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Questions VRAI/FAUX

1) Le nerf ulnaire forme le tronc moyen et provient du rameau ventral C7.

2) C’est un nerf mixte avec une composante motrice qui permet l’adduction de la main, partiellement la flexion des doigts sur la main et enfin les mouvements de préhension et d’écartements des doigts

3) Ce nerf donne de nombreuses collatérales au niveau du bras.

4) Le syndrome du nerf ulnaire fait partie des syndromes canalaires avec une compression qui se fait généralement entre les deux chefs du muscle fléchisseur ulnaire du carpe.

5) La prise en charge initiale consiste en une modification des habitudes positionnelles, notamment en évitant les positions du coude en flexion.

Données morphologiques

Le nerf ulnaire est un nerf mixte provenant du tronc inférieur du plexus brachial.

Origine

Il est constitué des racines C8 et T1, parfois C7 (Figures U1, U2). Celles-ci se réunissent pour former le tronc inférieur du plexus brachial. Le faisceau médial est issu de la division antérieure de ce tronc. Le nerf ulnaire est une branche terminale du faisceau médial qui donnera également la racine médiale du nerf médian et les nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras. Le faisceau médial du plexus brachial se dissocie en dedans de l’artère axillaire pour donner la racine médiale du nerf médian et le nerf ulnaire. Le nerf ulnaire répond alors latéralement et au-dessus au nerf médian dont les racines se rejoignent quelques centimètres en-dessous (Figure U3).
La veine axillaire se trouve médialement par rapport au nerf ulnaire, qui se trouve initialement entre l’artère et la veine axillaires.

Trajet

Au niveau du bras, il se porte médialement par rapport à l’artère axillaire, puis par rapport à l’artère brachiale, et répond initialement au nerf radial et au nerf médian latéralement, au nerf cutané médial du bras médialement et à la veine axillaire. Il repose alors en arrière sur le chef long du muscle triceps brachial, et répond latéralement au muscle coraco-brachial (Figure U3).
Le nerf ulnaire reste au contact de l’artère brachiale jusqu’au tiers moyen du bras dans le canal brachial médial, puis s’en sépare en traversant la cloison intermusculaire médiale. Il se trouve alors dans la loge postérieure du bras et repose sur le chef médial du triceps brachial (Figure U4).
Au coude, il se dirige au niveau de l’épicondyle médial accompagné d’une artère collatérale ulnaire supérieure pour s’engager ensuite dans la gouttière rétro-épitrochléo-olécrânienne. Après avoir franchi cette gouttière, il passe entre les deux chefs du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, siège fréquent de sa compression au niveau du coude (Figures U5, U6).
Au niveau de la moitié supérieure de l’avant-bras, il se situe entre le fléchisseur ulnaire du carpe et le fléchisseur profond des doigts, puis il devient alors plus superficiel pour longer le bord médial de l’artère ulnaire jusqu’au poignet (Figures U7, U8). Il décoche une branche cutanée dorsale pour la main, quelques centimètres au-dessus du poignet puis pénètre dans la main en avant du rétinaculum des flé- chisseurs et en dehors de l’os pisiforme (Figure U9).
On appelle ce tunnel le canal de Guyon ou canal ulnaire dans la Nomina Anatomica. Les limites du canal ulnaire sont principalement constituées par une expansion du rétinaculum des fléchisseurs. Celui-ci se dédouble pour se confondre, d’une part, avec le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe, en amont de son insertion sur le pisiforme et ainsi constituer la voute du canal ; d’autre part, il s’épanouit en profondeur, en constituant une expansion profonde du rétinaculum, qui tapisse les os du carpe et s’insère sur le pisiforme, l’hamulus et l’hamatum. Il s’agit d’une lame quadrilatère résistante, faite de fibres transversales, plus haute en dehors qu’en dedans ; celle-ci constitue le plancher du canal. Sa limite médiale est constituée successivement par le tendon d’insertion du fléchisseur ulnaire du carpe sur le pisiforme, puis la partie proximale du tendon d’insertion du muscle abducteur du 5e doigt (Figure U9).

