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Questions VRAI/FAUX

1) Il innerve les muscles de la loge antéro-latérale de la jambe et la face plantaire du pied.

2) Le nerf fibulaire contourne ensuite la tête de la fibula, entre le tendon du biceps fémoral en bas et le gastrocnémien latéral en haut.

3) Le nerf fibulaire se divise en deux branches terminales entre les deux insertions du muscle long fibulaire. Il donne le nerf fibulaire superficiel, qui est latéral, et le nerf fibulaire profond, qui est médial.

4) La topographie des troubles sensitifs peuvent être réveillés par un signe de Tinel au niveau du col de la fibula.

5) Une chirurgie, en cas de déficit brutal et récent, consiste à libérer le nerf au niveau du col de la fibula.

Données morphologiques

Le nerf fibulaire commun (ancien nerf sciatique poplité externe) est un nerf mixte qui constitue la branche terminale latérale du nerf sciatique. Il innerve les muscles de la loge antéro-latérale de la jambe et la face dorsale du pied, essentiellement par l’intermédiaire de ses branches terminales, les nerfs fibulaires profond et superficiel.

Origine

Le nerf fibulaire commun est constitué des racines L4, L5, S1 et S2 (Figures Fi1, Fi2). Il naît du tronc du nerf sciatique au niveau de la fosse poplitée, dans son angle supérieur. Il répond alors médialement au nerf tibial, branche terminale médiale et principale du nerf sciatique.

Trajet

Il se dirige en bas et latéralement dans la fosse poplitée. Il répond alors : médialement au nerf tibial et latéralement au muscle biceps fémoral en haut pour contourner par le bas son insertion fibulaire (Figure Fi3). Il passe ensuite au-dessus de l’insertion proximale du muscle gastrocnémien latéral, en décochant en général à ce niveau le nerf cutané sural latéral (Figure Fi3).

Le nerf fibulaire contourne ensuite la tête de la fibula, entre le tendon du biceps fémoral en haut et le gastrocnémien latéral en bas (Figures Fi3, Fi4). Il passe à travers le septum inter-musculaire crural postérieur pour se retrouver à la face profonde du muscle long fibulaire et se diviser en nerf fibulaire superficiel et nerf fibulaire profond (Figure Fi5).

Rapports vasculo-nerveux

Dans la fosse poplitée, le nerf fibulaire commun répond médialement aux vaisseaux poplités situés sur l’axe médian du membre (Figure T5, p. 240).
À la jambe, le nerf fibulaire superficiel répond latéralement au rameau perforant de l’artère fibulaire.
À la face antéro-latérale de la jambe, le nerf fibulaire profond répond médialement puis latéralement à l’artère tibiale antérieure qu’il croise en avant (Figures Fi4, Fi6).

Données morphologiques au col de la fibula

Données morphologiques à la jambe

Données morphologiques - synthèse

Branches collatérales

Le nerf fibulaire décoche :
- un rameau communicant fibulaire pour s’anastomoser avec le nerf cutané sural médial, branche du nerf tibial ;
- le nerf cutané sural latéral destiné à la peau ;
- un rameau pour l’articulation du genou ;
- des branches destinées au muscle tibial antérieur, qui naissent peu avant la division du nerf fibulaire.

Branches terminales

Le nerf fibulaire se divise en deux branches terminales entre les deux insertions du muscle long fibulaire. Il donne le nerf fibulaire superficiel, qui est latéral, et le nerf fibulaire profond, qui est médial (Figure Fi2).

Le nerf fibulaire superficiel (ancien nerf musculo-cutané) chemine à la face profonde du muscle long fibulaire puis entre les muscles long et court fibulaires latéralement, et long extenseur des orteils médialement. Il perfore l’aponévrose intermusculaire antérieure au tiers inférieur de la jambe pour donner des branches à destinée cutanée. Sur son trajet, le nerf fibulaire superficiel donne des branches collatérales, musculaires destinées aux muscles longs et court fibulaires, puis des branches cutanées (nerfs cutanés dorsaux latéraux) notamment destinées à la malléole latérale (Figure Fi5).

Le nerf fibulaire superficiel se divise ensuite en deux branches terminales, en avant du rétinaculum des extenseurs (Figure Fi6) :
- la branche médiale donne le nerf digital dorsal médial de l’hallux, un rameau destiné au premier espace interosseux qui se divise en nerfs digitaux collatéraux dorsaux latéral du I et médial du II, et un troisième rameau destiné au deuxième espace interosseux. Il forme les nerfs digitaux dorsaux latéral du II et médial du III ;
- la branche latérale suit le même trajet pour donner les rameaux des troisième et quatrième espaces interosseux. Elle donne ainsi les nerfs digitaux dorsaux latéral du III, médial du IV, latéral du IV et médial du V. On l’appelle le nerf cutané dorsal intermédiaire du pied.

Le nerf fibulaire profond (ancien nerf tibial antérieur) naît également entre les deux insertions du muscle long fibulaire. Il contourne le col de la fibula, puis chemine ensuite à la face profonde du muscle long extenseur commun des orteils pour rejoindre l’artère tibiale antérieure juste en avant de la membrane interosseuse, au tiers supérieur de la jambe (Figure Fi4). Il forme avec elle un paquet vasculo-nerveux tibial antérieur jusqu’à la cheville où il se divise en branche terminale latérale et médiale. À la face antérieure de la jambe, le nerf fibulaire profond répond médialement à l’artère tibiale antérieure, et latéralement au muscle long extenseur des orteils (Figure Fi6). En avant, on retrouve médialement le muscle tibial antérieur et latéralement le muscle long extenseur des orteils. Dans la partie inférieure de la jambe, le muscle long extenseur de l’hallux, qui était latéral, vient recouvrir le pédicule vasculo-nerveux.

