© 2016 Rigoard. Tous droits réservés pour toutes les figures de cet article.

Questions VRAI/FAUX

1) Le nerf radial emprunte l’espace axillaire inférieur pour poursuivre son trajet dans la loge postérieure

2) Au-dessous du pli du coude, le nerf radial se divise en deux branches : la branche antérieure est sensitive alors que la branche postérieure est motrice.

3) Le syndrome du nerf interosseux postérieur (branche terminale) est beaucoup retrouvé chez les joueurs de tennis.

4) Parmi les signes moteurs, on peut retrouver un déficit des extenseurs des doigts. Le poignet conservera lui son extension mais avec une une déviation médiale.

5) Lorsque ce syndrome évolue sur une longue durée, une amyotrophie de la loge postérieure de l’avant-bras peut se développer.

Données morphologiques

Le nerf radial correspond à la plus volumineuse branche terminale du plexus brachial. Il reçoit des branches des trois troncs du plexus brachial (Figure R1).

Origine

Le nerf radial est constitué de neurofibres provenant des racines C5, C6, C7, C8 et T1 (Figures R1, R2). Il constitue la principale branche terminale du faisceau postérieur, lequel a donné un peu plus haut le nerf axillaire. Il se situe à son origine en arrière de l’artère axillaire. À ce niveau, on retrouve en avant de l’artère le nerf médian, et latéralement, le nerf musculo-cutané. Le nerf radial est d’abord plaqué sur le muscle subscapulaire (Figure Ax3) puis croise successivement, de haut en bas, les tendons du grand dorsal et du grand rond (Figures R3, R4) (Vidéo 15).

Trajet

Il entre dans la loge postérieure du bras en passant par l’espace axillaire inférieur, accompagné de l’artère brachiale profonde, entre le chef long du muscle triceps et son chef latéral. Il croise obliquement la face postérieure de l’humérus dans une gouttière spécifique (Figure R2) alors qu’il est recouvert par le chef latéral du triceps (Figure R3). Les insertions des chefs latéral et médial du muscle triceps brachial se situent respectivement au-dessus et en dessous de la gouttière humérale du nerf radial.
Cette zone de sensibilité particulière pour le nerf correspond au traumatisme du nerf le plus classique, survenant lors des fractures diaphysaires de l’humérus.
À la sortie de cette gouttière, il traverse la cloison intermus-culaire latérale pour pénétrer alors dans la loge antérieure du bras, entre le muscle brachio-radial latéralement et le brachial médialement (Figures R3, R8).
Au niveau de l’épicondyle latéral, le nerf radial se situe au niveau de la gouttière bicipitale latérale. Il est en rapport avec les muscles biceps brachial et brachial médialement, les muscles brachio-radial et long extenseur radial du carpe latéralement. À ce niveau, ou quelques centimètres au-dessous, il se divise en deux branches terminales (Figures R3, R5) (Vidéo 16).

Rapport vasculo-nerveux

Le nerf radial répond en avant, à son origine, à l’artère axillaire.
Au bras, il suit initialement le trajet de l’artère brachiale profonde et lui répond latéralement. À la partie moyenne du bras, il est croisé en arrière par l’artère collatérale moyenne, branche de l’artère brachiale profonde. Puis, le nerf radial suit le trajet de l’artère collatérale radiale, qui prolonge l’artère brachiale profonde (Figure R4).
Au coude, il se retrouve en regard de l’épicondyle latéral et répond médialement à l’artère récurrente radiale (Figure R6).
Au milieu de l’avant-bras, la branche superficielle du nerf radial rejoint le trajet de l’artère radiale à laquelle il répond médialement, avant de s’en éloigner au tiers distal de l’avant- bras.
À la face postérieure de l’avant-bras, la branche profonde du nerf radial répond à l’artère interosseuse postérieure média- lement (Figure R6) (Vidéo 17).

