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00:00 Merci aux organisateurs de m'avoir confié ce topo. Enfin merci, il faut le dire vite quand même.
00:05 C'est un peu vaste comme sujet. Et puis ce sont des sujets que finalement on ne traite jamais.
00:11 Ou à peu près jamais. En tout cas pas au niveau du troisième cycle.
00:16 En pratique, on va faire deux parties sans grande originalité.
00:20 Les infections cérébrales primitives et puis les infections rachidiennes primitives.
00:24 On va se concentrer sur les choses principales.
00:27 On va commencer par les infections cérébrales primitives avec, tout Seigneur, tout Honneur, les abcès cérébraux.
00:33 Alors les abcès cérébraux, pourquoi faut-il en parler ? Pourquoi faut-il bien souvent les opérer ?
00:37 Essentiellement, parce qu'un abcès cérébral c'est grave.
00:41 Je suppose que beaucoup d'entre vous ont déjà vu mourir des gens d'abcès cérébraux.
00:46 Un petit exemple pour vous rappeler ce que c'est qu'un abcès cérébral.
00:49 C'est une publication récente qui a quelques années, peu importe.
00:55 Vous voyez un patient de 57 ans qui vient pour une confusion et fièvre avec une PL normale.
01:01 La PL est faite d'emblée, ce qui est un peu surprenant.
01:03 Il a des antibiotiques qui sont mis comme ça au doigt mouillé.
01:06 Il a cette très belle image.
01:08 Et puis son état neurologique s'aggrave avec une très belle ventriculite.
01:12 Et vous avez même des images post-mortem qui sont tout à fait impressionnantes.
01:16 Donc il faut faire en sorte que l'évolution de l'abcès ne soit pas celle-ci.
01:19 C'est votre job.
01:20 Alors quelles sont les places de la chirurgie dans les abcès cérébraux ?
01:25 La place est double.
01:26 Elle est diagnostique et puis elle est thérapeutique.
01:30 On va passer rapidement sur l'arbre décisionnel.
01:33 En ce qui concerne la chirurgie avisée thérapeutique, quand on fait la littérature, on se rend compte qu'on a relativement peu de données, surtout des données anciennes.
01:45 La littérature récente sur le sujet en fait est très pauvre.
01:48 Ce qui traîne un peu partout, et ce sont des données, je vous ai mis quelques références bibliographiques principales ici, qui datent des années 80,
01:56 qui datent en fait tout simplement du moment où on a commencé à faire des scanners cérébraux.
01:59 Et ce qui est retenu en général dans les publications de l'époque, c'est un cut-off à 2 cm ou 2,5 cm.
02:06 Alors vous avez remarqué probablement qu'aujourd'hui on ne raisonne plus vraiment en diamètre, mais on raisonne volontiers en volume.
02:12 Et on va se retrouver avec un cut-off qui est autour de 7 à 8 cm3 de volume.
02:18 C'est-à-dire qu'on a tendance à être plutôt chirurgical au-dessus et plutôt non chirurgical au moins à titre thérapeutique au-dessous.
02:24 Alors quels gestes chirurgicales ?
02:26 En fait vous avez deux grandes possibilités.
02:28 La première possibilité c'est la chirurgie au trocard, c'est-à-dire que vous faites un trou de trépan ou même éventuellement un trou de mèche dans certains cas.
02:36 Vous ouvrez la dure-mère, vous introduisez un trocart le plus souvent maintenant sous contrôle de la neuronavigation.
02:41 Vous aspirez le pus, éventuellement vous lavez.
02:43 Ce que je vous conseille de faire c'est quand même d'avoir vaguement mesuré le volume de l'abcès en préopératoire pour savoir si vous avez retiré 10% ou 90% du volume.
02:52 Parce que le si c'est pas forcément très intuitif.
02:56 Il faut noter quand même que les vrais abcès en phase suppurative sont parfois entourés d'une véritable coque et que vous pouvez avoir les plus grandes peines à pénétrer cette coque avec un trocart standard, un trocart à goumousse.
03:08 Une illustration ici pour vous montrer ce qui se passe, c'est une publication chinoise récente avec tout simplement un petit trou de trépan ici, un petit écarteur.
03:18 Et ici c'est un drain souple, vous voyez la seringue qui permet de mesurer le volume et puis des images pré- et postopératoires.
03:26 J'en profite d'ailleurs pour dire que c'est toujours très compliqué d'ailleurs surveiller en imagerie ces abcès en post-opératoire, comme on vient de le voir.
03:36 L'autre possibilité c'est la chirurgie ouverte.
03:39 Alors la chirurgie ouverte, le problème quand vous faites de littérature sur le sujet, c'est que finalement on se rend compte qu'il y a un certain écart entre ce qui est dit et ce qui est fait.
03:48 C'est-à-dire que la littérature porte essentiellement sur la chirurgie d'excision, on vous explique qu'un abcès cérébral ça s'opère comme une tumeur quasiment, c'est-à-dire que vous faites un volet, vous ouvrez les méninges, vous repérez l'abcès
03:59 et vous allez le retirer comme vous retirez un glioblastome, c'est-à-dire en passant autour.
04:03 Et puis en pratique, ce qui est fait le plus souvent, c'est quand même des gestes qui sont des gestes un peu moins lourds, c'est-à-dire qu'on fait certes un volet, on ouvre les méninges, on repère l'abcès,
04:13 et puis on va ouvrir la coque, la réséquer éventuellement de façon partielle, mais le plus souvent on va se limiter à une aspiration du contenu, à un lavage un peu large,
04:21 mais il est finalement, je ne sais pas ce que sont vos pratiques, on pourra en discuter, mais il est finalement assez rare qu'on fasse de façon systématique des véritables excisions d'abcès.
