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Biopsies en conditions stéréotaxiques

JP Nguyen, C Yepes, X Fu, Y Kéravel

I - INTRODUCTION

Parallélement aux progrès de l’imagerie, la technique et les indications de la biopsie stéréotaxique ont beaucoup évoluées au cours de ces dernières années.

La ventriculographie, qui a longtemps représenté l’un des seuls moyens d’investigation des tumeurs cérébrales, ne permettait qu’un repérage très indirect des processus expansifs. C’est surtout avec le développement de l’artériographie que la biopsie des tumeurs est devenue envisageable et, dès 1975 (SZIKLA, 1980) l’équipe neurochirurgicale de l’hôpital St Anne a proposé de réaliser ces biopsies en conditions stéréotaxiques (système de TALAIRACH). Cette technique reposait sur une artériographie réalisée en condition téléradiographique. Il était necéssaire de disposer d’une salle d’opération de grandes dimensions, la distance entre le film et la source de rayons X devant être au minimum de 4,5 mètres (aggrandissement radiographique de 1,04), tant de face que de profil. La biopsie pouvait s’avérer relativement simple lorsque la tumeur était injectée de façon homogène comme dans le cas de la plupart des métastases cérébrales ou dans certains cas de glioblastomes. Le repérage de la lésion et de ses limites était beaucoup plus difficile si il s’agissait de lésions astrocytaires de bas grade, peu ou pas vascularisées. Afin d’augmenter la fiabilité de la biopsie il était alors nécéssaire d’effectuer des prélévement multiples et étagés. Le repérage précis des vaisseaux bordant par stéréoscopie permettait de minimiser le risque de blessure vasculaire mais augmentait notablement la durée de l’intervention (durée moyenne de 4 à 5 heures) et rendait l’anesthésie générale pratiquement indispensable. Les indications de la biopsie stéréotaxique étaient alors nécéssairement limitées ; il était par exemple très rare de proposer une biopsie stéréotaxique chez des sujets de plus de 60 ans ou chez des patients en état neurologique précaire.

Avec le développement du scanner et de l’I.R.M., la technique s’est beaucoup simplifiée, permettant d’étendre les indications. Nous développeront essentiellement dans ce chapitre les techniques de biopsie stéréotaxique utilisant le scanner. La place de l’artériographie stéréotaxique - qui reste parfois nécessaire dans certains cas de biopsie difficile - sera discutée. L’intégration de l’imagerie par résonance magnétique (I.R.M.)et de la tomographie par émission de positons (PET scan) au bilan stéréotaxique sera envisagée.

II - TECHNIQUE

A. Cadres stéréotaxiquesPlusieurs types de cadres stéréotaxiques peuvent être utilisés : cadres de LEKSELL (LEKSELL, 1980), de REICHERT (OSTERTAG, 1988) ou de BRW (BROWN, 1981) principalement. Ces systèmes sont de maniement très simple et peuvent ainsi être utilisés en pratique quotidienne, même dans des centres peu spécialisés. Ces systèmes sont également très précis, permettant d’effectuer des biopsies avec une bonne fiabilité et avec un minimum de risques. Comme nous l’avons vu précédemment, le cadre de TALAIRACH se prête bien à la réalisation d’artériographies stéréotaxiques, mais son utilisation au scanner est plus compliquée, nécessitant habituellement un cadre complémentaire ou des techniques de transposition d’images (NGUYEN, 1982). Utilisant principalement le cadre de Leksell (modèle G), c’est ce système que nous prendrons comme exemple.

La technique habituelle repose sur le repérage de la lésion au scanner. La procédure stéréotaxique peut être réalisée sous anesthésie locale (patients de plus de 60 ans ou présentant un risque anesthésique) ou anesthésie générale classique. La fixation du cadre stéréotaxique est simple ; elle est réalisée par l’intermédiaire de 4 pointes qui s’appuient, à travers la peau, sur les tables externes de la voute du crâne. Un rasage minimum, à l’endroit où pénétrent les pointes est suffisant. Le cadre stéréotaxique est fixé à la table du scanner par l’intermédiaire d’une pièce spécialement conçue. Le repérage de la lésion est effectuée directement sur la console de visualisation du scanner, ce qui évite les erreurs liées à des mensurations relevées sur les films radiographiques dont l’aggrandissement peut varier. Les coordonées de hauteur (Z), de position dans le sens antéro-postérieur (coordonée Y) et de latéralité (coordonnée X) par rapport au centre géométrique du cadre sont relévées de façon très simple (FIGURE 1).

