a) Principes des neurotomies sélectives
La neurotomie consiste en une section partielle et sélective d’un nerf musculaire. Les fascicules des nerfs musculaires contiennent des axones efférents (motoneurones α et ) et des fibres afférentes (fibres Ia et II provenant des fuseaux neuromusculaires et fibres Ib provenant des organes tendineux de Golgi). La neurotomie consiste en une section de ces deux types de fibres (afférentes et efférentes) 1, 2. Cependant, un phénomène de sprouting (repousse) à partir des axones des motoneurones α non sectionnés, réinnervant le muscle ciblé, contribue à la préservation de la force motrice à terme après l’opération. Par contre, aucune repousse axonale ne pouvant se faire dans le sens antidromique pour les fibres afférentes Ia, Ib et II . C’est donc la section de ces fibres proprioceptives, qui au final diminue sur le long terme l’hyperréflexie myotatique. Ce phénomène a été confirmé par des études électrophysiologiques chez l’homme3,4.
Ce geste ne concerne pas les tronc nerveux principaux, où les fibres motrices et sensitives sont mélangées, mais exclusivement leurs collatérales musculaires, supprimant tout risque de névrome et/ou de trouble sensitif avec douleur neuropathique.
Les neurotomies sélectives représentent ainsi un traitement chirurgical permanent de la composante reflexe de l’hyperactivité musculaire rencontrée dans la spasticité. Leurs résultats à long-terme et leur faible morbidité en font un outil qui peut être associé au programme thérapeutique de réhabilitation chez les patients victimes de spasticité focalisées aux membres supérieurs ou inférieurs 5.

b) Indications et contre-indications
La neurotomie sélective est proposée lorsque la spasticité invalidante prédomine sur la spasticité utile sur un nombre limité de muscles (spasticité dite focale). L’indication d’une neurotomie sélective doit être établie après une évaluation clinique analytique et fonctionnelle multidisciplinaire. Les neurotomies sélectives sont envisagées après la réalisation d’injections de toxines botuliques quand les injections de toxines ciblant les mêmes muscles ne permettent plus d’obtenir les objectifs thérapeutiques souhaités chez un patient donné. Leurs résultats peuvent être anticipés par la réalisation de bloc-tests nerveux et l’analyse des effets préalables des injections de toxine qui peuvent prédire leurs effets6,7. Par contre, n’ayant pas d’action sur une éventuelle composante dystonique, les neurotomies ne sont pas indiquées dans les tableaux d’hypertonie « spastique-dystonique », notamment fréquente chez l’enfant paralysé cérébral5.
La logique physiopathologique conduit à vouloir traiter en 1er intention la cause neurologique des désordres, c.a.d. la spasticité, puis si nécessaire ses conséquences neuro-orthopédiques sur l’appareil tendino-musculo-articulaire et osseux. Ainsi, le parcours patient idéal devrait comporter un traitement précoce de la spasticité invalidante et mener, si nécessaire, à une neurotomie sélective avant même la survenue de désordres neuro-orthopédiques nécessitant des gestes plus lourds. A noter que combinée à une prise en charge rééducative intensive, une simple neurotomie sélective permet de faire rétrocéder à ce stade des rétractions musculo-tendineuses considérées initialement comme difficilement réductibles. Il faut donc se donner après une neurotomie un recul de plusieurs mois avant d’envisager un éventuel geste neuro-orthopédique complémentaire 2, 5, 6, 7. Bien évidemment, en cas d’atteinte neuro-orthopédique sévère, un geste combiné neurochirurgical et orthopédique peut être alors réalisé. La collaboration entre neurochirurgiens et orthopédistes est donc indispensable initialement pour déterminer le timing de la chirurgie adapté pour chaque patient. Notamment, si une chirurgie de restauration avec transferts tendineux par exemple est envisagée, le programme de ciblage musculaire par neurotomie sélective devra en tenir compte.

