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Questions VRAI/FAUX

1) Le plexus brachial est constitué exclusivement par la réunion des branches antérieures des nerfs cervicaux C5-C6-C7 et T1

2) Ces branches forment trois troncs : le tronc supérieur, le tronc moyen et le tronc inférieur.

3) Les lésions du rachis cervical sont peu fréquentes chez le nouveau-né et l’adulte jeune.

4) La jonction entre les troncs et les faisceaux du plexus brachial se situe en regard et au-dessus de la clavicule.

5) Le muscle grand pectoral et l’artère axillaire constituent les repères principaux qui guident l’anesthésie loco-régionale du plexus par bloc axillaire.

Données morphologiques

Le plexus brachial assure l’innervation sensitivo-motrice du membre supérieur. Il est constitué par la réunion des branches antérieures des quatre derniers nerfs cervicaux (C5, C6, C7 et C8) et de la première racine thoracique (T1). Il existe parfois un apport significatif des fibres provenant de C4 ou de T2. Les lésions du plexus brachial sont fréquentes chez le nouveau-né, en rapport avec une traction obstétricale et chez l’adulte jeune, essentiellement en rapport avec un traumatisme du rachis cervical inférieur. Le plexus réunit les racines spinales en troncs, se divisant eux-mêmes en faisceaux.

Il existe trois troncs : le tronc supérieur provenant de la réunion des rameaux ventraux de C5 et C6, le tronc moyen provenant du rameau ventral de C7, le tronc inférieur provenant de la réunion des rameaux ventraux de C8 et T1.

Chaque tronc se divise en deux, une division antérieure et une division postérieure, mélangeant leurs fibres à leur tour pour constituer les faisceaux.

Les faisceaux sont au nombre de trois : le faisceau latéral, provenant d’une division antérieure des troncs supérieur et moyen, le faisceau médial provenant de la division antérieure du tronc inférieur, le faisceau postérieur provenant des divisions postérieures des trois troncs. Le faisceau latéral peut contenir des rameaux de la division antérieure du tronc inférieur du plexus brachial, ou de la division postérieure du tronc supérieur.

Les faisceaux tiennent leur dénomination de leur position par rapport à la partie infra-claviculaire de l’artère axillaire.

Les nerfs périphériques du membre supérieur naissent des faisceaux (Figures PB1,PB2).

En provenant du faisceau latéral, on retrouve : le nerf musculo-cutané ( MC ) et la racine latérale du nerf médian ( M ).

En provenant du faisceau médial, on retrouve : la racine médiale du nerf médian ( M ), le nerf ulnaire ( U ), le nerf cutané médial de l’avant-bras ( CM av bras ), le nerf cutané médial du bras ( CM bras ).

En provenance du faisceau postérieur, on retrouve : le nerf radial ( R ) et le nerf axillaire ( Ax ).

Au niveau cervical, le plexus délivre plusieurs branches collatérales :

– des rameaux musculaires pour les muscles scalènes et long du cou ;
– le nerf dorsal de la scapula ( DS ), innervant le muscle élévateur de la scapula et les rhomboïdes ;
– le nerf thoracique long ( TL ), innervant le muscle dentelé antérieur ;
– le nerf du sub-clavier, innervant le muscle homonyme ;
– le nerf supra-scapulaire ( SSc ), innervant les muscles supra- et infra-épineux ainsi que les articulations de l’épaule.

Au niveau axillaire, le plexus décoche d’autres collatérales :

– les nerfs pectoraux, médial ( PM ) et latéral ( PL ) ;
– les nerfs sub-scapulaires supérieur et inférieur ;
– le nerf thoraco-dorsal pour le muscle grand dorsal.

Le plexus brachial s’anastomose avec le plexus cervical par l’intermédiaire de C4, avec le nerf phrénique ( Ph ) par l’intermédiaire de C5 et avec le système nerveux végétatif.

