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Spondylolisthesis et instabilité rachidienne

G. Perrin

I - INTRODUCTION

La stabilité vertébrale est la qualité grâce à laquelle les vertèbres peuvent maintenir leur cohésion dans toutes les positions et les mouvements physiologiques du corps. Cette propriété permet donc de contrôler tous les déplacements en tendant au retour à l’état d’équilibre initial. L’instabilité est un processus pathologique dégénératif à l’origine de mouvements intervertébraux anormaux ou majorés selon les axes de rotation, d’inflexion latérale et de translation antéro-postérieure. Cette instabilité peut découler soit d’une lésion osseuse vertébrale soit d’une laxité ou d’une rupture des moyens d’union intervertébraux avec surtout une lésion de l’appareil disco-ligamentaire. Il existe bien sûr des instabilités mixtes ostéo-ligamentaires.Toutes les altérations de stabilité atteignent les trois fonctions rachidiennes principales : la statique, la dynamique et la protection des structures médullaires ou radiculaires.

Si la spondylolyse osseuse consistant en une solution de continuité au niveau de l’isthme inter-articulaire de l’arc postérieur vertébral est bien définie et facile à démontrer, la notion d’instabilité disco-ligamentaire demeure par contre très controversée. Les modifications radiologiques suggérant l’existence de lésions dégénératives instables, même lors d’épreuves dynamiques avec des mouvement "forcés" ,n’impliquent pas obligatoirement une traduction clinique. L’origine dynamique d’une symptomatologie douloureuse reste très difficile à documenter.

Cet exposé sera limité aux problèmes physiopathologiques et thérapeutiques des instabilités du rachis lombosacré avec les spondylolyses isthmiques avec ou sans spondylolisthésis et les instabilités discoligamentaires dégénératives ou acquises. Nous n’aborderons pas les pseudospondylolisthésis où le déplacement intervertébral ne procède pas d’une instabilité mais d’une déformation arthrosique des facettes articulaires postérieures. Enfin les instabilités traumatiques par fractures articulaires ou comminution du corps vertébral et les instabilités tumorales ou infectieuses seront exposées par ailleurs.

II - DEFINITIONS ET ETIOLOGIE

Les signes cliniques rattachés à une pathologie discoligamentaires sont extrèmement fréquents puisque leur prévalence dépasserait le taux de 20% dans la population générale. La discopathie et la hernie discale sont, bien sûr, à éliminer en priorité, et l’incidence objective de l’instabilité disco-ligamentaire reste faible si l’on respecte les critéres diagnostiques cliniques, anatomo-radiologiques et dynamiques, que nous détaillerons plus loin. Cette incidence reste encore entachée d’imprécision, du fait de la difficulté d’établir une frontière précise entre d’une part les mouvements "stables" des déplacements intervertébraux "physiologiques"et des lésions dégénératives discales non-pathogènes sous l’angle de la cohésion intervertébrale et d’autre part les "laxités" ligamentaires acquises ou constitutionnelles "instables" responsables de déplacements éxagérés ou anormaux et pouvant provoquer une contrainte radiculaire ou une mise en tension excessive et douloureuse des structures ligamentaires.

Cette définition prudente et restrictive étant bien rappelée, la prévalence de cette instabilité disco-ligamentaire semble pouvoir être estimée à 4% dans la population des patients consultant pour une séméiologie radiculaire non-imputable à une compression discale ou osseuse, ou pour des lombalgies positionnelles ou dynamiques.

Les instabilités postopératoires sont rares et surtout observées chez les patients opérés d’une sténose canalaire avec une laminectomie étendue et élargie latéralement par une foraminotomie et une ouverture des récessus latéraux gràce à une résection partielle des facettes articulaires.

La spondylolyse lombaire apparaît plus fréquente,puisqu’elle atteint 6% de la population. Les variations géographiques témoignent d’une prédisposition génétique et raciale. Deux fois plus fréquente dans le sexe masculin, elle atteint surtout le sportif et le travailleur de force avec des soulèvements répétés de charges lourdes, entre 30 et 40 ans. Le sport est incontestablement un facteur favorisant avec une incidence moyenne de 20% dans la population des sportifs de haut niveau et surtout chez les plongeurs, haltérophiles et judokas. La translation horizontale définissant le spondylolisthésis est notée dans 50% des cas de spondylolyse.

