Deux informations conditionnent la lecture de l'examen.
D'abord le statut d'immunocompétence : « les listes d'étiologies sont bien évidemment différentes entre ces deux situations ». L'exposé est ici centré sur le sujet immunocompétent.
Ensuite la porte d'entrée suspectée. Les voies de dissémination sont sinusienne ou dentaire — que la tomodensitométrie objective bien —, orbitaire, plus rarement nerveuse (les Herpesviridae le long du nerf trijumeau), et enfin hématogène. « Si le patient est suspect d'endocardite, les caractéristiques sémiologiques en IRM sont vraiment très particulières » : cette mention change la lecture.
Un mot de vocabulaire commun, aussi. Méningite désigne l'atteinte de la leptoméninge ; empyème celle de la pachyméninge, sous-dural ou extra-dural. Dans le parenchyme, les neuroradiologues parlent de cérébrite au stade pré-suppuratif, non encore collecté, et d'abcès quand il existe une vraie collection avec une coque — laquelle a ses propres particularités en IRM.
Le cas type : une femme de 20 ans, fièvre, céphalée, syndrome méningé. L'imagerie paraît normale et ne l'est pas — des hypersignaux FLAIR de la leptoméninge, bilatéraux, relativement symétriques, sans traduction nette après injection, au plus une discrète hyperhémie des sillons.
L'imagerie cérébrale n'a pas de place prépondérante dans les méningites communautaires. Elle s'impose toutefois devant des signes d'hypertension intracrânienne, un déficit focalisé ou des crises convulsives — pour ne pas méconnaître une encéphalite virale —, et en cas d'immunosuppression ou d'antécédents neurochirurgicaux.
Les agents sont le plus souvent viraux ; parmi les bactéries, pneumocoque, Haemophilus, méningocoque. « La ponction lombaire est souvent suffisante au diagnostic. »
Le même aspect — hypersignaux FLAIR des sillons, rehaussement leptoméningé — se voit ailleurs. L'aspect IRM n'est pas pathognomonique de la méningite bactérienne, loin s'en faut.
Il faut connaître les situations paraphysiologiques : la déplétion du liquide cérébro-spinal après chirurgie récente ou ponction lombaire soustractive ; et l'hyperoxygénation sous anesthésie générale, volontiers rencontrée en population pédiatrique.
Et les situations pathologiques non infectieuses : les granulomatoses, la sarcoïdose en particulier, grande pourvoyeuse de ce type d'anomalies ; la méningite carcinomateuse, à évoquer devant un cancer évolutif ; les méningites chimiques enfin — apoplexie pituitaire, kyste dermoïde rompu.
Deuxième cas de méningite bactérienne, plus parlant : anomalies de signal parenchymateuses frontales bilatérales, avec augmentation du coefficient de diffusion apparent, et — surprise — des foyers de micro-saignement sur les séquences en susceptibilité magnétique. Il s'agit d'une vascularite compliquant une méningite bactérienne.
Les grands pourvoyeurs de vascularite sont le pneumocoque et la tuberculose. En viral, c'est le virus de la varicelle, surtout chez l'enfant : « si vous voyez une cérébellite plus des signes de vascularite, il y a fort à parier que c'est une varicelle ».
Le bilan doit chercher systématiquement : abcédation, ventriculite, thromboses veineuses cérébrales, hydrocéphalie — et la cause de la méningite.
Le piège est la confusion avec un hématome sous-dural. L'aspect typique est celui d'une collection qui borde volontiers la faux du cerveau, très hyperintense en FLAIR, hypo-intense — parfois un peu hyperintense — en T1, aux parois rehaussées après injection. Attention : aux stades initiaux, ce rehaussement peut manquer.
Deux gestes complémentaires : chercher la porte d'entrée, et chercher les thromboses associées par angio-IRM ou angioscanner veineux — sinus duraux, veines corticales, loges caverneuses.
Illustration : sinusite maxillaire à composante frontale chez un homme de 27 ans, fièvre et douleurs orbitaires, avec perméation du bord postérieur du sinus frontal et collection extra-axiale au contact, hyperintense en FLAIR et en restriction de diffusion.
Rappel utile : trois situations donnent une restriction du coefficient de diffusion apparent — hypercellularité, hyperviscosité, œdème cytotoxique de l'AVC. Ici c'est l'hyperviscosité du pus. Évolution favorable après drainage chirurgical du foyer sinusien et traitement médical de l'empyème.
Complication classique des méningites bactériennes. Trois modes d'infection du ventricule, et une sémiologie assez reconnaissable : rehaussement de la membrane épendymaire, et surtout sédiment septique purulent déclive dans les cornes occipitales — un niveau liquide-liquide.
Le diagnostic différentiel se fait avec la ventriculite carcinomateuse, et la source peut être la rupture d'un abcès cérébral profond dans le système ventriculaire.
Forme particulière de méningite : l'atteinte de la base du crâne, essentiellement tuberculeuse. Leptoméningite basale à éléments pseudonodulaires confluents, qui engainent les citernes et les structures vasculaires.
Deux signes s'y ajoutent : l'engainement et le rehaussement des paires crâniennes — les nerfs trijumeaux de façon bilatérale —, et des hypersignaux FLAIR qui débordent sur le parenchyme, la border zone reaction, œdème lié à l'envahissement périvasculaire. Aspect très typique — mais que la sarcoïdose peut mimer.
Les complications sont attendues. Vascularite, touchant classiquement les artères cérébrales moyennes et postérieures, avec infarctus par occlusion des artères de moyen et petit calibre, voire des artères lenticulostriées perforantes. Hydrocéphalie, avec ventriculomégalie et signes de résorption transépendymaire : des hypersignaux FLAIR bordant les ventricules latéraux, dans des régions où l'on ne trouve jamais la leucoaraïose liée à l'âge — « assez pathognomoniques d'une hydrocéphalie obstructive ».
