique et l’accident vasculaire sylvien malin ischémique : savoir reconnaître les situations pouvant relever d’un traitement chirurgical.

Les indications chirurgicales dans les accidents vasculaires spécifiques sont distinctes suivant la topographie.

Dans l’AVC ischémique cérébelleux, l’indication chirurgicale est retenue devant une aggravation clinique progressive secondaire liée au caractère expansif du ramollissement oedémateux. Cette aggravation survient chez un patient, auparavant, en bon état clinique i.e. sans argument de souffrance axial du tronc cérébral.

Dans l’AVC sylvien malin ischémique, l’indication chirurgicale est retenue chez un patient jeune (< 40 ans) en excellent état physiologique dont l’aggravation clinique est liée à l’hypertension intracrânienne. La latéralité est un point important de la discussion et l’indication sera privilégiée pour l’hémisphère non dominant.

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