III - ETIOPATHOGENIE ET CONSIDERATIONS BIOMECANIQUES :

A. Rappel biomécaniqueLa théorie des trois colonnes anatomiques et fonctionnelles du rachis décrite par R. LOUIS en 1975 prend en compte la cohérence des structures osseuses et disco-ligamentaires intervertébrales formant une structure verticale tripodale (une antérieure intersomatique et deux postérieures interarticulaires) absorbant des contraintes axiales et transversales (LOUIS, 1985). La stabilité axiale verticale a pour support ce trépied dont la cohésion est assurée par les pédicules et les lames. Au niveau L5, la courbure rachidienne et l’inclinaison vers le bas et l’avant du corps de L5 qui est souvent trapézoïdal, augmentent la répartition des contraintes sur la colonne antérieure. La stabilité transversale horizontale dépend des butées osseuses articulaires et des freins ligamen- taires, aussi bien en flexion qu’en extension. La stabilisation intervertébrale dépend surtout à ce niveau de l’opposition d’orientation entre le plan disco-ligamentaire antérieur et le plan des interlignes inter-articulaires postérieurs.

Au niveau L4-L5-S1, les deux stabilités axiale (verticale) et transverse (horizontale) sont indissociables du fait de l’obliquité vers le bas et l’avant du plateau de S1.Toute correction chirurgicale d’une instabilité osseuse ou disco- ligamentaire devra respecter ces impératifs biomécaniques, avec la restauration d’une colonne antérieure prépondérante pour la stabilité verticale et des colonettes postérieures nécessaires à la stabilisation horizontale. Dès lors que ces piliers sont reconstitués, la réduction du déplacement vertébral dans le spondylolisthésis n’est pas en soi indispensable. Ce déplacement peut même correspondre à un néo-équilibre rachidien de compensation entre la colonne dorsale d’une part et le bassin d’autre part. Une réduction excessive du déplacement pourrait déplacer le point d’équilibre plus haut et créer une instabilité sus-jacente

B. Etiopathogénie de la lyse isthmiqueS’il existe bien quelques cas exceptionnels de spondylolisthésis traumatiques, l’origine de la lyse isthmique repose avant tout sur un mécanisme de fracture de contrainte sur un isthme hypersollicité en particulier par l’hyperlordose qui majore la pression de l’articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente sur l’isthme, et par un déséquilibre antéro-postérieur du tronc et une hyperlordose de compensation, conduisant à un étirement de l’isthme. Le glissement vertébral du spondylolisthésis représenterait alors aussi une compensation du déséquilibre et la recherche d’un meilleur axe corporel antéro-postérieur rachidien. La lyse isthmique n’est en tous cas pas une affection congénitale. Par contre, elle est certainement favorisée par les lésions dysplasiques du corps de la vertébre olisthésique, du sacrum, des facettes articulaires et d’un isthme fin et allongé, sous la dépendance de facteurs génétiques.

C. Incidences biomécaniques des lésions dégénératives discales et articulaires * La perte du centre des mouvements de flexion-extension équilibrés sur le nucléus provoque un déplacement de ce centre vers l’arrière, avec une accentuation des contraintes en flexion sur les articulaires, et une hypersollicitation des muscles postérieurs paravertébraux.

* La réduction de hauteur discale accentue les contraintes sur les facettes articulaires, avec une arthrose de compensation.

* Les déformations des facettes articulaires provoquent un déplacement vers l’avant et le haut de la facette inférieure de la vertèbre sus-jacente. Ce mécanisme explique les listhésis dégénératifs non instables, mais pouvant induire des sténoses foraminales et des récessus latéraux.

* Enfin l’hyperlordose et les surcharges mécaniques axiales peuvent décompenser une sténose anatomique et provoquer un entrappement radiculaire. Rappelons que physiologiquement le passage de la flexion à l’extension provoque une réduction de calibre du canal rachidien de plus de 2mm, avec une protrusion du ligament vertébral commun postérieur et du disque, et une saillie endocanalaire postérieure du ligamentjaune. Il est ainsi facile d’imaginer que l’hyperlordose va provoquer une aggravation de la sténose foraminale à l’origine d’une réduction de "l’espace vital" radiculaire.

