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Questions ECN sur la pathologie radiculaire

Objectifs pédagogiques

Radiculalgie

· Savoir diagnostiquer une radiculalgie.

· Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

· Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi des patients.

Objectifs pédagogiques terminaux pour les items de la 2ème partie du 2ème cycle des études médicales N°279.

· Savoir diagnostiquer une radiculalgie.

Une radiculalgie se définit par une douleur liée à la souffrance d’une racine nerveuse et s’étendant au territoire de cette racine. Le plus souvent, elle résulte d’une compression radiculaire mécanique par hernie discale molle ou arthrose : radiculalgie commune (membre supérieur : névralgie cervico-brachiale, racine C5, C6, C7, C8, D1 ; membre inférieur : racine L3, L4 [cruralgie] ; L5, S1 [sciatalgie]). Les autres radiculalgies sont symptomatiques (tumorales, traumatiques, inflammatoires, infectieuses..). L’interrogatoire précise le trajet de la douleur (préciser si uni ou multi-radiculaire), son rythme (mécanique/ inflammatoire), le mode de début et d’évolution, l’impulsivité à la toux (en faveur d’un conflit disco-radiculaire). L’association éventuelle à une lombalgie ou cervicalgie doit aussi être précisée. Dans le cadre d’un canal lombaire étroit d’origine dénérative, la (les) radiculalgie(s) peuvent évoluer sous forme d’une claudication radiculaire intermittente à la marche. L’examen clinique recherche un déficit sensitif dans le territoire radiculaire, un déficit moteur dans un territoire musculaire dépendant de la racine concernée, une amyotrophie, la diminution/abolition d’un réflexe ostéo-tendineux correspondant à la racine, un signe de Lasègue (sciatique) ou Léri (crural) au membre inférieur (conflit disco-radiculaire). L’examen doit aussi porter sur le rachis (mobilité ; souplesse ; amplitudes articulaires ; attitude antalgique).

· Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Toute atteinte radiculaire déficitaire motrice, à fortiori si le déficit est évolutif, multi-radiculaire (ex syndrome de la queue de cheval) ou une forme hyperalgique résistante à tout traitement médical (corticoïdes, opiacés) sont des urgences thérapeutiques. Le bilan doit comporter en urgence un bilan radiographique standard et scannographique ou mieux IRM, pour préciser l’étiologie et le niveau anatomique de l’atteinte radiculaire. Une décompression chirurgicale en urgence doit ensuite être réalisée, orientée en fonction de l’étiologie (exérèse d’une hernie discale exclue par exemple).

· Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi des patients.

Une radiculalgie commune non déficitaire (surtout s’il s’agit d’une première crise) doit en premier lieu faire l’objet d’un traitement médical per os comportant des antalgiques standards, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (en l’absence de contre-indications) et des décontracturants musculaires. Ce traitement doit être associé à une période de repos et un arrêt de travail. Il est prescrit pour 2 mois en l’absence de complications intercurrentes. Au cours de cette période, le traitement peut être modifié en fonction de l’évolution de la radiculalgie : utilisation d’antalgiques de niveau 2 éventuellement associés à des corticoïdes (en l’absence de contre-indications), prescription d’un traitement injectable, d’une infiltration foraminale. Les opiacés (antalgiques de niveau 3) peuvent être utilisés de façon temporaire. La persistance de la douleur 2 mois après l’introduction d’un traitement médical bien conduit doit faire réaliser des radiographies standards du rachis et un scanner ou une IRM (la saccoradiculographie est indiquée en cas de négativité des examens précédents). Un traitement radical doit ensuite être discuté, essentiellement chirurgical (discectomie), mais aussi nucléotomie percutanée dans certaines formes de hernies discales. Le patient est en général revu 2 mois après le traitement radical, pour évaluer le résultat antalgique et envisager une reprise professionnelle. La kinésithérapie est utilisée hors période douloureuse et/ou après le traitement radical.

En cas de suspicion de radiculalgie symptomatique au départ, des radiographies standard ainsi qu’un bilan biologique inflammatoire notamment doivent être immédiatement réalisés.

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