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00:00 Bien, bonjour à tous. Je vais essayer de vous délivrer quelques messages importants sur la place des traitements antiépileptiques et anticoagulants dans la prise en charge des infections du système nerveux central.
00:11 Je vous propose de commencer par les traitements antiépileptiques pour rappeler que les crises d'épilepsie sont un mode de révélation fréquent des infections du système nerveux central,
00:22 conservées dans 30% des cas, tous types d'infections confondues et que réciproquement, les infections du système nerveux central sont une cause fréquente de crises d'épilepsie symptomatiques,
00:32 15% tous âges confondus et jusqu'à 35% dans la population pédiatrique.
00:37 Dans les pays développés, on estime qu'environ 8% des patients qui survivent à une infection du système nerveux central vont développer une épilepsie
00:46 et des registres nationaux récents en France et aux USA ont montré que les épilepsies post-infectieuses représentent à peu près 3% du nombre total des épilepsies,
00:54 ce qui est à peu près comparable aux épilepsies post-traumatiques.
00:58 Cette proportion d'épilepsies post-infectieuses est très variable en fonction de l'origine géographique et dans les pays en voie de développement,
01:06 elle est beaucoup plus importante, elle peut atteindre 25% du total des épilepsies.
01:10 Les raisons sont multiples, une plus grande fréquence des infections du système nerveux central dans ces pays,
01:15 une plus grande proportion d'infections chroniques récurrentes, comme par exemple les parasitoses,
01:22 et puis une plus grande difficulté d'accès aux traitements anti-infectieux, conduisant à des lésions cérébrales plus graves,
01:28 et donc plus de séquelles neurologiques, dont l'épilepsie.
01:32 La Ligue internationale contre l'épilepsie recommande de distinguer les crises d'épilepsie précoces, dites provoquées,
01:39 qui surviennent dans la première semaine après déclaration de l'infection,
01:43 et les crises d'épilepsie tardives, dites spontanées, qui surviennent au-delà de la première semaine,
01:49 c'est-à-dire après résolution de la phase active de l'infection,
01:52 et qui caractérisent l'épilepsie maladie à proprement parler.
01:56 Alors bien sûr, cette définition chronologique, qui repose sur un intervalle de temps court de seulement une semaine,
02:04 n'est valable que pour les infections virales ou les infections à pyogènes,
02:08 et ne peut pas convenir pour les infections chroniques récurrentes,
02:11 comme par exemple la tuberculose ou les parasitoses,
02:14 dont la phase active est beaucoup plus prolongée sur plusieurs mois.
02:17 Cette distinction entre crise précoce et crise tardive,
02:22 elle n'est pas seulement sémantique ou chronologique,
02:24 elle répond également à des mécanismes physiopathologiques qui sont différents.
02:27 Les crises précoces sont liées à une agression directe du cortex cérébral,
02:32 par les micro-organismes et par leurs toxines.
02:34 Elles sont liées également à des phénomènes de vascularite septique,
02:38 avec des micro-infarctus corticaux.
02:40 Et puis on peut également avoir un abaissement du seuil épileptogène,
02:44 lié soit à l'hyperthermie, soit à des troubles électrolytiques,
02:47 comme par exemple une hyponatrémie,
02:49 par sécrétion inappropriée d'hormones antidiurétiques,
02:52 comme on peut le voir dans certains cas de méningite.
02:54 A l'opposé, les crises d'épilepsie tardive sont la conséquence d'une inflammation stérile,
03:02 durable, dérégulée et auto-entretenue,
03:05 avec relargage chronique de molécules inflammatoires,
03:09 qui vont avoir une action pro-épileptogène,
03:11 via des changements épigénétiques et des changements phénotypiques,
03:15 avec notamment une hyper-régulation de la voie glutamatergique,
03:18 et des réarrangements synaptiques à long terme,
03:20 qui vont augmenter l'excitabilité neuronale.
03:22 Des modèles animaux, chez la souris transgénique,
03:26 rendus déficientes en certaines fractions du complément,
03:28 interleukine ou TNF-alpha,
03:31 ont bien montré qu'il y avait une réduction du risque épileptique,
03:33 après encéphalite virale expérimentale,
03:36 ce qui tend bien à montrer les interrelations directes
03:39 entre inflammation stérile chronique et épileptogenèse.
03:42 Les facteurs de risque de crise précoce sont essentiellement liés au type d'infection,
03:48 avec par ordre décroissant les encéphalites,
03:51 puis les abcès et les empyèmes,
03:53 et enfin les méningites.
03:55 A ce titre, toute méningite avec crise d'épilepsie précoce
03:58 doit faire suspecter jusqu'à preuve du contraire
04:00 une complication de type méningo-encéphalite ou abcès,
04:03 et conduire à la réalisation d'une IRM.
