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Traumatismes des nerfs périphériques

J.M. Privat, P.J. Finiels

I - INTRODUCTION

La chirurgie des lésions traumatiques des nerfs périphériques s’est affinée et spécialisée grâce à l’introduction des techniques micro-chirurgicales. Familiarisé avec leur utilisation, de par sa formation, le neurochirurgien a vocation à prendre en charge cette pathologie.

C’est en effet à JACOBSON en 1963 et SMITH en 1964 que l’on doit d’avoir introduit l’utilisation du microscope dans cette chirurgie et surtout aux travaux de MILLESI et GANGLBERGER d’avoir codifié la base des techniques opératoires ; depuis le matériel n’a cessé d’évoluer et le nombre des équipes spécialisées de s’étoffer et ce pour le plus grand bénéfice des malades concernés. Il convient dès à présent de rappeler l’importance du "training" afin d’acquérir les automatismes indispensables avant de se lancer dans ce type d’intervention.

II - BASES FONDAMENTALES

Les prolongements des neurones, dont les corps cellulaires sont situés à l’intérieur du système nerveux central pour les motoneurones, et dans le ganglion spinal pour les nerfs sensitifs, constituent les nerfs périphériques.

Un tronc nerveux sera donc formé de fibres nerveuses (axones myélinisés entourés de cellules de Schwann) protégées par un certain nombre de gaines conjonctives, organisant sa structure interne.

On distingue classiquement (Fig. 1) :
- l’endonèvre : cloison conjonctive fine formant des logettes dans lesquelles cheminent les axones, regroupés en fascicules au sens histologique du terme ;
- le périnèvre : représente l’enveloppe individualisant les fascicules nerveux au sens "chirurgical" du terme, regroupant plusieurs fascicules "histologiques" ;
- l’épinèvre : assez lâche, "tissu d’emballage" conjonctivo-adipeux entre les fascicules ; condensé en périphérie du tronc nerveux, il forme le névrilemme contenant les vasa-vasorum. Insistons ici sur l’importance quantitative du tissu conjonctif, chiffré selon les nerfs entre 40 et 70 %, le tissu axoplasmique n’occupant donc que de 30 à 60 % de la surface de section des nerfs.

Le fascicule nerveux, défini par son enveloppe périneurale, représente donc l’unité microneurochirurgicale du nerf périphérique.

On sait depuis les travaux de SUNDERLAND qu’il existe de très nombreuses anastomoses entre les différents fascicules, ce qui rend très aléatoire leur identification précise selon le niveau concerné (ZACCHARY, 1978).

Leur vascularisation est faite d’emprunt aux territoires voisins, selon une disposition là encore, richement anastomotique. Les artères arrivent au contact du nerf en branches ascendantes et descendantes, créant un réseau visible à la surface du névrilemme ; de là naîtront des branches collatérales à disposition scalariforme et circulant dans l’épinèvre entre les fascicules, avant de donner un nouveau réseau intra-fasciculaire, orienté dans l’axe du fascicule.

On distingue ainsi classiquement :
- un système extrinsèque épineural péri-fasciculaire,
- un système intrinsèque intra-fasciculaire.

Ceci explique la résistance à l’ischémie et le faible risque de dévascularisation dans la chirurgie du nerf périphérique. Cette ischémie ne peut se produire qu’en cas de fibrose serrée et étendue, interrompant tout apport artériolaire (ce que nous verrons plus loin, en définissant le terme de hyalinose). Les greffes fasciculaires sont nourries par imbibition en attendant la néovascularisation qui se met en place en huit jours.

III - ETIOPATHOGENIE GENERALE DES LESIONS NERVEUSES TRAUMATIQUES

Il pourra s’agir :

A. Lésions directes1. lésions ouvertes ou plaies- soit section complète du nerf, soit plaie partielle.

L’aspect lésionnel peut être celui :
- d’une plaie franche, le plus souvent par bris de glace (80 %), parfois par objet tranchant (couteau, bistouri), plus rarement par un autre objet vulnérant.

