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Les adénomes de l’hypophyse

O. Delalande

I - INTRODUCTION

Depuis l’individualisation en 1886 par PIERRE MARIE de l’acromégalie et de son origine tumorale anté-hypophysaire, bien des choses ont changé dans le domaine des adénomes hypophysaires. En premier lieu, la réintroduction par Gérard GUIOT de la voie trans-sphénoïdale (1958). Il n’est qu’à remplacer les radiographies de contrôle par le contrôle radioscopique sous amplification de brillance et d’y rajouter la finesse apportée par l’utilisation du microscope introduite par Jules HARDY pour aboutir à la technique actuelle.

Les progrès de l’endocrinologie, ont aussi modifié l’attitude thérapeutique vis à vis des adénomes de l’hypophyse. De la distinction initiale entre adénome chromophobe et adénome chromophile, on en est venu maintenant à une classification endocrinienne de plus en plus précise (dosages radio-immunologiques, immunocytochimie, pour aboutir au terme d’adénome sécrétant, non sécrétant ou sécrétant des hormones incomplètes.

Enfin, le troisième apport fondamental est le développement de l’imagerie moderne : scanner et surtout l’I.R.M., rendant accessible aux thérapeutes une imagerie fiable et anodine, permettant par la-même d’aborder des indications thérapeutiques qui ne tiennent compte que de la maladie elle-même et non plus de la lourdeur et du danger des examens nécessaires au diagnostic.

II- RAPPEL ANATOMIQUE

L’anté-hypophyse naît d’une invagination de l’épiblaste constituant le toit de la région du stomodeum. Celui-ci va venir au contact d’une évagination du diencéphale et former l’ensemble de l’hypophyse. Au terme de ce développement, l’hypophyse logée dans la selle turcique, reste intimement liée au diencéphale par des connexions axonales pour la post-hypophyse, et vasculaires pour l’anté-hypophyse. Elle est dans une situation tout à fait particulière, en effet, partiellement extra-durale puisque logée dans un dédoublement de la dure-mère et recouverte par un des feuillets de celle-ci, le diaphragme sellaire ou tente de l’hypophyse, elle est surtout totalement extra-arachnoïdienne, l’arachnoïde tapisse la face profonde de la dure-mère et suit donc la face supérieure du diaphragme hypophysaire. Il peut, néanmoins, exister une invagination plus ou moins prononcée au niveau de la pénétration de la tige pituitaire.

Macroscopiquement, l’anté-hypophyse a un aspect rose saumon, il s’agit d’un tissu relativement ferme, alors que la post-hypophyse a une consistance plus molle et a une couleur franchement plus blanche. La vascularisation de l’anté-hypophyse est classiquement assurée par les artères hypophysaires supérieures nées de la carotide interne, par l’intermédiaire du système porte hypophysaire, alors que l’apport post-hypophysaire est assuré par les artères hypophysaires inférieures nées elles aussi des carotides internes. Mais, cette séparation n’est pas complète. Il existe des anastomoses, dont le développement dès le stade de micro-adénome pourrait expliquer au moins en partie l’échappement complet des cellules adénomateuses au contrôle hypothalamique (RACADOT, 1986).

La classification des cellules hypophysaires est maintenant devenue immunocytochimique, qu’elle soit somatotrope, à prolactine, opiocorticotrophe, thyréotrope, gonadotrope. Le contrôle de la sécrétion se fait par l’hypothalamus et par l’intermédiaire d’hormones stimulantes ou freinatrices véhiculées par le système porte hypophysaire.

III- DIAGNOSTIC CLINIQUE

A. Le syndrome tumoral : Il est d’autant plus fréquent que la symptomatologie endocrinienne est plus masquée ; Révélateur dans les adénomes non sécrétants, il se voit aussi dans des adénomes à expression plus difficile à déterminer, comme les adénomes à prolactine chez l’homme. Parfois, il peut être révélateur de certaines acromégalies, en raison du caractère très lent et insidieux des manifestations dysmorphiques. Enfin, il est bien sûr exceptionnel dans les adénomes de la maladie de Cushing.