D. Mécanismes des instabilités iatrogènes1. la dissectomie simpleLa cure d’une hernie discale lombaire nécessite l’ouverture de l’espace discal par une incision du ligament vertébral commun postérieur. Ce geste ne représente aucun risque d’instabilité, a fortiori, s’il est unilatéral. C’est par l’élargissement du cadre osseux interlamaire, par l’ouverture des recessus latéraux et la large foraminotomie obtenues par une résection partielle des bords internes des facettes articulaires, et surtout dans les abords bilatéraux, que l’on peut observer des instabilités post-opératoires, avec même parfois des spondylolisthésis secondaires. Indépendament du risque d’instabilité secondaire horizontale par déficience ligamentaire, il faut évoquer le risque potentiel d’un déséquilibre dynamique acquis induit par la vacuité discale liée au curetage chirurgical, avec un angulation en cyphose du segment intervertébral, conduisant à un excès de distension des capsules ligamentaires articulaires postérieures et à une hypersollicitation des facettes articulaires dans leur rôle de butée anti-translation.

2. les résections osseuses pratiquées dans le traitement du canal lombaire étroitLe risque de la chirurgie décompressive évoquée plus haut est ici bien plus évident, du fait de l’extension des résections osseuses nécessaires, surtout en cas de sténose constitutionnelle non acompagnée d’agrafes ostéophytiques ou de syndesmophytes arthrosiques responsables d’une spondylodèse spontanée.

3. l’hyperlaxité de compensation sus jacente à un bloc ver- tébral acquisLe suivi anatomo-radiologique et dynamique à long terme des greffes postérieurs d’Albee et des greffes postérolatérales étendues destinées à compenser des cyphoscolioses avec hyperlordose de compensation montre bien l’installation secondaire tardive au minimum d’une discopathie dégénérative au niveau du dernier disque laissé "mobile" et fonctionnel et assez souvent d’une instabilité disco-ligamentaire avec listhésis de compensation. Ces arthrodèses conduisent au développement de "néo-charnières" fonctionnelles au niveau de segments intervertébraux anatomiquement inadaptés à ces nouvelles fonctions.

4. Le risque de déstabilisation par la laminectomie étendue de GILL dans le traitement du spondylolisthésisL’ablation de l’arc postérieur mobile (ablation des lames jusqu’à la lyse isthmique vers le haut et les apophyses articulaires inférieures vers le bas) préconisé par GILL fut ensuite accusée de favoriser l’aggravation du glissement intervertébral surtout chez le jeune sujet. En fait l’ablation de l’arc postérieur mobile dans le spondylolistésis ne peut pas aggraver l’instabilité, puisque cet arc ne joue plus aucun rôle biomécanique de cohésion intervertébrale. Elle ne peut pas non plus prétendre la contrôler et la réduire. L’instabilité persistante peut par contre être accentuée par le curetage discal complémentaire souvent réalisée dans ce type d’intervention, si la résection disco-ligamentaire n’est pas compensée par une greffe osseuse intervertébrale.

IV - PHYSIOPATHOLOGIE DES LOMBALGIES ET DES DOULEURS RADICULAIRES

A. La distension ligamentaireLa mise en tension du ligament vertébral commun postérieur par la discopathie dégérative, par le déplacement horizontal ou l’angulation en flexion antérieure, sollicite l’innervation sensitive très riche au niveau de ce ligament.

B. La compression articulaireL’hypersollicitation des facettes articulaires postérieures par le pincement discal antérieur, provoque en flexion une mise en tension des capsules articulaires richement innervées par les nerfs articulaires de LUSCHKA.

C. La délamination discaleLe déplacement vers l’arrière du centre d’équilibre des mouvements de flexion/extension provoque une hypersollicitation des muscles postérieurs des gouttières paravertébrales.

D. La compression radiculaire au niveau canalaire* En cas d’instabilité dégénérative avec listhésis sans lyse isthmique, la sténose canalaire, des récessus et des foramens est réelle et peut conduire à une compresion de la queue de cheval.

* A l’inverse, dans un vrai spondylolisthésis isthmique, il n’y a pas de sténose canalaire avant le stade d’un déplacement horizontal supérieur à 50%. Au niveau même de la lyse isthmique, le canal est même élargi et le cul de sac dural reste libre.