Dans ces cas, la perte de substance est nulle et il est possible d’envisager une suture primaire ;
- d’une lacération ou plaie contuse ; la perte de substance d’emblée ou après recoupe des extrémités nerveuses étant plus importante, justifie sur le plan thérapeutique, une greffe fasciculaire. Elle peut être due à un agent vulnérant externe ou à un foyer de fracture ;
- d’une "plaie balistique" par projectile d’arme à feu ou par des fragments métalliques irréguliers (industrie). Dans ces cas, il s’associe à une éventuelle section du nerf, complète ou partielle, des lésions liées à la grande énergie du projectile (lésions thermiques, étirements, compression par hématome périneural...).

2. Lésions fermées ou "contusions"Il peut s’agir de neurapraxie et la récupération spontanée est possible. Toutefois, le nerf peut aussi être le siège de lésions d’écrasement avec interruption de la continuité axonale (axonotmésis).

Les lésions de section complète du nerf par traumatisme fermé et impact direct sans plaie paraissent rarissimes.

B. Lésions mécaniques indirectes : étirementsCe sont des lésions souvent plus étendues, pouvant atteindre 20 cm en longueur, ce qui rend difficile la récupération, d’autant qu’il est nécessaire de réaliser une recoupe en zone saine. Selon les travaux d’HAFTEK en 1970, c’est la structure la moins résistante, c’est à dire l’épinèvre, qui se rompt d’abord, les autres fibres se rompant en fonction de leur résistance respective, souvent à distance de la rupture épineurale, le périnèvre ne se rompant qu’en dernier lieu. BONNEL et RABISCHONG en 1976 ont montré que la fibre nerveuse est plus longue que sa gaine épineurale et chemine selon un trajet ondulé, ce qui explique sa relative tolérance à l’étirement (la limite élastique variant de 1,5 mm /cm pour le médian à 1,8 mm/cm pour le cubital). C’est la phase élastique de l’étirement. Elle est suivie par une phase plastique où se produisent les lésions tissulaires (soit rupture nette, soit en palier avec effilochage du nerf par rupture, en plusieurs temps, de fascicules de calibre et résistance différents, avec possibilité d’apparition de "fascicules nus").

Lorsque l’étirement reste modéré, n’aboutissant pas à la rupture, mais dépassant la limite élastique, les lésions observées comportent :
- une démyélinisation segmentaire,
- une segmentation moniliforme des axones,
- une fibrose interstitielle plus ou moins prononcée.

C. Lésions ischémiques des nerfs1 - Lésions ischémiques isolées d’un tronc nerveuxDes lésions de dévascularisation isolée du nerf semblent peu fréquentes sauf en cas de lésions de fibrose inter-fasciculaire déjà présentes. Elle peuvent éventuellement être associées à une prolifération de l’épinèvre, comme cela se voit dans les mauvais résultats obtenus après suture sous tension, l’étirement chronique perturbant le débit sanguin régional du nerf.

2. Lésions nerveuses ischémiques dans le cadre d’un syndrome ischémique global du membre supérieurCette situation peut correspondre à une ischémie aiguë par interruption du flux artériel et peut s’observer dans le cadre de complications secondaires du type syndrome de VOLKMANN.

Selon SEDDON, trois degrés peuvent être isolés :

1er degré : ischémie modérée, susceptible de récupération neuro-musculaire ;

2ème degré : ischémie sévère avec aspect sténosé du nerf, le segment ischémique ayant une couleur jaunâtre ; l’observation révèle l’absence de vaisseaux épineuraux, et à la section transversale du nerf, on ne trouve pas de structure fasciculaire ; les fascicules sont en effet envahis par une intense fibrose d’origine collagène, empêchant toute récupération ;

3ème degré : nécrose extensive ; le nerf est mort, la myéline est fragmentée, mais reste en place, non phagocytée. Il y a disparition des éléments cellulaires, en particulier des cellules de Schwann. Le degré d’atteinte du nerf est souvent parallèle au degré d’atteinte du muscle.

D. Avulsion des racines du plexus brachialElles constituent un cas particulier, pour des raisons anatomiques et biomécaniques. SUNDERLAND et MANSAT ont proposé deux mécanismes expliquant les avulsions radiculaires :

1. Mécanisme dit "périphérique"Le mécanisme dit "périphérique" dans lequel l’avulsion radicellaire s’accompagne de la rupture de la dure-mère au niveau où normalement elle s’accole avec l’arachnoïde pour éviter l’issue du L.C.S. ; il se forme ainsi un diverticule ou méningocèle post-traumatique.