04:06 Pour un même type d'infection,
04:09 la nature du micro-organisme semble également avoir une influence,
04:12 et puis bien entendu la localisation anatomique est importante,
04:15 le risque de crise d'épilepsie précoce sera plus important
04:19 en cas d'abcès cortical qu'en cas d'abcès profond.
04:21 Les facteurs de risque de crise d'épilepsie tardive sont nombreux.
04:28 Tout d'abord la survenue d'une crise précoce,
04:31 qui va multiplier par deux le risque relatif.
04:33 C'est une condition non obligatoire,
04:35 c'est-à-dire qu'on peut avoir crise précoce sans épilepsie tardive,
04:38 et inversement épilepsie tardive,
04:40 sans qu'il y ait de crise précoce au préalable.
04:45 La sémiologie partielle des crises précoces,
04:47 puisqu'elles vont signer le caractère lésionnel, focal.
04:51 La survenue d'un état de mal épileptique à la phase aiguë.
04:55 De nouveau le type d'infection, avec le même gradient que ce qui est observé pour les crises précoces.
04:59 La nature du micro-organisme, avec une mention toute particulière pour le virus Herpes simplex et la cysticercose.
05:06 La gravité de l'infection.
05:08 Le risque d'épilepsie tardive sera plus important en cas de coma initial,
05:12 ou en cas de séquelles neurologiques constituées.
05:17 L'existence de lésions corticales cicatricielles, visibles sur l'IRM, notamment sur la séquence FLAIR.
05:22 Et puis enfin, l'âge jeune, inférieur à 15 ans,
05:26 et les antécédents familiaux d'épilepsie idiopathique,
05:28 ce qui suggère un lien entre épileptogenèse, maturation cérébrale et génétique.
05:35 Alors ce contexte étant posé, la problématique qui nous intéresse,
05:39 elle peut se résumer en cinq questions.
05:40 En l'absence de crise précoce,
05:43 est-ce qu'il y a une place pour un traitement antiépileptique en prophylaxie primaire ?
05:48 Quelle doit être la durée de prescription du traitement antiépileptique,
05:50 après crise précoce et après crise tardive ?
05:53 Lorsque l'on obtient une rémission complète et que l'on envisage un sevrage,
05:59 quels sont les critères prédictifs d'échec, c'est-à-dire de récidive de l'épilepsie ?
06:03 Quels sont les arguments qui dictent le choix de l'antiépileptique ?
06:07 Et puis enfin, est-ce qu'il y a des moyens de prévention des mécanismes de l'épileptogenèse ?
06:13 La place du traitement antiépileptique en prophylaxie primaire,
06:16 elle a été largement étudiée en neurochirurgie,
06:18 avec plusieurs essais randomisés contrôlés versus placebo,
06:21 et toute pathologie confondue,
06:23 il n'existe pas à ce jour de niveau de preuve suffisant
06:26 permettant de recommander l'utilisation d'un antiépileptique en prophylaxie primaire.
06:30 Alors, à ceci près,
06:31 qu'à ma connaissance dans la littérature,
06:33 il n'existe pas d'étude qui se soit intéressée,
06:36 qui est focalisée spécifiquement sur les infections du système nerveux central,
06:40 et on ne peut que extrapoler ces conclusions.
06:42 On trouve encore dans la littérature,
06:44 y compris la littérature récente,
06:46 des auteurs qui recommandent une prophylaxie primaire
06:50 dans le cas d'abcès à pyogènes,
06:52 mais en fait, ces recommandations ont un très faible niveau de preuve
06:56 et ne reposent sur aucune base méthodologique solide
06:59 permettant de supporter cette conclusion.
07:04 Après les crises précoces,
07:06 le traitement antiépileptique doit être poursuivi
07:09 jusqu'à guérison de la phase active de l'infection,
07:11 donc sur une courte durée,
07:12 qui dépend bien sûr du type d'infection
07:14 et de la nature du micro-organisme,
07:16 mais qui est généralement comprise entre 1 et 3 mois.
07:19 Mais bien sûr, ça doit être une analyse au cas par cas,
07:21 qui tient compte des facteurs de risque individuels
07:24 de crise d'épilepsie tardive
07:26 que l'on a vus précédemment.
07:29 Après crise d'épilepsie tardive,
07:31 par contre, le traitement doit être beaucoup plus prolongé,
07:33 au minimum 2 ans,
07:34 et un sevrage n'est envisageable
07:36 qu'en cas de rémission complète à l'issue de ce délai.
07:39 Alors, quand on envisage un sevrage,
07:42 il faut garder à l'esprit que, globalement,
07:44 le risque de récidive est relativement élevé,
07:46 de l'ordre de 45%.