* Cependant, il est parfois possible d’observer une compression radiculaire à ce niveau par une hernie discale à l’étage du spondylolisthésis ou à l’étage sus-jacent dans 8% des cas.

E. La compression radiculaire au niveau du récessus latéral* C’est à ce niveau que la compression radiculaire est la plus importante. Il importe de détailler tous les facteurs pathogènes en cause pour les prendre en compte dans le traitement chirurgical. Tout d’abord, il faut bien rappeler que dans un spondylolisthésis L5-S1, ce sont les racines L5 qui sont comprimées, alors que les racines S1 restent toujours libres dans le canal.

* Dans le recessus latéral, la racine peut être comprimée directement par les formations fibro-inflammatoires pseudarthrosiques de la lyse isthmique ou nodules de Gill, par des éperons ostéophytiques en "crochets" qui sténosent le récessus, fixent et masquent la racine lors de l’exploration postérieure. De plus le pédicule vertébral et l’isthme interarticulaire déhiscent sont déformés avec une angulation à sommet inféro-interne qui refoule la racine vers l’avant et la ligne médiane en accentuant son étirement.

* Enfin il existe des facteurs dynamiques de compression : lors de l’hyperlordose, l’isthme de L5 est pris en tenaille entre d’une part le bord inférieur de la facette articulaire inférieure de L4 et d’autre part l’articulaire supérieure de S1 et le bord postéro-supérieur du corps de S1. C’est le phénomène du coupe-cigare ou du piston décrit par ROY-CAMILLE. Cette articulaire inférieure de L4 vient donc directement écraser la racine L5 contre S1 au travers de la déhiscence isthmique de L5.

F. La compression radiculaire au niveau du foramenLa perte de l’espace intervertébral par la délamination discale et le glissement horizontal de la vertèbre sus-jacente provoque une oblitération foraminale. Ainsi les rebords postéro-supérieurs et externes du corps de la vertèbre sous-jacente réduisent d’environ 40% le calibre foraminal. Mais surtout la racine qui dans le segment anatomique précédent était "accrochée" en avant contre la face postérieure du corps de la vertébre olisthésique, est au niveau foraminal "repoussée" en arrière par le bord postéro- supérieur du corps de la vertèbre sous-jacente et subit donc un étirement avec un trajet en baionnette d’avant en arrière et de dedans en dehors.

V - CLINIQUE

La chirurgie de l’instabilité lombo-sacrée est en fait et avant tout une chirurgie de la douleur. Il faut d’emblée souligner l’absence de parallélisme entre l’importance des lésions anatomiques et l’intensité des troubles fonctionnels et de la douleur. Le bilan clinique reste d’autant plus difficile que les doléances du patient coexistent souvent avec un examen physique strictement normal. De plus il n’y a pas de signes cliniques caractéristiques de l’instabilité ostéo-disco-ligamentaire et le tableau clinique ne se distingue pas beaucoup beaucoup de la lombalgie "commune". Rappelons que la découverte d’une lyse isthmique dans le bilan d’une lombalgie n’implique pas forcément sa responsabilité physiopathologique. Ceci peut expliquer certains mauvais résultats cliniques d’arthrodèse pourtant anatomiquement parfaitement réussies.

Dans un cortège de lombalgies "banales" anciennes et peu évocatrices d’un authentique problème mécanique, il faut cependant rechercher trois paramètres cliniques essentiels :

- Les radiculalgies sciatiques systématisées sont un argument facilitant l’imputabilité du tableau clinique à la lésion anatomique.

- L’aggravation posturale des lombalgies lors de l’hyperlordose (station debout prolongée, descente d’escaliers) et lors du redressement du tronc après flexion prolongée.

- Quelques signes cliniques pourraient correspondre à un "syndrôme d’instabilité clinique" :

. Radiculagies et faiblesse des membres inférieurs provoquées par la compression de l’épineuse de la vertèbre instable.

. Soulagement des lombo-radiculalgies tronquées par l’antéflexion du tronc en rectitude ("giving way syndrome").

. Contracture douloureuse des muscles ischio-jambiers, qui sont souvent hypersollicités dans l’instabilité lombo-sacrée pour "basculer" le bassin et compenser l’hyperlordose .