1. Les céphalées :Il est bien difficile de ne pas les inclure dans le syndrome tumoral mais leur caractère non spécifique n’est bien sûr pas une aide au diagnostic.

2. Les signes visuels : L’hémianopsie bitemporale : celle-ci est la plupart du temps d’apparition progressive et méconnue du patient au début. La plainte est essentiellement un trouble de la vue difficile à analyser et, si elle n’est pas recherchée, d’abord sous la forme d’une hémiachromatopsie, elle peut souvent passer inaperçue avant qu’elle ne soit complète. La diversité des expansions supra-sellaires d’un adénome peut rendre compte d’autres types de troubles visuels, d’une baisse simple de l’acuité visuelle, symétrique ou asymétrique, voire monoculaire, d’une hémianopsie latérale homonyme. De la même façon, une expansion latérale, une invasion vers un sinus caverneux, ou les deux, peuvent rester longtemps asymptomatiques ou responsables d’atteintes oculomotrices et, dans certains cas d’expansion encore plus large vers la fosse temporale, de crises d’épilepsie. Ces dernières peuvent aussi être rencontrées en cas d’expansion frontale antérieure survenant exceptionnellement indépendamment de troubles visuels.

3.. L’hypertension intra-crânienneEnfin, à l’extrême, et maintenant heureusement exceptionnel, des extensions très volumineuses vers le haut peuvent aller jusqu’à obstruer les trous de Monro avec hypertension intra-crânienne et hydrocéphalie.

B. Le syndrome d’apoplexie aiguë Traduisant une nécrose ou une hémorragie intra-tumorale soudaine, son installation est brutale, avec des céphalées et une constitution soit immédiate, soit plus ou moins rapide, de manifestations visuelles sévères (baisse d’acuité visuelle ou atteinte du champ visuel) ou d’un syndrome sinus caverneux avec atteintes oculo-motrices variées, en général unilatérale, avec parfois même une atteinte trigéminale. Une fois installé, le tableau clinique évolue en général en plateau, puis est lentement régressif. Bien souvent l’importance de l’atteinte visuelle ou oculo-motrice justifie un acte chirurgical en urgence, ceci d’autant qu’il a été fait état d’un meilleur pronostic endocrinien après une intervention rapide (ARAFAH, 1990.).

C. Les syndromes endocriniens :1- L’insuffisance hypophysaire le plus souvent associée à un syndrome tumoral ou au décours d’une apoplexie aiguë. Il s’agit toujours d’une insuffisance anté-hypophysaire complète ou incomplète. L’adénome hypophysaire n’est jamais responsable d’un diabète insipide.

2- Les syndromes d’hypersécrétion (LUBETZKI, 1991).- Les adénomes à prolactine Ce sont les plus fréquents (30 à 40 %) (FOSSATI, 1991). Ils réalisent chez la femme le syndrome aménorrhée-galactorrhée, mais pour les hyperprolactinémies modérées, il peut ne s’agir que d’une spanioménorrhée, une irrégularité menstruelle ou d’une dysovulation. Enfin, la galactorrhée peut être simplement provoquée. Chez l’homme, les signes sont plus tardifs avec une baisse de la libido, une impuissance, une gynécomastie, et exceptionnellement une galactorrhée. Le dosage de la prolactine suffit en général au diagnostic. Lorsqu’elle est supérieure à 2OO ng/ml, elle affirme l’adénome ; lorsqu’elle est comprise entre 2O et 2OO ng/ml chez la femme, il peut être difficile de faire la part entre un micro-adénome et une hyperprolactinémie fonctionnelle. Certains adénomes hypophysaires ou autres tumeurs à développement supra-sellaire peuvent être responsables d’une hyperprolactinémie modérée, aux alentours de 5O ng/ml, ceci étant interprété par la compression hypothalamique inhibant la freination de la sécrétion prolactinique.