c) Technique chirurgicale 8
Les neurotomies périphériques sélectives sont réalisées sous anesthésie générale et sans curarisation, afin d’observer les réponses motrices cliniques (et +/- électrophysiologiques) pendant la stimulation des nerfs ciblés.
Un programme de section partielle des branches musculaires (minimum 50 % pour avoir un effet, maximum 80% pour éviter une dénervation trop importante et garder une motricité suffisante) a été définie en préopératoire suivant les objectifs thérapeutiques du patient.
Le principe est d’identifier à travers de courtes incisions l’origine des collatérales musculaires du tronc nerveux innervant les muscles spastiques à traiter grâce à une stimulation précise bipolaire et à l’étude des réponses motrices.
Puis, une dissection microchirurgicale interfasciculaire est menée pour pouvoir réaliser la section partielle prévu pour chaque nerf ciblé (entre 50 et 80%).
Les portions distale et proximale des fascicules sectionnés et réséqués sont coagulées.
Une stimulation comparative en aval puis en amont de la section permet d’apprécier en peropératoire la réduction de l’innervation et éventuellement de compléter le geste de section si nécessaire en cas de maintien d’une réponse excessive 5,6.
Les cibles des neurotomies sélectives sont :

Pour les membres inférieurs :

Pour les membres supérieurs :

d) Résultats
Pour résumer les résultats des neurotomies, nous nous appuierons ici sur les séries publiées dans la littérature et notamment la dernière revue systématique publié en septembre 2024 9 à 21. A noter que la majorité des études inclues dans cette étude intéresse la neurotomie tibiale réalisée pour pied spastique.

Tonus musculaire
Dans toutes les études, il est montré une diminution du score d’Ashworth modifié dans plus de 90 % des muscles ciblés avec un score postopératoire diminuant de 2 points.

Force musculaire
Les données sont plus complexes à analyser. Cependant la majorité des études ne montrent pas de diminution de la force musculaire à long terme dans les muscles ayant subi la neurotomie (1). A noter, que quelques études notent une diminution de la force à 1 an mais que d’autres objectivent une amélioration de la force soit dans les muscles traités soit dans les muscles antagonistes.

Amplitudes de mouvement
Pour cette catégorie de résultat, les résultats retrouvent pour environ 2/3 des études une amélioration des amplitudes articulaires mais 1/3 des études ne retrouvent pas ce bénéfice.

Douleurs
Chaque étude mentionne un soulagement total ou partiel de la douleur liée aux contractures musculaires et leurs conséquences après la chirurgie chez la majorité des participants.

Vitesse de marche
Aucune des études n’a signalé de diminution de la vitesse de marche. Toutes les études (le plus souvent en post opératoire d’une neurotomie tibiale) ont rapporté une augmentation des différents paramètres de la vitesse de marche.

Objectifs personnalisés du patient
Plusieurs publications récentes font état de l’utilisation de la GAS (Goal attainment scaling) pour l’évaluation des neurotomies sélectives, à l’instar de cette démarche réalisée dans certaines séries d’injection de toxine. Ces études montre une remarquable efficacité de cette procédure pour atteindre les objectifs prédéfinis avec le patient.

e) Risques et effets indésirables
Les complications décrites suite au neurotomie sélective sont peu fréquentes 16, 17, 22, 2. Elles concernent des complications chirurgicales non spécifiques : retard de cicatrisation, hématome et infection du site opératoire dans moins de 1,5% des cas. Il est décrit des troubles sensitifs essentiellement pour le traitement de la flexion tonique des orteils par neurotomie tibiale intra tronculaire des fascicules destinés aux muscles fléchisseurs d’orteils. Cet approche peut exposer à des manipulations de fascicules sensitifs dans le tronc nerveux et à des paresthésies et des hyperesthésies plantaires qui sont le plus souvent temporaires. Il est difficile de préciser à partir de la littérature le taux de récidive de la spasticité dans les muscles ciblés par une neurotomie, il semble plus fréquent au membre supérieur qu’au membre inférieur. Cependant, ce taux reste très bas dans les séries d’équipes expérimentées.