2. Mécanisme dit "central"Le mécanisme dit "central" dans lequel l’avulsion radiculaire ne s’accompagne pas de méningocèle. L’arrachement d’un fragment de moelle est parfois possible au niveau de l’émergence radicellaire.

Ces deux mécanismes -central et périphérique- peuvent parfois être associés.

SUNDERLAND a observé que les racines antérieures sont plus fréquemment atteintes que les racines postérieures ; une étude de résistance a montré qu’elles ont une résistance -et donc une traction de rupture- plus faible que les racines postérieures.

Rappelons également deux conditions anatomiques particulières :
- la présence de l’anneau pial, à 1 mm environ de l’émergence radicellaire, point de plus grande résistance favorisant les phénomènes d’avulsion radiculaire.
- l’arrimage solide fibro-ligamentaire des racines supérieures (C4-C5-C6) aux apophyses transverses, ce qui privilégie le mécanisme de rupture extra vertébral de ces racines ou de leur prolongement tronculaire par rapport aux racines inférieures (C7-C8 et D1) moins solidement fixées dans la gouttière transversaire et dont l’avulsion est plus fréquemment observée.

IV - CLASSIFICATION DES LESIONS TRAUMATIQUES DES NERFS PERIPHERIQUES

SEDDON à la suite de H. COHEN a proposé en 1943 de définir trois types de lésions élémentaires :
- neurapraxie : elle consiste en une difficulté de la conductibilité axonique. Il n’y a pas de lésion du tube neural ;
- axonotemésis : entraîne une dégénérescence du tube endoneural, elle est caractérisée par l’arrêt de la continuité axonique avec arrêt de la conduction jusqu’à ce que la régénération se produise ;
- neurotmésis : section physiologique du nerf avec arrêt de la conduction, ce qui impose une révision chirurgicale.

SUNDERLAND, à partir de cette classification, définit cinq degrés (Tab. I) :

Cette classification est basée sur des considérations histologiques parfaitement identifiables en per-opératoire et revêt une importance capitale en termes de pronostic (fig. 2).

Il convient de souligner qu’aux lésions classiques de neurapraxie, axonotmésis et neurotmésis (elles mêmes subdivisées en sous-groupes) se superpose la possibilité d’un bloc de conduction -par fibrose- qui pourra être levé par une neurolyse, alors suivie de récupération rapide. Le délai au-delà duquel on considère que la neurapraxie doit avoir récupéré est de deux mois ; toutefois un bloc de conduction par fibrose peut augmenter ce délai.

Donc en pratique toute lésion qui n’a pas récupéré dans un délai de deux mois doit faire l’objet d’une exploration chirurgicale.

Nous avons de plus isolé la notion de hyalinose consistant en une perte de la structure fasciculaire du nerf remplacé par un tissu hyalin homogène (aspect histologique de dégénérescence mucoïde) souvent sur une assez longue distance, ce qui pose des problèmes de réparation chirurgicale délicats.

V - EVALUATION CLINIQUE DE LA LESION NERVEUSE PERIPHERIQUE POST-TRAUMATIQUE

L’examen initial établit le diagnostic et reste le document de base à partir duquel pourra être suivie la progression neurologique. Il devra être toujours minutieux, s’attachant à déceler tout déficit moteur, toute modification objective ou subjective de la sensibilité, les troubles vasomoteurs et trophiques. Cet examen peut être difficile en période initiale et il est de bonne pratique d’explorer systématiquement toute plaie sur le trajet d’un nerf périphérique.

