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Questions VRAI/FAUX

1) Le plexus lombaire est constitué par la réunion des branches ventrales des vertèbres L1-L2-L3 et L4 à laquelle s’additionne dans plus de la moitié des cas un rameau issu de T12.

2) Le rameau ventral de L2 se divise en trois branches.

3) Le plexus sacré est donc constitué par la réunion des trois premières racines sacrées et du tronc lombo-sacré.

4) Le plexus lombo-sacré s’anastomose avec le plexus pudendal et les ganglions sympathiques pelviens.

5) Au niveau sacré, le plexus est recouvert par le fascia pelvien pariétal et répond en arrière aux vaisseaux iliaques internes et à l’uretère.

Le plexus lombaire

L’innervation du membre inférieur est assurée par le plexus lombo-sacré.

Le plexus lombaire est constitué par la réunion des branches ventrales des quatre premiers nerfs spinaux lombaires. Cette connexion a lieu entre le chef corporéal en avant et le chef costo-transversaire en arrière du muscle psoas, au niveau des apophyses transverses des vertèbres lombaires. Dans plus de la moitié des cas, un rameau issu de T12 participe à la constitution du plexus lombaire. À son origine, le plexus lombaire est triangulaire en s’élargissant caudalement et latéralement. Il traverse le muscle ilio-psoas, puis répond en avant au rein et en arrière aux muscles carré des lombes.

Le rameau ventral de L1 se divise en trois branches : une branche supérieure, constituant le nerf ilio-hypo-gastrique, une branche intermédiaire, constituant le nerf ilio-inguinal, une branche inférieure, se réunissant avec le rameau ventral de L2 pour constituer le nerf génito-fémoral.

Le rameau ventral de L2 se divise en quatre branches participant respectivement à la constitution des nerfs génito-fémoral (en s’anastomosant avec une branche du rameau ventral de L1), cutané latéral de cuisse (en s’anastomosant avec un rameau de L3), obturateur et fémoral.

Le rameau ventral de L3 se divise en trois branches : le rameau anastomotique avec L2 constituant le nerf cutané latéral de cuisse, le nerf fémoral et également le nerf obturateur.

Le rameau ventral de L4 se divise en trois branches : une branche constituant le nerf fémoral, une branche constituant le nerf obturateur, une branche s’anastomosant avec le rameau ventral de L5 pour constituer le tronc lombo-sacral, des branches terminales du plexus lombaire (Figure PL1).
Durant son bref trajet, le plexus lombaire décoche des rameaux destinés aux muscles avoisinants notamment les muscles carré des lombes et ilio-psoas en arrière, le muscle petit psoas en avant.

Au total, le plexus lombaire décoche deux branches, importantes pour l’innervation du membre inférieur : les branches ventrales issues de L2, L3 et L4 se réunissent pour former le nerf obturateur, les branches dorsales de L2, L3 et L4 donnent des divisions dont les plus volumineuses s’anastomosent pour constituer le nerf fémoral, les plus fines constituant le nerf cutané latéral de cuisse (Figure PL2).

Le plexus sacré

Les fibres de la branche antérieure de L4 s’unissent à L5 pour former le tronc lombo-sacré. Celui-ci émerge au bord médial du psoas et pré-croise l’articulation sacro-iliaque pour pénétrer dans le bassin et participer à la constitution du plexus sacré. Ce dernier est situé en avant du muscle piriforme, au niveau de la paroi postérieure du bassin. Il provient de la réunion du tronc lombo-sacré et des branches antérieures du nerf sacré sortant par les foramens sacrés antérieurs pour converger en descendant.

Le plexus sacré est donc constitué par la réunion des trois premières racines sacrées et du tronc lombo-sacré. Il se divise en plexus sacré proprement dit (L4-S3), se destinant à l’innervation du membre inférieur et de la ceinture pelvienne et en plexus pudendal (S2-S4), spécifiquement dédié à l’innervation des organes génitaux externes et des viscères pelviens. La majeure partie des rameaux ventraux de S1, S2 et S3 fusionne avec le tronc lombo-sacré pour former le nerf sciatique (Figure PL4).

Le plexus lombo-sacré décoche plusieurs branches collatérales (Figure PL3) :

- au niveau des branches ventrales, on retrouve : le nerf du muscle obturateur interne, le nerf du muscle carré fémoral, les nerfs du muscle jumeau supérieur et inférieur ;

- au niveau des branches dorsales, on retrouve : le nerf du muscle piriforme, le nerf glutéal supérieur (pour les muscles petits et moyens fessiers ainsi que pour le tenseur du fascia lata), le nerf glutéal inférieur (pour le muscle grand fessier), le nerf cutané postérieur de la cuisse. Ce nerf sensitif est constitué de neurofibres issues de S1, S2 et S3 (Figure PL4). Il sort du pelvis à travers le foramen infra-piriforme pour donner une branche glutéale, les nerfs cluniaux inférieurs, une branche périnéale et des rameaux cutanés pour la face postérieure de la cuisse, de la fosse poplité et de la fosse postérieure de la jambe en regard de l’espace inter-gastrocnémien.

Le plexus lombo-sacré s’anastomose avec le plexus pudendal et les ganglions sympathiques pelviens. En 1922, Bonniot1 rapporte des variations classiques de constitution du plexus lombaire : les statistiques ne semblent pas opportunes, mais environ un tiers des plexus lombaires disséqués dans cet ouvrage présentent une extension crâniale ou caudale de leur consitution.

Cette description des variations de constitution du plexus lombaire semble la plus adaptée et permet d’évoquer dans leur globalité les autres descriptions. Sherrington décrivait des plexus pré- et post-fixés. Langley décrivait, quant à lui, des plexus antérieurs et postérieurs et, différence sémantique, Bardeen et Etling mentionnaient des plexus proximaux, médians et distaux.

Rapport des plexus lombaire et sacré

Après la sortie des racines du trou de conjugaison, les troncs du plexus se constituent et passent en avant des apophyses transverses des deuxième, troisième et quatrième vertèbres lombaires.

Au niveau lombaire, les branches du plexus sont en rapport étroit avec les deux chefs du muscle grand psoas, entre lesquels s’insinue la veine lombaire ascendante. Celle-ci passe en avant des rameaux ventraux de L5-L4 et remonte pour se positionner le plus souvent en arrière des rameaux ventraux de L2 puis de L1 (Figures PL5, PL6, PL7).

Au niveau sacré, le plexus est recouvert par le fascia pelvien pariétal et répond en avant aux vaisseaux iliaques internes et à l’uretère. Les rapports vasculaires sont essentiellement artériels (artère glutéale supérieure pour le tronc lombo-sacral et S1, artère glutéale inférieure pour L2 et S3, artère sacrale latérale en avant de S1 et artère pudendale interne en dessous du plexus) (cf. Tome II). La veine iliolombaire chemine entre les deux racines du tronc lombo-sacré, puis se dirige en arrière du plexus lombaire.

Schéma de synthèse des branches des plexus du membre inférieur

Réponses

1) Vrai
2) Faux - C’est le seul à avoir quatre branches, L1, L2 et L3 en ont trois.
3) Vrai
4) Vrai
5) Faux - en avant.