Données morphologiques au bras et au coude

Données morphologiques au coude

Données morphologiques à l’avant-bras

Données morphologiques à la main

Données morphologiques - Synthèse

Rapports vasculo-nerveux

Le nerf ulnaire répond à son origine latéralement à l’artère axillaire et médialement à la veine axillaire. À la fosse axillaire, le nerf ulnaire est croisé en avant par l’artère subscapulaire, puis il se place médialement par rapport à l’artère brachiale au bras (Figures U3, U12, U14). Dans la partie inférieure du bras, le nerf ulnaire s’est éloigné de l’artère brachiale en traversant le septum intermusculaire médial (Figure U4) et longe le trajet de l’artère collatérale ulnaire supérieure. Au coude, il s’éloigne de cette artère et se place en arrière de la veine basilique. À l’avant-bras, le nerf ulnaire se place à la face médiale de l’artère ulnaire jusqu’au canal ulnaire (Figures U7, U13, U15).

Branches collatérales

Notons que le nerf ulnaire, contrairement aux nerfs musculo-cutané, médian et radial, ne donne aucune branche collatérale au niveau du bras.
Ses branches collatérales naissent dès le niveau du coude, avec (Figure U2) :
- des rameaux articulaires ;
- une branche pour l’artère ulnaire ;
- des rameaux musculaires à l’avant-bras pour les muscles fléchisseur ulnaire du carpe et fléchisseur profond des doigts pour sa portion médiale ;
- des branches sensitives pour la face dorsale de la main, à partir d’une branche principale qui se détache au tiers inférieur de l’avant-bras ainsi qu’un rameau palmaire pour l’éminence hypothénar.

Branches terminales

Le nerf ulnaire se divise en deux branches terminales, une superficielle et une profonde, au niveau du poignet.
La branche superficielle est sensitive et donnera les nerfs cutanés collatéraux palmaires médial du doigt V, latéral du doigt V et médial du doigt IV. Ces deux derniers forment les nerfs digitaux du IVe espace interdigital.
La branche profonde est motrice et destinée aux muscles interosseux dorsaux et palmaires de la main et aux 3e et 4e lombricaux, elle innerve également les muscles abducteur, opposant et court fléchisseur du 5e doigt, adducteur et chef profond du court fléchisseur du 1er doigt, ainsi que l’arcade palmaire profonde. Cette branche s’enfonce dès son origine sous l’arcade pisi-hamulienne, chemine entre l’abducteur et l’opposant du 5e doigt, puis adopte un trajet transversal à la face profonde des tendons des muscles fléchisseurs des doigts, sous les lombricaux, mais à la face dorsale des muscles interosseux (Figures U9, U10).

Fonction motrice

Son innervation motrice comprend le muscle fléchisseur ulnaire du carpe et la moitié ulnaire du fléchisseur profond des doigts. Il innerve également l’ensemble des muscles intrinsèques de la main à l’exception des premier et deuxième lombricaux, du court abducteur du pouce et de son opposant. Enfin, le court fléchisseur du pouce est innervé de façon mixte par le nerf médian et ulnaire dans des proportions variables.
Le nerf ulnaire assure donc la fonction d’adduction de la main, partiellement la flexion des doigts sur la main. Il permet enfin les mouvements de préhension et d’écartements des doigts (Figure U11).

Fonction sensitive

Le territoire sensitif cutané du nerf ulnaire correspond à la partie ulnaire de la paume de la main, en dehors de l’axe de l’annulaire. Cette répartition de l’innervation de la face palmaire, entre le nerf médian et le nerf ulnaire, peut varier selon 4 types principaux, décrits en 1988 par Ferrari. La face dorsale de la main comprend l’intégralité du 5e doigt, la phalange proximale, les moitiés médiales des phalanges moyenne et distale du 4e doigt et la moitié médiale de la phalange proximale du 3e doigt selon une ligne partageant la face dorsale de la main en deux (Figure U11).

Anastomoses

Il s’anastomose avec :
- le nerf cutané médial du bras ;
- le nerf radial à la face dorsale de la main ;
- et à plusieurs reprises, le nerf médian : une branche superficielle entre les 3e et 4e nerfs digitaux palmaires communs (passant soit au-dessus, soit au-dessous de l’arcade palmaire superficielle), une branche profonde traversant le muscle court fléchisseur du I (l’anastomose de Riche et Cannieu). Une autre branche anastomotique avec le nerf médian est fréquemment décrite mais retrouvée à une fréquence variable : l’anastomose de Martin-Grüber. Elle s’identifie généralement à l’avant-bras, ou peu après le canal ulnaire.
Ces anastomoses sont importantes à connaître, notamment pour les implications qui en découlent dans les chirurgies de reconstruction de ce nerf.

