L'exposé s'ouvre sur une question : quelle différence y a-t-il entre un poumon et le système nerveux central ?
Le poumon est en interface avec le monde extérieur, et il est armé pour cela. La surface alvéolaire représente un court de tennis. Les voies aériennes supérieures disposent d'épithéliums ciliés, de mucus, d'immunoglobulines. Dans les alvéoles, des macrophages résidents libèrent chémokines et cytokines dès qu'un intrus pénètre, avec mobilisation rapide des polynucléaires — réponse non spécifique, puis spécifique. Et chez les sujets vaccinés, les anticorps jouent leur rôle protecteur.
Le système nerveux central n'a rien de tout cela. Le liquide cérébro-spinal est stérile à l'état physiologique. Pas de macrophages résidents, pas de polynucléaires prêts à agir. Le LCS est pauci-cellulaire, très pauvre en complément — 2 à 5 % des concentrations plasmatiques. Phagocytose et bactéricidie y sont donc extrêmement faibles.
Sa protection est mécanique : la voûte crânienne, le rachis, les méninges, et la barrière hémato-méningée. Les risques viennent donc des ruptures — traumatiques, chirurgicales, accidentelles, ou thérapeutiques avec les valves de dérivation.
En résumé : le poumon sait se défendre, le système nerveux central est vulnérable dès qu'une brèche existe.
La dure-mère est traversée par les sinus veineux, épaisse, inextensible, vascularisée et innervée — à la différence de l'arachnoïde et de la pie-mère, qui ne le sont pas. Entre elles cheminent les travées et les granulations de Pacchioni.
Point capital pour la suite : ces méninges sont peu perméables aux anti-infectieux, qui ne pénètrent que par gradient de concentration.
Trois espaces en découlent : l'extradural, virtuel, contenant les artères méningées ; le sous-dural, virtuel également ; et le sous-arachnoïdien, qui contient le liquide cérébro-spinal, traversé par les artères cérébrales, les nerfs et les travées.
Il y a méningite lorsque le liquide cérébro-spinal est envahi par des bactéries — et méningo-encéphalite lorsque le cerveau est également atteint.
Les mécanismes sont divers. L'extension d'un foyer de voisinage : otite traînante ou mal soignée, mastoïdite, foyer sinusien. L'ensemencement direct par un corps étranger — dérivation ventriculaire, cisternostomie. Ou la voie hématogène, à partir d'un foyer distant : une pneumonie à pneumocoque bactériémique peut ensemencer les méninges.
La bactérie doit alors franchir les plexus choroïdes et les endothéliums capillaires méningés. Et une fois arrivée, elle ne rencontre aucune résistance. L'orateur insiste : « il fait chaud, il fait bon, il y a du glucose, il y a des protéines — et pas de macrophages, pas de polynucléaires, pas d'immunoglobulines ».
La croissance est donc exponentielle, jusqu'à ce que les bactéries manquent d'oxygène et de nutriments : elles s'autolysent, libérant les agents promoteurs de la réaction inflammatoire.
Suivent l'afflux — tardif — de polynucléaires, l'augmentation de perméabilité de la barrière hémato-méningée (paradoxalement bénéfique, puisqu'elle laisse enfin passer les antibiotiques), un œdème vasogénique et interstitiel, une hypertension intracrânienne et une altération du débit sanguin cérébral.
Conséquence pratique majeure : quand le syndrome méningé apparaît, on est déjà très tard dans l'évolution. À ce stade, la ponction lombaire ramène un liquide purulent.
Le portage de méningocoque est intermittent et asymptomatique : tout le monde peut être porteur quelques semaines. C'est à l'occasion d'un épisode viral intercurrent — une grippe — que survient l'invasion locale, puis la bactériémie, puis l'atteinte méningée.
Les données de surveillance nationale montrent une relative stabilité de l'incidence des infections invasives sur 2010-2017. Par sérogroupe : stabilité du B, augmentation des autres, avec des bouffées de Y et W justifiant parfois des campagnes vaccinales ; le C dispose d'un vaccin inscrit au calendrier.
Le graphique des pics saisonniers est éloquent : les pics sont hivernaux, en janvier, et suivent de quelques semaines l'épidémie grippale — la grippe altérant l'épithélium des voies aériennes supérieures et ouvrant la voie à l'invasion.
La létalité globale est de 11 % : 7 % avant un an, mais 26 % après 60 ans. D'où l'exigence d'un diagnostic rapide.
L'orateur livre ici un message qu'il répète à ses étudiants : on s'inquiète des streptocoques mangeurs de chair et des entérobactéries XDR, mais la première cause de mortalité par maladie bactérienne dans les pays industrialisés reste le pneumocoque.
La classification est classique. Avant 3 mois : streptocoque B, méningocoque, plus rarement Listeria ou entérobactéries — surtout E. coli. De 1 à 5 ans : pneumocoque, méningocoque et Haemophilus, ce dernier ayant considérablement reculé grâce à la vaccination. Enfant et adolescent : streptocoque et méningocoque prédominent. Adulte : pneumocoque, méningocoque, et Listeria chez l'immunodéprimé.