VI - BILAN PARACLINIQUE COMPLEMENTAIRE

A. Radiographies simples statiquesPour les spondylolyses et spondylolisthésis, la radiographie simple de 3/4 permet de retrouver la lyse isthmique dans 80% des cas au niveau de la vertèbre L5 et les clichés de profil mettent en évidence le glissement et le quantifient, par exemple selon la classification de MEYERDING, qui divise le diamètre antéro-postérieur du plateau de S1 (pour les listhésis de L5) en quatre quarts et donne cinq stades : 0, I, II, III, IV, pour l’absence de décalage ou un glissement se situant respectivement dans les 1°, 2°, 3°, et 4° quarts. Enfin la spondyloptose correspond à la perte de toute zone de contact entre les plateaux vertébraux.

B. Bilan Radiographique dynamiqueIl peut révèler l’instabilité disco-ligamentaire, surtout lorsqu’elle accompagne une discopathie dégénérative avec important pincement discal.

C. La saccoradiculographie La saccoradiculographie avec clichés dynamiques et en charge est essentielle pour documenter la compression radiculaire.

D. La discographie et les arthrographies postérieures La discographie et les arthrographies postérieures ne sont pas utiles au diagnostic d’instabilité.

E. Le scanner Le scanner est essentiel pour éliminer une pathologie discale ou ostéoarticulaire associée par exemple à une lyse isthmique. Certains pratiquent un scanner dynamique en rotation axiale pour objectiver un "diastasis" entre les facettes articulaires postérieures.

F. L’I.R.M.Si les coupes sagittales autorisent une bonne exploration foraminale, cet examen est toutefois insuffisant car il ne permet pas une exploration dynamique et des clichés en charge. Il renseigne cependant utilement le chirurgien sur l’état des disques adjacents avant la décision de réaliser une arthrodèse intervertébrale, grâce à l’évaluation de la dégénérescence discale par l’appréciation du degré d’hydratation (clichés pondérés en T1).

G. L’EMG L’EMG peut authentifier une contrainte radiculaire mais n’apporte aucun argument étiologique.

H. Quel examen a une bonne valeur prédictive d’un bon résultat d’une arthrodèse ? Malheureusement aucun ; et seul le test d’immobilisation par un corset externe peut représenter un argument pour l’indication opératoire.

VII - INDICATIONS

* Elles doivent impérativement rester cliniques et le recours au traitement chirurgical ne doit être envisagé qu’une fois épuisées les ressources des traitements conservateurs :
- rééducation de remusculation,
- apprentissage ergonomique du maintien du verrouillage lombo-sacré,
- adaptation professionnelle et de la pratique sportive.

* Face à des lombalgies isolées, l’indication doit rester très prudente et être argumentée par une imagerie démonstrative. Les radiculalgies sont un argument clinique plus "fort", puisqu’elles témoignent d’un franc conflit mécanique.

* La démonstration d’une aggravation anatomique avec une progression d’un glissement d’un spondylolisthésis est souvent considérée comme un motif d’intervention. En fait, en dehors des cas de jeunes sujets où le suivi anatomique fait redouter légitimement une évolution vers la spondyloptose complète par la démonstration d’un glissement irrémédiable et justifie alors une intervention préventive sur les seuls arguments anatomo-radiologiques, l’aggravation anatomique ne doit être prise en compte que si elle s’accompagne d’une dégradation clinique.

Force est de reconnaitre que l’évolution des indications d’arthrodèse lombo-sacrée suit une progression vertigineuse : NACHEMSON, en Suède, a montré que la place de la chirurgie dans la traitement du spondylolisthésis était devenue trois fois plus fréquente en l’espace de 15 ans. L’imagerie non invasive, la médiatisation d’une chirurgie corrigeant une anomalie anatomique pouvant apporter enfin l’explication d’une douleur et d’une gène fonctionnelle longtemps restées d’origine mystérieuse, voire même considérées comme psycho-sociales, et enfin la pression des patients refusant une réduction de capacité fonctionnelle dans la vie professionnelle, sportive et de loisirs, ont peut-être"forcé" la main des chirurgiens et développé ces indications de "confort".

VIII - IMPERATIFS CHIRURGICAUX A RESPECTER

A. Décomprimer1. Par une laminectomie élargieLa dépose de l’arc postérieur mobile et des facettes articulaires inférieures de la vertèbre olisthésique est indispensable.