À noter qu’il existe parfois un apport significatif des fibres provenant de C41 ou de T2. Selon Harris, lorsque la racine C4 fournit des fibres au plexus brachial, il s’agit de fibres provenant exclusivement du nerf phrénique, lui-même issu de C4. Quelques années plus tard, Kerr2 rapporte plusieurs descriptions de plexus brachiaux formés de rameaux ventraux de C4 distincts des fibres du nerf phrénique.

Selon Billet, il n’existe que deux troncs primaires du plexus brachial, un tronc superficiel situé au-dessus d’un tronc profond3. Fénart, en 1958, propose trois types principaux de formation du plexus brachial4.

Rapport du plexus brachial

Le plexus brachial a la forme d’un sablier. La jonction entre ses troncs et ses faisceaux se situe en regard et en-dessous de la clavicule, délimitant une partie supra-claviculaire, cervicale et une partie infra-claviculaire, axillaire.

Au niveau supra-claviculaire

Les nerfs spinaux parcourent tout d’abord la région foraminale, délimitée selon Testut et Latarjet5, par les processus transverses des vertèbres adjacentes, l’articulation unco-vertébrale, sous-jacente ventralement, et le processus de l’articulation supérieure dorsalement. Les rameaux ventraux des nerfs spinaux se rejoignent ensuite dans l’espace interscalénique, délimité en avant par le muscle scalène antérieur et en arrière par le muscle scalène moyen.

Il est important de noter qu’il existe à ce niveau une étroite relation entre le tronc inférieur (ou profond, selon Billet) et le premier ganglion thoracique. Cette relation explique qu’une lésion du tronc inférieur du plexus brachial puisse entraîner un syndrome de Claude Bernard-Horner.

Le plexus provient de l’espace inter-scalénique où les muscles scalènes forment à cet endroit un triangle, dont la limite antérieure formée par le muscle scalène antérieur est oblique, et la limite postérieure formée par le muscle scalène moyen est verticale. Il se faufile entre le scalène antérieur en avant et le scalène moyen et postérieur en arrière. Il répond à l’apex pleural et à la première côte vers le bas. Dans cet espace, par l’intermédiaire du muscle scalène antérieur, il répond à la veine subclavière, au muscle subclavier et au muscle omo-hyoïdien. Le nerf phrénique, lui, ne se trouve pas dans cet espace mais en avant du muscle scalène antérieur, alors qu’il descend verticalement vers l’orifice thora- cique supérieur (Figure PB3).

Il existe de nombreuses variations anatomiques des muscles scalènes. L’insertion des muscles scalènes antérieur et moyen sur la première côte peut notamment se prolonger par un fascia. Celui-ci est susceptible de comprimer l’artère subclavière en cas de pathologie des muscles scalènes.

Ces rapports sont importants à prendre en compte lorsqu’on effectue un bloc anesthésique du plexus par voie supra-claviculaire.

Au niveau infra-claviculaire

Dans l’apex du creux axillaire, le plexus se faufile entre la clavicule et le muscle subclavier en avant et le bord supérieur de la scapula en arrière. Il est situé en dedans du processus coracoïde et en dehors de la première côte et de l’espace inter-serrato-scapulaire.

Dans cette partie infra-claviculaire du plexus brachial, les troncs se divisent en deux types de branches, antérieure et postérieure. À partir de celles-ci se forment les faisceaux : latéral, médial et postérieur.

Au niveau de la fosse axillaire, les faisceaux sont situés en arrière des muscles pectoraux et leurs rapports avec l’axe artériel axillaire sont décrits par leur dénomination respective. En avant de la portion descendante de l’artère axillaire, se rejoignent des branches des faisceaux latéral et médial pour former le nerf médian, branche terminale la plus imposante du plexus brachial. Le muscle grand pectoral et l’artère axillaire constituent logiquement les repères principaux qui guident l’anesthésie loco-régionale du plexus par bloc axillaire (Figure PB4).

Données morphologiques - IRM

Réponses

1) Faux - C8 participe aussi
2) Vrai
3) Faux
4) Faux - en dessous
5) Vrai