07:48 Il est néanmoins possible de dégager
07:50 certains facteurs prédictifs de récidive,
07:53 qui sont l'âge jeune, inférieur à 15 ans,
07:55 le nombre de crises avant rémission supérieure à 10,
07:59 la durée de l'épilepsie avant rémission supérieure à 12 mois,
08:03 un nombre d'antiépileptiques nécessaires
08:05 pour obtenir la rémission supérieure ou égale à 2,
08:07 encore une fois,
08:09 la nature partielle des crises d'épilepsie,
08:11 les antécédents familiaux d'épilepsie idiopathique,
08:14 et puis, bien sûr,
08:15 la persistance d'anomalies sur l'électroencéphalogramme,
08:17 qu'elles soient paroxystiques ou non paroxystiques.
08:22 Alors, le choix de l'antiépileptique parmi toutes les molécules qui existent,
08:26 il dépend en grande partie du fort potentiel d'interaction médicamenteuse
08:30 entre le traitement antiépileptique et les traitements antiinfectieux.
08:34 Il n'est pas possible ici de les résumer toutes,
08:37 et je vous recommande de vous reporter à l'article de Gélisse et collaborateurs,
08:41 publié en 2010,
08:43 et qui fait une revue extensive de toutes ces interactions possibles.
08:47 Globalement, il peut y avoir deux schémas possibles.
08:49 Un antiépileptique avec un effet inducteur enzymatique
08:54 aura un risque de diminuer la concentration plasmatique du traitement antiinfectieux,
08:58 et donc d'entraîner un échappement de la maladie infectieuse.
09:00 Et inversement, un traitement antiinfectieux qui a un effet inhibiteur enzymatique
09:05 pourra augmenter la concentration plasmatique de l'antiépileptique,
09:09 augmenter le risque d'allergie,
09:11 et notamment le risque de toxidermie,
09:13 qui peut être tout à fait sévère et source de mortalité.
09:17 S'il n'y a pas d'alternative vis-à-vis de ce traitement antiinfectieux,
09:21 il faudra doser régulièrement l'antiépileptique
09:24 et adapter sa posologie.
09:26 Retenez globalement qu'il faut privilégier autant que possible
09:31 les antiépileptiques de nouvelle génération,
09:32 qui sont peu ou pas inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques,
09:36 comme le Vimpat ou le Keppra.
09:40 Retenez également que certains antibiotiques abaissent le seuil épileptogène
09:44 et sont associés à un sur-risque de crise d'épilepsie précoce,
09:47 voire d'état de mal épileptique.
09:48 Ce sont essentiellement les pénicillines,
09:50 les céphalosporines et les quinolones.
09:53 Et dans les circonstances suivantes,
09:54 tout particulièrement dans les infections du système nerveux central,
09:57 puisqu'il va y avoir une rupture de la barrière hémato-encéphalique,
09:59 qui va augmenter la pénétration de l'antibiotique dans le liquide cérébro-spinal,
10:04 la coadministration de ces antibiotiques à forte posologie,
10:07 par voie intraveineuse,
10:09 un sujet âgé avec une altération de la fonction rénale ou hépatique,
10:12 l'hypoalbuminémie,
10:14 puisque ça va augmenter la concentration sérique libre de l'antibiotique,
10:17 et puis bien sûr les crises d'épilepsie précoces au préalable.
10:23 parmi les moyens de prévention de l'épileptogenèse,
10:26 le plus logique et le plus efficace,
10:27 c'est de mettre en œuvre rapidement et de façon adaptée les traitements anti-infectieux.
10:30 Par contre, à ma connaissance, il n'y a pas de rôle protecteur démontré avec les corticoïdes.
10:34 Les corticoïdes ont un rôle protecteur démontré en ce qui concerne les séquelles sensorielles,
10:39 et notamment auditives après méningite,
10:41 mais n'ont pas de rôle protecteur démontré contre l'épileptogenèse.
10:48 Je vous propose maintenant de passer au traitement anticoagulant.
10:51 Je vous rappelle tout d'abord les recommandations de bonne pratique
10:55 concernant la réalisation de la ponction lombaire en urgence,
10:58 en cas de suspicion de méningite.
11:01 Elle est autorisée sous antiagrégant plaquettaire,
11:04 elle reste contre-indiquée sous anticoagulant,
11:06 qu'il s'agisse de l'héparine, des antivitamines K,
11:09 ou des anticoagulants oraux directs.
11:11 Et dans ces circonstances, il faudra réaliser au préalable une antagonisation
11:13 par antidote spécifique ou par administration de concentré de complexes prothrombiniques.