2. Par l’ouverture des récessus latérauxLa résection partielle du bord inférieur de la facette inférieure de la vertèbre sus-jacente à la vertèbre olisthésique (facette inférieure de L4 pour un spondylolisthésis L5S1), la résection des crochets ostéo phytiques et des nodules fibro-inflammatoires, conduisent à libérer la racine qui se détache de la face postérieure du corps de vertèbre olisthésique.

3. Par une foraminoplastie d’élargissement nécessitant * une résection de l’arête postéro-supérieur et latérale du corps de la vertèbre sous-jacente

* une distraction intervertébrale, pour restaurer la hauteur intersomatique et ouvrir le foramen. Il faut noter que cette distraction intersomatique induit une réduction relative de la translation horizontale et éloigne l’arête postéro supérieure du corps de la vertèbre sous-jacente, agressive viv à vis de la racine dans son segment foraminal

B. Réduire1. Quand ?Sur le plan anatomique, la réduction partielle du spondylolisthésis n’est pas une exigence biomécanique. Il apparait même souhaitable de maintenir le néo-équilibre par une arthrodèse "in situ" afin de ne pas "déstabiliser" le rachis sus-jacent. Toutefois la réduction partielle du déplacement horizontal de la vertèbre olisthésique est nécessaire en cas de glissement supérieur à 50% pour permettre un bonne prise des greffons osseux intersomatiques, grâce à un contact suffisant entre les plateaux vertébraux.

2. Comment ?Par une instrumentation bisegmentaire en "pont" sur trois vertèbres avec des vis de rappel dans les pédicules de la vertèbre olisthésique.

C. Stabiliser1. La greffe osseuse intervertébrale Seule la greffe osseuse intervertébrale peut assurer une stabilisation efficace et définitive, d’autant plus que les résections chirurgicales osseuses et disco-ligamentaires auront pu aggraver l’instabilité initiale. L’ostéosynthèse métallique postérieure ne joue qu’un rôle temporaire d’immobilisation dans l’attente de la fusion des greffons osseux.

2. Quelle est la meilleure localisation de la greffe osseuse ? En arrière, latéralement sur les apophyses transverses ou en avant entre les plateaux vertébraux ?.La position de la greffe qui parait la plus valable pour favoriser la consolidation osseuse est celle où la greffe est en compression et non soumise à des mouvements, ce qui désigne le centre du mouvement de flexion-extension situé à proximité du nucleus pulposus. Ces conditions semblent bien réalisées dans la greffe intersomatique, avec comblement par la greffe de l’espace intervertébral depuis le mur postérieur jusqu’au ligament vertébral commun antérieur. La partie la plus postérieure des greffons sera en effet située au niveau de l’axe neutre et la partie la plus antérieure sera capable de neutraliser les mouvements de rotation axiale, de flexion et d’inclinaison latérale. Cette greffe intersomatique est réalisable par voie antérieure transabdominale, mais aussi par voie postérieure :

3. L’arthrodèse lombaire intersomatique postérieureC’est l’arthrodèse lombaire intersomatique postérieure (Posterior Lumbar Interbody Fusion PLIF) qui a notre préférence et que nous détaillerons ici.

D. Une ostéosynthèse postérieure métallique complémentaire à l’arthrodèse intervertébrale est-elle utile ?1. L’efficacité clinique et anatomique de la facettolaminectomieL’efficacité clinique et anatomique de la facettolaminectomie élargie couplée à une arthrodèse intersomatique par voie postérieure dans le traitement du spondylolisthésis a déja été bien démontrée, mais il ne faut pas cacher que ce traitement reste "lourd" avec le port d’un corset d’immobilisation pendant trois à quatre mois et une consolidation clinique et fonctionnelle guère acquise avant le 7ème mois d’évolution post-opératoire. Une fixation métallique postérieure complémentaire monosegmentaire bilatérale avec des vis pédiculaires au niveau de la vertère olisthésique et de la vertèbre sous-jacente, reconstruit avec les greffons antérieurs intersomatiques le trépied biomécanique de Louis et assure immédiatement une stabilisation complète en flexion-extension, en translation horizontale et en rotation axiale, et ne nécessite donc pas de contention externe post-opératoire. Cette stabilisation précoce et solide accélère la fusion des greffons osseux et autorise une prise en charge plus précoce en rééducation avec un travail plus intensif de remusculation des muscles postérieurs, avec l’objectif de prévenir l’hypersollicitation du niveau intervertébral sus-jacent à l’arthrodèse.

