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Questions VRAI/FAUX

1) Le nerf ilio-hypogastrique et ilio-inguinal sont des nerfs mixtes.

2) Ces deux nerfs répondent à leurs origines à l’artère lombaire à distance et en bas.

3) Le nerf ilio-inguinal assure la sensibilité de la partie supéro-médiale de la cuisse, de la racine du pénis et du scrotum chez l’homme, du mont pubis et de la grande lèvre chez la femme.

4) La souffrance du nerf ilio-inguinal entraîne une douleur inguinale et du quart inféro-médial de l’abdomen tandis que celle du nerf ilio-hypogastrique est plutôt responsable d’une douleur inguinale avec irradiations.

5) Les infiltrations constituent le traitement de première intention.

Données morphologiques - Le nerf ilio-hypogastrique

Le nerf ilio-hypogastrique est un nerf mixte, branche collatérale du plexus lombaire. Il est destiné à l’innervation sensitive des organes génitaux externes et de la face supéro-médiale de la cuisse. Il assure également l’innervation motrice de la partie inférieure de la paroi abdominale.

Origine

Le nerf ilio-hypogastrique, nerf mixte, naît de L1 et souvent de T12, au-dessus du nerf ilio-inguinal (Figures I1,I2). Il apparaît au bord latéral du psoas.

Trajet

Il traverse le carré des lombes, perfore le muscle transverse au-dessus de la crête iliaque comme le nerf ilio-inguinal. Il se divise en deux branches, latérale et antérieure, à ce niveau (Figure I2).

Rapports vasculo-nerveux

Le nerf ilio-hypogastrique répond à son origine à l’artère lombaire à distance et en bas. L’essentiel de son trajet s’effectuant en superficie, il n’y a pas de rapport particulier avec d’éventuels vaisseaux à noter.

Branches collatérales

Il donne des rameaux musculaires destinés aux muscles de la paroi abdominale.

Branches terminales

La branche latérale cutanée traverse les deux plans musculaires formés par les muscles obliques internes et externes, pour se distribuer à la partie inférieure de la paroi abdominale latérale et à la partie supérieure de la face latérale de la fesse (Figure I2).

La branche cutanée antérieure continue son trajet entre les plans musculaires, le long du ligament inguinal. Elle devient superficielle en perforant le muscle oblique externe environ 2,5 cm au-dessus de l’anneau inguinal. Ce nerf innerve la région hypogastrique et la partie adjacente de la cuisse à sa face supéro-médiale (Figure CLc5, p. 284).

Fonction sensitive

Il existe de multiples variations anatomiques et, bien souvent, les territoires sensitifs de ces nerfs se chevauchent, se suppléent et le calibre du nerf ilio-inguinal est inversement proportionnel à celui du nerf ilio-hypogastrique situé au-dessus. La variabilité existe d’un sujet à l’autre et d’un côté à l’autre chez le même sujet dans 60 % des cas.

Anastomoses

Les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal s’anastomosent principalement entre eux.

Données morphologiques - Le nerf ilio-inguinal

Le nerf ilio-inguinal est un nerf sensitif naissant en-dessous du nerf ilio-hypogastrique dont il partagera les rapports. C’est une branche collatérale du plexus lombaire. Il parcourt la paroi abdominale latéralement pour se distribuer aux téguments de l’hypogastre.

Origine

Le nerf ilio-inguinal naît de L1, et chemine en sous-péritonéal au-dessous du nerf ilio-hypogastrique (Figures I3,I4). Il aura donc le même trajet et les mêmes rapports que ce dernier.

Trajet

Il apparaît au bord latéral du psoas et traverse le muscle transverse 1 cm au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure, puis traverse le muscle oblique interne (Figure I4). Il donne des branches motrices à ces deux muscles. Son trajet se poursuit sous l’aponévrose du muscle oblique en direction du pubis et de la symphyse. Il est ensuite médian, au-dessous (moins souvent) ou en dehors du cordon spermatique chez l’homme/du ligament rond chez la femme. Il reste satellite du cordon spermatique 2 à 4 cm au-dessous de l’anneau inguinal (cf. Tome II).

Rapports vasculo-nerveux

Le nerf ilio-inguinal répond à son origine au nerf ilio- hypogastrique et à l’artère lombaire à distance et en bas.

Branches terminales

Le nerf ilio-inguinal se termine en deux branches terminales, antérieure et postérieure.