04:28 Je vous encourage à utiliser les moyens d'imagerie qui sont à votre disposition.
04:33 Alors la neuronavigation certes, mais le mieux dans ce type de chirurgie, c'est probablement l'échographie, plus que la neuronavigation,
04:41 parce que vous êtes typiquement dans une chirurgie, ou avoir un aspect d'imagerie peropératoire, savoir ce que vous avez fait, savoir ce qui reste,
04:47 c'est quelque chose d'important, et par définition, la neuronavigation ne vous le permet pas.
04:52 Alors là-dedans, quel geste faut-il choisir ? C'est assez amusant si on tape sur PubMed,
04:57 Brain Abscess, Aspiration versus Excision, on trouve 5 références bibliographiques.
05:03 Alors, c'est un peu exagéré, si on élargit un peu les critères de recherche, on va en trouver plus,
05:07 mais finalement, ça vous donne une idée de ce qu'est la robustesse des données scientifiques à l'heure actuelle,
05:13 pour choisir plutôt l'une ou l'autre technique.
05:15 Alors en pratique, qu'est-ce qui est fait ?
05:18 Eh bien, le plus souvent, on va dire que, en première intention, si vous êtes devant un abcès profond,
05:24 qui n'est pas un abcès énorme, vous allez plutôt vous orienter vers le trou de trépan et la ponction au trocart.
05:29 Si vous êtes devant un abcès superficiel, ou si vous êtes devant un abcès qui est particulièrement volumineux,
05:40 vous allez plutôt vous orienter vers un geste véritablement chirurgical, un abord direct de l'abcès.
05:46 L'abord chirurgical se conçoit également lorsque vous êtes dans une chirurgie, dans une seconde chirurgie,
05:51 après une évolution défavorable, après aspiration et lavage.
05:54 Il y a une règle, en tout cas de base, à respecter pour éviter le cas clinique que je vous ai montré en commençant,
05:58 c'est de ne pas ouvrir les ventricules.
06:00 Enfin, et ça c'est important parce que vous êtes grand maintenant, vous savez que la chirurgie, ça ne se limite pas à la chirurgie.
06:09 Et que ce qui fait la qualité de votre activité, c'est votre côté obsessionnel,
06:15 et c'est le fait que vous soyez capable de gérer autre chose que le geste chirurgical.
06:18 Vous savez que moi qui est le chirurgien qui ne gère que le geste chirurgical,
06:21 mais pas ce qui se passe avant, pas ce qui se passe après,
06:23 il vaut mieux ne pas passer entre leurs mains, même s'ils sont techniquement bons.
06:26 Et donc globalement, vous avez un certain nombre de choses qu'il faut que vous ayez absolument présentes à l'esprit,
06:31 et notamment le fait que tout l'aspect bactériologique est finalement sous votre responsabilité directe.
06:36 Donc il faut que vous maîtrisiez un petit peu ce qui se passe,
06:39 il faut que vous vérifiez que les prélèvements bactériologiques sont faits, qu'ils sont expédiés,
06:44 il faut que vous fassiez des prélèvements sur tube sec,
06:47 il faut que vous passiez des prélèvements sur des tubes à hémoculture,
06:50 parce que ça peut être des anaérobies, il faut que vous fassiez un prélèvement histologique si vous avez un doute,
06:55 il faut que vous fassiez des prélèvements visés parasitologiques,
06:58 si vous avez un patient immunodéprimé, si encore vous avez un doute clinique particulier,
07:04 et si vous ne faites pas ça, personne ne le fera à votre place.
07:09 Il faut que vous vérifiez ce qui est fait en salle, c'est-à-dire qu'il faut que vous vérifiez que le bon de bactériologie soit rempli,
07:13 que les renseignements cliniques soient indiqués,
07:15 que si votre patient est déjà sous antibiotique, ce soit également indiqué au bactériologiste.
07:20 Et puis, ça vous l'avez déjà compris tout à l'heure, mais on ne fait pas n'importe quoi en matière d'antibiothérapie.
07:26 Le problème, c'est qu'il y a la décision à froid quand on a les résultats bactériologiques à J2, J3, etc.,
07:35 où on discute avec les infectiologues,
07:36 mais ce qui est important aussi, c'est ce qui est fait tout de suite la nuit,
07:40 quand vous êtes au bloc opératoire avec le patient,
07:42 parce que globalement, dès que le prélèvement bactériologique est fait,
07:48 ou dès que le patient sort du bloc, peu importe,
07:50 vous allez débuter une antibiothérapie,
07:52 mais il ne suffit pas de pousser le champ et de demander à l'anesthésiste,
07:56 et Coco, qu'est-ce que tu mets le sous-antibiotique,
07:58 en général, ce n'est pas tout à fait suffisant.
08:00 Il faut être capable de discuter de quels antibiotiques, des modalités de prescription,
08:04 et puis vous avez, vous travaillez tout le temps déchu,
08:07 vous avez des infectiologues d'astreinte ou de garde,
08:10 que en cas de véritable pépin, vous pouvez contacter,
08:13 y compris la nuit, enfin pas trop quand même,
08:15 mais c'est des discussions qu'on peut très bien avoir en véritable urgence.
