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Fractures de la base du crâne

M. Barge, A. Koudsie

I - INTRODUCTION

Représentant une zone frontière entre endo et exo-crâne, la base du crâne a comme limite supérieure une ligne unissant la glabelle à l’inion. La limite entre étage antérieur et moyen est représentée par les crêtes sphénoïdales, se rejoignant au centre au niveau du planum sphénoïdal. La limite entre l’étage moyen et l’étage postérieur est matérialisée par le rebord postéro-supérieur des pyramides pétreuses, qui se rejoignent en dedans au niveau du clivus, ce dernier étant constitué par la réunion de l’apophyse basilaire de l’occipital et de la lame quadrilatère du sphénoïde.

La pratique de la Neuro-traumatologie nous montre que l’immensité des problèmes posés aux neurochirurgiens a trait aux fractures de l’étage antérieur de la base au sens large, incluant la pathologie carotidienne et caverneuse ; l’essentiel de cet exposé sera donc centré sur cette région. Les problèmes posés par les traumatismes des rochers ou les fractures complexes de la fosse cérébrale postérieure, au niveau de la base, seront abordés succinctement en fin de chapitre.

II - FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR : LE POINT DE VUE DU NEUROCHIRURGIEN

A. Rappel anatomiqueLe complexe central naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire est le centre de convergence et d’épuisement des traits de fracture crânio-faciale et le lieu d’expression de la gravité des traumatismes crânio-faciaux. Il est constitué, d’avant en arrière, de deux zones différentes au plan bio-mécanique :
- une zone antérieure, dense et résistante, exposée aux impacts antérieurs : le bandeau frontal de la région glabellaire au milieu et des arcades orbitaires supérieures latéralement. En son centre, cette zone se prolonge vers la face par la suture naso-maxillaire et l’épine nasale du frontal, véritable noyau de résistance. Au sein du bandeau frontal, le sinus frontal constitue une zone de faiblesse, d’autant plus grande que sa taille augmente.
- la zone postérieure de ce complexe, grêle et fragile, constitue la poutre fronto-ethmoïdale, protégée par la zone antérieure ; elle regroupe le labyrinthe ethmoïdal de structure alvéolaire très fragile et des structures osseuses compactes comme l’apophyse crista-galli.
- l’ensemble s’appuie sur le corps résistant du sphénoïde.

La dure-mère de cette région se comporte différemment au niveau de la fosse olfactive et des bosses orbitaires. Elle adhère en dedans à l’apophyse crista-galli, à la petite aile, au jugum sphénoïdal, aux clinoïdes et à la suture ethmoïdo-sphénoïdale.

Dans la fosse olfactive, elle tapisse la lame criblée, ébauche des replis délimitant une fossette où se loge l’extrémité du bulbe olfactif et s’invagine dans les orifices de la lame criblée, donnant des prolongements autour des filets olfactifs. Ces zones d’adhérences et ces points d’ancrage sont des lieux de fragilité durale facilitant des déchirures traumatiques. Par contre, il n’y a pas d’adhérence au niveau de la paroi postérieure du sinus frontal. Sur les bosses orbitaires, la dure-mère est assez facilement décollable. Elle est parcourue par des rameaux artériels qui la vascularisent : artère méningée antérieure venue de la carotide interne via l’ophtalmique et les ethmoïdales, branche antérieure de la méningée moyenne pénétrant dans le crâne par le trou grand rond.

La base et la région polaire des lobes frontaux, très proches des structures osseuses, n’ont pas d’amortisseur hydraulique important sous forme de citerne de L.C.S. pour les protéger, d’où la fréquence des contusions associées.

Enfin, un risque particulier aux traumatismes de cette région est lié à la traversée de la base du crâne par les premiers nerfs crâniens et la proximité d’éléments vasculaires importants, comme la carotide interne et le sinus caverneux.

