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Introduction à la technique neurochirurgicale

Ph. Decq, G. Lot, C. Yepes, F. Ricolfi

I - INTRODUCTION

Ce manuel n’est pas un ouvrage de technique neurochirurgicale. Néanmoins, une brève introduction nous a semblé indispensable pour mieux cerner les principes et les particularités de cette discipline. Loin d’être exhaustif, ce chapitre permet de rappeler quelques notions simples d’anatomie morphologique et de présenter deux gestes techniques parmi les plus fréquents réalisés par le neurochirurgien : La ponction ventriculaire et la voie d’abord ptérionale. Les particularités techniques propres à chaque pathologie seront évoquées plus loin, dans les chapitres correspondants.

II - QUELQUES NOTIONS ANATOMIQUES SIMPLES

A - Le crâne1 -La voute du crâneSa connaissance est utile pour les repères externes des voies d’abord ainsi que pour la compréhension des craniosténoses.

1 - on décrit sur sa face supérieure d’avant en arriere (figure 1A) : 1) Sur la ligne médiane, la bosse frontale moyenne ou glabelle avec la suture métopique et plus en arrière, la suture sagittale.

2) Latéralement, la suture fronto-pariétale ou coronale et la suture pariéto-occipitale ou lambdoïde.

La jonction sutures sagittale-coronale s’appelle le bregma, la jonction sutures sagittale-lambdoïde s’appelle le lambda

2 - on décrit sur sa face latérale d’avant en arriere (figure 1B) : 1) La région où s’unit le frontal, le pariétal et la grande aile du sphénoïde qui s’appelle le ptérion

2) la jonction des sutures qui relient le pariétal, l’occipital et le temporal s’appelle l’astérion

2 - la base du crâne (figure 1C)Celle-ci est classiquement divisée en trois étages :

1) L’étage antérieur sépare le contenu intracrânien des fosses nasales, d’où son importance dans la pathologie traumatique (fractures de l’étage antérieur).

2) L’étage moyen est séparé du précédent par le bord libre de la petite aile du sphénoïde, repère que suivra le neurochirurgien jusqu’à la clinoïde antérieure au cours de l’abord dit ptérional.

3) L’étage postérieur ou fosse postérieure, limité en avant par la face endocrânienne postérieure du rocher (limite antérieure de l’angle ponto-cérébelleux).

3 - Les enveloppes du crâne (figures 2A, 2B et 2C)La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont très épais. A la partie profonde du tissu adipeux sous-cutané se trouvent les vaisseaux et les nerfs.

L’aponévrose épicranienne ou galéa est la limite interne du tissu cellulaire sous-cutané. Cette aponévrose donne insertion en avant aux muscles frontaux, latéralement aux muscles auriculaires et en arrière aux muscles occipitaux.

Le scalp est constitué de l’ensemble peau, tissu cellulaire sous-cutané et aponévrose épicranienne.

Le périoste est un plan fibreux, mince, et peu adhérent à l’os sauf au niveau des sutures. Au niveau de l’écaille temporale, il se poursuit par l’aponévrose temporale.

Entre périoste et galéa se trouve une couche de tissu cellulaire lâche qui constitue le plan de décollement du scalp.

L’aponévrose temporale, poursuivant le périoste latéralement, s’insère en bas sur l’arcade zygomatique en se divisant en deux feuillets délimitant un espace graisseux dépourvu d’éléments vasculo-nerveux importants.

Le muscle temporal se trouve et s’insère entre l’aponévrose temporale en dehors et l’écaille de l’os temporal en dedans. Passant sous l’arcade zygomatique, il va s’insérer en bas sur l’apophyse coronoïde de la mandibule. Au tiers inférieur du muscle, sous l’arcade zygomatique, se trouve un espace graisseux entre le feuillet profond de l’aponévrose temporale et le muscle, qui se poursuit en arrière du malaire (gouttière rétro-malaire) vers la boule graisseuse de BICHAT. Les vaisseaux temporaux profonds, branches de la maxillaire interne vascularisent ce muscle en passant, sous l’arcade zygomatique dans l’épaisseur du muscle.