2. La fixation monosegmentaireLa fixation monosegmentaire (2 vertèbres) est le plus souvent suffisante. Une fixation bisegmentaire (3 vertèbres) est nécessaire lorsque le glissement du spondylolisthésis est supérieur à 50%, en cas de hernie discale au niveau du disque sus-jacent ou de double spondylolyse, et en cas de reprises chirurgicales car la fusion des greffons est plus lente et la prise des vis pédiculaires un peu moins efficace.

E. Soins post-opératoiresLe corset n’est nésessaire qu’en cas de greffe seule. La rééducation précoce est prescrite à partir du 2ème mois, si une fixation métallique a été associée à la greffe, ou à partir du 4ème mois pour les greffes isolées avec corset d’immobilisation post-opératoire.

IX - TECHNIQUES OPERATOIRES

A. Spondylodèses postérieuresTechniques d’ALBEE (greffes para ou trans-épineuses), de HIBBS (greffes sur les lames postérieures après section des épineuses), BOSWORTH(grefon encastré interépineux L4S1), greffes étendues, plus efficaces pour les scolioses, troubles de statique et instabilités disco-ligamentaires que pour les instabilités "osseuses" par lyse isthmique.

B. Vissage transisthmique de BUCKC. Spondylodèses postéro-latérales (APL)WILTSE : greffe L4S1 sur les transverses avivées.

APL + ostéosynthèse : LOUIS (plaque en ailes de papillon), HARRINGTON, ROY CAMILLE, DUBOUSSET.

* inconvénients:chirurgie hémorragique, désinsertion musculaire large, corset prolongé même après ostéosynthèse.

D. Spondylodèses intersomatiques antérieuresgreffes consoles BURNS, DEBEYRE, VERBIEST

inconvénients : voie abdominale, vaisseaux, nerf présacré ou plexus sympathique hypogastrique supérieur, pas de libération radiculaire controlée.

E. Arthrodèses combinées antérieures et postérieures : LOUISF. La spondylodèse intersomatique par voie postérieure Elle est réalisée selon la technique décrite par CLOWARD, LIN et STEFFEE.

L’installation du patient en position génu-pectorale en délordose et en évitant toute compression abdominale génératrice d’hyperpression veineuse et d’hémorragie des veines épidurales.

L’abord postérieur autorise un contrôle visuel complet de la décompression radiculaire dans ses trois segments : canalaire, du recessus latéral et du foramen. Tous les impératifs chirurgicaux décrits plus hauts peuvent être respectés. La facettolaminectomie élargie impose une greffe intersomatique de stabilisation et en distraction pour la foraminoplastie. La distraction peut être faite sur une ostéosynthèse métallique par tiges et vis pédiculaires préalablement mis en place ou bien nécessite l’utilisation de piges ou de bougies dilatatrices de diamètre croissant(Lerat)avec appui sur le centre des plateaux verté- braux et non sur les épineuses ou le bord postérieur des corps vertébraux. L’ouverture complète de l’espace intervertébral avec l’avivement des plateaux cartilagineux va permettre l’encastrement des greffons osseux en compression et idéalement placés sur le plan biomécanique pour une fusion précoce et une stabilisation efficace. Nos meilleurs résultats ont été obtenus avec deux greffons tricorticaux autologues prélevés sur la crète iliaque postérieure de même longueur que le diamètre antéro-postérieur des corps vertébraux. Nous avons obtenus d’aussi bons résultats avec des greffons iliaques humains lyophilisés. Par contre les contraintes mécaniques considérables au niveau de la charnière lombo-sacrée interdisent l’usage d’os spongieux seul ou de greffons hétérologues animaux ou synthétiques. Comme nous l’avons expliqué plus haut, nous complétons l’arthrodèse intersomatique antérieure par une fixation postérieure métallique qui reconstruit le trépied biomécanique de LOUIS.

X - RISQUES CHIRURGICAUX

Hémostase : L’arthrodèse intersomatique par voie postérieure était réputée difficile et dangeureuse du fait des saignements épiduraux liées à la stase veineuse. Ce problème est parfaitement contrôlée par une installation rigoureuse et la coagulation bipolaire.

