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Radioneurochirurgie fonctionnelle

J. Régis, J.C. Peragut, R. Sedan

I - INTRODUCTION

Lorsque dans les années 1950, LARS LEKSELL introduisit le concept de radioneurochirurgie, c’est à dire d’une technique utilisant une méthodologie stéréotaxique pour délivrer une forte dose d’irradiation dans un petit volume du cerveau, son but était de créer un outil de neurochirurgie fonctionnelle libéré de tout risque de saignement ou d’infection. Avant de choisir la solution technique représentée par le Gamma Knife actuel, LARS LEKSELL testa d’autres possibilités, notamment l’utilisation d’un faisceau de protons, puis d’une source tournante de rayons "X" de 200 Kv. Il traita d’ailleurs quelques tremblements parkinsoniens en utilisant le faisceau de protons. Une fois retenue la solution du Gamma Knife utilisant 179 puis 201 sources de cobalt 60 en 1968, seul cet appareil fût utilisé en radioneurochirurgie fonctionnelle. Il fût alors en mesure de pratiquer des thalamotomies pour tremblements ou pour douleurs résistantes, des irradiations de ganglions de GASSER pour traitement de névralgies trigéminales et des capsulotomies dans des indications psychiatriques (névroses d’angoisse et névroses obsessionnelles sévères). Le Gamma Knife s’était alors montré capable d’effectuer de façon très précise des lésions focalisées de petit volume, mais l’absence de moyen de localisation directe des cibles, l’absence de possibilité de contrôle neurophysiologique de la situation de la cible et enfin l’apparition de nouveaux moyens thérapeutiques médicaux (antiparkisoniens, antitrémulants, antalgiques psychotropes) et chirurgicaux (cordotomies percutanées, morphine intrathécale, etc...) eurent pour conséquence un abandon progressif des indications fonctionnelles de la radioneurochirurgie au profit de nouvelles indications (M.A.V., neurinome de l’acoustique, adénome hypophysaire, etc...). L’existence d’échecs de ces nouvelles méthodes thérapeutiques et l’apparition de moyens neuroradiologiques perfectionnés permettant la localisation directe des cibles (scanner, I.R.M., P.E.T.-M.E.G.), expliquent le regain d’intérêt actuel pour la radioneurochirurgie stéréotaxique. L’optimisation des moyens de repérage radiologique laisse espérer une nette amélioration en terme d’efficacité et d’innocuité de cette méthode, mais rend difficilement exploitable les résultats de la période des débuts, quelque soit l’indication tant elle bouleverse les conditions thérapeutiques (LINDQUIST, 1991).

II - MOUVEMENTS ANORMAUX

Les 5 premiers cas de thalamotomie par Gamma Knife pour tremblements furent effectués entre 1968 et 1970 avec une prototype du Gamma Knife sur une cible définie indirectement sur une pneumo-encéphalographie. En 1986, la possibilité d’utiliser l’I.R.M. pour le repérage des traitements radioneurochirurgicaux, conduisit l’équipe du Karolinska à effectuer à nouveau ce traitement. Le repérage était alors effectué à partir de séquences I.R.M. en inversion-récupération dont la correction de la distorsion angiométrique se faisait par comparaison à des coupes scanographiques en condition stéréotaxique et à des séquences I.R.M. pratiquées sur des fantômes au cours de la même procédure. Pour l’instant le nombre de patients est insuffisant pour pouvoir évaluer les résultats (STEINER, 1980 ; LINDQUIST, 1992). Mais malgré les progrès de l’imagerie en résonance magnétique, le contrôle neurophysiologique est encore considéré par de nombreux auteurs comme indipensable à une bonne définition de la cible, lorsque celle-ci répond aux stimulations ou permet un enregistrement d’activité spontanée ou de potentiels évoqués (par exemple V.I.M., V.O.P.). Le regain d’intérêt de cibles "muettes" (pallidum, subthalamus), bien définissables dans l’espace par l’imagerie moderne, laisse espérer une remise à l’honneur de la radioneurochirurgie fonctionnelle (LAITINEN, 1992).

III - DOULEURS

A. Les névralgies facialesParmi la cinquantaine de patients traités pour névralgies faciales au cours de la première période, le repérage du ganglion de Gasser, alors pris pour cible, fût d’abord effectué sur des radiographies standards, puis sur des cisternographies réalisées en condition stéréotaxique (LEKSELL, 1971).