4 - Principaux éléments vasculo-nerveux des enveloppes du crâne (figures 3A et 3B)L’artère temporale superficielleBranche terminale de la carotide externe, elle chemine en avant du tragus à la face profonde du tissu cellulaire sous cutané et se divise en une branche frontale et une branche pariétale (que l’on utilise le plus souvent pour réaliser les anastomoses intra-extra-crâniennes).

Le nerf temporo-facialBranche terminale du nerf facial, il chemine environ 1 cm en avant de l’artère temporale superficielle dans la région du tragus. Il est situé lui aussi à la face profonde du tissu cellulaire sous cutané, au contact de l’aponévrose épicranienne qui, à ce niveau est particulièrement adhérente à l’aponévrose temporale. Un décollement du scalp mené trop loin de façon intempestive peut venir, à ce niveau, léser ce nerf. Il donne ensuite des branches pour les muscles auriculaire antérieur, frontal, sourcilier, pyramidal et orbiculaire des paupières.

Le grand nerf occipital d’ARNOLD (figure 3B)Branche postérieure du deuxième nerf cervical, ce nerf volumineux traverse les muscles grand complexus puis trapèze au niveau de sa lame d’insertion occipitale. Il émerge du trapèze à environ 2 cm au dessous et en dehors de la protubérence occipitale externe. Toute incision transversale à ce niveau viendra donc l’interrompre. il se divise ensuite en rameaux sous-cutanés pour la sensibilité du scalp postérieur.

B - Le cerveau (figures 4 à 7)Il n’est bien sûr pas question de rappeler ici l’ensemble de l’anatomie macroscopique du cerveau que le lecteur trouvera détaillée dans de nombreux ouvrages. Nous avons simplement jugé utile de fournir quelques schémas anatomiques, associés à une imagerie performante, des principales structures qui sont la crainte du neurochirurgien abordant les hémisphères du cerveau ou du cervelet. Les zones cérébrales "muettes" sont définies par les régions des hémisphères du cerveau ou du cervelet que le neurochirurgien peut traverser sans craindre de déficit post-opératoire. Ce sont principalement et très grossièrement les régions éloignées des voies motrices, visuelles, du langage et de la mémoire. Ce que l’on connait de l’organisation fine du cerveau ne peut, bien sûr, se superposer à ce concept simpliste qui néanmoins, dans la pratique, garde toute son utilité, sous reserve d’abords unilatéraux.

Les régions profondes que sont les noyaux gris centraux ou le tronc cérébral ne sont en pratique jamais "traversables" sauf dans deux circonstances :
- Pour aborder un processus expansif qui a refoulé les structures adjacentes jusqu’à venir au contact d’une région "accessible".
- Pour introduire un trocart de petit diamètre dans le but, par exemple, de faire une biopsie ou mettre en place une électrode de stimulation thalamique.

III - UN GESTE SIMPLE : LA PONCTION VENTRICULAIRE

Ce geste technique est souvent le premier acte réalisé par le futur neurochirurgien, soit pour prélever du LCS à titre diagnostique, soit le plus souvent pour mettre en place un catheter ventriculaire externe (contrôle de la pression intracrânienne des traumatisés crâniens, traitement urgent d’une hydrocéphalie aigue secondaire à une hémorragie méningée,…). Il necessite de pouvoir se représenter le système ventriculaire du patient dans l’espace (figure 8). Les repères externes sont simples : Le trou de trépan est réalisé en avant de la suture coronale, à 10 cm environ de la glabelle et à 2 ou 3 cm environ de la ligne médiane (figure 9). La ponction est dirigée vers l’arrière, dans l’axe du conduit auditif externe, et inclinée d’un dizaine de degrés vers la ligne médiane. La corne frontale du ventricule latéral est atteinte à 5 cm environ en profondeur.

IV - L’EXEMPLE D’UNE VOIE D’ABORD : LA VOIE PTERIONALE

C’est l’une des voie les plus utilisées en neurochirurgie. Elle permet d’aborder en effet toute la partie antérieure de la base du cerveau et notamment le polygone de WILLIS pour les anévrysmes, les régions de la selle turcique, sous frontale et temporale antérieure pour les tumeurs qui s’y développent, au prix d’un écartement minime des lobes frontaux et temporaux repoussés de part et d’autre de la vallée sylvienne. Centré sur le ptérion, le volet fronto-temporal permet au neurochirurgien de descendre le long du bord libre de la petite aile du sphénoïde jusqu’à l’apophyse clinoïde antérieure. Cette abord necessite une parfaite connaissance de l’anatomie des plans superficiels pour éviter deux complications :

- Une paralysie du nerf temporo-facial aux conséquences toujours inesthétiques.