Données morphologiques au bras et au coudes

Données morphologiques à l’avant bras

Données morphologiques - Synthèse

Branches collatérales

Le nerf radial décoche des branches collatérales cutanées et musculaires (Figure R2) :
– branches musculaires : nerfs supérieur et inférieur du chef médial du triceps brachial, nerfs des muscles anconé, chef long du triceps, chef latéral du triceps brachial, brachio- radial, long extenseur radial du carpe (Figures R3, R5) ;
– branches cutanées : nerf cutané postérieur du bras, des- tiné au tiers supérieur de la face postérieure du bras ; nerf cutané latéral inférieur du bras, qui est destiné au tiers infé- rieur de la face postéro-latérale du bras ; et les nerfs cutanés postérieurs de l’avant-bras (Figures R3, R5).
Ces rameaux cutanés innervent la face postérieure du bras entre les territoires des nerfs axillaire latéralement et cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras médialement (Vidéo 18).

Branches terminales

Quelques centimètres au-dessous du pli du coude, le nerf radial se divise en deux branches, antérieure et postérieure (Figure R2).
La branche antérieure est sensitive. Elle chemine sous le muscle brachio-radial, dans sa gaine le long de l’avant-bras. Elle répond médialement à l’artère radiale dans les 2/3 supérieurs de l’avant-bras. En arrière, elle répond successivement aux muscles supinateur, rond pronateur et fléchisseur superficiel des doigts. Au tiers inférieur de l’avant-bras, elle se sépare de l’artère radiale et gagne la région anté-brachiale postérieure (Figures R3, R6).
Elle se divise au niveau ou au-dessus de l’épiphyse distale du radius en trois rameaux, latéral, moyen et médial. Le rameau latéral se destine à la partie latérale de l’éminence thénar, le rameau moyen à sa partie médiale et à la partie latérale de l’index, en regard de sa première phalange. Le rameau médial sera destiné au deuxième espace interosseux, aux faces dorsales des premières phalanges de l’index et du médius (Figure R5, R9, R14).
La branche postérieure, motrice, est également appelée nerf interosseux postérieur. Elle traverse l’arcade fibreuse du faisceau superficiel du muscle supinateur, anciennement appelée l’arcade de Frohse, pour gagner la loge postérieure de l’avant-bras. Elle descend en arrière et latéralement, entre les deux chefs du muscle supinateur qu’elle innerve. Il s’agit d’un repère anatomique, situé deux centimètres au-dessous du pli du coude (Figure R3).
Près de son origine, le nerf est croisé par les branches latérales de l’artère et de la veine récurrentes radiales. Le nerf interosseux postérieur descend en avant de l’articulation radio-humérale et chemine sous le faisceau superficiel du muscle supinateur, dont la partie proximale de l’aponévrose constitue l’arcade de Frohse. Après cette traversée, le nerf se retrouve et chemine dans la loge postérieure de l’avant-bras, contourne le bord externe du radius et sort entre les fibres du muscle supinateur, pour se poursuivre jusqu’à la partie distale de l’avant-bras.
La branche postérieure se trouve alors entre les deux plans musculaires postérieurs de l’avant-bras. Elle répond alors successivement aux muscles long abducteur et court extenseur du pouce en avant, puis à la membrane interosseuse. En arrière, elle répond au muscle long extenseur du pouce et à l’extenseur de l’index (Figure R5).
La branche terminale postérieure du nerf radial donne des rameaux musculaires destinés aux muscles de la loge postérieure de l’avant-bras. Après 4 cm de trajet sous le supinateur, le nerf donne sept branches pour l’extenseur ulnaire du carpe, le court extenseur des doigts, l’extenseur des doigts, les long et court extenseurs du pouce, l’extenseur du petit doigt et l’extenseur de l’index ; il donne parfois des branches aux muscles extenseurs radiaux du carpe (Figures R5, R9, R14) (Vidéo 19)

Fonction motrice

La branche postérieure innerve tous les muscles extenseurs des doigts et du poignet, à l’exception du long extenseur radial du carpe, qui est innervé par le tronc du nerf radial lui-même. Le déficit causé par une compression de la branche postérieur laisse le poignet en extension perpétuelle, le faisant apparaître incliné latéralement.(Figure R7) (Vidéo 20).