L’hypersécrétion prolactinique en elle-même ne fait courir aucun risque évolutif supplémentaire. Les seules évolutions graves se voient lors des macro-adénomes responsables d’un syndrome tumoral.

-Les adénomes somatotropes (MELMED, 1990)Ils réalisent les signes classiques de l’acromégalie, associant le syndrome dysmorphique prédominant aux extrémités et à la face. Il ne faut pas méconnaître l’importance de l’infiltration des parties molles, en particulier de la langue, et de la filière laryngo-trachéale avec des modifications de la voix responsables de troubles ventilatoires avec apnée du sommeil. Ces signes fonctionnels peuvent être invalidants avec, outre des sueurs profuses, les douleurs articulaires multiples, un syndrome du canal carpien. Des complications plus graves, liées à l’hypertension artérielle, à un diabète sucré, viennent s’ajouter aux risques de l’évolution proprement tumorale.

Les dosages endocriniens montrent un taux d’hormone somatotrope supérieur à 5 ng/ml, non freinable par charge de glucose, avec élévation paradoxale sous TRH. Le cycle de l’hormone de croissance sur 24 heures montre un taux moyen supérieur à 5 ng/ml. L’examen le plus fiable maintenant semble être le dosage de la Somatomédine C, supérieur à 1,4O unités/litre, qui peut être significatif même dans les rares cas d ’acromégalie à GH normale ou basse (PAGESY, 1991).

- La maladie de Cushing La maladie de CUSHING représente 7O % des causes des hypercorticismes (LUTON, 1981), se manifestant cliniquement par des troubles de la répartition des graisses, une atrophie musculaire et cutanée, des vergetures abdominales, une acné, un hirsutisme et une érythrose du visage. Les conséquences biologiques de l’hypercorticisme que sont le diabète et la polyglobulie ainsi que l’hypertension artérielle en font une maladie grave évoluant vers la mort en l’absence de traitement efficace.

Le diagnostic de l’hypercorticisme est en général facile, par trois tests : dosage du cortisol libre urinaire des 24 heures, de la cortisolémie avec étude du cycle nycthéméral et le test de freinage minute à la Dexamétazone. La mise en évidence de l’origine hypophysaire de l’hypercorticisme peut être plus difficile et necessite un dosage de l’ACTH plasmatique ; Un taux normal ou modérément élevé est très évocateur d’adénome hypophysaire mais cela n’a pas la spécificité de tests plus complexes tels que le freinage fort à la Dexamétazone ou, plus récemment, le test à la CRH (Corticotrophine Releasing Hormone) (KAYE, 1990). Ces tests prennent toute leur importance dans la mesure où il s’agit dans la plupart des cas de micro-adénomes, dans lesquels les modifications radiologiques de la selle turcique sont inexistantes ; Le scanner ne permet que rarement le diagnostic de micro-adénome ; En revanche, l’IRM permet celui-ci dans 70 à80 % des cas. Certains ont proposé les dosages sélectifs de l’ACTH dans les sinus pétreux inférieurs éventuellement après injection de CRH, ceux-ci pouvant montrer une élévation d’un côté, alors que la concentration de l’autre côté est comparable à la concentration périphérique (FINDLING, 1981).

- Les autres adénomes sécrétantsCes adénomes sont exceptionnellement responsables d’un syndrome clinique. Il est des cas d’hyperthyroïdie ayant pour origine un adénome thyréotrope ; En revanche, les adénomes gonadotropes ne sont pratiquement jamais responsables d’un syndrome endocrinien. Ils ont longtemps été considérés comme des adénomes non sécrétants.

- Les adénomes mixtesLes plus fréquents associent Prolactine et GH. La nature mixte de l’adénome est confirmée par l’examen immunocytochimique de l’adénome. Plus rarement, on a pu voir une hyperprolactinémie dans certains cas de maladie de CUSHING. Les autres associations sont très exceptionnelles.