B. Choix du site de biopsieLes travaux de KELLY et DAUMAS-DUPORT (KELLY, 1987) ont bien démontré, en matière de tumeurs gliales, que les zones pathologiques prenant le contraste correspondent pratiquement toujours (dans 84,2% des cas) à du tissu tumoral. Les zones hypodenses correspondent dans 75,5% des cas à du parenchyme cérébral infiltré de cellules tumorales isolées, dans 11,8% des cas à du tissu tumoral et dans 12,7% des cas à de la nécrose ou à de l’oedème.

Sur 184 prélévements biopsiques, GREENE (GREENE 1989) retrouve que les hypodensités centro-tumorales (61 prélèvements) correspondent à du tissu tumoral dans 55,7% des cas et à de la nécrose dans 21,3% des cas ; le diagnostic reste relativement imprécis dans 22,9% des cas. Lorsque le prélèvement intéresse la prise de contraste périphérique, le prélèvement correspond dans 67,3% des cas à du tissu tumoral et dans 3,9% des cas à de la nécrose ; dans 28,7% des cas le diagnostic peut rester imprécis. Au niveau de l’hypodensité périlésionnelle, la biopsie retrouve du tissu tumoral dans 36,3% des cas ; le diagnostic est incertain dans les autres cas. Il n’est pas retrouvé de cellules tumorales isolées.

Ces différentes données sont confirmées par les travaux sur les corrélations entre les études anatomo-pathologiques post-mortem et les images scanographiques (NGUYEN, 1984).

Ainsi, en cas de lésion de densité homogène (sans ou après injection de contraste), c’est le centre de la lésion qui constituera habituellement la cible. En cas de lésion à centre hypodense (kystique ou nécrotique), on préférera choisir une cible complémentaire en périphérie de la lésion, au niveau de sa partie charnue prenant le contraste. En cas de lésion très inhomogène, il pourra être nécessaire d’envisager plusieurs sites de biopsie ; ces prélèvements étagés devront également intéresser les zones hypodenses périlésionnelles.

C. Trajectoire de biopsieDans la plupart des cas, la trajectoire de biopsie est assez simple à choisir. Les trajectoires se rapprochent en effet ouvent des trajectoires classiques utilisées pour la ponction des cavités ventriculaires. Ces trajectoires, dites en "double obliquité", sont faciles à réaliser avec les cadres stéréotaxiques actuels. Ces systèmes, qui utilisent pour la plupart le principe de l’arc isocentrique, permettent de choisir librement le point d’entrée cortical ; ainsi, sans calculs particuliers, il est facile d’éviter les zones fonctionnelles et les vaisseaux de la surface corticale. Il est cependant parfois nécessaire de calculer l’angulation de la trajectoire de façon plus précise :

1) Lorsqu’il s’agit d’effectuer 2 prélévements de siège bien déterminé au sein d’une même lésion (au centre et à un endroit précis de sa périphérie par exemple). Il est alors nécessaire de calculer la trajectoire afin qu’elle permettent d’atteindre ces 2 points consécutivement, ce qui évite d’envisager 2 trajectoires différentes. Le calcul de la trajectoire peut s’effectuer de façon "manuelle" par un calcul d’angle relativement simple, ou en utilisant des programmes informatiques spécialement conçus. Les principes du calcul d’angle sont résumés dans les FIGURES 2, 3 et 4.

2) Lorsqu’il est impératif d’éviter en profondeur des structures vasculaires importantes tels que les vaisseaux du polygone de Willis, les artères insulaires ou la veine cérébrale interne. La technique la plus sûre nous parait d’utiliser une artériographie stéréotaxique per-opératoire. La trajectoire est alors calculée pour atteindre la cible choisie au scanner et éviter ces structures vasculaires (voir plus loin). Les tumeurs temporales internes ou insulaires sont habituellement abordées par une voie latérale orthogonale, selon la technique préconisée par TALAIRACH et SZIKLA (SZIKLA, 1980).