Parmi les 22 patients traités sur cisternographie, 13 furent totalement libérés de leurs douleurs au bout de 6 mois, mais seulement 4 patients restèrent libres de toute douleur à 2 ans et demi et 1 patient à 15 ans. Ces résultats, malgré leur médiocrité, eurent l’intérêt de prouver que les rayonnements Gamma focalisés étaient capables de modifier les mécanismes de la douleur dans les névralgies trigéminées, sans que l’on ait pu, jusqu’à maintenant, donner une explication à ce phénomène. Actuellement, ce type de traitement est proposé à des patients chez lesquels toutes les autres thérapeutiques ont échoué et/ou considérés comme inopérables. La cible actuelle n’est plus le ganglion de Gasser, mais le tronc du nerf trijumeau repéré en I.R.M.. Les premiers résultats de cette nouvelle série suédoise semblent encourageants mais comprennent un trop faible nombre de patients. Il est étonnant de constater que ces patients ne présentent pas, après le traitement, d’hypoesthésie faciale et ce d’aurant plus que l’on sait qu’une hypoesthésie faciale transitoire est une complication relativement fréquente du traitement radioneurochirurgical des neurinomes de l’acoustique.

B. L’hypophysiolyseL’hypophysiolyse par méthode radioneurochirurgicale a d’abord été très largement utilisée à l’aide de particules chargées et d’implants radio-actifs dans le traitement des douleurs d’origine néoplasique et dans le traitement des rétinopathies néovasculaires sévères diabétiques. Entre 1964 et 1972, 183 patientes porteuses de néoplasies mammaires métastasiques et souffrant de douleurs d’origine osseuse, rebelles à tout traitement médical, ont bénéficié d’une hypophysiolyse par particules chargées à BERKELEY (LEVY, 1991). La dose délivrée à la selle turcique était de 180 à 270 grays ; un fort pourcentage de ces patientes étant améliorées de façon durable au prix de quelques radionécroses temporales (5 %). Quelques cas d’hypophysiolyse par Gamma Knife dans des indications similaires ont été rapportés par GOODMAN utilisant des doses périphériques de l’ordre de 125 grays et permettant d’obtenir une sédation en quelques semaines (GOODMAN, 1992). BACKLUND aurait ainsi "traité" 20 cancers du sein (résultats non publiés).

Pour l’instant les thalamotomies radioneurochirurgicales pour douleurs (STEINER, 1980) ont pratiquement été abandonnées au profit des autres méthodes médicales ou neurochirurgicales (stimulation par électrodes profondes, pompe à morphine...).

IV - PSYCHOCHIRURGIE

Il s’agit d’effectuer une capsulotomie antérieure bilatérale interrompant théoriquement les voies d’association frontolimbique. Ce geste classique effectué par voie transcutanée (thermocoagulation) étant indiqué dans les névroses d’angoisse et les névroses obsessionnelles sévères. Les 7 premiers patients furent traités au Karolinska, la définition dela cible étant indirecte sur une pneumo-encéphalographie. D’un point de vue clinique, le résultat à long terme (suivi de 7 ans) fût considéré comme tout à fait comparable à celui observé après thermocoagulation percutanée (MINDUS, 1990). Un examen I.R.M. pratiqué récemment sur ces patients, n’a permis de mettre en évidence une radiolésion que chez les 5 d’entre-eux ayant reçu une dose supérieure à 160 grays. Les 10 patients traités plus récemment (seconde série débutée au Karolinska en 1988) le furent avec un volume et une dose supérieure (200 grays) et les coordonnées de la cible étaient définies sur une I.R.M. en condition stéréotaxique. Bien qu’il soit trop tôt pour apprécier les résultats à long terme de cette seconde série de patients, les résultats ne semblent pas pour l’instant supérieurs à ceux de la première série bien au contraire, l’oedème apparaissant en T2 à partir du 3ème mois et maximum autour du 9ème mois s’est accompagné chez quelques patients de trouble de la conscience et chez l’un d’eux d’un oedème papillaire. Ces résultats incitent à un retour à un volume cible plus petit (utilisant d’un collimateur de 4 mm ou d’un collimateur de 8 mm obturé de façon appropriée, permettant d’obtenir un volume lésionnel inférieur à 50 mm3n’entraînant qu’un oedème transitoire modéré et peu d’effet secondaire). STEINER insiste sur l’intétêt que donne sa faible invasivité au Gamma Knife (versus thermocoagulation transcutanée) d’une part et d’autre part sur l’intérêt de l’installation progressive dans le temps des modifications induites par le traitement radioneurochirurgical. STEINER précise que cette procédure radioneurochirurgicale est la seule à ouvrir éthiquement la possibilité d’un traitement placébo, le patient étant placé dans la machine, la tête fixée au cadre, tous les collimateurs secondaires étant occultes. Seul ce type de procédure devant permettre d’évaluer la partie prise par l’effet placébo dans l’amélioration après capsulotomie.