Les brèches durales sont rares car les manipulations radiculaires restent très latérales et le cul de sac dural n’est pas comprimé.

Le défaut de libération radiculaire est la principale cause d’échec clinique et par ailleurs peut conduire à des complications radiculaires peropératoires lors de la distraction inter vertébrale et l’introduction des greffons.

Le risque vasculaire ne doit pas être oublié et impose le respect du ligament vertébral commun antérieur.

L’infection pourrait être favorisée par une intervention plus longue, l’utilisation de greffons osseux et la mise en place d’implants métalliques. En fait une hémostase soigneuse et un drainage post-opératoire ont maintenu le risque de sepsis au même niveau minime que celui de la chirurgie de la hernie discale lombaire.

La migration des greffons osseux était redoutée, mais l’encastrement des greffons après distraction intervertébrale et maintenus en compression axiale prévient totalement ce risque.

XI - RESULTATS

En 1984, nous avons déjà montré l’efficacité clinique de la facettolaminectomie élargie couplée à une arthrodèse intersomatique par voie postérieure dans le traitement des spondylolisthésis. Après 5 ans d’évolution, 87% des patients étaient guéris de leurs signes radiculaires et 77% présentaient un très bon résultat fonctionnel. Ces résultats sont maintenant confirmés par un recul plus important sur une série personnelle qui comporte plus de 300 cas de spondylolisthésis opérés. Radiologiquement, la fusion osseuse intervertébrale était obtenue dans 82% des cas après un an d’évolution. La gène du port du corset d’immobilisation ne doit pas être ignorée et si 88% des sujets ont pu reprendre une activité professionnelle, le délai post-opératoire d’arrêt de travail avait été en moyenne de 7 mois. Pour raccourcir ce délai et accélérer le processus de fusion osseuse et de mise en route du programme de rééducation fonctionnelle, nous avons donc complété la greffe intervertébrale par une fixation postérieure métallique bilatérale courte. Notre expérience récente de cette technique complémentaire ne montre pas avec un recul supérieur à un an de modifications des résultats cliniques à un an (78% de très bons et bons résultats fonctionnels). Par contre les contrôles radiologiques au 3ème mois ont montré un taux de fusion des greffons osseux considérablement augmenté (78% au lieu de 50%). La rééducation précoce a permis une reprise du travail beaucoup plus précoce au 4ème mois (=gain de 3 mois). Cette stabilisation immédiate autorisant une remusculation postérieure précoce peut également prévenir un trouble de la statique rachidienne sus-jacente à l’arthrodèse et éviter des problèmes ultérieurs tardifs induits par la thérapeutique chirurgicale qui ne peut actuellement traiter une hypermobilité intervertébrale que par l’obtention d’un bloc vertébral rigide acquis non physiologique.

XII - QUEL EST L’AVENIR DU RACHIS GREFFE ?

Quel est le devenir du rachis sus-jacent à l’arthrodèse et en particulier celui du nouveau disque charnière ? Il est en effet évident que le disque L4-L5 devient encore plus mobile après une arthodèse L5-S1. CAUCHOIX et DAVID ont noté une détérioration clinique dans 43% des cas après 10 ans d’évolution post opératoire après arthrodèse lombo-sacrée et dans 58% des cas après 14 ans. Des pincements discaux, un listhésis antérieur sus-jacent et des ostéophytes sont notés dans 75% des cas. La spondylolyse sus-jacente secondaire tardive reste rare ; elle n’est notée qu’après une arthrodèse postérieure sur les lames et non après une arthrodèse antérieure ou postéro-latérale qui bloquent bien l’axe de rotation et de flexion. La mobilité rési- duelle du rachis varie selon le type de greffe pratiquée:les greffes intersomatiques monosegmentaires laissent une mobilité résiduelle répartie sur trois disques, alors que les greffes postéro-latérales ou les fixations postérieures plus étendues immobilisent au minimum deux disques et en particulier inutilement le disque L4-L5 dont il faut encore rappeler qu’il correspond à l’étage le plus mobile de la colonne normale. Le travail de CAUCHOIX confirme que plus l’arthrodèse est courte, meilleur est le résultat à long terme.

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