IV - DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

1- Les radiographies de la selle turciqueelles demeurent un examen très utile, qui peut suffire à affirmer le diagnostic dans tous les cas de macro-adénome.

2- Le scanner Le scanner reste l’examen de référence dans tous les cas d’adénome de plus de 1O mm de diamètre. Il garde un intérêt non négligeable dans l’étude du sinus sphénoïdal, la morphologie, l’existence d’éventuelles cloisons intra-sinusiennes ou d’une pathologie de la muqueuse.

3- l’I.R.M.L’I.R.M. est devenu l’examen de choix, en particulier dans les micro-adénomes, avec la possibilité d’avoir de bonnes images dans les trois plans de l’espace. Elle permet une analyse précise de la morphologie de la tumeur, de ses extensions, de faire le diagnostic d’une invasion de la dure-mère, en particulier vers un sinus caverneux et enfin, pour les adénomes géants, de choisir la meilleure voie d’abord possible (Figures n°1, 2 et 3).

V - TRAITEMENT CHIRURGICAL

La voie trans-sphénoïdale rhino-septale (GUIOT, 1958 ; HARDY, 1971) est l’abord le plus utilisé dans le traitement chirurgical des adénomes hypophysaires. De rares cas néanmoins peuvent nécessiter un abord par voie intra-crânienne, sous-frontale ou ptérionale. La particularité de la voie rhino-septale justifie ici sa description détaillée.

A. InstallationLe malade est installé en position demi-assise ou en décubitus dorsal avec l’amplificateur de brillance centré sur la région sellaire, et en avant de celle-ci, pour repérer l’arrivée des instruments. Il faut se réserver la possibilité d’un prélèvement musculo-aponévrotique à la face externe de la cuisse. Une assez large infiltration des muqueuses septales au sérum adrénaliné est necessaire pour limiter le saignement per-opératoire et amorcer le décollement de muqueuses de la cloison.

B. Incision L’incision est horizontale, d’une canine à l’autre, 1 cm au-dessus du sillon gingivo-labial. Les parties molles sont ruginées vers le haut, pour exposer la partie inférieure de l’orifice pyriforme et l’épine nasale inférieure. La muqueuse nasale est séparée du rebord osseux de part et d’autre de l’épine nasale inférieure. L’ouverture osseuse est agrandie latéralement vers le bas jusqu’au niveau du plafond du palais osseux. La base de l’épine nasale est alors réséquée et séparée de son insertion du bord antérieur de la cloison.

C. Le décollement des muqueuses septalesL’amorce du décollement des muqueuses septales peut être difficile ; il faut s’atteler à rester immédiatement contre le cartilage, en essayant plutôt de décoller le cartilage de la muqueuse plutôt que l’inverse, en remontant de la base vers l’arête du nez. Une fois le décollement amorcé, il devient en général beaucoup plus facile et peut être poursuivi en utilisant les écarteurs de Killian. Le cartilage est réséqué, puis la partie inférieure de la lame perpendiculaire et la partie supérieure du vomer pour exposer la face antéro-inférieure du sinus sphénoïdal parfaitement caractéristique avec un aspect en proue de navire (figure n°4). L’écarteur autostatique est alors glissé entre les lames de l’écarteur, ce qui permet de l’amener jusqu’en regard de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal sans risquer d’effraction muqueuse. Sa bonne position est vérifiée en scopie. Le microscope est alors mis en place.