Fonction sensitive

Le contingent sensitif se trouve au niveau de la branche superficielle. Il innerve la face dorsale de la première commissure au niveau de la main, la face dorsale du pouce et les faces dorsales de l’index et du médius jusqu’à la jonction entre les deuxième et troisième phalanges (Figure R7) (Vidéo 21).

Anastomoses

Avec les nerfs :
– musculo-cutané ;
– médian au niveau du pouce ;
– ulnaire à la face dorsale de la main ;
– cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras.

Données morphologiques - Coupes

Données morphologiques - IRM

Pathologie

Elle englobe principalement :
– les traumatismes directs du tronc du nerf, au niveau de sa gouttière osseuse au bras, lors de la survenue d’une fracture du 1/3 moyen de l’humérus (cf. ci-dessus) ;
– le syndrome du nerf interosseux postérieur (cf. ci-après).

SYNDROME DU NERF INTEROSSEUX POSTÉRIEUR

Le nerf interosseux postérieur, branche terminale postérieure du nerf radial, naît quelques centimètres au-dessous du pli du coude. Peu après son origine, il pénètre entre les deux faisceaux du muscle supinateur. À ce niveau, le bord proximal du faisceau superficiel constitue l’arcade de Frohse. Rappelons que cette branche est à destinée motrice des extenseurs du poignet, en dehors du long extenseur radial du carpe (Figure R15).

Étiologie

– Compression : il s’agit alors d’un syndrome canalaire, se produisant le plus souvent par la sur-sollicitation des muscles qui environnent l’origine du nerf interosseux postérieur. Ces circonstances peuvent se retrouver lors des mouvements répétés de prono-supination. Le site habituel de compression se situe au niveau de l’arcade de Frohse, lors de l’entrée du nerf dans le muscle supinateur. Ce syndrome canalaire se rencontre particulièrement chez les joueurs de tennis.
– Traction : les mouvements mis en cause dans ce syndrome sont également facteurs de traction sur le nerf à ce niveau.

Signes cliniques

– Signes sensitifs : la douleur peut être inaugurale. Elle est sourde et se localise en général à la partie proximale et latérale de l’avant-bras. Elle peut apparaître, après un intervalle libre, lors des mouvements répétés de l’extrémité distale, avant-bras en pronation, tels que des clics répétés de souris, en travaillant à l’ordinateur.
– Signes moteurs : le patient peut présenter un déficit de l’extension des doigts, en particulier des métacarpophalangiennes. L’extension du poignet est conservée par action du muscle long extenseur radial du carpe. L’extenseur ulnaire du carpe étant en revanche innervé par le nerf interosseux postérieur, l’extension du poignet s’accompagne donc d’une déviation latérale.

Formes cliniques

Lorsque ce syndrome évolue sur une longue durée, une amyotrophie de la loge postérieure de l’avant-bras peut se développer. Elle ne concerne pas le muscle brachio-radial, ni le long extenseur radial du carpe.
Une atteinte motrice incomplète peut ne toucher que l’extension des 4e et 5e doigts, pouvant simuler une atteinte ulnaire.

Examens complémentaires

– Des radiographies du coude doivent être systématiquement effectuées.
– Une étude électrophysiologique confirme le siège de l’atteinte.
– Une IRM permet également d’éliminer les diagnostics différentiels.

Traitement

Il est chirurgical, indiqué après 3 mois de traitement conservateur, en cas de non-amélioration ou d’aggravation de la symptomatologie sur un mode déficitaire. Si la cause est un processus expansif, la résection est indiquée en première intention, pour limiter l’atteinte potentiellement irréversible du nerf interosseux postérieur. Le résultat post-opératoire est bon dans la majorité des séries publiées.

Décompression chirurgicale de la branche interosseuse postérieure à l’arcade de Frohse (A : incision cutanée ; B : mise en place de l’écarteur ; C : abord du nerf radial ; D : section de l’arcade de Frohse ; E : libération de la branche motrice)

Réponses

1) Vrai
2) Vrai
3) Vrai
4) Faux - Déviation latérale
5) Vrai