B. Lésions anatomiques et leur diagnostic1. Lésions osseuses - Au plan étiologiqueles accidents de la voie publique sont largement dominants ( 76 %) ; les chutes d’origine diverse ne représentent que 10 % environ de ces traumatismes, alors que les projections dans la face paraissent en augmentation (13 à 14 %), liées en particulier aux agressions ou aux sports d’hiver, particulièrement les accidents de ski.

- Au plan anatomique,les radiographies standard et les tomographies, confrontées aux éventuelles constatations opératoires, ont longtemps servi de base aux différentes classifications anatomo-pathologiques proposées. Parmi celles-ci, la classification de CHABANNES ( 1975) a le mérite de mettre en exergue l’opposition entre le tassement ethmoïdo-sphénoïdal que la dure-mère tolère bien, et le cisaillement de cette même région qu’elle tolère mal, d’où le risque infectieux accru. A l’ère tomodensitométrique mettant mieux en évidence les lésions de la base, il paraît plus logique de souscrire à la classification de MARCHAL, STRICKER et LEPOIRE (1986), basée sur le lieu d’impact et ses conséquences au niveau de la base ; ces dernières sont en effet bien appréciées en coupe axiale et en incidence frontale. La direction du trait à partir du point d’impact permet de prévoir les fractures "à risque fistulogène" et de mieux cerner face à un pattern très stéréotypé, les indications thérapeutiques.

On peut ainsi actuellement séparer en raison de l’inégalité des risques méningés :

Les traumatismes médio- faciaux, (Tableau 1) procédant d’un impact direct sur l’axe pneumatisé fronto-ethmoïdo-sphénoïdal, entraînant sa rupture. Il s’agit des lésions les plus fréquentes (54 %),dont le risque fistulogène est directement lié à l’atteinte de l’épine nasale du frontal.

Les traumatismes médio-cranio-faciaux (Tableau 2) dont l’impact se situe sur la voûte frontale, en position médiane ou paramédiane (21 %) menacent gravement par leur irradiation à la base les enveloppes méningées, le nerf optique ou la carotide .

Les traumatismes latéro-crânio-faciaux (20 %) à impact localisé autour de l’apophyse orbitaire latérale, peuvent intéresser également la fosse cérébrale moyenne (Tableau 3 ).

Les 5 % restants correspondent en majorité à des plaies pénétrantes de l’étage antérieur ou à des atteintes isolées de l’axe pneumatisé, généralement du fait d’une déformation élastique de la boîte crânienne.

2. Les lésions encéphaliques Les contusions - attritions frontales, basales ou polaires sont les plus fréquentes mais tous les autres types d’atteinte encéphalique peuvent se rencontrer : il s’agit plus souvent de lame d’hématome sous-dural que de petits hématomes extra-duraux, généralement peu compressifs, et encore plus rarement d’hémorragies sous-arachnoïdiennes diffuses. L’œdème post-traumatique secondaire conditionne l’état neurologique et le pronostic de ces patients dont les lésions encéphaliques initiales sont cliniquement aussi fréquentes que "muettes".

Les atteintes de la tige pituitaire peuvent être responsables d’un diabète insipide précoce et régressif. Quelques cas de panhypopituitarismes post-traumatiques ont été décrits (EDWARDS, 1986). Rappelons l’hématome extra-dural sous-temporal asymptomatique des traumatismes latéro-crânio-faciaux.

3. Les nerfs crâniensL’atteinte macroscopique du bulbe olfactif n’est pas rare dans les traumatismes de la base, encore que moins fréquente que les anosmies. Il est difficile d’évaluer exactement la fréquence de ce type d’atteinte lésionnelle ; la radiographie ne peut apporter ici que des signes indirects en montrant des fractures de la lame criblée.