D. Exposition et ouverture de la selle turciqueLa paroi antérieure du sinus sphénoïdal est ouverte aux ciseaux à frapper ou avec une pince emporte-pièce. L’ouverture est agrandie en haut et en bas pour pouvoir exposer les 2/3 inférieurs de la paroi antérieure de la selle turcique. La cloison médiane (ou les cloisons para-médianes plus ou moins obliques) est réséquée pour exposer de manière satisfaisante toute la selle turcique. La muqueuse du sinus sphénoïdal est soit retirée, soit coagulée sur place. L’ouverture de la selle est faite avec précautions aux ciseaux à frapper pour faire un petit orifice. Celui-ci est agrandi aux rongeurs fins, en laissant au-dessus un rebord de 2 à 3 mm, et allant en bas jusqu’à la limite entre la partie horizontale et la partie verticale. Latéralement, l’extension est en fait représentée par les limites de la vision apportée par l’écarteur, ce qui représente environ 15 mm. L’ouverture peut être largement facilitée par les modifications entraînées par le volume de l’adénome. La paroi de l’os est souvent très mince, voire inexistante en certains endroits.

E. Exerèse de l’adénomeL’incision durale est faite habituellement d’un trait horizontal d’un bord à l’autre et deux traits de refends verticaux. On aperçoit à la partie haute le rebord inférieur bleuté du sinus coronaire, qui constitue la limite supérieure de l’incision. Dans les cas de macro-adénome, la tumeur apparaît alors. Sa consistance permet une exérèse par curetage, en utilisant des curettes droites ou coudées, à angle droit ou à 45°, vers le haut ou vers le bas. Un curetage doux permet de respecter toujours l’hypophyse saine dont la couleur est différente et la consistance plus ferme. Le diaphragme hypophysaire tend à descendre spontanément au fur et à mesure de la résection. L’exérèse de la portion supra-sellaire de l’adénome peut être facilitée par une simple manoeuvre de compression jugulaire qui favorise la descente du diaphragme sellaire. Pendant toutes ces manoeuvres, un saignement veineux plus ou moins abondant est habituel. En général, il se tarit spontanément après évacuation de tout le tissu tumoral, sinon une hémostase par tamponnement est toujours facile à obtenir. La cavité est partiellement comblée par du matériel hémostatique résorbable, puis des fragments ostéo-cartilagineux prélevés aux dépens de la cloison et de l’épine nasale, ceci afin d’éviter un syndrome de selle vide secondaire.

L’écarteur est alors retiré et le rapprochement des muqueuses de la cloison est assuré par un tamponnement des narines par mèches imbibées de vaseline, qui resteront en place pendant 3 jours. La cicatrisation de l’incision se fait très rapidement, sans qu’il soit nécessaire de faire de suture.

F- cas particulier des micro-adénomes (surtout CUSHING) il est fréquent qu’à l’ouverture de la dure-mère la tumeur n’apparaisse pas. Il faut alors inciser l’hypophyse au niveau de la jonction 1/3 inférieur - 2/3 supérieur sur toute sa largeur et rechercher une tumeur intra-hypophysaire qu’il ne faut pas confondre avec la post-hypophyse blanche, dont la consistance peut rappeler celle d’un adénome. Actuellement, les difficultés d’exploration sont bien moindres depuis la résonance magnétique, qui permet de faire le diagnostic de localisation de ces micro-adénomes. Lorsque l’exploration hypophysaire ne montre pas à l’évidence de tumeur, il est proposé, dans la maladie de CUSHING, de faire de principe une résection des 2/3 inférieurs de l’anté-hypophyse et de toute la post-hypophyse, l’adénome siègeant souvent à la jonction entre anté et post-hypophyse. Ceci n’entraîne pas d’insuffisance anté-hypophysaire.

La voie d’abord peut être rendu difficile par la fragilité des muqueuses, leur caractère volontiers hémorragique.

Quel que soit le type de tumeur, en cas e fuite de liquide, il est nécessaire de faire un comblement sellaire et du sinus sphénoïdal par un greffon musculo-aponévrotique prélevé à la face externe de la cuisse droite.

G - Les adénomes fibreux, imprévisibles Leur exérèse complète n’est pratiquement jamais possible par voie basse s’il s’agit de macro-adénome. Mais, il peut être utile de faire une exérèse incomplète en cas de symptomatologie visuelle.