Plusieurs portes d'entrée. Les craniotomies. Les cathéters de dérivation externe, qui favorisent — comme tout corps étranger — la colonisation et la formation d'un biofilm : les bactéries y sont englobées, à croissance lente, donc peu sensibles aux antibiotiques, avec une élévation des concentrations inhibitrices. « C'est la même chose que pour l'endocardite ou les infections ostéo-articulaires. »
Les fractures de la base du crâne, traumatiques ou postopératoires, dont la rhinorrhée signe la brèche : les bactéries résidentes des sinus — pneumocoques, mais aussi Pseudomonas en cas de sinusite chronique, ou anaérobies — peuvent alors pénétrer.
Les dérivations internes enfin : sur une dérivation ventriculo-péritonéale, un foyer intra-abdominal — appendicite, cholécystite, perforation sigmoïdienne, péritonite — peut coloniser le cathéter et remonter jusqu'au système nerveux central. Même risque pour les capteurs de pression intracrânienne, où le germe est volontiers Propionibacterium acnes.
Autant le syndrome méningé est franc dans les méningites communautaires, autant les formes postopératoires sont frustes et peu bruyantes — d'autant que l'état du patient brouille la lecture.
Les chiffres de présentation : céphalées 71 %, raideur de nuque 77 %, fièvre supérieure à 38° dans 76 %, tachycardie 28 %.
Sur matériel, les staphylocoques dominent très largement (55 à 95 %), devant les bacilles à Gram négatif (6 à 20 %), les streptocoques (8 à 10 %), les diphtéroïdes (1 à 14 %) et les anaérobies (6 %) — avec 10 à 15 % d'infections mixtes.
La revue de van de Beek dans le New England permet de préciser par situation. Après neurochirurgie : bacilles à Gram négatif, parfois Pseudomonas, staphylocoques dorés ou à coagulase négative — notamment epidermidis. Sur cathéter ventriculaire ou lombaire : staphylocoques en premier, puis bacilles à Gram négatif et Propionibacterium acnes. Traumatismes pénétrants : staphylocoques très largement en tête. Fractures de la base : la flore sinusienne — pneumocoques, Haemophilus, streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A.
Pour les abcès cérébraux, la microbiologie suit la porte d'entrée : ORL (streptocoques, bactéroïdes, entérobactéries, Haemophilus), pulmonaire (fusobactéries, actinomyces, nocardia), dentaire, traumatique (staphylocoques, clostridium) ou postopératoire — souvent avec multirésistance.
Les travaux de Korinek font référence. Sont significativement associés au risque : la durée d'intervention, surtout au-delà de 4 heures ; les fuites de liquide cérébro-spinal, qui signalent une brèche persistante ; la nécessité de réintervenir précocement ; et l'existence d'une infection au site opératoire.
Résultat contre-intuitif : la majorité des patients n'avaient qu'une fistule comme seul signe révélateur, et 27 % un empyème à l'imagerie préopératoire. Un seul patient était fébrile — « la fièvre n'est pas un bon signe ».
Les volets étaient surtout fronto-temporaux, parfois larges. Les germes : staphylocoques dans 41 % des cas, Propionibacterium acnes, et 43 % d'infections polymicrobiennes.
Incidence de 0,8 à 1,5 %. Le délai de survenue se répartit par tiers : un tiers la première semaine, un tiers la deuxième, un tiers au-delà.
Pour les cathéters ventriculaires internes, l'infection survient dans 4 à 17 % des cas, le plus souvent dans le mois suivant l'intervention. Quatre mécanismes : infection rétrograde depuis l'extrémité distale, infection cutanée sur le trajet sous-cutané, greffe secondaire lors d'une bactériémie d'autre origine, et colonisation peropératoire du cathéter.
Sur ce dernier point, une observation précise mérite d'être retenue : la contamination a été mise en lien avec la porosité des gants — non pas des perforations visibles, mais des micro-passages. D'où les recommandations de changer de gants en peropératoire, voire d'en porter une double paire.
Pour les cathéters lombaires externes, jusqu'à 5 % d'infections, favorisées par les déconnexions du système de drainage — « comme pour les infections urinaires, c'est le même principe » —, par l'existence d'autres foyers et par la durée de dérivation. Une étude a ramené le taux à 0,8 % en appliquant un protocole strict : pas d'examen du LCS donc pas de déconnexion, durée limitée à 5 jours, reconnexion stérile si nécessaire, et ablation au-delà de deux déconnexions.
Pour les traumatismes crâniens, le risque infectieux est de 1,4 % pour les formes modérées à sévères, 5 % en cas de fracture, et 2 à 11 % de méningite. Les fractures de la base créent une communication entre espaces sous-arachnoïdiens et sinus, avec un risque de méningite pouvant atteindre 25 % — et elles constituent la principale cause de méningites récidivantes. La bactériologie y dépend du contexte : communautaire si la sinusite l'est, mais staphylocoques résistants voire multirésistants chez un patient déjà opéré ou déjà traité par antibiotiques.
Quant aux ponctions lombaires, le risque est très faible — environ 80 cas par an aux États-Unis —, tant les précautions sont grandes.
Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments. Dans les méningites nosocomiales, la flore est très variée et il faut connaître l'épidémiologie locale, celle de son propre service.
D'où l'appel final à la collaboration multidisciplinaire — imageurs, microbiologistes, chirurgiens et infectiologues — que l'oratrice illustre par le fonctionnement quotidien de son équipe : sollicitée par l'équipe mobile ou par la hotline pour contribuer aux choix d'antibiothérapie.