08:20 Un petit mot pour terminer, pour vous dire qu'il faut faire attention,
08:24 j'ai le souvenir très précis de mon premier abcès cérébral,
08:27 c'était une jeune femme qui avait 25 ans,
08:30 un peu plus, 30 ans,
08:32 que je crois opérer d'un glioblastome,
08:36 bon c'était il y a longtemps,
08:37 et finalement le glioblastome à l'ouverture se révèle être un énorme abcès cérébral,
08:42 avec une chirurgie qui s'est très bien passée,
08:45 je ne sais plus ce que c'était comme germe qui était retrouvé,
08:47 enfin il y avait un germe, on l'a mis, on l'a traité de façon conventionnelle,
08:52 elle est repartie chez elle,
08:54 et elle revient un mois plus tard avec la même chose.
08:56 Et pourquoi revient-elle avec la même chose ?
08:58 Simplement parce qu'il y a la bactérie qui est poussée à J2,
09:00 et puis il y a la bactérie qui est poussée à J5.
09:02 Et que la bactérie qui est poussée à J5,
09:04 c'est l'externe qui a reçu le résultat bactériologique,
09:09 qui est mis dans la panière,
09:10 et personne ne s'est rendu compte de ce qu'il y avait un second germe.
09:14 Les second germes qu'il fallait traiter,
09:15 donc le second abcès,
09:18 étaient liés à un traitement antibiotique insuffisant.
09:21 Et ça, c'est aussi votre responsabilité.
09:24 Très rapidement,
09:26 on pourrait parler des abcès de la loge hypophysaire,
09:29 mais là on tombe dans les raretés,
09:30 il faut simplement que vous soyez capables de les reconnaître,
09:32 on ne va pas refaire le topo d'imagerie,
09:34 mais enfin, vous avez cette lésion de la selle
09:38 avec une prise de contraste en IRM,
09:40 et surtout une prise de contraste qui est régionale,
09:41 une prise de contraste au niveau de la tige pituitaire,
09:44 au niveau des méninges, etc.
09:45 Au niveau cérébral, les infections,
09:48 ce sont aussi des empyèmes primitifs en l'occurrence,
09:52 sous-duraux ou extra-duraux.
09:54 En réalité, il en sera plus question tout à l'heure,
09:57 puisque c'est quand même une pathologie massivement pédiatrique.
10:02 ça concerne relativement peu les adultes.
10:05 Ça c'est la première caractéristique.
10:06 La deuxième caractéristique,
10:07 ce sont des pathologies régionales.
10:09 Ce sont des pathologies régionales
10:11 qui surviennent dans des contextes,
10:12 typiquement, c'est la sinusite frontale,
10:15 pour laquelle on ne s'est pas rendu compte
10:17 qu'il y avait une ostéhique de la part ou à plus tard du sinus,
10:19 et pour laquelle on va se retrouver quelques semaines plus tard
10:21 avec un empyème extra-dural.
10:24 Alors que l'empyème soit extra-dural ou sous-dural,
10:27 finalement, techniquement,
10:28 pour le geste chirurgical lui-même,
10:30 ça ne change pas grand-chose.
10:32 Il faut ouvrir,
10:32 il faut laver,
10:34 il faut drainer avec un drain souple autant que possible.
10:37 Ce qui va changer simplement,
10:39 c'est le fait que,
10:41 on en reparlera après,
10:42 mais j'aurais tendance à vous conseiller,
10:45 dans l'empyème extra-dural,
10:46 de faire le moins possible de volets crâniens,
10:48 dans le sous-dural aussi d'ailleurs,
10:50 mais enfin,
10:50 a fortiori dans l'extra-dural,
10:52 parce que le problème,
10:56 c'est que vous allez vous retrouver avec un volet dévascularisé,
10:58 qui va tremper dans un milieu qui est un milieu septique.
11:01 Et donc, vous avez des risques importants d'avoir une infection osseuse secondaire.
11:07 Les aspects typiques,
11:07 c'est celui-ci,
11:08 ici, vous avez un aspect de,
11:10 enfin, une pansinusite,
11:11 et puis vous avez un aspect de,
11:13 d'empyème extra-dural,
11:16 puisque vous voyez que c'est un empyème qui passe,
11:18 qui passe à une médiane.
11:19 Vous avez également des empyèmes sous-tentoriels,
11:22 peu importe.
11:22 Les ostéites,
11:24 c'est rare.
11:26 Les ostéites sont,
11:27 dans l'immense majorité des cas,
11:28 associés à des infections de voisinage.
11:32 J'ai le coutume de dire,
11:33 c'est probablement,
11:34 les infectiologues vont peut-être pas être d'accord,
11:37 mais que les os plats ne s'infectent pas,
11:38 en temps normal.
11:39 C'est vrai pour les côtes,
11:41 c'est vrai pour le crâne.
11:42 Donc, les vrais ostéites sont finalement exceptionnels.
11:45 C'est typiquement ce genre de choses.
11:47 vous avez ici une petite ostéite localisée,
11:51 avec une exposition chirurgicale,
11:53 un fraisage de la zone d'ostéite.
11:56 Et le geste chirurgical,
11:57 finalement, se limite à ça.
11:58 Voilà pour les infections crâniennes.
12:01 On va passer aux infections rachidiennes primitives.
12:04 Alors,
12:04 on va parler essentiellement des spondylodiscites,
12:08 et puis un peu des infections neuroménagées.
12:09 Les spondylodiscites, pourquoi on en parle ?
12:11 Parce que, c'est moins grave que les abcès cérébros,
12:13 certes,
12:13 mais en revanche, c'est beaucoup plus fréquent,
12:15 et j'imagine que vous êtes sollicité
12:16 de façon extrêmement régulière
12:19 pour des spondylodiscites.