La biopsie proprement dite est habituellement réalisée au bloc opératoire ; elle peut éventuellement être réalisée en salle d’artériographie voire de scanographie (voir plus loin). En l’absence de contrôle artériographique, la technique qui nous parait la plus sûre est de réaliser un trou de trépan classique de 10 mm de diamètre. L’opérateur peut ainsi ouvrir la dure-mère et ponctionner le cortex sous contrôle de la vue, limitant ainsi beaucoup les risques d’hémorragie. La trépanation percutanée (orifice de 2 à 3 mm) peut être envisagée pour un abord frontal (relative rareté du réseau veineux superficiel), mais elle fait courir le risque d’un hémorragie sous-jacente lorsqu’il s’agit d’aborder d’autres régions.

D. Cas particuliers des tumeurs du tronc cérébral et de la région pinéaleFonction de leur localisation exacte, les tumeurs du tronc cérébral peuvent être abordées par 2 voies. Les lésions du pédoncule cérébral ainsi que les lésions situées à la partie médiane de la protubérance, voire certaines lésions bulbaires peuvent être biopsiées par un voie frontale, suivant le grand axe du tronc cérébral (HOOD 1986). Il est nécessaire de calculer très exactement l’inclinaison de la trajectoire tant dans le plan frontal que sagittal. Les reconstructions à partir du scanner ou les coupes correspondantes en I.R.M. sont indispensables. Pour minimiser les lésions séquéllaires liées à la traversée du tronc cérébral, il est recommandé d’utiliser des trocarts de faible diamètre (1,5 mm de diamètre pour HOOD (HOOD 1986)). Les lésions latérales du tronc cérébral ou les lésions des hémisphères cérébelleux sont habituellement abordées par voie trans-cérébelleuse sous-occipitale (ABERNATHEY 1989, GUTHRIE 1989), le patient étant positionné en décubitus ventral ou latéral. La voie trans-tentorielle par abord dans la région pariéto-occipitale a été préconisée par APUZZO (APUZZO 1983) ; cette technique, qui fait courir le risque d’hémorragie lors de la pénétration du trocard au niveau du cortex cérébelleux, semble très rarement utilisée.

Les tumeurs de la région pinéale peuvent abordées par voie orthogonale latérale ou en double obliquité (antérieure ou postérieure) (PERAGUT 1987). Pour notre part nous recommandons la voie en double obliquité antérieure (abord frontal pré-coronal 3cm en dehors de la ligne médiane) sous contrôle artériographique. Cette technique permet de choisir une trajectoire passant sous les veines cérébrales internes et la veine de Galien et en dedans des veines basilaires et des artères cérébrales postérieures. Cette trajectoire permet également d’éviter une blessure des veines thalamo-striées. La fréquence des complications liées à la biopsie des tumeurs de cette région varie selon les séries (PERAGUT, 1987, PECKER, 1979, BOSCH, 1980). Dans la série d’Henri Mondor (voir plus loin), le risque ne nous a pas paru plus important que dans les autres localisations.

E. Trocarts de biopsie et examen histologiqueLe trocart de biopsie le plus utilisé actuellement est le trocart aspiratif de SEDAN (SEDAN, 1981). Son diamètre externe est de 2,5 mm. Il permet d’effectuer des prélévements cylindriques d’environ 2 mm de diamètre et de 5 à 10 mm de long. La quantité de tissu ainsi prélevé est habituellement suffisante pour établir un diagnostic histologique. La biopsie put être réalisée avec une pince. La pince utilisée par OSTERTAG (OSTERTAG, 1980) a un diamètre externe de 0,8 mm, ce qui la rend théoriquement moins traumatisante que le trocart de SEDAN ; en contre-partie, les prélèvements sont plus petits (1 millimètre cube) et donc plus difficile à interpréter. Il existe également des trocarts qui possèdent un mandrin dont l’extrémité est en forme de tire-bouchon (APUZZO, 1987). Le prélèvement est réalisé en introduisant cette extrémité dans la tumeur en en tournant le mandrin sur lui même. Les prélèvements sont généralement de petite taille ; ce type de trocart peut être intéressant pour la biopsie de tumeur dont la paroi est ferme. Il est dans tous les cas indispensable que l’examen histologique soit réalisé par un anatomo-pathologiste entrainé à cette technique. Pour augmenter les chances du diagnostic histologique, il est recommandé d’effectuer plusieurs prélevements histologiques (3 prélèvements en moyenne). Ceci peut être réalisé en effectuant plusieurs prélévements au niveau du même site de biopsie en faisant simplement tourner le trocart sur lui même à chaque fois (prélévement en "rosette"). Les prélévements peuvent être étagés le long de la trajectoire , en laissant un intervalle de 2 mm entre chaque site de biopsie. Cette technique de biopsie étagée (en général 3 sites de biopsie ou plus) est plus dangereuse si la forme de la lésion est très irrégulière, le risque étant de faire porter un prélévement au niveau de la limite externe de la lésion, au voisinage des vaisseaux "bordants". Il est dans ce cas recommandé d’effectuer une artériographie stéréotaxique. L’examen histologique extemporané peut être réalisé uniquement dans certains cas précis (risque de biopsie "blanche" en cas de petite tumeur par exemple) ou de façon systématique (BENABID, 1985 ; APUZZO, 1987). Pour notre part, après l’avoir réalisé systématiquement au début de notre expérience, nous l’avons abandonné car il n’avait rien apporté d’évident sur le plan du diagnostic histologique.