Nous décrirons ici les principaux points de l’examen et méthodes utilisées en insistant sur les lésions du membre supérieur :

A. Troubles moteursIl est très important de faire un bilan muscle par muscle (testing musculaire) de l’atteinte neurologique en sachant qu’il existe des variations dans la distribution terminale des nerfs ; en particulier, certaines lésions du membre supérieur peuvent être d’emblée à peu près bien compensées par des anastomoses et des variations de territoire des nerfs médian et cubital au niveau des muscles intrinsèques de la main. L’examen doit donc être minutieux : l’évaluation de la fonction motrice doit mettre en parallèle le niveau lésionnel et la qualité de l’activité motrice. Au niveau de la main, il est bon de rappeler les faits suivants :
- pour le médian, le court abducteur du pouce a l’innervation la plus stable de tous les thénariens ;
- le cubital innerve l’abducteur du V et le premier interossseux dorsal ;
- le radial innerve les radiaux et le long extenseur du pouce ;

Le testing musculaire actif établit le niveau précis des muscles atteints et il est probablement le meilleur utilisable pour le chirurgien. Il doit être répété à intervalles réguliers de 6 à 10 semaines. La nécessité de pouvoir comparer les différentes observations entre elle a mené à l’établissement d’une échelle dite échelle clinique de HIGUET :
- 0 paralysie totale
- 1 fibrillation musculaire
- 2 contraction sans pesanteur
- 3 contraction contre la pesanteur
- 4 contraction contre la pesanteur et une résistance
- 5 fonction normale

Chaque fois que le testing musculaire est pratiqué, tous les muscles du membre intéressé doivent être examinés. On peut cependant, en pratique quotidienne, utiliser une évaluation simplifiée, en testant les "muscles-clés".

Pour le membre supérieur, une liste correcte devrait inclure :

nerf cubital : cubital antérieur, fléchisseur profond (auriculaire), abducteur du Vème, adducteur du pouce, 1er interosseux dorsal.

nerf médian : grand palmaire, fléchisseur profond (index), long fléchisseur du pouce, fléchisseur superficiel, court abducteur du pouce.

nerf radial : triceps, long supinateur, muscles radiaux et cubital postérieur, extenseur commun, long extenseur du pouce, extenseur propre de l’index.

Notons que si l’examen a lieu à distance du traumatisme, l’atrophie musculaire et les raideurs articulaires viennent compliquer le problème.

B. Troubles sensitifsL’anesthésie est de type périphérique intéressant toutes les sensibilités, mais la zone anesthésiée peut ne pas correspondre au territoire sensitif normal du nerf lésé ; elle peut être en effet moins étendue, et cette constatation clinique est le fait d’une suppléance avec superposition des territoires des nerfs voisins. Le territoire innervé par un nerf cutané apparaîtra donc constitué de deux zones :
- une zone centrale ou autonome, relevant exclusivement du nerf ;
- une zone périphérique, où les troubles de la sensibilité seraient de moins en moins accentués au fur et à mesure que l’on s’éloigne de la zone centrale. On définit donc ainsi :
- la zone autonome du médian, qui est la surface palmaire des deux phalanges terminales de l’index, et la phalange terminale du médius ;
- la zone autonome du cubital : concerne la face palmaire des phalanges moyenne et distale de l’auriculaire ;
- elle est inconstante pour le radial au niveau du premier espace interosseux dorsal.

On utilise en pratique courante essentiellement deux tests de sensibilité :
- Epreuve de discrimination de deux pointes (compas de WEBER, imaginé en 1835). On fait varier la distance entre deux pointes mousse et le patient, les yeux fermés, répond s’il sent un ou deux points au niveau d’une même phalange, entre P1 et P2 et entre P1 et P3.
- Le test de VON FREY, utilisant des monofilaments de crin ou de nylon calibrés, de diamètre croissant.

Des abaques, donnant les valeurs normales de ces 2 tests, peuvent servir de références en pratique usuelle.

C. Troubles vasomoteurs et sympathiquesLes troubles vasomoteurs et sympathiques sont constants à distance du traumatisme et leur intensité varie en fonction du nerf lésé avec, par exemple, des troubles plus importants pour le nerf médian qui contient un fort contingent de fibres sympathiques à l’opposé du nerf radial et du nerf sciatique poplité externe qui n’en comportent que très peu.

On pourra utiliser le test d’innervation sympathique (test à la Ninhydrine de MOBERG) ; ce test classique de l’arsenal du neurologue est de fait assez peu fiable ; il manque de reproductibilité et n’apporte pas d’élément décisionnel contributif ; il est donc moins employé de nos jours.