Plus fréquente est l’atteinte clinique du nerf optique (amaurose, mydriase, abolition du RPM), évaluée aux alentours de 10 % . Le scanner authentifiant l’atteinte osseuse mécanique directe du nerf reste à ce niveau très en défaut (1/3 des cas au maximum). En effet, les lésions du nerf optique relèvent de différents mécanismes : outre la fracture du canal optique, il peut s’agir d’hématomes rétro-bulbaires compressifs associés à une fracture des parois latérale et supérieure de l’orbite, d’un hématome compressif des gaines péri-veineuses ou d’obstruction de la veine centrale de la rétine, voire d’une ischémie post-hémorragique des vasa-vasorum que l’imagerie n’est pas capable de mettre en évidence.

Une atteinte simultanée du III et du VI (2 %) doit orienter vers une lésion de la région de la fente sphénoïdale. Il peut s’agir de lésion traumatique directe mais aussi d’un anévrisme ou d’une fistule artério-veineuse post-traumatique, dans le sinus caverneux, justifiant la pratique systématique d’une artériographie carotidienne.

4. Lésions vasculairesLa rupture de la Carotide interne est due à un mécanisme de cisaillement lors de son passage à travers la dure-mère. Le faux anévrisme ainsi créé peut se rompre secondairement dans le sinus sphénoïdal dont la paroi postérieure est très mince. Son mode de révélation clinique est souvent cataclysmique mais peut être précédé de quelques jours par des saignements peu abondants. Ce caractère retardé doit rester présent à l’esprit quand existe un trait de fracture passant par le corps du sphénoïde, une pneumocéphalie para-caverneuse, ou des citernes opto-chiasmatiques, ou un hémosinus sphénoïdal. L’artériographie assure le diagnostic en montrant une image d’addition de volume variable, souvent volumineuse, située sous le segment C3 horizontal de la carotide interne intra-caverneuse et remplissant la lumière du sinus sphénoïdal. L’absence de drainage veineux anormal élimine la fistule carotico-caverneuse.

Une Fistule carotido-caverneuse doit être évoquée devant une exophtalmie pulsatile, avec ou sans souffle intra-crânien aboli par la compression carotidienne, ou devant la constatation d’une dilatation de la veine ophtalmique supérieure. L’injection de produit de contraste, après le scanner initial, peut apporter des arguments importants en faveur de l’origine vasculaire des anomalies constatées, et commander des explorations artériographiques complémentaires : A° C.int + ext. et C.Int.controlatérale avec compression.

5. Les brèches ostéo-duralesElles représentent la justification de l’intérêt neurochirurgical de ce type de traumatisme puisque, outre les rhinorrhées, elles sont capables de déterminer des méningites précoces ou tardives de pronostic souvent défavorable. Cette fréquence est différemment appréciée dans la littérature .

- Au plan anatomique Dans 80 % des cas, la brèche siège au niveau ethmoïdal, plus rarement au niveau de la paroi postérieure du sinus frontal ou du plafond du sphénoïde. Le type de la lésion durale varie selon les traits de fracture :
- perforation méningée par une esquille osseuse
- déchirure par cisaillement, pouvant se prolonger à distance de la fracture. La tendance à la rétraction durale en rend difficile la cicatrisation spontanée .
- invagination dans le trait de fracture ou dans une impaction osseuse
- dilacération par des fragments osseux, fréquente dans les tassements fronto-ethmoïdaux.

Cette brèche ostéo-durale pourrait se fermer spontanément en une quinzaine de jours dans 50 à 60 % des cas. Les facteurs de cicatrisation sont : l’alignement osseux, l’absence d’inclusion osseuse dans la brèche, mais aussi la topographie de la brèche, surtout si elle est éloignée d’un lac arachnoïdien important. La cicatrisation est meilleure dans les tassements que dans les cisaillements. Les gros déplacements, les fractures de la voûte irradiées à la base, les lésions isolées de la base et surtout les brèches ostéo-durales ethmoïdales postérieures et sphénoïdales, là où le lac arachnoïdien est le plus large sont autant de facteurs contrariant la fermeture spontanée.

