Introduction

La réanimation motrice du membre supérieur a pour but de redonner une fonction ou des fonctions motrices. La chirurgie osseuse et la chirurgie nerveuse ne s’opposent mais se complètent le plus souvent. Nous définissons et caractérisons chaque technique avant de voir leur usage en fonction des pathologies. Nous ne parlerons d’orthèses motorisés ou de prothèses motorisées.

Chirurgie Orthopédique

Transferts tendineux
Le transfert moteur a pour objectif de réanimer une fonction perdue d’un muscle paralysé, en lui transférant le tendon distal d’un muscle normal.

Les prérequis sont :
– un patient dont l’état neurologique est stabilisé, pouvant adhérer à un programme de rééducation et motivé ;
– les articulations doivent être souples ;
– les muscles antagonistes ne doivent pas être trop forts ou avoir une spasticité trop importante ;
– les gestes orthopédiques osseux pour corriger un éventuel cal vicieux ou une pseudarthrose doivent être réalisés avant cette chirurgie, car il y a un risque important d’adhérences du transfert tendineux.
– les parties molles environnantes doivent être de qualité.

Le muscle transférable a pour caractéristiques :
– d’être disponible, c’est-à-dire bien vascularisé et bien innervé ; son prélèvement ne doit pas faire perdre une fonction motrice, d’où la nécessité de compensation par d’autres muscles ;
– la commande motrice doit être bonne (cf traumatisé crânien, spasticité, troubles cognitifs, ...), permettant un travail en analytique en pré-opératoire et un renforcement pré-opératoire ;
– une force motrice suffisante ; la réanimation motrice doit être au minimum à 3/5, or il existe toujours des adhérences autour du muscle transféré avec comme conséquence la perte d’un point de force ; le minimum requis pour un muscle transférable est une cotation à 4/5 ;
– la course du tendon ou longueur de déplacement, qui est mesurée entre le relâchement maximal et la contraction maximale du muscle ; idéalement elle doit se rapprocher du muscle paralysé ;
– le trajet de l’éventuel transfert tendineux et l’angle nécessaire à sa suture au muscle paralysé ;
– la distance entre le tendon distal du muscle transférable et le muscle paralysé, parfois il est nécessaire d’utiliser une greffe tendineuse intercalaire rendant le transfert plus fragile en post-opératoire et source d’adhérences post-opératoires ;
– la synergie, il s’agit d’un critère primordial, cela permettra une meilleure intégration du nouveau schéma moteur, raccourcissant le temps de rééducation. Par exemple, le muscle extenseur commun des doigts est synergique avec les muscles fléchisseurs du carpe, d’où les classiques transferts d’un muscle fléchisseurs du carpe pour réanimer un muscle extenseur commun des doigts.

Cette chirurgie nécessite un opérateur rompu à cette technique, car le réglage de la tension du transfert dépend de la relation Force-Longueur du muscle transféré (courbe de Blix) ; La tension doit être suffisante pour réanimer la fonction en terme de mobilité et de force, sans être excessive pour éviter de perdre la fonction antagoniste. De plus, une tension excessive du transfert fait perdre l’élasticité du muscle pouvant aboutir à un équivalent d’élongation.
Enfin, lors de la réalisation de plusieurs transferts tendineux, il existe un ordre pour réaliser les sutures. Par exemple, pour une paralysie radiale basse la réanimation de l’extension des doigts est réalisée avant la réanimation du poignet.
L’immobilisation post-opératoire est le plus souvent de 6 semaines. La fonction à réanimer l’est entre 3 et 6 mois post-opératoire en fonction de l’adhésion du patient au programme de rééducation.

Ténodèses
Lorsqu’il n’existe pas de transferts tendineux réalisables, la ténodèse peut être une solution.
Il s’agit de fixer un ou des tendons sur le squelette osseux (par exemple : tunnel trans-osseux, ancres, …) pour que celui-ci ponte une articulation (ténodèse simple) ou plusieurs articulations (ténodèse dynamique). Il faut au moins la présence d’un muscle moteur permettant la mobilisation de l’articulation pontée.
Par exemple, chez un patient tétraplégique dont l’extension du poignet et le grasp sont présents ou ont été réanimés, l’extension des doigts et du pouce peuvent être réanimées par une ténodèse des muscles extenseurs au niveau du rétinaculum des extenseurs.