- Un trouble de l’ouverture buccale par lésion excessive du muscle temporal.

A - la position opératoireComme pour d’autre voies d’abord, le positionnement de la tête est très important et demande au neurochirurgien de se représenter les structures intracrâniennes dans l’espace, aidé au mieux en cela par les clichés IRM réalisés dans les trois plans, axial, sagittal et frontal. Pour cette voie d’abord, on cherche d’une part à verticaliser l’arête sphénoïdale et à l’aligner dans l’axe de vision du neurochirurgien, et d’autre part à favoriser l’écartement spontané du lobe frontal du toit de l’orbite. La tête est ainsi en général en légère extension et tournée de 30 à 60° du coté opposé à la voie d’abord, selon la topographie de la lésion abordée.

B - L’incision (figure 10A)L’incision cutanée dépend aussi de la lésion abordée, des dimensions des sinus frontaux, et de la limite du cuir chevelu. En règle générale, elle commence verticalement, juste en avant du tragus, à hauteur de l’arcade zygomatique, en restant en arrière de l’artère temporale superficielle et plus encore du nerf temporo-facial. L’incision monte verticalement vers la région temporale puis est recourbée selon une concavité antérieure et inférieure, jusqu’à la lisière du cuir chevelu, dépassant ou non la ligne médiane.

C - Le soulèvement du scalp. La désinsertion du muscle temporalL’objectif, à ce stade, est de récliner le muscle temporal au maximum pour éviter que le champ de vision ne soit obstrué par le bombement de ce muscle, sans léser le nerf temporo-facial, et tout en préservant la vascularisation et l’inervation du muscle, pour ne pas compromettre sa trophicité et sa fonction ultérieure.

De nombreuses méthodes ont été décrites :

1 - La section inter-faciale selon Yasargil (YASARGIL, 1984, 1987) : Le décollement de la galéa de l’aponévrose temporale se fait d’arrière en avant jusqu’à 4cms de l’arcade orbitaire. A ce niveau, l’adhérence de la galéa est plus importante. Il n’y a, en fait, plus de plan de décollement. Cette région correspondant à la division de l’aponévrose temporale en deux feuillets qui vont aller s’insérer plus bas de part et d’autre de l’arcade zygomatique. Le feuillet superficiel de l’aponévrose est alors incisée verticalement, depuis la crête temporale supérieure, jusqu’à l’arcade zygomatique. Du tissu graisseux apparaît qui est soigneusement disséqué et refoulé en avant, avec le scalp, et la partie antérieure du feuillet aponévrotique superficiel. Le nerf temporo-frontal est ainsi protégé, car aucune dissection entre la galéa et le feuillet aponévrotique a été nécessaire à ce niveau. Le muscle temporal est toujours recouvert par le feuillet interne de l’aponévrose temporale. L’abord se poursuit en désinserrant le muscle temporal d’avant en arrière et de haut en bas. Ce décollement permet de rabattre le muscle en le tournant en arrière et en bas, de manière à exposer une large partie de la fosse temporale et éventuellement la partie antérieure du zygoma.

2 - Quelques variantes ont été décrites : La modification apportée par SPETZLER évite le décollement entre la galéa et l’aponévrose temporale pour rester à distance du nerf temporo-frontal (SPETZLER, 1990). Le tracé de l’incision cutanée est le même : L’incision de toute la partie verticale, jusqu’à un centimètre en-dessous de la crête temporale, intéresse d’emblée la galéa, l’aponévrose et le muscle temporal jusqu’à l’os. Au dessus, la galéa est décollée du périoste. Une deuxième incision musculaire est alors pratiquée d’arrière en avant, parallèle à la crête temporale supérieure, permettant un décollement cutanéo-musculaire, jusqu’à l’apophyse zygomatique du frontal. Il reste une bande d’aponévrose et de muscle, insérés sur la crête temporale, permettant la réinsertion du muscle et de l’aponévrose, lors de la fermeture. Cette technique selon SPETZLER, permettrait de n’avoir aucune paralysie frontale, tout en assurant une exposition correcte grâce à une rétraction satisfaisante du muscle.