L'atteinte peut enfin être pachyméningée : épaississement localisé, hyperdense au scanner, iso-intense en T1, fortement et homogènement rehaussé, avec toujours cette réaction bordante du parenchyme.
Un patient revenu d'Alsace depuis trois semaines : douleurs des membres supérieurs, paresthésies des doigts, altération de l'état général, confusion. « Vous auriez tort de dire que cette IRM est normale : elle ne l'est pas. »
Le signe est le rehaussement des IIIᵉ et Vᵉ paires crâniennes, qui ne se rehaussent jamais à l'état normal. Il témoigne d'une infection de l'espace sous-arachnoïdien et d'une radiculite — typique d'une borréliose. L'atteinte est volontiers bilatérale et touche préférentiellement le trijumeau, mais aussi le nerf cochléo-vestibulaire, le facial et les oculomoteurs.
Deux réflexes : penser aussi à la syphilis, dont les atteintes sont de plus en plus fréquentes ; et réaliser une IRM médullaire, qui montrera la même méningo-radiculite avec rehaussement des racines de la queue de cheval.
Dans le diagnostic différentiel des masses intracrâniennes, l'abcès a une signature multimodale assez spécifique : il est non hyperperfusé, et en spectroscopie on ne retrouve pas les métabolites tumoraux — pas de pic de choline, pas de chute du NAA — mais des acides aminés et du succinate, « des choses qu'on ne retrouve pas habituellement dans les tumeurs cérébrales ».
Les tuberculomes obéissent à la même logique : nodule intraparenchymateux avec couronne d'œdème très importante, et en perfusion comme en spectroscopie un profil radicalement différent des tumeurs gliales — pas d'hyperperfusion, résonance volontiers lipidique, et pas d'inversion du rapport choline/NAA.
Patient venu de Madagascar, épileptique : lésions cortico-sous-corticales nodulaires avec petite lésion nodulaire rehaussée centrale — typique d'une neurocysticercose.
L'aspect dépend du stade : œdème périlésionnel ou non, rehaussement périphérique ou non, et au stade très avancé des calcifications — d'où l'intérêt d'un scanner sans injection. Devant de multiples lésions nodulaires intracrâniennes calcifiées chez un patient épileptique, « à ma connaissance, pas d'autre diagnostic différentiel ».
Sur l'évolution des abcès traités, un avertissement : l'imagerie est décalée par rapport à la clinique. L'exemple d'un abcès toxoplasmique chez un patient VIH bon répondeur montre une prise de contraste encore présente à un an. La persistance d'un rehaussement ne signifie donc pas une mauvaise réponse au traitement.
Tableau confusionnel sans fièvre, méningite lymphocytaire à la ponction lombaire. L'IRM montre des anomalies mal limitées, diffuses, bilatérales et grossièrement symétriques, atteignant les circuits limbiques — temporal mésial bilatéral — et le ruban insulaire, avec quelques prises de contraste gyriformes. C'est une méningo-encéphalite herpétique.
L'aspect n'est pas pathognomonique, mais il est assez typique pour imposer le traitement. Car le diagnostic différentiel comprend le gliome diffus de bas grade et l'encéphalite auto-immune, paranéoplasique ou non. La conduite est claire : « jusqu'à preuve du contraire une encéphalite virale, on met sous antiviral », puis on rediscute selon l'évolution et les anticorps.
Le pronostic justifie cette prudence : deux mois après le début des symptômes, destruction complète du parenchyme avec cavitation — chez l'adulte comme chez l'enfant.
Parmi les nombreuses causes de rhombencéphalite, la listériose vient en tête — avec une vigilance particulière chez la femme enceinte, la contamination se faisant volontiers par voie digestive.
L'aspect typique : des lésions annulaires du tronc cérébral, en fait des micro-abcès, rehaussés de façon annulaire, entourés d'un œdème périlésionnel. Le tableau clinique est floride et la ponction lombaire volontiers lymphocytaire.
« Les endocardites sont redoutées par les radiologues » : leurs complications sont excessivement difficiles à diagnostiquer. D'où l'importance de signaler une infection systémique suspectée.
Devant des embols septiques ayant saigné, la question posée est celle des anévrismes mycotiques. Leur diagnostic en imagerie morphologique est difficile : ils sont très distaux, petits, souvent noyés dans le retour veineux. Le scanner peut donner une orientation — de petites prises de contraste — que l'artériographie confirme sous la forme d'une image d'addition sur la lumière artérielle. Un traitement endovasculaire est parfois possible.
Ici, « les choses sont assez simples ». L'essentiel est de distinguer les sites infectieux et surtout de ne pas méconnaître une localisation intracanalaire — c'est là que surviennent les complications neurologiques.
Le tableau classique est la spondylodiscite : infection du disque et des corps vertébraux sus- et sous-jacents, avec abcès prévertébral ou paravertébral. Ce qu'on redoute est l'abcès épidural, collection épidurale antérieure prenant souvent une forme « en embrasse de rideau », dessinée par les ligaments qui fixent la dure-mère aux corps vertébraux.
La méningite n'est pas un diagnostic d'imagerie — les hypersignaux FLAIR sont non spécifiques. Mais certaines situations imposent d'imager, et il faut alors chercher les complications (vascularite, hydrocéphalie) et la cause : foyer sinusien, orbitaire ou dentaire.
Dans les localisations intraparenchymateuses, l'IRM multimodale est d'un grand secours pour distinguer l'abcès de ce qui n'en est pas : hyperperfusion et modifications spectroscopiques signent la tumeur.
Dans les infections rachidiennes, enfin, le rôle de l'imagerie est de reconnaître les situations relevant de la chirurgie.