12:21 Alors, y a-t-il une place pour la chirurgie
12:23 dans les spondylodiscites ?
12:24 Évidemment, oui.
12:25 Il y a une place à peu près indiscutable
12:27 dans trois situations,
12:28 qui sont le diagnostic,
12:29 la nécessité d'une décompression
12:32 lorsque vous avez des signes neurologiques,
12:33 et puis la correction d'une déformation.
12:35 c'est ce que vous voyez dans cet arbre décisionnel ici,
12:37 on ne peut-être pas s'appesantir dessus,
12:39 qui, voilà,
12:41 on arrive à la chirurgie
12:42 qui est entourée en orange en bas
12:43 lorsqu'on a un déficit neurologique,
12:46 lorsqu'on a une instabilité,
12:47 et puis lorsqu'on a besoin d'une biopsie.
12:49 Alors, le diagnostic bactériologique,
12:51 il est chirurgical,
12:52 il peut être chirurgical,
12:54 il est en réalité nettement moins chirurgical
12:56 aujourd'hui qu'il y a 20 ou 30 ans.
12:59 Les possibilités que vous avez,
13:00 c'est tout d'abord la ponction lavage du disque.
13:02 Je pense que c'est un geste
13:04 qui n'est pratiquement plus réalisé,
13:05 mais qu'on a vu faire,
13:06 c'est en percutanée avec une aiguille,
13:08 mais le problème, c'est qu'en général,
13:09 on ne retire à peu près rien,
13:11 donc on va laver, etc.
13:12 Ce qui est devenu la première ligne,
13:16 c'est la ponction biopsie sous scanner
13:18 qui est en général réalisée par des radiologues.
13:20 Et puis, vous avez l'alternative
13:22 qui est la biopsie chirurgicale.
13:23 Alors, je voudrais attirer votre attention
13:25 simplement sur ces biopsies,
13:27 ce qu'a nous guidé.
13:27 Parce que, vous savez,
13:28 c'est vendredi soir, il est tard,
13:29 et nos collègues arrivent
13:32 en nous montrant le dossier
13:33 de monsieur ou madame X
13:34 en vous disant qu'on n'a toujours pas de germes,
13:36 etc.
13:37 Et donc, en général, vous dites,
13:38 va voir les radiologues
13:40 et ils vont te faire une biopsie sous scanner.
13:43 N'oubliez pas cet élément, quand même.
13:46 J'ai fait une revue de littérature,
13:48 puis après, je suis tombé
13:50 sur une des revues de littérature déjà faites,
13:51 mais on est tombé sur les mêmes chiffres.
13:52 Les taux de positivité
13:54 des biopsies scannoguidées
13:56 sont, contrairement à ce qu'on pourrait imaginer,
13:58 faibles.
13:58 Ils sont de l'ordre de 30 à 35 %.
14:00 Un tiers.
14:01 Ça veut dire que dans deux tiers des cas,
14:02 vous n'aurez pas de réponse bactériologique
14:04 avec une ponction guidée sous scanner.
14:07 Ce qui veut dire, d'ailleurs,
14:09 que vous ne mettrez pas d'antibiothérapie
14:12 avant d'avoir les résultats des cultures.
14:15 Parce que vous avez quand même deux chances sur trois
14:16 de taper à côté.
14:17 Alors, si vous avez une première biopsie négative,
14:18 en plus, vous avez mis votre patient sous antibiotique,
14:21 et vous allez devoir y revenir derrière.
14:22 Si vous trouvez un germe,
14:24 c'est que vous avez de la chance,
14:24 ou qu'il est vraiment très agressif.
14:27 Alors, la question peut se poser éventuellement
14:29 de varier un peu les sites de biopsie.
14:31 Et je crois que ce qui peut être important,
14:32 c'est de discuter, en fait,
14:33 avec les radiologues du site qu'on va biopsier.
14:36 Parce qu'on peut biopsier le disque,
14:38 on peut biopsier les plateaux vertébraux.
14:40 Il y a même une publication chinoise
14:41 que je vous ai indiquée ici,
14:44 de 2015,
14:45 qui retrouvait des chiffres relativement intéressants
14:47 avec des biopsies qui sont faites
14:49 dans les tissus périvertébraux.
14:53 Voilà pour la biopsie,
14:54 la biopsie scannoguidée.
14:56 L'alternative que vous avez,
14:57 c'est évidemment la biopsie chirurgicale.
15:00 La biopsie chirurgicale qui peut être faite en open,
15:02 une biopsie de disque,
15:04 ça se fait comme une chirurgie discale.
15:06 C'est très exactement le même geste.
15:09 Ou qui peut être faite en mini-invasif,
15:13 avec un endoscope ou avec un METRx,
15:15 suivant ce que vous aimez et ce que vous avez.
15:17 L'intérêt principal de ce geste de biopsie,
15:21 c'est qu'il peut être,
15:22 de biopsie chirurgicale,
15:23 c'est qu'il peut être associé,
15:25 un curetage et un lavage.
15:26 Ici, deux exemples.
15:27 Là, d'un geste qui est réalisé par voie endoscopique.
15:32 C'est joli.
15:32 Et ici, d'un geste qui est réalisé dans...
15:36 C'est les vidéos de la WANS,
15:38 qui sont toujours très bien.
15:39 Pour cette spondylodiscite T7-T8,
15:43 je crois, avec un petit aspect d'empyème.