F. Cas particulier du cadre de LaitinenIl s’agit d’un cadre léger, qui peut être fixé de façon non sanglante et facilement repositionné (LAITINEN 1987). La précision du système parait un peu moins grande que celle des cadres "classiques" (HARIZ 1986), mais elle apparait suffisante pour permettre la biopsie de lésions dont le diamètre est supérieur à 3 cm. Nous avons cependant, pour des raisons de sécurité, limité l’utilisation de ce système à la biopsie de lésions ne nécessitant pas de biopsies étagées, ce qui a relativement restreint son champ d’application. En revanche, ce cadre est apparu particulièrement bien adapté a la réalisation de gestes stéréotaxiques, et notamment de biopsies directement sur la table du scanner (FIGURE 6). Cette procédure permet de contrôler exactement la position du trocart avant de réaliser la biopsie. Ce système, facile à mettre en oeuvre, est apparu également très utile dans les cas où une biopsie en urgence est indiquée (doute diagnostique entre un abcès et une tumeur par exemple).

G. Artériographie stéréotaxiqueComme cela a été vu précédemment, l’artériographie stéréotaxique peut être encore utile dans certains cas. Les meilleures indications sont représentées par la biopsie des lésions de la région pinéale, insulaire, temporale interne, hypothalamique et du pédoncule cérébral. La meilleure technique reste l’artériographie réalisée en conditions téléradiographiques (SZIKLA, 1980). Comme nous l’avons vu, cette technique nécessite un matériel coûteux ainsi qu’une salle de stéréotaxie de grandes dimensions. Elle est encore mal adaptée aux techniques actuelles de digitalisation de l’image (angiographie digitalisée) qui sont de plus en plus répandues. Pour ces raisons nous avons choisi de réaliser le contrôle angiographie directement en salle de neuroradiologie vasculaire afin d’utiliser une installation classique d’angiographie digitalisée. L’examen est réalisé de façon habituelle (distance de 1 mètre entre le tube de rayons X et l’amplificateur de brillance), le cadre stéréotaxique étant fixé sur la table de radiologie après avoir réalisé dans un premier temps le repérage classique au scanner. Les cercles de repérage latéraux du cadre de Leksell sont positionnés selon les coordonnées de la cible choisie au scanner. En incidence de profil (FIGURE 7), le point central de ces cercles est donc situé en regard de la cible. Il est très facile de centrer l’axe des rayons sur la cible et de vérifier qu’il n’existe pas de structures vasculaires à ce niveau tant de profil que de face. On pourra repérer facilement où siègent les vaisseaux bordants la lésion, et réaliser une biopsie étagée avec un minimum de risques. Il est parfois nécessaire de déplacer le site de biopsie en raison de la présence de structures vasculaires au niveau de la cible initialement choisie. Un calcul relativement simple (necessaire en raison de l’aggrandissement radiologique et de la déformation habituelle des images digitalisées) permet de choisir une autre cible située dans une zone avasculaire. En cas d’abord frontal, il est très facile de repérer une zone corticale située à distance des veines de surface et de calculer l’inclinaison de la trajectoire. Une trépanation percutanée peut alors être réalisée sans risque vasculaire. De la même façon, un abord latéral (pour une lésion insulaire ou temporale) pourra être réalisé par voie percutanée ; il est dans ce cas nécessaire de repérer l’artère méningée moyenne et ses branches. Il existe actuellement des consoles informatiques qui permettent d’intégrer relativement facilement les images artériographiques, scanographiques et I.R.M. (KELLY, 1984 ; ZHANG, 1990 ; PETERS, 1986). L’utilisation de ces systèmes en pratique quotidienne, devrait sans aucun doute augmenter la fiabilité de la biopsie tout en diminuant ses risques.