- Au plan clinique Ces fistules peuvent se manifester par des rhinorrhées inconstantes (1/2) car souvent masquées au stade initial par des épistaxis. Depuis CHABANNES, l’opposition reste classique entre le tassement ethmoïdo-sphénoïdal des traumatismes d’origine faciale où l’écoulement est rare (1/7) et régressif, contrairement au cisaillement ethmoïdal d’origine crânienne, par fracture associée de la voûte, où la rhinorrhée est fréquente (1/2), persistante ou récidivante. Pour vraie qu’elle soit, cette affirmation mérite d’être tempérée par un aphorisme non moins classique : "Fistule tarie n’est pas brèche fermée". Les risques ultérieurs de méningite tardive, mortelle, restent de l’ordre de 10 à 30 % .

La méningite (justification du vaccin anti-pneumococcique systématique) peut survenir de façon précoce en quelques heures dans près de 12 % des cas (ROUSSEAUX, 1981) ou tardive, plusieurs mois ou plusieurs années après le traumatisme. Parfois, la brèche passe inaperçue initialement et la méningite peut se manifester en-dehors de toute notion de rhinorrhée. La méningite est de type purulent et le germe en cause est un pneumocoque dans la majorité des cas, justifiant le vaccin anti-pneumococcique systématique dans les traumatismes graves de l’étage antérieur. Mais tout germe présent dans les fosses nasales peut être en cause. Une autre caractéristique des méningites post-traumatiques par brèche ostéo-durale est leur tendance à la récidive : ainsi, devant toute méningite à pneumocoque récidivante, il convient de rechercher une brèche ostéo-durale latente, secondaire à un traumatisme crânien ancien quelquefois méconnu. L’antibiothérapie prophylactique n’a pas significativement diminué la fréquence de ces méningites (DEMETRIADÈS, 1992)

- Au plan radiologiqueLe Bilan radiologique initial d’un traumatisme crânio-facial peut apporter des arguments en faveur de la brèche ostéo-durale.

- argument indirect : présence d’un trait de fracture "a risque" :

Il s’agit d’un trait passant par une zone frontière entre cavité encéphalique et cavités aériques crânio-faciales (sinus frontal, ethmoïdal, sphénoïde). C’est le plus souvent une lésion ethmoïdale isolée (45 %). L’atteinte sphénoïdale isolée est exceptionnelle (1 à 2 %). En outre, la localisation du trait de fracture, l’existence d’un diastasis fracturaire et, à fortiori, d’une embarrure paramédiane constituent un bon argument en faveur d’une brèche ostéo-durale. Les radiographies standard, utiles pour étudier la voûte et le sinus frontal, ont peu d’intérêt pour l’étude de la base. Les tomographies ne sont plus guère utiles, dès lors que l’on dispose d’un scanner de qualité, en haute résolution, en coupes fines de 1 à 3 mm, avec fenêtre osseuse et parenchymateuse. Le scanner axial permet dans ces conditions d’apprécier les lésions du sinus frontal et les atteintes parenchymateuses éventuelles. Les coupes frontales, idéales pour l’étude ethmoïdo-sphénoïdale sont souvent difficiles à réaliser en urgence chez les traumatisés récents. L’incidence semi-frontale, réalisée en décubitus sans grande mobilisation du patient, constitue un compromis imparfait, mais tout à fait acceptable, pour apprécier l’état ethmoïdo-sphénoïdal. La reconstruction 2D se voulant éviter les coupes coronales n’est guère fiable pour apprécier une brèche. La scanner 3D et ses pseudo-reliefs très spectaculaires est moins informative du fait de nombreux faux-positifs et de faux-négatifs, pour délimiter le siège exact d’une éventuelle fistule.

