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Les traumatismes crâniens obstétricaux

M. Zerah

Chapitre 36

LES TRAUMATISMES CRÂNIENS OBSTÉTRICAUX

M. Zerah

I - INTRODUCTION

Les dystocies mécaniques et l’urgence parfois nécessaire liée à la souffrance fœtale peuvent entraîner des lésions traumatiques crâniennes. Il s’agit le plus souvent de lésions bénignes (céphalhématomes, chevauchement de sutures) rentrant dans l’ordre sans problème. Mais parfois les lésions sont plus importantes et peuvent entraîner une souffrance cérébrale nécessitant une prise en charge neurochirurgicale. Toutes les lésions traumatiques habituelles peuvent se rencontrer, mais la pathologie traumatique obstétricale reste dominée par les épanchements sanguins sous-duraux, à la fois les plus fréquents et les plus graves.

II - GÉNÉRALITÉS

A. FréquenceDans les pays développés avec un accouchement médicalement assisté, la fréquence des traumatismes obstétricaux est devenue faible. Elle se situe entre 1 et 2% des cas. Les traumatismes crânioencéphaliques représentent pratiquement 50% des lésions rencontrées (BERENDES, 1975 ; BRESNAN, 1971 ; CAMUS, 1985).

B. Circonstances favorisantesIl existe une très nette influence de la primiparité et du poids de naissance ( 3500g) dans la genèse des lésions.

Le traumatisme crânien est pratiquement toujours évident. Soit qu’une dystocie mécanique impose le recours à un moyen de préhension crânienne (forceps, spatules, cuillères) pour faciliter l’expulsion, soit qu’une souffrance fœtale aiguë rende nécessaire le recours à ces mêmes moyens pour sauver l’enfant. La réalisation d’une césarienne n’est pas rare dans ces derniers cas, en cas d’échec de forceps. Un accouchement par césarienne n’élimine donc pas la possibilité de traumatisme crânien.

Il s’agit donc, le plus souvent d’un accouchement à terme difficile après une grossesse qui s’est déroulée sans problème (BERENDES, 1975 ; BRESNAN, 1971 ; CAMUS, 1985).

C. Les moyens diagnostiquesLes radiographies crâniennes sont le plus souvent réalisées dès la naissance. Elles font le diagnostic des lésions osseuses. Une exploration intracrânienne est cependant indispensable en cas de lésions osseuses, de traumatismes importants ou de signes de souffrance neurologique.

L’échographie transfontanellaire est l’examen le plus facilement réalisable dans ce contexte. Malheureusement elle reste un examen peu fiable. Les lésions rencontrées sont le plus souvent extracérébrales et siègent dans la région occipitale ou dans la fosse postérieure(WIGGLESWORTH, 1977), ce qui favorise le risque de faux négatifs.

Tout traumatisme crânien sévère doit donc conduire à la pratique d’un examen tomodensitométrique (scanner), qui seul peut faire un diagnostic lésionnel complet et précis.

III - LES CÉPHALHÉMATOMES

(Fig 1)

Il s’agit incontestablement de la lésion obstétricale la plus fréquente(CAMUS, 1985). Elle concerne de 0,5 à 1,5% de toutes les naissances (50% des traumatismes obstétricaux).

Une extraction instrumentale est retrouvée dans un tiers des cas. Ce n’est pas tant le type de forceps que les situations avec extraction difficile qui favorisent cette pathologie. GRESHAM retrouve 1 céphalhématome pour 3 forceps de descente contre moins de 5% en cas de forceps de dégagement (GRESHAM, 1975).

La topographie élective est temporale droite (65%), et les céphalhématomes occipitaux sont rares (5%) et doivent faire craindre une lésion sous jacente. 10% des céphalhématomes sont bilatéraux. Quant à l’association avec une lésion sous jacente, elle est discutée (5 à 25% selon les auteurs).

La guérison est pratiquement toujours obtenue spontanément. Trois complications sont possibles :
- L’ictère lié à la résorption sanguine est fréquent, mais l’anémie importante est rare
- La calcification avec déformation crânienne est rare (5%)
- L’infection de la poche sanguine est devenue exceptionnelle, elle était classiquement favorisée par la ponction.

Cette ponction, parfois proposée dans les épanchements abondants, est en fait peu utile et doit donc être réservée à des situations exceptionnelles.

IV - LES FRACTURES DU CRÂNE

A. Les fractures simples de la voûte(NADAS, 1993)Elles sont relativement fréquentes (0,5 à 1‰ naissances). Elles surviennent en règle sur un nouveau-né à terme après un accouchement traumatique (forceps).

C’est la radiologie standard (Fig 2a) réalisée en raison du contexte traumatique et de l’existence d’un volumineux épanchement sanguin extracérébral qui va montrer la fracture. Le scanner souvent réalisé recherchera une lésion intracrânienne.

Le pronostic de ces fractures de la voûte est bon. Il sera cependant utile de réaliser un cliché de contrôle au deuxième mois pour dépister une possible fracture évolutive.

B. LES EMBARRURES SIMPLES DE LA VOUTE [15]
Elles sont relativement fréquentes (0,5 à 10/00 naissances). Elles surviennent en règle sur un nouveau né à terme après un accouchement traumatique (forceps). C’est la radiologie standard réalisée en raison du contexte traumatique et de l’existence d’un volumineux épanchement sanguin extracérébral qui va montrer la fracture. Le scanner souvent réalisé recherchera une lésion intracrânienne.
Le pronostic de ces fractures de la voûte est bon. Il sera cependant utile de réaliser un cliché de contrôle au deuxième mois pour dépister une possible fracture évolutive.

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