H. I.R.M.Il est actuellement techniquement facile de réaliser des I.R.M. en conditions stéréotaxiques. Le cadre de Leksell, ainsi que la plupart des cadres récents, sont compatibles avec ce type d’imagerie et les systèmes de reprérage sont également adaptés à tous les types d’antennes.

Le repérage I.R.M. est indispensable dans certains cas d’astrocytomes infiltrants uniquement décelables en I.R.M.. Le repérage I.R.M. est également particulièrement utile lorsque les limites tumorales sont mal définies en scanographie ou lorsqu’il s’agit de lésions pour lesquelles le repérage scanographique a visée biopsique est reconnu comme peu fiable (tumeur d’apparence nécrotique par exemple) (TARATUTO, 1991). KELLY (KELLY, 1987), a dans cet optique, bien démontré l’intéret d’intégrer l’I.R.M. au bilan stéréotaxique. Cet auteur a notamment établit qu’il existait une bonne corrélation entre les zones infiltrées de cellules tumorales isolées et les zones hyperintenses en T2. Les zones hyperintenses en T1 apparaissent moins spécifiques, pouvant correspondre aussi bien à du tissu tumoral proprement dit qu’à du parenchyme cérébral infiltrées de cellules tumorales isolées.

La meilleure visualisation des structures anatomiques - notamment vasculaires - par rapport au scanner, est également un élément important pour le choix de certaines voies d’abord difficiles (EHRICKE, 1992). Il est dans ce cas nécéssaire d’utiliser des programmes d’acquisition en 3 dimensions pour simuler les trajectoires.

Il ne faut cependant pas mésestimer les possibilités d’erreurs liées au repérage I.R.M.. L’interprétation des zones réellement tumorales n’est pas encore toujours évidente et les erreurs de mesure liées à la déformation des images par le champ magnétique existent encore, notamment en périphérie de champ (KONDZIOLKA, 1992).

I. PET ScanRécemment, quelques équipes ont développés des moyens pour permettre d’effectuer un PET scan en conditions stéréotaxiques (LEVIVIER, 1992). En matière de tumeur cérébrale, il semble bien que le PET scan apporte des éléments intéressants sur le siège des zones tumorales les plus actives. Cet examen peut donc aider au choix des sites de biopsie. En limitant le ou les prélévements à ces zones on peut espérer augmenter la fiabilité de la biopsie et potentiellement diminuer les risques liés à la pratique de biopsies étagées. Les possibilités d’effectuer cette procédure sont cependant limitées par le nombre des appareils disponibles. L’apport de cette technique demande également une évaluation sur un nombre plus important de cas.

III - INDICATIONS

Le principal intêret de la biopsie stéréotaxique est d’obtenir un diagnostic histologique lorsqu’un abord chirurgical classique a été jugé impossible. Les indications sont donc relativement larges. Pour notre part, nous n’hésitons pas à proposer une biopsie stéréotaxique, même devant un aspect évident de tumeur maligne chez un sujet âgé afin de ne pas méconnaitre certaines lésions infectieuses chroniques (abcès décapités par les antibiotiques notamment). Il faut néanmoins être prudent dans les indications lorsque le contexte clinique est atypique, comme par exemple dans le cas d’hématome intracérébral à présentation pseudo-tumorale ; la répétition des examens scanographiques permet habituellement de redresser le diagnostic sans biopsie. Il est également important de peser les indications en fonction de la difficulté technique de la biopsie, et des possibilités matérielles dont on peut disposer. Il nous parait ainsi difficile d’effectuer en toute sécurité une biopsie de tumeur de la région pinéale sans contrôle artériographique per-opératoire.

IV - RESULTATS

A. Statistiques de l’hôpital Henri Mondor1. Nombre de biopsiesEntre décembre 1980 et décembre 1992, 678 biopsies stéréotaxiques ont été effectuées à l’hôpital Henri Mondor de Créteil. Le nombre de biopsies a progressivement augmenté pour se stabiliser entre 90 et 100 biopsies par an depuis décembre 1989.