Fonction sensitive

Il assure la sensibilité de la partie supéro-médiale de la cuisse, de la racine du pénis et du scrotum chez l’homme, du mont du pubis et de la grande lèvre chez la femme (Figure CLc5, p. 284).

Pathologies

Syndromes canalaires ilio-inguinal et ilio-hypogastrique

Le nerf ilio-inguinal est une branche collatérale sensitive du plexus lombaire. Il parcourt la paroi abdominale latéralement jusqu’à l’hypogastre dont il innerve la paroi.
Le nerf ilio-hypogastrique est une branche collatérale mixte du plexus lombaire. Il innerve la peau des organes génitaux externes et la partie supérieure de la face médiale de la cuisse.

Étiologie

Ces syndromes canalaires sont le plus souvent iatrogènes, en particulier après cure de hernie inguinale, mais ils peuvent aussi compliquer les suites d’appendicectomie, d’interventions d’urologie, de prélèvement de greffons iliaques et de chirurgie gynécologique (Figure I5).

Une atteinte nerveuse primitive peut résulter d’une section, d’un écrasement, d’un étirement, d’une coagulation ou enfin d’une contusion nerveuse. Une atteinte secondaire du nerf peut provenir d’une compression cicatricielle, de la formation d’un névrome, de l’irritation par une suture ou d’un granulome de voisinage.

Signes cliniques

- Signes sensitifs : ils s’expriment sous la forme de douleurs inguinales à type de brûlures, plus continues que paroxystiques, accrues par la position assise (qui induit une compression du nerf lors de sa traversée des muscles obliques) et par les mouvements qui mettent en tension les muscles de la paroi abdominale. La douleur peut être impulsive à la toux et à l’éternuement. Les patients adoptent souvent une attitude antalgique en flessum de hanche et inclinaison du tronc du côté douloureux.
Des douleurs en éclair ou au moindre effleurement évoquent plutôt l’existence d’un névrome.
La souffrance du nerf ilio-hypogastrique entraîne une douleur inguinale et du quart inféro-médial de l’abdomen tandis que celle du nerf ilio-inguinal est plutôt responsable d’une douleur inguinale avec irradiations vers la face interne de la cuisse, les grandes lèvres, le scrotum et la face dorsale de la verge (Figure CLc5, p. 284). Il peut s’y associer une hyperpathie et/ ou une hypoesthésie. Des douleurs pelviennes chroniques peuvent s’y intriquer, surtout chez la femme.
- Signes moteurs : le nerf ilio-hypogastrique innerve de manière non exclusive la paroi musculaire de l’abdomen. Son atteinte ne provoque pas de déficit moteur significatif.

Formes cliniques

Une souffrance nerveuse est à évoquer si la douleur sur le territoire sus-mentionné perdure au-delà de quatre semaines après un geste chirurgical portant sur la région inguinale, mais aussi après une chirurgie impliquant la section du muscle transverse telle qu’une néphrectomie, un abord de l’uretère, une hystérectomie, voire, pour la branche fémorale, un abord de l’artère iliaque externe. Mais la douleur peut survenir plusieurs semaines ou plusieurs années après. La fréquence maximale de cette atteinte est retrouvée dans les suites de cure de hernie inguinale.

Traitement

Les infiltrations sont à proposer en première intention.
Le nerf ilio-hypogastrique s’infiltre au croisement de la crête iliaque. L’efficacité se juge par la disparition de la douleur spontanée et de la douleur déclenchée par la pression sur le grand trochanter.
Le traitement chirurgical, visant à explorer/décomprimer le nerf, est réservé aux formes rebelles.
L’orchidectomie préconisée par certains est à déconseiller, n’apportant un soulagement partiel que dans 20 % des cas et des douleurs de « testicule fantôme » bien plus fréquemment. La dénervation du cordon spermatique apporte un soulagement dans 75 % des cas dans les séries publiées.
Le nerf ilio-inguinal est le plus fréquemment atteint des deux. Il y a souvent une longue inertie entre l’apparition des symptômes et la prise en charge qui reste difficile (1 à 4 ans dans la littérature).

Réponses

1) Faux - seul le nerf ilio-hypogastrique est mixte. Le nerf ilio-inguinal est lui sensitif.
2) Vrai
3) Vrai
4) Faux - c’est l’inverse
5) Vrai