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Questions VRAI/FAUX

1) Il provient des racines L2-L3-L4 et L5.

2) Le nerf obturateur innerve la face médiale de la cuisse assurant principalement l’adduction de celle-ci.

3) Son trajet suit médialement le muscle grand psoas puis va au contact du muscle obturateur interne avant de pénétrer dans la cuisse via le foramen de la membrane obturée.

4) Il est nécessaire de rechercher une hernie obturatrice en cas de signes cliniques évocateurs.

5) À terme, son atteinte engendre une amyotrophie des abducteurs.

Données morphologiques

Le nerf obturateur est un nerf mixte, branche terminale du plexus lombaire (Figures O1, O2). Il est destiné à l’innervation sensitivo-motrice de la loge médiale de la cuisse.

Origine

Il provient des racines L2, L3 et L4 du plexus lombaire. Le nerf obturateur naît des branches antérieures des racines lombaires ventrales qui le composent. Les branches postérieures de ces racines donnent le nerf fémoral.

Le nerf obturateur plonge dans le petit bassin à partir du bord médial du muscle ilio-psoas, en longeant les vaisseaux iliaques internes à son bord latéral (Figures O3, O4). Il apparaît en regard de la vertèbre L5 (Figure O3). Il répond alors au nerf fémoral qui longe latéralement le muscle ilio-psoas. Une branche supplémentaire et inconstante peut naître des racines lombaires L3 et L4, après la naissance du nerf obturateur : le nerf obturateur accessoire. Celui-ci est latéral au nerf obturateur mais émerge lui aussi du bord médial du muscle ilio-psoas. Il descend ensuite verticalement et peut se terminer de plusieurs façons :

- soit par une anastomose terminale avec le nerf fémoral ou le nerf obturateur ;

- soit par une ramification terminale en éventail incluant : des rameaux cutanés en regard de la partie supérieure du trigone fémoral, des rameaux musculaires pour les muscles pectiné et court adducteur, un rameau vasculaire et des filets articulaires pour la capsule de l’articulation coxo-fémorale.

Trajet

Après avoir passé le bord médial du muscle ilio-psoas, le nerf obturateur descend en avant de l’articulation sacro-iliaque (Figure O3). À ce niveau, il répond médialement au conduit déférent ou à la fosse ovarique (Figure O4).

Il chemine ensuite au contact du muscle obturateur interne avant de pénétrer dans la cuisse par l’intermédiaire d’un foramen au niveau de la membrane obturée (Figure O3). Celle-ci sépare le muscle obturateur interne en arrière (situé dans le petit bassin) du muscle obturateur externe en avant (situé dans la racine de cuisse).

Le nerf obturateur se divise alors en branches antérieure et postérieure (Figure O2), entre lesquelles s’interposent souvent les faisceaux musculaires du court adducteur qu’il innerve.

Rapports vasculo-nerveux

En avant de l’articulation sacro-iliaque, le nerf obturateur répond (Figure O4) :
- à l’artère lombaire ascendante médialement ;
- à la terminaison de l’artère iliaque commune et à l’origine de l’artère iliaque externe, lorsque la bifurcation vasculaire est haute, en avant.

Il se situe à la racine de la cuisse (Figures O5, O6, O7, O10) :
- en arrière du muscle pectiné ;
- en dessous du ligament inguinal ;
- en avant du muscle obturateur externe.

Les branches terminales du nerf obturateur répondent médialement à l’artère circonflexe médiale de la cuisse. Celle- ci décrit une boucle à convexité médiale non loin du nerf.

Données morphologiques au pelvis

Données morphologiques à la cuisse

Données morphologiques - synthèse

Branches collatérales

Dans le foramen obturé, naissent des branches collatérales :
- deux nerfs articulaires destinés à l’articulation coxo-fémorale, dans sa partie antéro-médiale ;
- un à deux nerfs destinés au muscle obturateur externe. Le nerf du muscle obturateur externe se divise généralement lui-même en deux branches, destinées aux parties supérieure et antérieure du muscle (Figures O5, O7).