Chirurgie Nerveuse

Greffes nerveuses

Les Greffes nerveuses sont utiles lorsqu’il existe une rupture ou une perte de substance nerveuse. Cette chirurgie est réalisée le plus souvent en secondaire. Le greffon nerveux est préférentiellement un nerf sensitif.
Elles sont moins usitées pour les lésions du plexus brachial (neurotisations préférées) mais reste d’actualité pour les nerfs périphériques.
Les principaux écueils sont la nécessité d’un bon environnement pour la revascularisation du greffon, la présence de 2 Sutures pour la repousse nerveuse.
Les greffes nerveuses pour les nerfs moteurs doivent réalisées avant les 6 mois suivants le défect nerveux. Il s’agit d’une technique microchirurgicale, les sutures sont épipérineurales à l’éthilon 9/0 ou 10/0 complétées avec de la colle biologique. Le membre supérieur devra être immobilisé 1 mois pour éviter une tension des sutures pouvant aboutir à une rupture.
Le résultat définitif est obtenu entre 18 et 24 mois post-opératoire.

Transferts Nerveux ou Neurotisations

La neurotisation est le transfert d’un nerf ou de fascicules nerveux (donneur) vers un nerf ou branche motrice (receveur) qui innerve un ou des muscle(s) essentiel(s) pour rétablir une fonction. Le prélèvement du nerf donneur ne doit pas créer une perte de fonction.

Le transfert nerveux essayera d’être au plus près de la plaque motrice, pour diminuer le temps de repousse (1mm/j) entre la neurotisatrion et la plaque motrice. La suture directe est idéale. Il s’agit d’une technique microchirurgicale avec réalisation de points épipérineuraux complétés par de la colle biologique. Une immobilisation post-opétaroire de 1 mois est nécessaire. Le résultat définitif est compris entre 18 et 24 mois post-opératoire.

Les neurotisations sont utilisées depuis les années 70 dans le cadre du traitement des paralysies du plexus brachial. Les neurotisations dans la chirurgie du plexus brachial sont réalisées dans les 6 mois post-traumatisme pour permettre la repousse nerveuse avant que ne disparaissent les plaques motrices du muscle à réinnerver. Ainsi une neurotisation réalisée après 12 mois est vouée à l’échec.
Dans le cadre du plexus brachial, lorsque le délai d’une chirurgie nerveuse est dépassé il est possible de réaliser un lambeau libre musculaire réinnervé par un transfert nerveux. Par exemple, transfert d’un lambeau musculaire libre de gracilis qui sera réinnervé soit par la branche accessoire du nerf spinal soit par les nerfs intercostaux. Cette intervention est plus lourde et nécessite le plus souvent un travail en double équipe.

Les neurotisations sont utilisées depuis moins de dix ans dans la chirurgie de réanimation fonctionnelle du membre supérieur du tétraplégique. Elles remplacent certains transferts tendineux ou les complètent. La problématique est l’antagonisme entre la nécessité de réinnervé la plaque motrice du muscle ciblé (donc normalement chirurgie dans les 6 mois suivant le traumatisme médullaire) et la nécessité d’une stabilité neurologique du patient depuis au moins 6 mois (ce qui est le cas à 12 mois post-traumatisme).
Certaines équipes spécialisées opèrent à 6 mois post-traumatisme, même si le patient n’est pas stabilisé neurologiquement…
Toutefois, il est possible de réaliser des neurotisations chez le tétraplégique sans limite de temps. Il suffit d’avoir un nerf donneur en sus-lésionnel transférable vers un nerf receveur en sous-lésionnel (car les corps cellulaires des motoneurones sont intègres). Cette technique relève d’une décision multidisciplinaire dans le cadre de la rééducation des traumatisés médullaires.
Il s’agit d’une technique microchirurgicale avec réalisation de points épipérineuraux complétés par de la colle biologique. Une immobilisation post-opétaroire de 1 mois est nécessaire. Le résultat définitif est compris entre 18 et 24 mois post-opératoire.

Gestes complémentaires

Les gestes complémentaires comprennent les arthrodèses qu’il faut limiter au maximum et les ostéotomies. L’arthrodèse permet parfois de rendre efficace en simplifiant une chaine articulaire. Par exemple, chez le tétraplégique pour la réanimation de la key grip, une arthrodèse de l’articulation trapézo-métacarpienne est réalisée pour bien orienté le pouce.
Autre exemple, chez le tétraplégique dans le cadre d’une attitude vicieuse d’avant-bras en supination, il peut être réalisé une ostéotomie de pronation du radius.