- signe direct de la fistule : la pneumocéphalie :

. La présence d’air intra-crânien dans les suites d’un traumatisme crânio-facial était signalée à l’époque radiologique dans 10 à 20 % des fractures de la base. A l’ère du scanner, pratiquement une fois sur deux l’on retrouve des bulles d’air plus ou moins importantes dans la boîte crânienne. Cette présence d’air fréquente est fugace : la moitié des pneumocéphalies initiales radiologiques ont disparu en 48 heures.

. La plupart des pneumocéphalies sont de localisations sous-arachnoïdiennes isolées, ou associées à d’autres topographies plus rares (extra ou sous-durales). Leur volume est variable, d’une petite "bulle" isolée aux formes très importantes, plus ou moins confluantes, occupant tous les espaces sous-arachnoïdiens. Leur topographie est très variable, et généralement sans grande valeur pour la recherche du siège de la brèche ; toutefois, une prédominance aérique au niveau des citernes optochiasmatiques constitue un argument de poids en faveur d’une brèche sphénoïdale : variation rare (2 %) d’autant plus difficile à reconnaître qu’elle relève d’une voie d’abord chirurgicale différente.

. Les pneumocéphalies intra-cérébrales et/ou intra-ventriculaires sont plus rares et ne se manifestent généralement que dans les 3 ou 4 semaines qui suivent le traumatisme. Leur siège presque exclusivement frontal est en rapport avec une fracture sinusale adjacente dans l’immense majorité des cas. Une petite lame de parenchyme est parfois visible en avant de la pneumocéphalie ; une prise de contraste péri-lésionnelle est fréquente, et ne doit pas faire évoquer les exceptionnels abcès dus à des germes produisant du gaz , d’autant qu’il n’existe jamais d’œdème péri-lésionnel dans un tel contexte traumatique tardif...
- en cas de méningite post-traumatique précoce ou tardive, des adhérences sous-arachnoïdiennes limitent la possibilité d’extériorisation de la rhinorrhée et rendent plus aléatoire le diagnostic topographique de la brèche. Parmi les examens proposés en pareil cas, la cisternographie isotopique n’est positive que dans 10 % ,des cas (MAMO 1986) ; la cisternographie computérisée aux hydrosolubles, type Amipaque, introduits par voie lombaire au décours de la méningite permet le diagnostic dans plus de 30 % des cas (MANELFE, 1986). Il en est de même pour les fistules récidivantes après traitement neurochirurgical : 33 % d’examens positifs et localisateurs en isotopie pour 69% d’informations identiques positives en cisternographie computérisée .

C. Traitement des brèches ostéo-duralesLe caractère aléatoire de leur cicatrisation a déjà été évoqué. La rhinorrhée, les pneumatocèles, les méningites précoces ne sont que des modalités d’expression de la fistule ; la multiplicité des investigations radiologiques et isotopiques à la recherche de cette brèche témoigne du souci d’en posséder la preuve : si preuve il y a , l’indication opératoire paraît formelle.

1 - Les indicationsL’indication chirurgicale est portée sur toute rhinorrhée cérébro-spinale, toute pneumatocèle, toute méningite post-traumatique faisant suite à un traumatisme de l’étage antérieur. Ces indications sont généralement étendues également aux embarrures de la paroi postérieure du sinus frontal, aux impactions et embarrures des toits orbitaires et ethmoïdaux, dont l’expression n’est pas forcément clinique mais tomodensitométrique.

La période opératoire idéale se situe entre le 8ème et le 15ème jour post-traumatique, après diminution des phénomènes œdémateux, avant l’engluement des foyers.

On réserve la priorité du traitement en urgence à la réparation d’une plaie crânio-encéphalique, l’évacuation d’un hématome intra ou extra-cérébral expansif. En pareil cas, la constatation d’une effraction de l’étage antérieur n’implique pas nécessairement de la traiter dans le même temps : le cerveau contus supporte mal une rétraction prolongée, et s’il existe un œdème traumatique, il faut mieux reporter à plus tard le traitement de la brèche.

