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Questions VRAI/FAUX

1) Le nerf thoracique long naît des racines C5-C6 et C7 avant la formation des troncs.

2) Il délimite les espaces inter-serrato-thoracique et inter-serrato-scapulaire.

3) Cliniquement et sur le plan moteur, il faudra rechercher une “scapula alata” lors de la pression sur un mur avec les deux mains.

4) Il se termine sur la partie postéro-latérale du muscle dentelé antérieur

5) On retrouve dans les étiologies des mécanismes de torsion, compression et de section.

Données morphologiques

Le nerf thoracique long est une branche collatérale motrice du plexus brachial, naissant dans sa partie supra-claviculaire.

Origine

Il naît des racines C5, C6 et C7, peu après leur sortie par les foramens transversaires (Figure TL1) .

Tajet

Le nerf thoracique long descend en arrière de ces mêmes racines, avant la formation des troncs du plexus brachial. Puis il perfore habituellement le muscle scalène moyen, et le tronc du nerf émerge derrière la clavicule pour descendre contre la paroi latérale du thorax obliquement en bas et en dehors.
Brusquement vertical au niveau de la 2e côte qui peut faire « chevalet », il atteint la première digitation du muscle dentelé antérieur. Ce dernier tapisse la partie médiale du creux axillaire. Le nerf va donner une branche pour chaque digitation du dentelé antérieur (Figure TL2).

Rapport vasculo-nerveux

Dans sa portion thoracique, le nerf thoracique long répond en arrière à l’artère thoracique latérale (Figure TL2).

Branches terminales

Le nerf thoracique long se termine en donnant ses fibres motrices au muscle dentelé antérieur sur sa face antéro- latérale.

Fonction motrice

Le nerf thoracique long assure l’innervation du muscle dentelé antérieur. Celui-ci se termine sur le bord médial de la scapula pour délimiter les espaces inter-serrato-thoracique et inter-serrato-scapulaire (Figure TL3). Ce nerf assure finalement l’abduction, la rotation latérale, l’abaissement de la scapula, appelé mouvement de sonnette externe de la scapula, ainsi que le maintien de la scapula contre la paroi postérieure du gril costal.

Données morphologiques- Coupe

Pathologie

Le nerf thoracique long est fragilisé par sa gracilité et sa longueur. Il est mobile sur le chevalet de la 2e côte où il change de direction avec un angle de 60° en moyenne. Il peut être comprimé et/ou étiré lors d’un abaissement forcé du moignon de l’épaule ou lors d’une rétropulsion excessive, notamment dans certains sports ou professions : soulèvements fréquents de charges lourdes, lancers... La paralysie isolée du dentelé antérieur atteint essentiellement de jeunes adultes ayant entre 20 et 40 ans.

Étiologie
- Traction : elle peut se produire lors du port de charges lourdes, de traumatismes de l’épaule à type de luxation sterno-claviculaire ou de fracture de la clavicule. Les mouvements répétitifs avec extension ou rotation latérale, ou encore la protraction de l’épaule, peuvent également léser le nerf thoracique long.
- Compression : elle peut être positionnelle, notamment lors d’une anesthésie générale, lorsque le bras est placé sous le thorax du patient.
- Section : une atteinte isolée du nerf thoracique long peut se voir dans la plupart des chirurgies cardio-thoraciques.

Signes cliniques

- Signes sensitifs : une douleur thoracique parascapulaire d’apparition brutale, souvent nocturne, survient dans les heures suivant l’exercice physique. La topographie douloureuse peut être variable, irradiant parfois vers le membre supérieur.
- Signes moteurs : la recherche d’une scapula alata lors de la pression sur un mur avec les deux mains à plat montre plus souvent une saillie unilatérale du bord spinal de la scapula qu’une bascule complète (Figure TL4).

Traitement

Le repos et la suppression des éléments déclenchants permettent en général une récupération mais qui est lente, pouvant demander 6 à 18 mois.
Une chirurgie directe au niveau du nerf est peu conseillée. En cas de paralysie persistante pourront être proposées différentes techniques chirurgicales orthopédiques de stabilisation de la scapula, à visée palliative.

Patiente présentant une scapula alata par lésion directe du nerf thoracique long après une chirurgie de scoliose par abord combiné, incluant un abord postérieur (*) et une thoracotomie droite

Réponses

1) Vrai
2) Vrai
3) Vrai
4) Faux - antéro-latérale
5) Faux - Mécanisme de traction et non de torsion