D. Lésions associéesLes lésions associées cutanées, musculaire, osseuses et vasculaires doivent enfin être précisées et viennent compléter le pronostic ultérieur en sachant qu’un bilan précis ne sera possible finalement qu’en per-opératoire.

VI - EXAMENS COMPLEMENTAIRES

L’examen initial d’un traumatisme du nerf périphérique peut être difficile en urgence du fait de la douleur. Il doit être refait systématiquement à la troisième semaine, car à cette date, avant toute récupération possible après une réparation nerveuse, l’examen est le reflet exact des troubles engendrés par la section nerveuse. On pourra s’aider à ce propos de façon très utile de l’apport de l’électromyogramme (EMG). Son principe repose sur l’enregistrement des potentiels d’action d’unité motrice au niveau musculaire : un muscle normal est électriquement silencieux au repos, et quand il se contracte les potentiels deviennent alors enregistrables.

Quant un muscle est dénervé, le silence est remplacé par de nombreuses petites déflexions appelées potentiels de fibrillation. Les essais de contraction volontaire ne changent pas l’enregistrement électrique. La fibrillation n’apparaît que deux à trois semaines après le traumatisme, quand la dégénérescence wallérienne s’est complétée.

Dans les lésions des racines, les données de l’EMG permettent de préciser la topographie radiculaire de l’atteinte motrice.

Des EMG répétés permettent de suivre l’évolution et de guider les indications chirurgicales réparatrices (neurolyses et/ou greffes) ou palliatives (transplantations musculaires). L’EMG permet aussi de surprendre les premiers signes de reinnervation, d’évaluer l’effet des thérapeutiques et de la rééducation.

Enfin l’association de l’EMG à la stimulation nerveuse permet de différencier les lésions organiques des atteintes hystériques ou simulées.

Dans le cas particulier des avulsions du plexus brachial ou lombaire, l’imagerie médicale (myélographie, myélo-scanner et I.R.M.) apporte une information morphologique utile lorsqu’elle visualise les radicelles, ce qui est dépendant des conditions techniques de l’examen et ne peut être obtenu de façon constante ; de ce fait, on ne peut en déduire avec une certitude absolue l’état anatomique des radicelles, qui ne peut être apprécié que par la confirmation opératoire (hémilaminectomie exploratrice par micro technique).

VII - TECHNIQUES ET INDICATIONS CHIRURGICALES

A. Les neurolyses (Fig. 4)Ces techniques sont celles qui aboutissent aux résultats les plus rapides et les meilleurs lorsqu’elles sont indiquées, c’est à dire lorsqu’il s’agit d’une lésion en continuité : bloc de conduction par fibrose péri-tronculaire ou intra-neurale, péri-fasciculaire ; le risque de la technique est surtout l’erreur par défaut d’appréciation, consistant à se contenter d’une neurolyse simples, alors qu’il existe des lésions d’interruption axoplasmique (axonotmésis) ; le risque de dévascularisation est plus théorique et ne survient que pour une neurolyse endo-neurale très étendue.

La neurolyse péri-tronculaire, éventuellement suivie si nécessaire d’une endo-neurolyse péri-fasciculaire, constitue toujours, en matière de chirurgie secondaire des lésions traumatiques des nerfs périphériques, un temps d’exploration à la recherche d’un névrome fasciculaire ; préalable à toute décision de recoupe, de suture ou de greffe, la dissection d’isolement fasciculaire doit progresser de la zone saine vers la zone pathologique.

B. Les sutures (Fig. 5 à 9)L’évolution des techniques de suture s’est régulièrement poursuivie vers un meilleur affrontement des fascicules, dont l’orientation est basée sur des critères morphologiques dans un premier temps (vaisseaux de surface, calibre respectif des fascicules du bout proximal et du bout distal...) puis sur l’utilisation de fils d’orientation inter-fasciculaire (MICHON) pour aboutir à la suture fasciculaire épineurale ou mieux épi-périneurale, cette dernière technique étant la plus répandue. EDSAGHE a démontré l’insuffisance de la suture épineurale isolée, l’affrontement fasciculaire dans ce cas n’étant pas satisfaisant.