2. Technique chirurgicale : la voie sous-frontaleEn-dehors des rares cas de fistule sphénoïdale nécessitant une voie basse rhinoseptale (5 % des cas environ), les brèches crânio-sinuso-frontales, crânio-sinuso-ethmoïdales et de la lame criblée sont explorées par voie haute sous-frontale. Le choix entre la voie extra-durale et la voie sous-durale reste un problème d’école. Seule la voie sous-durale est décrite ici car elle a la préférence de l’auteur.

L’incision cutanée est le classique scalp de CAIRNS-UNTERBERGER. Plutôt que d’utiliser un grand volet frontal, la voie trans-sinusienne taillant un petit volet trapézoïdal au ras des orbites dont la limite supérieure affleure le toit des sinus, permet une exploration atraumatique. L’ouverture durale est menée d’abord du côté supposé de la brèche et l’exploration commence par le soulèvement doux du lobe frontal pour se diriger vers le nerf optique et ouvrir la citerne optochiasmatique. Ce soulèvement est largement facilité par la dépression cérébrale que donne la soustraction per-opératoire de liquide céphalo-rachidien par un drainage lombaire. Les brèches s’accompagnent toujours d’adhérences cérébrales et arachnoïdiennes dans la solution de continuité. Il convient donc de les libérer en les coagulant de façon à faire le tour de la brèche jusqu’en dure-mère saine. Il faut ensuite traiter les dégâts osseux par de la poudre d’os.

La perte de substance durale est comblée par une plastie d’épicrâne suturée ou collée

En cas de difficultés inhérentes à la suture durale au ras du canal optique par exemple, l’utilisation de colle biologique est certainement un des apports récents les plus importants. En cas d’exploration contro-latérale, il vaut mieux ne pas lier le sinus longitudinal supérieur, ni sectionner la faux attenante, sauf en cas de fracture associée de l’apophyse Crista Galli. L’utilisation de graisse sous-cutanée prélevée au contact de la paroi abdominale permet en outre, au contact de la région ethmoïdale, d’assurer une étanchéité satisfaisante. Le sacrifice d’un bulbe olfactif est parfois nécessaire, surtout lorsque la lésion siège au niveau de la lame criblée. La seule difficulté de cette voie d’abord est la parfaite exentération muqueuse des sinus frontaux et l’étanchéité absolue des canaux naso-frontaux qui peuvent être obturés par des taquets osseux prélevés sur la paroi postérieure du sinus frontal (réséqués dans l’abord trans-sinusien), ou encore en utilisant de la poudre d’os, plutôt qu’un matériel inerte. La trépanation bilatérale rétrocoronale de part et d’autre de la ligne médiane permet l’obtention de poudre d’os qui vient parfaire cette étanchéité sinusale.

Pourquoi l’abord par voie haute ?
- Seul cet abord permet une appréciation exacte, complète et sûre des lésions cérébro-méningées et ostéo-durales. La plastie d’épicrâne cousue est une barrière plus efficace qu’un colmatage externe extra-dural. Le cerveau détendu par le drainage lombaire est efficacement protégé pendant toute l’intervention. Ce geste reste atraumatique.
- Seule cette voie permet un accès aux rebords orbitaires supérieurs et au sommet de la pyramide nasale, structures fréquemment lésées au cours de ces traumatismes fronto-basaux. En outre, l’accès peut être alors élargi vers la fosse temporale et le malaire pour désenclaver et caler les impactions temporo-zygomato-malaires rencontrées avec prédilection dans les variétés des traumatismes latéro-crânio-faciaux.

3. La cohabitation maxillo-facialeLe principe de la réparation primaire et globale des lésions, seule garantie contre la survenue d’une méningite purulente, d’un cal vicieux de l’orbite, d’une disgracieuse rétrusion basilaire séquellaire nécessite une intervention multi-disciplinaire qui doit tenir compte des impératifs de chacun. Les protocoles opératoires varient selon les équipes, mais d’une façon générale, le geste commence par la mise en place d’un cerclage dentaire et se poursuit par l’installation du malade en position légèrement assise, pour mettre en place un drainage lombaire et installer une têtière à prise osseuse permettant l’immobilisation stricte et absolue de la tête en bonne position, ce qui est indispensable pour la phase de réparation durale sous microscope opératoire.