15:47 Et un geste qui est fait sous METRx
15:50 qui vous montre ici,
15:51 qui vous montre ici,
15:52 le fraisage de la partie supérieure du pédicule,
15:55 le geste de biopsie,
15:57 qui va être associé à un geste de curetage
15:58 et de débridement au niveau de ce disque T7-T8.
16:02 Et vous avez un scanner post-opératoire
16:03 qui vous montre le fait que la biopsie,
16:06 ici, n'est pas une simple biopsie,
16:07 mais véritablement un geste de curetage discal.
16:11 Alors, une fois qu'on a dit ça,
16:13 on a dit des choses importantes,
16:14 mais vous savez que le problème principal,
16:17 j'allais dire,
16:18 la principale bataille à l'heure actuelle,
16:20 n'est pas là.
16:20 Mais c'est autour de la place
16:21 de la chirurgie instrumentée.
16:22 Et alors là, bon courage,
16:25 pour vous faire une idée,
16:26 parce que c'est terriblement
16:29 centre-dépendant, opérateur-dépendant,
16:31 époque-dépendante.
16:32 Vous avez un article allemand, ici,
16:34 qui a été publié il n'y a pas très longtemps,
16:36 il y a 3 ou 4 ans,
16:37 peu importe,
16:38 qui vous montre dans un centre allemand
16:40 le fait que, hop,
16:41 du jour au lendemain,
16:42 vous avez un nombre de procédures,
16:43 et notamment des procédures instrumentées
16:45 pour les spondylodiscites,
16:46 qui va être multipliées par 4,
16:47 le jour où l'équipe décide de s'y intéresser,
16:49 et décide que, tiens,
16:50 maintenant, les spondylodiscites,
16:53 ça s'opère et ça s'instrumente.
16:54 Et alors, on a des choses
16:57 qui sont tout à fait belles.
17:00 Vous avez, par exemple,
17:01 ce cas de spondyloïdicite C5-C6,
17:04 avec cette image postérieure,
17:06 donc il est toujours difficile de dire
17:07 si c'est un empyème,
17:09 si c'est...
17:10 Enfin, est-ce qu'on doit le classer véritablement
17:11 comme un empyème ?
17:12 C'est une des grosses difficultés
17:13 avec l'empyème, ça, d'ailleurs,
17:14 et pour laquelle,
17:15 on va faire une corporectomie partielle,
17:18 finalement,
17:18 avec une grosse cage,
17:21 avec une plaque antérieure vissée
17:22 au-dessus et au-dessous de la cage.
17:23 Vous avez la même chose,
17:25 cette fois, sur deux niveaux,
17:26 avec un geste qui est plutôt sympa
17:28 à faire, techniquement,
17:29 c'est-à-dire la corporectomie
17:30 sur deux niveaux,
17:32 une plaque antérieure,
17:33 des vis, etc.
17:34 Le problème, c'est qu'après,
17:35 quand on regarde
17:37 un peu en détail
17:38 les conclusions,
17:40 on se rend compte
17:41 qu'on a quand même
17:41 20% de reprise chirurgicale,
17:44 ce qui n'est pas
17:45 tout à fait anodin
17:47 et avec des complications
17:48 qui sont essentiellement
17:49 des complications mécaniques
17:50 liées au fait
17:51 que, malgré tout,
17:52 vous allez mettre des cages,
17:53 mettre des cages expansives,
17:55 mettre des plaques
17:57 et des vis dans un milieu
17:58 qui est un milieu septique.
17:59 Un exemple, ici,
18:01 de débricolage post-opératoire,
18:04 qui est tout à fait honnête,
18:05 mais qui...
18:06 On préfère que ce soit
18:08 quelqu'un d'autre
18:08 qui est algérec que soi-même.
18:09 Et vous avez également
18:12 toute une littérature très riche
18:14 sur des chirurgies
18:15 instrumentées, lourdes,
18:17 pour le rachis dorso-lombaire,
18:18 avec ce type de montage
18:21 pour des abcès lombaires
18:25 avec un empyème épidural.
18:27 Quand on regarde quand même
18:28 les résultats de ce type de série,
18:30 vous voyez donc celle-ci
18:31 qui est une série intéressante
18:32 et plutôt bien faite,
18:33 qui a été publiée récemment
18:34 en Spine Journal,
18:35 56 patients,
18:37 et 47% de réadmission,
18:40 22% de reprise chirurgicale
18:42 et surtout, accrochez-vous,
18:43 19,6% de mortalité à un an.
18:45 Ce qui est relativement élevé.
18:48 C'est mieux comme ça ?
18:51 Bon.
18:51 Donc, tout se discute.
18:53 Moi, ce que j'ai tendance à faire,
18:54 c'est quand même tendance à penser
18:55 que quand il faut instrumenter,
18:57 on instrumente,
18:58 mais que plus le matériel...
19:00 Enfin, si on peut éviter
19:01 de mettre du matériel
19:02 directement dans le foyer infectieux,
19:04 c'est plutôt mieux.
19:05 Un cas que j'ai mis ici,
19:07 parce que j'ai revu le patient
19:08 la semaine dernière en consultation,
19:09 c'est quelqu'un qui a 55 ans,
19:12 qui est hospitalisé depuis plus d'un mois
19:14 dans une clinique
19:15 pour cette spondylodiscite T10-T11.
19:20 je ne sais plus quel était le germe,
19:22 honnêtement,
19:22 mais c'est un patient qui,
19:23 cinq semaines après la prise en charge,
19:25 avec une antibiothérapie adaptée,
19:27 reste hyperalgique,
19:28 il n'est pas verticalisable,
19:29 malgré son corset.