V - EPILEPSIE

L’idée de l’utilisation des rayonnements ionisants dans le traitement d’un foyer épileptogène est antérieure à la naissance même de la radioneurochirurgie (voir destruction ammono-amygdalienne par l’yttrium 90, rapportée à la Société de Neurochirurgie de Langue Française en 1962 par l’équipe de SAINTE-ANNE).

Les éléments en faveur de l’utilisation de la radioneurochirurgie pour le traitement de foyers épileptiques s’appuient sur l’expérience de l’Equipe de SAINTE-ANNE (TALAIRACH, 1974) qui, dans certains cas très particuliers d’épilepsie partielle, utilisait l’yttrium 90 pour obtenir des destructions ammono-amygdaliennes dans un but palliatif (essentiellement dans des cas de contre-indications à une chirurgie d’exérèse - état somatique ou psychologique du patient ou risque fonctionnel grave qu’entraînerait une chirurgie à ciel ouvert).

Chez la majorité des patients où la zone épileptogène revêtait une définition temporale (12 patients sur 26), le pourcentage de succès était de 75 % alors que dans la population des patients chez lesquels la décharge critique affectait d’abord une structure extra-temporale, n’impliquant que secondairement les formations limbiques, les auteurs rapportaient plus de 60 % d’échecs de la destruction ammono-amygdalienne isotopique. Par ailleurs, les auteurs déploraient deux cas de déficit pyramidal controlatéral de type accident vasculaire survenant respectivement 3 et 6 mois après l’implantation et attribués à une thrombose secondaire de l’artère choroïdienne antérieure expliquée par la proximité trop grande de la couronne d’irradiation bêta d’un ou plusieurs grains d’yttrium. Néanmoins, dans une population de patients ayant en commun une mauvaise définition du foyer épileptogène, un taux de succès de 75 % confirme l’intérêt de ce type d’approche thérapeutique.

Un deuxième élément en faveur d’une possibilité de traitement radioneurochirurgical d’un foyer épileptogène est apporté par l’analyse que l’équipe suédoise fait de sa population de malformations artérioveineuses traitées au Gamma Knife. En effet, 59 des 247 patients ainsi traités se présentaient avec une symptomatologie épileptique et parmi eux 11 patients virent complètement disparaître leurs crises et purent arrêter leur traitement anti-épileptique, 41 furent libérés de leurs crises à condition de continuer un traitement anti-épileptique et il est remarquable de considérer que 3 patients chez lesquels le Gamma Knife n’avait pu occlure la malformation furent guéris de leurs crises suggérant une action directe du Gamma Knife sur le foyer épileptogène. ROSSI et collaborateurs apportent le même type de constatations sur une population de 15 patients porteurs de tumeurs considérées comme inopérables s’exprimant par une comitialité résistante, traités par irradiation interstitielle stéréotaxique : dans tous les cas, les auteurs constatèrent une nette amélioration de l’épilepsie et dans 6 cas sur 15 une disparition de celle-ci. Là encore l’effet thérapeutique sur la comitialité semblait indépendant de l’effet thérapeutique sur la lésion tumorale, cet effet étant constaté plus précocément que l’effet sur la tumeur (ROSSI, 1985). J.L. BARCIA SALORIO rapporte une petite série de 11 malades présentant une épilepsie partielle sévère phamarco-résistante, non lésionnelle, dont la localisation d’un foyer unique avait été effectuée grâce à une exploration stéréo-encéphalographique et électrocorticographique, traités avec des doses de 10 à 20 grays (unité conventionnelle de Cobalt 60 couplée à un guide stéréotaxique) avec disparition des crises ou réduction importante (c’est à dire de plus de 80 % du nombre de crises) de l’ordre de 62 % et un taux de réduction partielle des crises (diminution de 50 % du nombre de crises) de 18 % (BARCIA SOLORIO, 1985, 1992). Cette expérience et celle du Karolinska ont l’intérêt de suggérer la possibilité de l’efficacité d’une irradiation à faible dose sur un foyer épileptique par un mécanisme non lésionnel. Cependant, la référence reste l’expérience de la chirurgie de l’épilepsie à ciel ouvert qui pousserait à rechercher une destruction "large" du foyer. Nous avons éffectué 4 amygdalo-hippocampectomie sélective radiochirurgicale pour des épilepsies temporo-mésiales. Le premier patient traité il y a 15 mois est depuis libre de toute crise sans effet secondaire. L’utilisation des qualités de non invasivité, de sûreté et de précision du Gamma Knife, associées aux méthodes classiques de localisation du foyer épileptogène (S.E.E.G...) et de méthodes plus récentes (P.E.T. et M.E.G.) fera peut être du traitement radioneurochirurgical des épilepsies une méthode d’avenir. Mais de nombreuses inconnues persistent portant sur le type de doses à utiliser, la nécessité ou non d’être lésionnel, la nécessité ou non de prendre comme cible un volume important, voire sur le choix entre l’interruption d’une voie de propagation et celui du traitement du foyer.