L’installation des champs doit tenir compte de la possibilité d’avoir accès à toute la tête, y compris la cavité buccale, et d’autre part se doit de ménager un accès à la crête iliaque en vue de la prise complémentaire de greffons, si nécessaire. Le temps neurochirurgical est alors effectué. Il est suivi par le temps maxillo-facial qui progresse de la périphérie vers le centre : reconstruction des colonnes fronto-maxillo-malaires, puis des entreboutants orbitaires et enfin de la dislocation orbito-nasale centrale.

4. Deux problèmes particuliers - L’exploration et la décompression des voies optiques peuvent se faire par voie frontale neurochirurgicale avec trépanation du canal optique, au cours de la réparation des fractures de l’étage antérieur de la base du crâne. En fait, en l’absence de lésion osseuse évidente, l’indication de décompression chirurgicale du nerf est difficile à porter, est reste très controversée, compte-tenu des résultats contradictoires des séries publiées, de l’extrême rareté des fractures du canal optique ou des lésions directes du nerf optique retrouvées lors des explorations. La précocité du traitement est essentielle mais les délais n’expliquent pas les différences entre les séries. Un traitement anti-œdèmateux aux corticoïdes est cependant toujours indiqué.
- La récidive d’une rhinorrhée ou la survenue d’une méningite après traitement chirurgical d’une lésion de l’étage antérieur doit faire suspecter une lésion associée au niveau du rocher. Lorsqu’aucune preuve ne peut être faite de la topographie exacte de la fistule, le drainage lombo-péritonéal (BRET, 1985 ; SHAPIRO, 1992) trouve là une de ses bonnes indications.

5 - Les complications Elles tiennent presque toujours au non respect d’une bonne crânialisation des sinus frontaux : il s’agit soit d’empyèmes extra-duraux, soit de mucocèles aseptiques qui peuvent se manifester quelquefois des mois après l’intervention.

D. Le traitement des lésions vasculaires L’épistaxis post-traumatique par rupture de la carotide interne dans le sinus sphénoïdal est une étiologie rare mais mettant en jeu le pronostic vital du fait de la survenue inopinée d’épistaxis parfois foudroyante. Le traitement endo-vasculaire par ballonnet largable doit être réalisé sans délai dans les suites immédiates du temps diagnostique. Le niveau d’occlusion doit être situé tout près de la brèche et si possible en regard, mais il est indispensable, avant d’effectuer le largage du ballonnet, de vérifier la tolérance clinique au clampage et vérifier également l’absence de revascularisation de la lésion par la carotide interne sus-jacente en opacifiant le système carotidien externe homo-latéral et interne contro-latéral ainsi que le système vertébro-basilaire. La possibilité de reperméabilisation, malgré un contrôle post-embolisation immédiatement satisfaisant, impose une surveillance très rigoureuse par des radiographies du crâne vérifiant le volume et la position du ballonnet. L’angiographie systématique doit être effectuée au 8e jour et au 3e mois.

Le traitement des fistules carotido-caverneuses est fonction de la taille du shunt artério-veineux :
- le plus souvent, le shunt est de très petite taille : on utilise un ballonnet largable, légèrement gonflé dans la carotide interne, suivant le flux jusqu’en regard du shunt dans lequel il entre souvent facilement. Le ballonnet est dans le versant veineux, on le gonfle jusqu’à obtenir la suppression de toute fistule sur les contrôles artériographiques.
- en cas de shunt de grande taille, la carotide interne ne peut être préservée et deux ballonnets sont mis alors en place de part et d’autre de la brèche pour éviter toute possibilité de réouverture de la fistule (trapping).