H - Les adénomes de l’enfantL’absence ou la pneumatisation incomplète du sinus sphénoïdal impose, après avoir ouvert la corticale antérieure du corps du sphénoïde, de fraiser celui-ci, sous contrôle scopique, pour aller jusqu’à la corticale postérieure parfaitement reconnaissable, et ainsi se retrouver dans les conditions d’une intervention habituelle.

I - Le traitement médical péri-opératoireLe traitement hormonal entourant l’intervention concerne d’une part la protection contre l’insuffisance cortisolique, qui peut varier en fonction des possibilités ou non d’avoir un dosage rapide de la cortisolémie, et d’autre part la surveillance de l’apparition d’un diabète insipide qui doit alors être traité (figure n°5) (JEDYNAK, 1988).

VI- COMPLICATIONS

Elles sont rares (DEROME, 1980) :

A. La fuite de LCRla plus fréquente (2 % des cas) surtout dans les cas d’adénome invasif ou dans les cas de diaphragme particulièrement fragiles. Elle est traitée alors, lorsqu’elle est vue en per-opératoire, par un greffon musculo-aponévrotique maintenu en place par un greffon osseux encastré. Dans moins de 1 % des cas, il est nécessaire de réintervenir soit pour colmater une brèche persistante, soit pour fermer une brèche qui n’était pas apparue en per-opératoire.

B. Le syndrome de selle vide secondaireNous l’avons déjà évoqué. Il est systématiquement prévenu par le comblement des grandes selles turciques.

C. Une aggravation visuellen’a été constatée que dans de très rares cas (O,3%). Dans tous les cas, il s’agissait de sujets porteurs d’énormes tumeurs, avec une vision pré-opératoire réduite à une perception lumineuse.

D. L’hématome post-opératoireIl est très exceptionnel et ne se voit que dans des adénomes géants, invasifs, dont l’exérèse a été incomplète. Dans le même cadre, on peut voir dans ce type d’adénome une atteinte oculo-motrice post-opératoire.

E. Le risque endocrinienest quasi nul pour un opérateur entraîné. Il ne doit dépendre que de la volonté légitime de faire courir un risque endocrinien au patient devant une maladie de Cushing ou une acromégalie évoluée, cas dans lequel un risque fonctionnel ou vital peut être mis en jeu par la maladie. En revanche, dans les autres types d’adénome, et en particulier adénome à prolactine, le risque endocrinien peu acceptable suppose des manoeuvres toujours réduites à une adénomectomie sélective respectant le tissu hypophysaire sain. Nous avons vu que la limite est quasiment toujours évidente par l’aspect et la consistance.

F. Le diabète insipideSon apparition est très aléatoire dans les macro-adénomes. Il est, en revanche, beaucoup plus fréquent dans les micro-adénomes, et en particulier dans la maladie de Cushing, et bien sûr constant dans tous les cas où la post-hypophyse a été de principe enlevée. Ce diabète insipide est transitoire. Il n’a été décrit comme définitif que dans O,6 % des cas.

VII - LA RADIOTHERAPIE

La radiothérapie complète utilement la chirurgie des adénomes géants ou invasif lorsque l’exérèse demeure incomplète (figure n°6).

VIII - INDICATIONS ET RESULTATS :

Ils sont résumés dans la figure n°6. Le faible taux de complications confirme l’innocuité de ce type de chirurgie et justifie de privilégier l’indication opératoire dans tous les cas d’adénome enclos ou de micro-adénome, puisqu’il s’agit là du seul moyen d’espérer une guérison définitive. Dans tous les cas d’adénome avec expansion supra-sellaire, les résultats de la chirurgie sont habituellement excellents sur les troubles visuels et ceci d’autant plus que le traitement a été précoce.

Les résultats endocriniens sont moins bons chez l’enfant pour les prolactinomes et les adénomes somatotropes, surtout lorsque la maladie apparaît avant la puberté. En revanche, il n’y a pas de différence de résultat avec l’adulte pour les adénomes de la maladie de Cushing.

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