Données morphologiques - Coupes

Données morphologiques - IRM

Pathologie

SYNDROME DU NERF ULNAIRE AU COUDE

Au coude, le nerf ulnaire se trouve derrière l’épicondyle médial de l’humérus. Il est accompagné de l’artère collatérale ulnaire supérieure. Il s’engage ensuite entre les deux chefs du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Il peut être comprimé à ce niveau (Figure U20).

Étiologie

- Compression : il s’agit d’un véritable syndrome canalaire. La compression s’effectue au niveau de l’arcade du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Celle-ci est favorisée par des remaniements osseux, post-traumatiques ou non. Toute cause de rétrécissement du « tunnel ulnaire » peut être responsable de ce syndrome. Il est souvent dû à une compression répétée ou prolongée, voire iatrogène : chirurgie en position genu-pectorale, anesthésie prolongée avec un bras mal installé, usage de cannes anglaises. Le diabète, le tabagisme, l’hypertension artérielle sont des facteurs de risque, de même que l’hypothyroïdie et le travail de force.
- Traction : la région sus-décrite est une zone d’étirement importante du nerf ulnaire lors des mouvements de flexions répétées du coude. Les lésions nerveuses, à ce niveau, sont souvent favorisées par des maladies « de système », de type diabète, insuffisance rénale, insuffisance hépatocellulaire, carences vitaminiques, fragilisant le nerf.

Signes cliniques

- Signes sensitifs : les signes sensitifs concernent en général les deux derniers doigts de la main. Il peut s’agir de douleurs de type neuropathiques ou de simples paresthésies. Les paresthésies ou douleurs peuvent être augmentées la nuit, notamment par une position avec le coude en flexion. Paradoxalement, le premier mode de sensibilité atteint est d’ordre proprioceptif puis, secondairement, épicritique.
- Signes moteurs : le nerf ulnaire assure l’innervation à l’avant-bras du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et partiellement du muscle fléchisseur profond des doigts. À la main, il innerve l’essentiel des muscles intrinsèques à l’exception des muscles court abducteur et opposant du I, et des premier et deuxième lombricaux. Son atteinte motrice se manifeste donc par une impossibilité d’adduction du 5e doigt, de flexion et d’extension de tous les autres doigts, à l’exception du I. Le déficit en flexion est majoré pour les articulations métacarpo-phalangiennes, lorsque les interphalangiennes sont maintenues en extension.
Tardivement, on retrouvera le signe du journal de Froment et une amyotrophie du premier espace interosseux, bien visible à la face dorsale de la main.

Formes cliniques

Le signe révélateur peut être une amyotrophie des muscles interosseux, s’étendant tardivement aux autres muscles. Il doit faire rechercher une compression distale du nerf au niveau de la main.
Les signes sensitifs peuvent être longtemps absents et la douleur peut rester localisée au coude. L’atteinte des fléchisseurs des doigts reste minime voire absente, le plus souvent, compte tenu de leur double innervation.

Examens complémentaires

- Radiographies bilatérales et comparatives des deux coudes : il s’agit de rechercher une exostose radio-opaque, témoignant de l’existence possible d’une arcade de Struthers.
L’arcade de Struthers est une bande fibreuse tendue entre une exostose anormale, appelée « processus supra-condylien », située 3 à 5 cm au dessus de l’épicondyle médial et de la jonction de l’épicondyle médial avec la trochlée. Elle est présente chez 1 % des sujets. C’est l’autre site de compression du nerf qui doit être systématiquement recherché.
- L’électroneuromyogramme objective l’atteinte du nerf ulnaire et élimine une atteinte associée ou un diagnostic différentiel.