Branches terminales

La branche antérieure descend le long des muscles pectiné et long adducteur, en reposant sur les muscles obturateur externe puis court adducteur. Elle se termine en rameaux qui innervent la peau de la face interne de la cuisse et les muscles long adducteur, pectiné, gracile, parfois droit interne et court adducteur (Figures O5, O7).

La branche postérieure commence son trajet entre les muscles pectiné en avant et obturateur externe en arrière, puis elle s’enfonce pour traverser l’obturateur externe qu’elle innerve et se retrouver en profondeur sur le petit adducteur. Elle chemine ensuite en avant du grand adducteur qu’elle innerve également.

Fonction motrice

Le nerf obturateur innerve tous les muscles adducteurs de la cuisse et le muscle obturateur externe par une branche collatérale. Il assure donc l’adduction et la rotation latérale de la cuisse (Figures O9, O10).

Fonction sensitive

Le nerf obturateur innerve la face médiale de la cuisse.

Anastomoses

Il s’anastomose avec le nerf fémoral par le biais du nerf saphène et, quand il est présent, avec le nerf obturateur accessoire (Figure O10).

Données morphologiques - coupes

Données morphologiques - IRM

Pathologies

Névralgie obturatrice

Le nerf obturateur est une branche terminale du plexus lombaire. Il sort du pelvis par le canal obturateur, au-dessus de la membrane obturatrice et du muscle obturateur externe (Figure O3). C’est à ce niveau que peut survenir un syndrome canalaire (Figure O15). Il innerve les muscles adducteurs de la cuisse, le muscle pectiné et le muscle gracile (Figure O10).

Étiologie

- Compression : il s’agit du mécanisme lésionnel principal, il est responsable d’un véritable syndrome canalaire. Des facteurs déclenchants sont identifiés : la grossesse, la pratique intensive du sport, etc. Il est nécessaire de rechercher systématiquement une hernie obturatrice en cas de signes cliniques évocateurs.

- Section ou thermolésion iatrogène : plusieurs types de chirurgies au contact du nerf peuvent provoquer une névralgie obturatrice iatrogène (génito-urinaire, orthopédique, viscérale, vasculaire, etc.).

Signes cliniques

- Signes sensitifs : le nerf obturateur innerve la peau de la région médiale de la cuisse (Figure O10). Les signes sensitifs peuvent être des douleurs, une hypoesthésie, des paresthésies sur ce même territoire. Les signes sensitifs n’existent que si la branche antérieure est impliquée et peuvent n’apparaître qu’à l’effort : douleur inguinale ou au niveau de l’insertion des muscles adducteurs irradiant vers la face interne de la cuisse et postérieure du genou. Il peut exister une zone d’hypoesthésie à la face médiale et inférieure de la cuisse, ne dépassant que rarement le niveau du genou. La douleur est soulagée par la flexion, ce qui la distingue de celle des coxopathies.

- Signes moteurs : les signes moteurs ne sont présents que dans les atteintes sévères ou tardivement (gêne à la marche avec sensation d’instabilité de la jambe, plus marquée chez des athlètes pratiquant le saut).

Le nerf obturateur assure principalement l’adduction de la cuisse, laquelle sera la première fonction déficitaire au testing moteur. À l’examen, on notera une diminution des capacités d’adduction et de rotation médiale avec, à terme, une amyotrophie des adducteurs, la marche se faisant en rotation externe avec circumduction.

Examen complémentaires

- L’électrophysiologie est d’intérêt essentiel ; elle objective classiquement des altérations des vitesses de conduction du nerf et des signes de dénervation musculaire partielle au niveau des adducteurs.

- L’IRM de la cuisse élimine une compression du nerf d’origine extrinsèque.

Traitement

En cas d’atteinte isolée de la branche antérieure avec diagnostic précoce, les étirements musculaires et la stimulation électrique des adducteurs peuvent être proposés. Dans les formes rebelles, la chirurgie de décompression est discutée.

Réponses

1) Faux - L5 n’en fait pas partie
2) Vrai
3) Vrai
4) Vrai
5) Faux - adducteurs