2. Résultats histologiques Les différents diagnostics histologiques (367 cas entre décembre 1981 et septembre 1989) sont représentés sur la FIGURE 8. Dans plus de la moitié des cas il s’agissait de lésions malignes (59% des cas), le plus souvent de gliomes malins (48% des cas). La plus grande partie des patients étaient des adultes (86,5% des cas) ; dans 3,7% des cas il s’agissait d’enfants de moins de 15 ans et dans 9,8% des cas il s’agissait de sujets âgés de plus de 65 ans. Dans 45% des cas il s’agissait de lésions profondes (région pinéale, corps calleux, 3e ventricule) et dans 55% des cas de lésions superficielles situées en zone fonctionnelle (pli courbe gauche, région rolandique, insula). Dans la mesure où, dans cette 1e période (1981-1989), l’artériographie peropératoire n’avait pas été intégrée à la procédure biopsique, la biopsie avait surtout été réalisée en cas de lésions relativement volumineuses ( 3 cm de diamètre) située à distance de la ligne médiane (95,9% des cas). Depuis décembre 1989, l’artériographie stéréotaxique a été intégrée à la procédure dans les cas difficiles (43 cas sur 280 biopsies réalisées entre décembre 1989 et décembre 1992 (15,3% des cas)). Dans plus de la moitié des cas (51% des cas), l’artériographie a été indiquée parcequ’il s’agissait de petites lésions (3 cm de diamètre) proche de la ligne médiane : 3e ventricule (28% des cas), région pinéale (11,6% des cas) et région temporale interne (11,6% des cas).

3. Fiabilité de la biopsieLa biopsie s’est avérée fiable dans 91,8% des cas. Sur 376 cas, la cible a été manquée 2 fois (0,5% des cas) et le résultat s’est avéré imprécis dans 28 cas (7,6% des cas). Dans 10 cas, le doute diagnostic restait restant trop important (diagnostic de nécrose sans orientation diagnostique), et une 2e biopsie à été réalisée (2,7% des cas). Cette 2e biopsie a dans tous les cas permis de rétablir un diagnostic précis. Dans 18 cas l’imprécision du diagnostic n’a pas eu de conséquences graves. Il a, en effet, souvent s’agit d’erreurs de "grading" de tumeurs astrocytaires (9 cas) ou de typage de lymphomes (1 cas). Dans 4 autres cas, il a été difficile de trancher entre radionécrose et récidive d’astrocytome malin. Si, dans 22 cas (sur 367 biopsies), le diagnostic de métastase a été facilement confirmé par la biopsie, le point de départ exact de ces métastases n’a pas été retrouvé dans 17 cas.

En matière de fiabilité, le caractère étagé ou non de la biopsie sont apparus comme des facteurs essentiels. En effet, chaque fois que la biopsie a pu être étagée (55,3% des cas), l’imprécision a été beaucoup plus faible (4,43% des cas contre 8,53% en cas de biopsie non étagée). De la même façon, lorsqu’il y a eu moins de 4 prélévements (64,9% des cas), la biopsie a été imprécise dans 10,13% des cas (contre 3,41% lorsqu’il y a eu 4 prélévements et plus).

En revanche, l’artériographie ne semble pas avoir nettement amélioré la fiabilité de la biopsie : pas de cible manquée mais 3 résultats imprécis (6,9% des cas) dont 1 ayant conduit à une 2e biopsie (2,3% des cas).

Si la grande majorité des biopsies a été réalisée avec le cadre de Leksell, dont la précision est bien connue, 36% des biopsies (94 cas) ont été réalisées avec le cadre de Laitinen entre décembre 1988 et décembre 1991 (259 biopsies). La biopsie (1 à 4 prélévements non étagés), comme cela a été vu précédemment, a été réservée à des lésions relativement volumineuses. Le résultat histologique s’est avéré précis dans 88,3% des cas.