La tension au niveau de la zone de suture doit être absolument évitée ; elle constitue un élément néfaste par :
- l’écart qu’elle crée entre le bout proximal et le bout distal du nerf, le moindre interstice à ce niveau ("gap") étant favorable à une interposition fibreuse ;
- le facteur ischémique surajouté par réduction de la surface de section du nerf, liée à son étirement chronique et à l’élasticité du conjonctif inter-fasciculaire, entraînant une augmentation de la pression intra-neurale et une compression relative de la micro-circulation intra-neurale.

Il a été démontré (SEITEL-BERGER ; MILESI, 1976) que la tension a un effet néfaste non seulement lors de la suture et de ses suites immédiates, mais aussi lorsqu’elle est appliquée secondairement par mobilisation d’une articulation initialement mise en hyperflexion dans un but de rapprochement des extrémités nerveuses ; dans ce cas, les axones ayant déjà franchi la ligne de suture peuvent être endommagés.

On définit la tension maximum admissible en pratique micro-neurochirurgicale comme celle que peut supporter sans se rompre un point de suture périneural 9X0.

La résection épineurale en manchon de 2 à 3 mm sur les extrémités nerveuses à suturer est conseillée par la plupart des auteurs afin de réduire les risques de prolifération cicatricielle avec interposition fibreuse.

C. Les greffes (Tab.III, fig. 10 11)La greffe interfasciculaire permet de résoudre le problème de la tension en cas de perte de substance assurant la réserve élastique du nerf (5 à 25 mm selon les nerfs et les auteurs). Les mêmes principes que pour la suture sont applicables ; toutefois la résection de l’épinèvre sur le greffon n’est ni utile ni conseillée ; la greffe fasciculaire vraie nécessitant un abondant matériel de suture compte tenu du nombre élevé de fascicules anatomiques, on réalise le plus souvent une greffe réunissant des groupes fasciculaires (ou "fascicules chirurgicaux").

Le prélèvement est le plus souvent une autogreffe libre (nerf saphène externe). Il a été démontré expérimentalement (LUNDBORG) que la revascularisation d’un tel greffon de petit calibre est rapide (3ème au 7ème jour) ; la technique de TAYLOR visant à l’utilisation d’un greffon libre vascularisé (branche antérieur du nerf radial plus artère radiale avec microsuture nerveuse et vasculaire simultanée) paraît intéressante dans certaines indications particulières.

A noter enfin que certains auteurs développent depuis plusieurs années l’utilisation simultanée de colle biologique pour renforcer la suture épi-périneurale.

D. Les problèmesCertains sont résolus et d’autres non.

Les problèmes mineurs sont connus de tous et résolus depuis longtemps. Ils reposent essentiellement sur l’abstention autant que faire se peut d’un drainage aspiratif en post-opératoire, de même que l’utilisation d’un garrot à la racine du membre, visant à l’obtention d’un champ exsangue.

Certains problèmes majeurs ont trouvé une solution :
- les sutures en tension sont évitées par interposition de greffe ;
- l’orientation fasciculaire peut se résoudre :

* de façon morphologique en repérant face à face sur les extrémités nerveuses, les vaisseaux de taille équivalente,

* par cartographie per-opératoire, après recoupes axoplasmiques tout en connaissant les difficultés de cartographie qu’on peut rencontrer selon le niveau de la section nerveuse,

* par recours à la stimulation, en cas de plaie fraiche.

D’autres problèmes majeurs sont incomplètement ou pas du tout résolus :
- le problème de la fibrose reste prépondérant en insistant ici sur la qualité de la résection épineurale et de l’utilisation systématique de l’hémostase à la pince bipolaire, le problème de la greffe en un ou deux temps reste posé. Les tentatives de l’équipe de J.P. BOSSE à Montréal de greffes interfasciculaires en deux temps (suture initiale du bout proximal suivie, trois à quatre mois après, de la recoupe de la suture de bout distal), parassent intéressantes, les résultats préliminaires étant meilleurs qu’avec la technique conventionnelle.
- le problème de la dévascularisation, comme nous l’avons déjà vu, ne se pose que dans le cas de lésions nerveuses étendues, le système de vascularisation anastomotique des nerfs périphériques les mettant à l’abri des lésions ischémiques per-opératoires si la neurolyse est limitée.