Quelque soit la méthode utilisée, il convient de manipuler le muscle temporal soigneusement, en utilisant au minimum la section électrique et une coagulation intempestive, en ruginant doucement, et en protégeant le muscle par une humidification renouvellée et prolongée pendant l’intervention.

D - La crâniotomieElle peut se faire au crâniotome, ou à la scie de GIGLI. Le point essentiel est la réalisation du trou de trépan antérieur, situé juste en arrière du bord postérieur de l’arcade orbitaire, sous la crête temporale. Quand plusieurs trous de trépan sont utilisés, les autres trous peuvent être ainsi disposés selon YASARGIL :
- Le trou frontal est situé un à deux centrimètres au-dessus du bord supérieur de l’orbite, à trois-quatre centimètres en dedans du premier. La taille des sinus peut contraindre à en modifier la position.
- Le troisième trou est sur la crête temporale, situé de manière variable par rapport à la suture coronale, et dépendante de la topographie et de la taille de la lésion intra-crânienne abordée.
- Enfin, le dernier trou est effectué dans l’écaille temporale, derrière la suture sphéno-temporale, à peu près quatre centimètres en-dessous du troisième trou, et trois centimètres en arrière du premier.

Il est important que le volet rase la base frontale "au maximum" pour avoir un axe de vision le plus vertical possible et limiter la rétraction du pôle frontal. Le volet est soulevé en le cassant sur sa charnière ptérionale. Le soulèvement du volet est prudent et nécessite le plus souvent la coagulation et la section de l’artère méningée moyenne qui, à ce niveau, quitte sa gouttière ou son canal osseux pour rejoindre le plan de la dure-mère.

Enfin l’accroissement du champ de vision, pour permettre une rétraction cérébrale minime, nécessite souvent de fraiser les aspérités du toit de l’orbite et la partie la plus externe de la crête sphénoïdale (le ptérion), plus ou moins volumineuse.

Il existe des possibilités d’étendre le volet ptérional en fonction de la localisation de la lésion à traiter. Il est possible, en effet, de s’agrandir au dépend de la partie externe de l’arcade orbitaire ou du zygoma. Ces éléments peuvent être déposés avec le volet "en bloc" ou séparément.

E - L’ouverture de la dure-mèreLa suspension de la dure-mère au périoste et au muscle temporal ou par points trans-osseux peut être réalisée dès ce stade. D’autres préfèrent différer ce temps au moment de la fermeture. Réalisée dans le but de prévenir la possible survenue d’un hématome extra-dural post-opératoire, elle a l’avantage de réaliser en plus l’hémostase par "tamponnement" de la dure-mère au pourtour du volet.

L’ouverture est le plus souvent arciforme, permettant de rabattre vers l’avant la dure-mère. Un trait de refend postérieur est parfois utile si le cerveau est "tendu" pour éviter qu’il se blesse sur le bord libre de l’ouverture dure-mèrienne.

F - L’abord des citernes de la baseLa mise en place des écarteurs, surtout sur le versant temporal de la vallée sylvienne, doit être prudente en s’assurant de l’absence d’anastomoses veineuses entre les veines sylviennes superficielles et le sinus sphéno-pariétal qui suit l’arête sphénoïdale. Ces veines passant en pont peuvent être déchirées en cas d’écartement intempestif. Il est préférable de les conserver mais leur section est parfois inévitable et pratiquement toujours sans conséquence.

L’ouverture de la citerne carotido-ophtalmique est le plus souvent aisée, à l’aide d’un crochet pointu, de cisceaux ou d’un dissecteur. Il est très fréquemment utile d’ouvrir l’arachnoïde de la portion initiale de la vallée sylvienne pour permettre un meilleur écartement. La poursuite de la dissection dépend ensuite de la lésion à traiter.

BIBLIOGRAPHIE

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