19:30 Et vous voyez que s'est développée
19:32 cette quasi-disparition
19:34 du corps de T10,
19:37 qui explique largement
19:38 ces problèmes douloureux.
19:40 Et moi, c'est typiquement
19:41 le genre de patient
19:41 auquel je fais ça,
19:42 c'est-à-dire qu'on fait
19:44 un geste chirurgical,
19:45 certes,
19:45 mais on fait une ostéosynthèse
19:47 postérieure longue
19:49 qui va prendre deux niveaux au-dessus,
19:50 deux niveaux au-dessous.
19:51 Et finalement,
19:52 en règle générale,
19:54 l'évolution de ce type
19:55 de situation est plutôt bonne,
19:56 parce que malgré tout,
19:57 si vous avez des patients
19:57 qui, sur le plan antibiotique,
20:00 sont prises en charge
20:00 de façon correcte,
20:01 ce sont des patients
20:02 qui vont avoir
20:03 une reconstruction
20:06 qui sera de bonne qualité,
20:07 qui sera solide
20:08 et qui sera globalement
20:09 peu douloureuse.
20:10 Justement,
20:11 ça m'intéressait
20:11 de le revoir à distance,
20:12 mais c'est un patient
20:13 qui, un an et demi après,
20:14 a une EVA
20:16 à 1 sur 10,
20:18 ce qui n'était pas
20:19 si évident, finalement,
20:20 avec son état initial.
20:24 Et c'est un dossier
20:25 sur lequel on a eu,
20:25 effectivement,
20:26 on s'était tripé,
20:27 comme toujours,
20:28 pour savoir
20:28 jusqu'où on doit aller
20:30 chirurgicalement.
20:31 Alors,
20:32 dans le sujet du topo,
20:33 il y avait les traitements
20:34 chirurgicals
20:35 et alternatives.
20:36 Bon,
20:37 alors alternatives,
20:38 je n'ai pas parlé
20:40 des médecines alternatives,
20:41 mais je pense
20:43 que ce n'était pas l'objet.
20:44 Juste un mot
20:46 pour vous dire
20:46 que pour ce qui est
20:47 des spondylodiscites
20:48 non opérées,
20:48 ça nous concerne
20:49 un peu moins directement.
20:50 Je vous renvoie
20:51 aux recommandations
20:52 de la SPILF
20:53 qui sont,
20:54 mais que vous connaissez
20:55 tous par cœur,
20:57 sur les nécessités
20:58 évidemment de la contention,
21:00 sur la durée
21:03 du décubitus
21:06 après la mise en place,
21:07 après le diagnostic,
21:08 sur les modalités
21:09 de surveillance,
21:10 etc.
21:12 On ne va pas
21:13 s'appesantir là-dessus
21:13 dans le ton
21:14 qui nous est imparti.
21:15 Comme pour les abcès,
21:18 il y a quand même
21:18 des choses importantes
21:21 à vous rappeler.
21:23 vous êtes responsable
21:25 d'un peu plus
21:26 que le geste chirurgical,
21:27 comme toujours.
21:28 Vous devez être attentif
21:29 aux résultats bactériologiques.
21:31 C'est vous qui avez prélevé,
21:32 c'est vous qui êtes
21:33 le prescripteur.
21:34 Faites là aussi
21:34 attention aux germes
21:36 à croissance lente
21:37 parce que vous en avez
21:38 et vous en avez
21:38 très régulièrement
21:39 dans les problèmes
21:39 de spondylodiscite.
21:40 La prise en charge
21:42 n'est jamais une prise en charge
21:43 strictement chirurgicale.
21:44 c'est toujours une prise
21:45 en charge conjointe
21:46 avec des infectiologues
21:47 et j'ai envie de dire
21:48 avec des infectiologues
21:48 qui connaissent
21:49 les infections osseuses
21:50 parce que les infectiologues
21:51 sont largement aussi spécialisés
21:53 que nous.
21:53 Et donc,
21:55 c'est important
21:57 d'avoir des correspondants
21:58 qui connaissent ce sujet.
22:01 Voilà.
22:02 Moi, pour ma part,
22:04 j'interdis quasiment
22:05 aux internes
22:06 et aux séniors
22:08 la prescription d'antibiotiques
22:09 en dehors de choses
22:11 qui sont des choses
22:12 complètement bénignes.
22:12 Les infections,
22:14 les infections
22:15 neuroméningées
22:16 ou osseuses
22:17 dans le service,
22:17 nous ne prescrivons pas.
22:20 Seuls.
22:21 Jamais.
22:21 Jamais, jamais.
22:22 On a instauré
22:23 une visite
22:23 des infectiologues
22:24 une fois par semaine
22:25 ce qui permet également
22:26 d'avoir des infectiologues
22:27 correspondants.
22:28 On sait qu'ils suivent
22:28 les dossiers,
22:29 qu'ils sont joignables,
22:30 qu'ils connaissent
22:31 ces infections osseuses.
22:32 Ça me semble
22:32 absolument fondamental.
22:33 Très rapidement,
22:35 pour terminer,
22:36 les infections neuroméningées,
22:37 donc les abcès
22:39 et les empyèmes.
22:40 Alors,
22:40 on ne parlera pas
22:41 de la question terminologique
22:42 entre abcès et empièmes.
22:44 on n'a pas le temps.
22:45 Il faut savoir simplement
22:47 que vous avez des abcès
22:48 et des empyèmes
22:49 extra-duraux,
22:50 des abcès et des empyèmes
22:51 sous-duraux,
22:52 puis vous avez même
22:53 des abcès
22:53 intramédulaires.