E. Le traitement des autres lésions de la base1 - Fractures du rocherAu niveau de l’étage moyen, les fractures du rocher, intéressant la pyramide pétreuse sont de deux types :
- Les fractures trans-labyrinthiques souvent transversales avec paralysie faciale dans 40 à 50 % des cas, d’emblée non régressive, touchant rarement la chaîne ossiculaire. On distingue parmi elles les fractures tympano-labyrinthiques avec rupture tympanique et les fractures labyrinthiques pures respectant l’oreille moyenne.

Dans ces fractures, la contrainte vient plutôt de la fosse cérébrale postérieure et l’onde de choc non atténuée peut d’emblée atteindre le labyrinthe et notamment le vestibule.
- Les fractures extra-labyrinthiques sont plus souvent longitudinales dans l’axe de la pyramide pétreuse, avec un hémo-tympan presque constant, contournant le noyau dense labyrinthique pour se propager vers le ganglion géniculé ou le sinus sphénoïdal. La paralysie faciale, dans 10 à 20 % des cas, traduit souvent un œdème péri-neural par atteinte du genou de l’acqueduc de Faloppe où vient se terminer le trait de fracture. Ces fractures intéressent soit l’oreille moyenne avec une atteinte de la chaîne ossiculaire, soit la mastoïde, soit l’apex pétreux. La dislocation de la chaîne ossiculaire est évoquée cliniquement devant une surdité supérieure à 30 db, quelques temps après le traumatisme. L’écoulement de L.C.S. par le méat acoustique externe témoigne d’une brèche méningée qui peut n’avoir aucune production scanographique, notamment lorsqu’il s’agit d’une fuite au niveau de la fenêtre ronde ou ovale. La fuite du L.C.S. peut également se faire dans le rhino-pharynx par la trompe auditive à l’origine d’une rhinorrhée (se méfier des rhinorrhées sans lésions évidentes de l’étage antérieur qui s’accompagnent d’une hypoacousie homolatérale !) . Les méningites, par contre, sont plus rares mais peuvent également se voir à distance du traumatisme, conséquence d’une brèche du tegmen tempani relevant d’une réparation plutôt ORL que neurochirurgicale.

Actuellement, on note une tendance de plus en plus forte à l’utilisation des voies oto-neurochirurgicales explorant l’oreille moyenne et pouvant réaliser soit une plastie méningée par voie basse après repérage de la zone de déhiscence osseuse, soit une plastie interne du labyrinthe. Le tamponnement du labyrinthe par introduction progressive à travers la fenêtre ovale ouverte d’une greffe libre de tissu conjonctif est particulièrement efficace. On peut ainsi fermer en un seul temps d’une part le fond du conduit auditif interne et, d’autre part, la déhiscence de la paroi externe.

Ce n’est guère qu’en cas de lésion de la face antéro-supérieure du rocher qu’une voie sus-pétreuse du fait de l’atteinte associée de l’audition.

2 - Fractures du clivusPlus récemment, l’apport de l’imagerie médicale a permis de retrouver des fractures isolées de la région du clivus, le plus souvent associées à de sévères lésions du tronc cérébral.

3 - Traumatismes du trou occipitalAu niveau de l’étage postérieur, les traumatismes de la région du trou occipital, et singulièrement des condyles, s’accompagnent souvent de paralysies des derniers crâniens, réalisant un syndrome du trou déchiré postérieur avec même possibilité d’atteinte cérébelleuse par lésion de l’artère vertébrale, ressemblant à un syndrome de WALLENBERG. A ce niveau, aucune thérapeutique spécifiquement neuro-chirurgicale ne serait être de mise, sinon la traction trans-crânienne utilisée pour soulager le pourtour du trou occipital en cas de fracture comminutive du condyle occipital (MODY, 1992).


BIBLIOGRAPHIE

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