E. Résultat analytique des sutures et des greffesLes résultats sont classiquement appréciés selon les critères du British Medical Council :

TB

B

MOTEUR

M4, M5

M3

SENSITIF

S3, S4

S3

M

N

M1, M2

M0

S1, S2

S0

L’analyse des différentes séries classiques (MILESI, 1976 ; SEDEL, 1978 ; ALLIEU, 1978 ; ZACHARY, 1978) montre de très bons résultats s’échelonnant entre 55 et 97,5 % pour le médian dans la série de MILESI.

Les bons et très bons résultats s’établissent, en moyenne, en fonction des équipes, entre 60 et 70 %. Les résultats moyens et nuls varient entre 30 et 40 %.

Ces résultats varient bien entendu selon le recrutement, l’entraînement des opérateurs, la précocité de la suture, les résultats étant d’autant plus médiocres que l’intervention est faite tardivement par rapport au traumatisme. Le délai et la qualité de récupération varieront donc en fonction de ces facteurs interdépendants. Outre la lésion anatomique dont le rôle ici est primordial, trois autres facteurs seront pris en compte : le type de nerf atteint, le siège de la lésion et l’âge. Les délais critiques de récupération après suture sont classiquement, d’après ZACHARY :
- médian : 9 à 32 mois,
- cubital : 16 à 29 mois,
- radial : 9 à 16 mois,
- musculo-cutané : 3,8 à 9 mois,
- sciatique : 12 à 15 mois.

Notons enfin que pour les greffes les conditions favorables semblent être l’association d’un jeune âge, d’un délai inférieur à 1 an, d’une perte de substance inférieure à 15 cm, de la présence de tissus d’environnement de bonne qualité et de la possibilité d’utilisation de greffes multiples "en cable" (5 à 6 faisceaux).

VII - LESIONS DES NERFS CRANIENS

Les nerfs crâniens constituent un groupe particulier de nerfs périphériques ; ils peuvent être lésés au cours de traumatismes crâniens graves. Les plus fréquemment atteints sont le nerf facial, les nerfs oculomoteurs et le nerf optique. En pratique, seul le nerf facial se prête à un abord chirurgical qui pourra être selon les cas et les lésions responsables soit d’un geste de décompression pure, soit un geste de réparation greffe ou d’anastomose-greffe trans-faciale ; le niveau lésionnel est déterminé par une batterie de tests complémentaires (tests de Schirmer, étude du réflexe stapédien, électrogustométrie, etc...). Il s’agit ici de cas particuliers simplement cités pour mémoire.

IX - CONCLUSION

Le résultat des techniques modernes de la chirurgie des nerfs périphériques s’améliore progressivement pour chaque opérateur en fonction de son entraînement, de son expérience et de sa pratique ; les progrès que l’on peut attendre à l’avenir pourraient provenir d’un meilleur contrôle pharmacologique de la fibrose post-opératoire, de l’administration de facteurs accélérant la repousse axoplasmique et de l’utilisation de techniques électrophysiologiques ou biochimiques plus affinées pour le repérage et le tri des fascicules sensitifs ou moteurs.

Il s’agit d’une chirurgie dont le résultat nécessite une certaine patience de la part des opérateurs, la régénération nerveuse se faisant lentement, la repousse espérée pouvant atteindre au mieux 1 mm par mois. Si le délai normal de régénération n’est pas dépassé, il faut s’appuyer sur l’existence ou non de signes irritatifs au niveau de la zone de suture et essayer d’apprécier au mieux le signe de TINEL. Un signe irritatif persistant, avec névrome au niveau de la zone de suture, est en principe une indication de reintervention.

Notons enfin que la suture nerveuse isolée peut être insuffisante dans certaines lésions complexes qui nécessitent alors des programmes chirurgicaux multidisciplinaires associant des transferts musculaires et tendineux secondaires afin d’améliorer la fonction du membre lésé.

BIBLIOGRAPHIE

1 - Allieu Y, Alnot JY : Rev Chir Orthop 64 : 276-283, 1978

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5 - Zacchary : Cité in Sunderland S : Nerves and nerve injuries (2d edition) : Churchill Livingstone (ed), 1978

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