22:54 Alors,
22:55 les empyèmes extra-duraux,
22:57 c'est une question
22:57 qui est tout à fait connexe
22:58 de la question
22:59 des spondylodiscites.
22:59 Vous l'avez compris.
23:01 c'est quand même
23:01 la spondylodiscites
23:02 étant l'étiologie
23:03 principale
23:03 de ces abcès
23:05 extra-duraux
23:05 ou de ces empièmes
23:06 extra-duraux.
23:06 Après,
23:07 vous avez toujours
23:08 des choses rares.
23:09 Vous avez par exemple
23:09 des abcès de proximité.
23:11 Ici,
23:11 un empyème
23:12 qui s'est développé
23:14 en contiguïté
23:15 avec un empyème pleural,
23:16 des empyèmes
23:18 sur des perforations
23:19 de l'œsophage,
23:20 etc.
23:20 Peu importe.
23:21 En ce qui concerne,
23:22 la place de la chirurgie,
23:23 là encore,
23:25 c'est très problématique.
23:28 On a des données
23:29 qui sont très vastes,
23:30 qui sont extrêmement contradictoires.
23:32 Il y a quand même
23:33 quelques règles de bon sens
23:34 que vous pouvez,
23:35 à mon avis,
23:35 appliquer.
23:36 La première chose,
23:36 c'est qu'évidemment,
23:37 l'indication opératoire
23:38 est assez évidente
23:39 à partir du moment
23:40 où vous avez
23:40 des troubles neurologiques.
23:41 La deuxième chose,
23:42 c'est que,
23:43 quand on regarde
23:46 la littérature,
23:46 il y a un problème
23:47 culturel.
23:49 Je ne sais pas exactement
23:50 comment le qualifier,
23:50 mais enfin,
23:51 les articles,
23:52 les plus récents,
23:53 ont tendance à montrer
23:54 un bénéfice de la chirurgie
23:56 par rapport au traitement
23:57 médical seul.
23:57 Le problème,
23:58 alors que ce n'était pas
23:59 le cas pour les articles
24:00 qui datent d'avant
24:01 les années 90,
24:02 globalement,
24:03 le problème,
24:03 c'est toujours pareil.
24:04 C'est-à-dire que,
24:05 quand on parle d'empièmes,
24:06 on ne sait jamais
24:07 de quoi parlent les auteurs.
24:08 C'est-à-dire qu'on peut
24:09 parler de ces situations
24:10 où vous avez simplement
24:11 une prise de contraste
24:13 et un épaississement
24:13 qui est à la limite
24:18 de l'empièmes
24:18 ou parfois
24:19 des véritables empièmes.
24:22 en fait,
24:22 la difficulté
24:23 est de savoir
24:23 sur quoi les auteurs
24:24 ont travaillé.
24:25 On n'a jamais
24:26 d'évaluation du volume
24:27 ou de l'épaisseur,
24:28 etc.
24:29 Et ce sont des éléments
24:30 fondamentaux
24:30 qui manquent
24:30 pour pouvoir apprécier
24:31 la réalité
24:33 des propositions
24:35 qui sont faites.
24:36 Ce qu'on peut dire
24:37 ensuite,
24:37 c'est que,
24:38 on sait globalement
24:40 que les risques
24:40 d'échec
24:41 du traitement médical
24:41 exclusif
24:42 sont particulièrement
24:43 élevés
24:43 chez les patients
24:44 âgés,
24:44 chez les patients
24:45 diabétiques,
24:45 chez les patients
24:46 porteurs de SARM
24:47 ou de bactéries résistantes
24:48 en tout cas.
24:49 Par ailleurs,
24:50 la localisation
24:51 de la collection
24:51 doit être prise en compte.
24:52 Dans les collections
24:54 postérieures,
24:54 vous allez évidemment
24:55 privilégier la laminectomie.
24:57 Dans les collections
24:58 antérieures,
24:59 c'est un petit peu
24:59 plus compliqué.
25:01 en réalité,
25:02 les empyèmes antérieures
25:06 sont l'objet
25:08 plus volontiers
25:08 d'un traitement conservateur.
25:09 D'abord,
25:11 parce que techniquement,
25:11 c'est quand même
25:12 un peu plus compliqué,
25:13 qu'il va falloir
25:14 instrumenter
25:15 beaucoup plus volontiers
25:16 la chirurgie.
25:18 Et ensuite,
25:18 parce que ce sont
25:19 finalement des empyèmes
25:21 qui surviennent
25:21 dans un contexte
25:22 le plus souvent
25:22 de spondylodiscite.
25:23 Donc,
25:24 ce sont des infections
25:25 qui sont diagnostiquées
25:26 en général
25:26 de façon beaucoup
25:27 plus précoce.
25:27 Enfin,
25:28 dernier point,
25:29 l'instrumentation
25:31 globalement
25:32 est à éviter.
25:33 Elle est nécessaire
25:35 dans des compressions
25:35 par voie antérieure,
25:36 rarement dans des compressions
25:37 par voie antérieure,
25:38 mais c'est un sujet
25:39 qui n'est quasiment pas
25:41 traité,
25:41 en tout cas pas traité
25:42 de façon suffisamment rigoureuse
25:44 dans la littérature.
25:45 Voilà pour les abcès
25:49 épiduraux.
25:50 Ensuite,
25:51 les abcès et les empyèmes
25:52 sous-duraux primitifs.
25:53 Alors,
25:54 ce sont quand même
25:55 des choses
25:56 qui sont évidemment
25:57 rares.
