Anatomie

Le plexus brachial est une entité anatomique qui va des branches antérieures des nerfs spinaux C5-Th1, jusqu’aux branches terminales pour donner les nerfs du membre supérieur. Le plexus brachial se répartit sur deux régions, l’une supra-claviculaire et l’autre infraclaviculaire (Figures 1,2,3).

Au niveau supra-claviculaire :
Les nerfs spinaux vont constituer en s’unissant trois troncs primaires :
– tronc primaire supérieur (C5-C6),
– tronc primaire moyen (C7),
– tronc primaire inférieur (C8-T1).

Cela permet de comprendre l’intérêt de certains muscles clés.
Par exemple, la présence d’une contraction du muscle grand dentelé (nerf thoracique long) permet d’éliminer un arrachement radiculaire C5-C6-C7.
Autre exemple, une contraction possible des muscles rhomboïdes (nerf scapulaire dorsal) sans contraction des muscles supra et infra-épineux ( nerf suprascapulaire) est en faveur d’une rupture entre la racine C5 et le tronc primaire supérieur

Chaque tronc primaire, au niveau claviculaire, va se diviser en une branche postérieure et une branche antérieure.

Ainsi au niveau infra-claviculaire :
– La réunion des trois branches postérieures donne le tronc secondaire postérieur qui se divise en nerf axillaire et radial.
– La réunion des branches antérieures des troncs primaires supérieur et moyen va former le tronc secondaire antéro-latéral qui se divise en nerf musculo-cutané et racine latérale du nerf médian.
– La branche antérieure du tronc primaire inférieur va donner le tronc secondaire antéro-médial qui se divise en racine médiale du nerf médian et le nerf ulnaire.

Étiologies

Il existe deux étiologies possibles :
– les paralysies obstétricales du plexus brachial, avec une incidence de 1,5/1000 naissances,
– les paralysies post-traumatiques du plexus brachial, essentiellement les accidents de moto, c’est celles que nous allons étudier préférentiellement.

Les traumatismes du plexus brachial peuvent résulter de différents mécanismes :
– section par arme blanche ou balistique,
– compression par un hématome ou par la tête humérale lors d’une luxation gléno-humérale,
– étirement pouvant aller jusqu’à l’arrachement radiculaire (central ou périphérique) ou rupture tronculaire.

Pour rappel, la classification anatomo-pathologique des lésions nerveuses périphériques est basée sur la classification de Seddon (neurapraxie / axanotmésis / neurotmésis) ou la classification de Sunderland en cinq degrés de gravité.

Diagnostic

Initialement, durant la prise en charge d’un patient polytraumatisé, il faut suspecter une éventuelle lésion du plexus brachial :
– lors d’un syndrome d’impaction de l’épaule (fractures claviculaire+scapulaire+costale) ,
– lors d’un accident de la voie publique avec un volumineux hématome supraclaviculaire ,
– lors d’une rupture proximale de l’artère sub-clavière ,
– lors d’une luxation gléno-humérale atypique ,
– lors de fractures d’éléments latéraux vertébraux de C5 à TH2.

Dans les paralysies supra-claviculaires, il existe :
– les atteintes partielles C5-C6 ou Duchenne-Erb , avec une atteinte motrice de l’épaule et de la flexion du coude, de la supination de l’avant bras et une anesthésie face latérale du moignon de l’épaule , du bras et de l’avant bras et bord radial de la main. Il y a une abolition du reflexe bicipital.
– pour les atteintes partielles C5-C6-C7, il y a en plus une atteinte du grand dorsal, du triceps, des extenseurs radiaux du carpe et commun des doigts et du pouce, ainsi que le rond pronateur et le fléchisseur radial du carpe. L’anesthésie comprend les doigts médians et le dos de la main. Il y a en plus l’abolition du réflexe tricipital.
– les atteintes partielles C8-TH1 ou Déjerine-Klumpke un tableau de main paralysée contrastant avec une épaule, un coude et un poignet fonctionnels.
Tableau de pseudo-paralysie médio-ulnaire respectant le rond pronateur et le fléchisseur radial du carpe. L’anesthésie touche le bord ulnaire du bras, avant-bras et main. Parfois, il y a un syndrome de Claude Bernard Horner.
– pour les paralysies partielles C7-C8-TH1, cf description sus-jacente avec déficit associé de l’extension des doigts et du pouce. L’anesthésie de la main est complète.
– les atteintes totales C5-C6-C7-C8-Th1, la paralysie est complète et l’anesthésie est variable.

Dans les paralysies infra-claviculaires, il existe les atteintes du :
– tronc secondaire postérieur : axillaire et/ou radial avec parfois l’atteinte du grand rond ou grand dorsal.
– tronc secondaire antéro-latéral : musculo-cutané et une partie du médian.
– tronc secondaire antéro-médial : une partie du médian et l’ulnaire.

Évaluation

Cette évaluation comprend la classique anamnèse, l’examen moteur avec la cotation MRC, l’évaluation de la sensibilité, le pouls radial, un syndrome de Claude Bernard Horner et un tinel.

Les examens complémentaires sont :
– La radio de thorax de face en inspiration et expiration à la recherche d’une atteinte phrénique visible avec une ascension de la coupole diaphragmatique, et éliminer des fractures de côtes si l’utilisation des nerfs inter-costaux est envisagée.
– L’électromyogramme de référence à un mois post-traumatisme (le temps que ce fasse la dégénérescence wallerienne)
– L’IRM du plexus brachial à un mois post-traumatique, pour rechercher l’arrachement de racidelles, pseudo-ménigocèles, et visualisation d’une atteinte supra-claviculaire et/ou infra-claviculaire. Il est indispensable de vérifier de l’absence d’atteinte médullaire concomitante.

Idéalement, cette évaluation doit être initiale, à un mois post-traumatique avec EMG et IRM, et au troisème mois post-traumatique avec un second EMG.

Pour simplifier, il faut retenir que :
– C5 concerne essentiellement l’épaule : abduction et rotation externe,
– C6 c’est la flexion du coude,
– C7 c’est l’extension du coude et des doigts,
– C8-TH1 c’est la préhension.

Principes de la prise en charge chirurgicale

La chirurgie nerveuse est à réaliser dans les 6 mois suivants le traumatisme, pour éviter la disparition de la plaque motrice empêchant une bonne récupération. Il en existe deux types :
– La greffe nerveuse pour rétablir la continuité en utilisant un ou des greffons nerveux,
– La neurotisation utilisant un nerf sain pour réanimer une fonction en le transférant vers un nerf receveur innervant un muscle ou des muscles.

Lorsque le délai est dépassé, il peut être réalisé un transfert de muscle libre réinnervé par un nerf sain. Par exemple, dans le cas d’une paralysie totale du plexus brachial, la réanimation de la flexion du coude est possible en utilisant un gracilis réinnervé par la branche accessoire du nerf spinal ou les nerfs intercostaux.

La chirurgie nerveuse concerne le plus souvent les nerfs de l’épaule pour l’abduction et la rotation externe, et les nerfs pour réanimer la flexion et ou l’extension du coude.

La chirurgie palliative est réalisable à tout moment , elle est de plusieurs types :
– L’arthrodèse qui peut concerner la gléno-humérale s’il existe une bonne compensation scapulo-thoracique ; la radio-carpienne ; la radio-ulnaire distale.
– Les transferts musculaires qui peuvent être unipolaire proximal ou distal ; bipolaire.