4. Risques de la biopsieDans une série de 367 biopsies stéréotaxiques réalisées à l’hopital Henri Mondor entre Décembre 1981 et Septembre 1989, la mortalité a été de 8% et la morbidité de 6,2%. Cette morbidité correspond à une agravation qui a été transitoire dans 4,9% des cas et permanente dans 1,3% ; un hématome post opératoire symptomatique (il n’y a pas eu de scanner post opératoire systématique) est survenu dans 1,1% des cas. La pratique de l’artériographie au cours des biopsies "à risques" semble bien avoir minimiser les complications. En effet, l’étude d’une série de 43 patients biopsiés sous contrôle artériographique a montré que la mortalité avait été nulle, la morbidité de 4,6% faite uniquement de troubles transitoires ; il n’y a pas eu d’hématomes post opératoire.

Sur 13 cas de tumeurs de la région pinéale (Mars 1982-Septembre 1991), il n’y a pas eu de mortalité et un seul patient a présenté une agravation transitoire (crise d’épilepsie).

Les biopsies ont été bien supportées sur le plan vital chez les patients âgés (pas de mortalité chez 23 patients âgés de plus de 70 ans). La morbidité a été cependant notablement plus élevée (agravation transitoire et permanente dans 6,3 et 4,3% des cas). Cette aggravation est confirmée par l’étude du score de Karnovski pré et post opératoire qui a été stable dans 17 cas (73,9% des cas), agravé dans 4 cas (17,4% des cas) et amélioré dans 2 cas de gliomes kystiques dont le kyste avait été en partie évacué (8,7% des cas).

La mortalité et la morbidité (0,6% et 5,4% des cas) n’a pas été sensiblement différente de l’ensemble de la série dans les cas où la biopsie avait été réalisée avec le cadre de Laitinen (94 biopsies) .

B. Etude des principales séries de la littératureLa série française publiée en 1985 (BENABID, 1985) représente la plus grande série de biopsies stéréotaxiques publiée dans la littérature (11 centres, 3052 cas). La biopsie s’est révélée négative (cible manquée) dans 1 à 15% des cas, imprécise (résultat faux ou incertain) dans 1 à 27% des cas. La corrélation entre le résultat histologique de la biopsie et celui de la pièce opératoire (en cas d’exérèse secondaire) s’est avérée bonne dans 60 à 93% des cas. La mortalité post-opératoire a varié de 0 à 2,5% des cas (0,65% en moyenne). La mortalité a pratiquement toujours été liée à un accident hémorragique. Une aggravation neurologique transitoire a été constatée dans 4,5% des cas ; des aggravations neurologiques permanentes sont apparues dans 1% des cas.

APUZZO (APUZZO, 1987) a rapporté en 1987 son expérience portant sur 500 procédures stéréotaxiques (284 biopsies de tumeurs). La mortalité et la morbidité concernant les cas de biopsies tumorales ne sont pas détaillées. Le diagnostic est resté incertain dans 4,4% des cas.

Sur 302 biopsies stéréotaxiques OSTERTAG (OSTERTAG, 1980) retrouve 214 tumeurs gliales (70,8% des cas) dont 32 cas de glioblastomes (10,6% des cas) et 37 cas d’astrocytomes anaplasiques (12,2% des cas). Dans 8,6% des cas une gliose non spécifique a été retrouvée. La mortalité post-opératoire a été de 2,3% des cas ; une aggravation neurologique transitoire a été observée dans 3% des cas.

TARATUTO (TARATUTO, 1991) reste sur un diagnostic imprécis dans 7,94% des cas (21/307 biopsies). Dans 5 cas (1,6% des cas) la cible a été manquée ; dans les autres cas, il s’agissait d’une gliose ou d’un tissu nécrotique ou inflammatoire. Comme DAUMAS-DUPORT (DAUMAS-DUPORT, 1983), cet auteur insiste sur l’intéret des biopsies étagées qui permettent de préciser la configuration spatiale des tumeurs, ce qui peut aider à mieux poser les indications thérapeutiques, d’irradiation interstitielle notamment.

CHANDRASOMA (CHANDRASOMA, 1989) a rapporté une série de 30 patients ayant eu une éxérèse chirurgicale après une biopsie stéréotaxique. Il y a eu une parfaite corrélation entre les résultats histologiques dans 19 cas sur 30 (63% des cas). Il y a eu 2 cas de véritable erreur de diagnostic (6,6% des cas). Dans 9 cas, le diagnostic s’est avéré simplement imprécis (93,3% de diagnostiques "utilisables") ; il s’agissait essentiellement de difficulté dans l’établissement du grade histologique en matière d’astrocytome ou d’oligodendrogliome.

BIBLIOGRAPHIE

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