25:58 Ce sont des pièges
25:59 diagnostiques
26:00 absolument classiques.
26:01 et ce sont des choses
26:03 qui sont techniquement
26:04 compliquées.
26:05 L'aspect typique
26:06 est celui-ci
26:07 avec cette collection
26:08 que l'on prendra
26:09 volontiers
26:09 pour une tumeur.
26:12 Et vous avez
26:13 un aspect
26:14 peropératoire
26:15 qui est un peu
26:16 rebutant
26:16 pour les chirurgiens
26:17 parce que quand vous
26:18 ouvrez
26:18 les méninges,
26:19 vous avez un aspect
26:20 d'arachnoïdite
26:21 majeur,
26:22 vous avez des racines
26:23 qui collent
26:24 et donc c'est un geste
26:25 qui est un geste
26:25 techniquement complexe.
26:27 Vous avez ici
26:28 un autre exemple.
26:29 Je vais vous montrer
26:30 donc c'est un patient
26:31 de 78 ans
26:32 avec cet aspect
26:34 qui est effectivement
26:34 un aspect assez typique
26:36 d'abcès
26:37 sous-dural.
26:41 On a un petit film
26:42 voulez-vous continuer ?
26:44 Oui.
26:45 Oh là là.
26:47 J'ai vérifié
26:49 que ça marchait avant.
26:50 Ah.
27:00 Bon, sinon,
27:02 on ne passera pas.
27:02 C'est ça.
27:02 C'est pas mal.
27:11 C'est pas mal.
27:11 C'est joli.
27:12 Ah oui.
27:15 Ouh là là.
27:16 Ah oui, d'accord.
27:16 Mais c'est que ça nous passe.
27:17 Bon.
27:18 On ne peut pas avancer là.
27:21 Est-ce que j'avais besoin
27:22 d'avancer ?
27:23 Oui.
27:23 Là.
27:25 Ah oui, d'accord.
27:26 C'est un film
27:27 que je vous passe
27:29 avec l'autorisation
27:30 de l'auteur.
27:31 C'est le dossier
27:32 que je viens de vous montrer
27:34 que vous reconnaissez
27:35 ici.
27:37 On va passer directement
27:39 au geste chirurgical lui-même
27:41 qui est fait avec
27:42 sous-monitorage
27:44 d'ailleurs.
27:45 Et vous avez donc
27:48 l'ouverture des méninges
27:49 et vous allez voir
27:50 l'aspect
27:51 peropératoire
27:52 de cette affaire-là.
27:55 vous voyez
27:57 l'arachnoïde
27:58 qui est absolument considérable.
28:00 Et la difficulté
28:03 va être
28:04 de faire en sorte
28:05 qu'on puisse
28:05 libérer un peu,
28:09 évacuer le liquide
28:10 céphalorachidien
28:10 que vous avez quand même
28:11 un peu de mal à voir
28:12 initialement.
28:13 Une fois que cela est fait,
28:14 on va disséquer
28:16 les racines en profondeur
28:17 pour isoler
28:18 l'abcès lui-même.
28:20 cet abcès,
28:21 vous allez voir,
28:21 va être
28:23 vidangé.
28:25 C'est une règle
28:26 basique
28:27 de toute façon
28:28 du fait que
28:28 vous vous intéressez
28:29 à la coque
28:30 après avoir vidangé
28:31 l'abcès,
28:32 qu'il soit cérébral
28:33 ou l'ouvert.
28:36 Et ensuite,
28:39 il biopsie
28:41 et qu'il retire.
28:44 Donc,
28:45 je ne sais pas trop
28:45 ce que ça veut dire.
28:46 Au secours.
28:51 L'abcès.
28:55 En réalité,
28:56 il semble qu'il retire
28:57 une partie de la coque,
28:58 la partie qui est accessible,
28:59 ce qui permet également
29:00 de faire une biopsie.
29:01 et cette fois-ci,
29:03 pour terminer complètement
29:05 les abcès,
29:06 pardon,
29:07 intramédulaires
29:09 qui sont sur lesquels
29:10 on va passer
29:10 parce qu'on n'a pas le temps.
29:11 En conclusion,
29:13 simplement,
29:14 ce que je voulais vous dire,
29:15 c'est que vous avez,
29:15 en matière de cerveau
29:17 et de rachis,
29:18 vous avez deux types
29:18 d'infections
29:19 qui sont très différentes,
29:20 osseuses,
29:21 neuroméningées,
29:21 et puis vous avez aussi
29:22 des infections
29:23 qui sont des infections mixtes.
29:24 Les règles
29:26 qui me semblent
29:28 des règles de prudence,
29:29 c'est quand même
29:30 que globalement,
29:31 au niveau crânien,
29:31 on évite d'avoir
29:33 des volets dévascularisés
29:34 qui trempent dans le but.
29:35 Si vous voulez reprendre
29:36 les malades,
29:36 vous pouvez le faire,
29:37 mais c'est un risque.
29:40 Et au niveau du rachis,
29:41 dans la mesure du possible,
29:43 et ce n'est pas toujours
29:44 possible évidemment,
29:44 on évite le matériel
29:46 et si on doit mettre
29:46 du matériel,
29:47 on essaie de ne pas le mettre
29:48 directement dans la zone infectée.
29:50 Et enfin,
29:53 j'ai insisté dessus,
29:54 mais j'ai insisté à nouveau
29:55 sur le fait que
29:56 c'est un travail
29:56 qui doit se faire
29:57 main dans la main
29:57 avec les infectiologues.
30:00 J'ai fini.