VI - CONCLUSION

Les qualités de précision (plus particulièrement sur les cibles de petite taille), d’innocuité et de confort du Gamma Knife correspondant bien aux exigences de la neurochirurgie fonctionnelle ou l’incident, voire l’effet secondaire, sont difficilement admissibles. L’évaluation clinique des méthodes en neurochirurgie fonctionnelle est en général difficile, subjective et constamment l’objet de controverses. Il en est bien sûr de même en ce qui concerne la radioneurochirurgie fonctionnelle d’autant plus que l’expérience en nombre de malades est limitée. A priori, le Gamma Knife à des doses "non lésionnelles" permet d’espérer la création d’effets différents de ceux obtenus par les méthodes utilisant d’autres principes physiques (mécanique, thermique, radiofréquence, ...). Des effets différentiels directement liés aux principes physiques du Gamma Knife sont susceptibles d’ouvrir un champ nouveau et original à la méthode dans le domaine de la neurochirurgie fonctionnelle. Mais, tant que des études expérimentales rigoureuses n’auront pas été conduites, ces considérations resteront purement spéculatives.

BIBLIOGRAPHIE

1 - Barcia Salorio JL, Roldan P, Hernandez G et al : Radiosurgical treatment of epilepsy. Appl Neurophysiol 48  : 400-403, 1985

2 - Goodman ML, Jones NB, Richardson HD et al : Pituitary ablation for pain control in patients with metastatic. Abstract in 4th annual leksell Gamma Knife user group meeting

3 - Laitinen LV, Bergenheim AT, Hariz MI : Leksell’s posteroventral pallidotomy in the treatment of parkinson’s disease. J Neurosurg 76 : 53-61, 1992

4 - Leksell L : Stereotaxic radiosurgery in trigeminal neuralgia. Acta Chir Scand 137 : 311-314, 1971

5 - Levy RP, Fabrikant JI, Frankel KA et al : Heavy-charged-particle radiosurgery of the pituitary gland. Stereotact Funct Neurosurg 57 : 22-35, 1991

6 - Lindquist C, Steiner L, Kihlström L, Hellstrand E : Functional neurosurgery - a future for the gamma knife ? Stereotact Funct Neurosurg 57 : 72-81, 1991

7 - Lindquist C, Steiner L, Hindmarsh T : Gamma knife thalamotomy for tremor : report of two cases, in Steiner L et al (ed) : Radiosurgery : Baseline and trends. New York : Raven Press, Ldt., 1992

8 - Mindus P : Capsulotomy in anxiety disorders, a multidisciplinary study. Dissertation for doctorate in medical sciences, Karolinska Institute, 1990

9 - Regis J, Peragut JC, Rey M et al : First selective amygdalohippocampic radiosurgery for "mesial temporal lobe epilepsy". Stereotact Funct Neurosurg (à paraître), 1995

10 - Rossi GF, Scerrati M, Roselli R : Epileptogenic cerevral low-grade tumours : effect of interstitial stereotactic irradiation on seizures. Appl Neurophysiol 48 : 127-132, 1985

11 - Steiner L, Forster D, Leksell L et al : Gamma thalamotomy in intractable pain. Acta Neurochir (Wien) 52 : 173-184, 1980

12 - Talairach J, Bancaud J, Szikla G et al : Approche nouvelle de la neurochirurgie de l’épilepsie. Méthodologie stéréotaxique et résultats thérapeutiques. Neurochirurgie 20 suppl 1, juin, 1974

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