Le nerf fibulaire profond décoche des branches collatérales :
- musculaires, destinées aux muscles tibial antérieur, long extenseur des orteils, long extenseur de l’hallux, long et court fibulaires (Figure Fi7) ;
- articulaires, pour l’articulation tibio-tarsienne.

Il se termine après être passé sous le rétinaculum des extenseurs, en deux branches, latérale et médiale.
La branche médiale prolonge le trajet de l’artère dorsale du pied (ancienne artère pédieuse) en restant latérale à celle- ci, jusqu’au premier espace interosseux. Elle se divise alors pour suppléer ou remplacer les nerfs digitaux dorsaux latéral du I et médial du II. L’innervation cutanée des orteils par ces rameaux reste inconstante.
La branche latérale passe sous l’artère dorsale du tarse et sous le muscle court extenseur de l’hallux qu’elle innerve ainsi que l’extenseur de l’hallux (Figure Fi6).

Fonction motrice

Le nerf fibulaire innerve les muscles de la loge antéro-latérale de la jambe (Figure Fi7) : tibial antérieur, long extenseur des orteils, long extenseur de l’hallux, long et court fibulaires ; ainsi que les muscles de la face dorsale du pied : court extenseur des orteils et court extenseur de l’hallux.

Il assure ainsi la flexion du pied sur la jambe, l’éversion du pied et l’extension des orteils.

Fonction sensitive

La fonction sensitive du nerf fibulaire provient principalement du nerf fibulaire superficiel (Figure Fi7). Son territoire concerne la face dorsale du pied, sous les territoires des nerfs saphène et cutané sural latéral, et médialement par rapport au territoire du nerf sural. La branche distale médiale sensitive du nerf fibulaire profond prend en charge l’innervation du premier espace interdigital.

Anastomoses

Le nerf fibulaire peut s’anastomoser, directement ou par l’intermédiaire de ses branches terminales, avec :
- le nerf tibial ;
- le nerf sural par le rameau communicant fibulaire (cette anastomose est pratiquement constante) ;
- le nerf saphène ;
- et le nerf cutané latéral de la cuisse.

Données morphologiques - coupes

Données morphologiques - IRM

Pathologies

Lésion du nerf fibulaire

Le nerf fibulaire est un nerf mixte issu du nerf sciatique. Il naît dans le creux poplité et contourne le col de la fibula pour innerver les muscles la loge antéro-latérale de la jambe.

Étiologie

La plupart du temps, différents mécanismes sont retrouvés.
- Compression : elle survient généralement au niveau du col de la fibula, zone de fragilité du nerf fibulaire commun. Elle peut être posturale, per-opératoire, due à un amaigrissement rapide, à un alitement prolongé, une perte de poids, une contention orthopédique. Dans des proportions variables et selon les études, la compression peut aussi provenir d’une lésion tumorale.
- Section : les traumatismes du genou sont le plus souvent impliqués.
- Traction : ce mécanisme favorise les lésions positionnelles, qui surviennent généralement genou en flexion.
- Ischémie : les traumatismes du genou peuvent léser l’artère poplitée, ce qui provoque une ischémie de mauvais pronostic fonctionnel pour le nerf fibulaire commun.

Signes cliniques

- Signes sensitifs : la douleur de la face antéro-externe de la jambe peut faire évoquer une hernie discale paramédiane de niveau L4-L5 ou foraminale L5-S1, mais la topographie des troubles sensitifs est quelque peu différente. Ils peuvent être réveillés par un signe de Tinel au niveau du col de la fibula. Une hypoesthésie peut être retrouvée à la face dorsale du pied.
- Signes moteurs : le nerf fibulaire commun assure l’innervation motrice des muscles tibial antérieur, long extenseur de l’hallux, long extenseur des orteils et long et court fibulaires. Ainsi une lésion de ce nerf provoque un « steppage » du pied par défaillance des fléchisseurs du pied sur la jambe. On peut également retrouver une diminution de l’éversion du pied, assurée principalement par les muscles fibulaires.

Formes cliniques

La classique « paralysie du vendangeur » concerne généralement un contexte professionnel. Il s’agit d’un syndrome canalaire de compression du nerf fibulaire commun au niveau du col de la fibula.
Si dans l’anamnèse, il n’existe pas de notion de traumatisme, on retrouve souvent des sports favorisants : pratique de la course ou du jogging intensif, positions privilégiées ou habitudes particulières.

Examen complémentaires

- L’électroneuromyogramme montre un ralentissement ou un bloc de conduction sur le trajet du nerf au niveau du col de la fibula.
- Une imagerie du genou en l’absence de contexte traumatique permet de rechercher une cause tumorale et, en cas de traumatisme en torsion de la jamble ou de fracture mal- léolaire, des radiographies simples rechercheront un trait fibulaire haut, dans le cadre d’une fracture de Maisonneuve (lésion malléolaire médiale associée, réalisant un équivalent de fracture bi-malléolaire).

Traitement

La chirurgie n’est indiquée d’emblée qu’en cas d’une compression extrinsèque qui doit être levée rapidement si la survenue des déficits est brutale, récente ou évolutive. Différents types de chirurgie peuvent être proposés en l’absence de récupération post-traumatique ou dans la cadre d’un syndrome canalaire. Elles consistent à libérer le nerf au niveau du col de la fibula (Figure Fi12).

En cas de cause « médicale », la chirurgie ne doit être envisagée qu’en seconde intention, après échec d’un traitement médical bien conduit.
Dans les séries publiées, elle donne en tous les cas des résultats intéressants pour une invasivité assez limitée.

Réponses

1) Faux - face dorsale du pied.
2) Faux - biceps fémoral en haut et le gastrocnémien latéral en bas.
3) Vrai
4) Vrai
5) Vrai