Traitement

Une modification des habitudes positionnelles, avec pour but d’éviter les positions du coude en flexion favorisant la compression du nerf, est recommandée en première intention. Une orthèse de coude nocturne peut être proposée. En cas d’échec du traitement médical, la simple ouverture chirurgicale de l’arcade du muscle fléchisseur ulnaire du carpe est en général suffisante.
Le résultat de la chirurgie est bon ou excellent dans 90 à 95 % des cas, le délai de récupération étant fonction de la sévérité de l’amyotrophie au moment de l’intervention et du caractère neuropathique avéré ou non des douleurs.

Décompression chirurgicale permettant la libération du nerf (*) dans sa gouttière rétro-épitrochléo-olécrânienne

SYNDROME DU CANAL ULNAIRE AU POIGNET (LOGE DE GUYON)

Le canal ulnaire est formé sur le carpe par une expansion du rétinaculum des fléchisseurs qui s’insère sur l’hamatum et l’os pisiforme (cf. ci-dessus). Le nerf peut être comprimé au niveau de ce canal. Le nerf ulnaire s’y divise en ses deux branches terminales (Figure U21).

Étiologie

Compression : aucun cas de syndrome canalaire vrai n’a été rapporté. Il existe deux sites de compression potentiels : soit au niveau proximal, au niveau du ligament carpi volare, soit plus distalement, sous l’arcade pisi-hamulienne.

Signes cliniques

- Signes sensitifs : le territoire sensitif du nerf ulnaire concerne les faces palmaires du 5e doigt et de la moitié médiale du 4e doigt. Les symptômes associent douleurs, paresthésies, troubles vaso-moteurs, hypoesthésie épicritique et/ou proprioceptive du territoire ulnaire. Ils peuvent être réveillés par la percussion du nerf à ce niveau (signe de Tinel). On aura noté que le territoire du nerf ulnaire est variable et qu’il peut être différemment réparti sur les faces palmaires des doigts III, IV et V.
- Signes moteurs : l’atteinte est sensiblement la même que dans le syndrome du nerf ulnaire au coude. L’amyotrophie hypothénarienne et/ou des interosseux dépend du niveau de compression. Fait important, le muscle fléchisseur ulnaire du carpe est épargné par cette atteinte motrice.

Formes cliniques

Il existe trois tableaux cliniques possibles, selon la localisation de l’atteinte du nerf :
- atteinte de type I, proximale, représentant 30 % des cas. Elle est mixte, sensitivo-motrice et est imputable aux kystes synoviaux ou à des cals vicieux du poignet ;
- atteinte de type II, représentant 52 % des cas. Elle touche le nerf après qu’il ait donné ses branches sensitives. Elle est donc purement motrice : l’atteinte est massive. On parle de type IIa, si la compression touche le nerf avant la naissance des branches hypothénariennes et implique donc le groupe hypothénarien, et de type IIb en cas de lésion plus distale au niveau de l’hamulus. Il s’agit de la forme la plus fréquente. Plus rare est l’atteinte de type IIc, où la lésion est en dehors et en distalité de la loge, au niveau de l’arcade de l’adducteur du V, en proximal par rapport aux branches destinées au premier interosseux dorsal et à l’adducteur du I ;
- atteinte de type III, représentant 18 % des cas. Elle est purement sensitive par atteinte isolée de ce contingent à la sortie de la loge ulnaire. Une atteinte motrice peut cependant se voir par atteinte du muscle court palmaire, entraînant une perte du relief et des « rides palmaires » de l’éminence hypothénar.

Examens complémentaires

- L’électrophysiologie permet d’identifier le niveau de compression.
- L’indication d’une IRM doit être discutée s’il existe un doute sur une pathologie synoviale, graisseuse ou tout autre type de compression extrinsèque du nerf.
- Les radiographies du poignet sont souhaitables. Elles recherchent une tuméfaction osseuse anormale.

Traitement

Le traitement dépend directement de la cause. Il n’existe aucun consensus. Lors d’une compression extrinsèque aiguë ou évolutive, la chirurgie de décompression est plutôt recommandée.
Le résultat post-opératoire est en général satisfaisant après quelques mois de recul.

Réponses

1) Faux - Tronc inférieur (C8-T1 et +/- C7)
2) Vrai
3) Faux - aucunes à ce niveau, elles naissent à partir du coude
4) Vrai
5) Vrai