11:18 Alors classiquement, le risque thrombo-embolique,
11:23 il est très élevé en neurochirurgie,
11:25 tout type de pathologie confondu.
11:27 Son estimation, elle est très variable en fonction des séries,
11:31 et surtout en fonction des modalités de dépistage,
11:33 mais globalement, le risque de thrombose veineuse profonde
11:35 est compris entre 3 et 15%,
11:37 et le risque d'embolie pulmonaire peut s'élever jusqu'à 5%.
11:40 Alors parmi les facteurs de risque de maladie thrombo-embolique,
11:46 le contexte infectieux arrive en première position,
11:47 suivi du retard à la mobilisation en cas de déficit moteur,
11:51 les chirurgies prolongées et itératives,
11:55 on l'a déjà évoqué ce matin,
11:57 et puis l'âge supérieur à 60 ans.
11:59 Sur le plan biologique,
12:01 ce sur-risque peut également s'expliquer par le fait
12:05 que le cerveau est un réservoir naturel en facteur tissulaire,
12:09 qui est impliqué dans la voie extrinsèque de la coagulation sanguine,
12:13 et qui sera relargué dans la circulation systémique
12:16 par les astrocytes en cas d'agression cérébrale.
12:18 Alors là aussi, essayons de répondre à quelques questions.
12:22 Quelle est la place du traitement anticoagulant prophylactique ?
12:26 Quand l'instaurer après craniotomie ?
12:29 Et avec quel risque de complication hémorragique ?
12:32 Que faire en cas de maladie thrombo-embolique avérée ?
12:35 Et puis surtout, on parlera de la place de l'anticoagulation
12:38 dans les thrombophlébites septiques des sinus duraux,
12:41 sinus caverneux et sinus latéral.
12:45 Alors la place du traitement anticoagulant prophylactique,
12:48 elle a été là aussi très largement étudiée en neurochirurgie.
12:51 Toute pathologie confondue, il a été montré que la chimioprophylaxie
12:56 va réduire de 50% le risque thrombo-embolique,
12:59 sans augmenter significativement le risque de complication hémorragique,
13:03 sous réserve qu'elle soit introduite à partir de la 24e heure post-craniotomie.
13:08 Néanmoins, là encore, ce sont des données qui sont extrapolées
13:10 à partir de séries de pathologies tout venant.
13:13 Et il n'y a pas de séries ayant porté spécifiquement
13:16 sur les infections du système nerveux central.
13:18 Toujours est-il que la Société européenne d'anesthésie
13:23 a édicté quelques recommandations en 2018
13:26 qui comprennent une prophylaxie mécanique
13:29 dès l'admission et jusqu'à mobilisation complète,
13:32 idéalement par compression pneumatique intermittente
13:35 ou à défaut par bas de contention.
13:37 Et puis, il faut débuter une chimioprophylaxie
13:39 dès la 24e heure post-craniotomie,
13:41 éventuellement après un scanner de contrôle.
13:43 Il semble qu'il faut privilégier une héparine de bas poids moléculaire
13:46 plutôt qu'une héparine non fractionnée,
13:48 puisqu'il a été montré en médecine et en chirurgie orthopédique
13:52 qu'il y avait une meilleure prévention du risque thrombo-embolique,
13:54 qu'il y avait moins de risque hémorragique
13:56 et surtout qu'il y avait moins de thrombopénie induite par l'héparine.
13:59 Que faire en cas de maladie thrombo-embolique avérée
14:03 chez un patient qui a subi une craniotomie
14:05 pour le traitement d'une infection du système nerveux,
14:07 impossible de détailler tous les cas de figure possibles
14:12 en une seule diapositive,
14:13 mais globalement, retenez qu'il faut envisager la décoagulation,
14:17 éventuellement en association avec un filtre cave,
14:20 puisque dans les trois mois qui suivent l'événement thrombo-embolique,
14:23 mortalité et morbidité seront avant tout liées
14:26 à une récidive thrombo-embolique
14:28 plutôt qu'à une complication hémorragique intra- ou extracrânienne.
14:33 Je parlerai maintenant de la thrombophlébite septique du sinus caverneux.
14:37 C'est une expansion par contiguïté
14:39 à partir d'une infection de la face,
14:41 d'une infection dentaire ou d'une infection des sinus paranasaux
14:44 qui touche essentiellement les enfants,
14:47 les adolescents et les adultes jeunes.
14:48 Et le thrombus est de nature mixte,
14:51 c'est-à-dire à la fois cruorique et sceptique.
14:54 Panne.
14:55 C'est reparti.
14:59 C'est reparti.
15:00 Les manifestations cliniques, elles sont bruyantes.
15:03 Il s'agit d'une ophtalmoplégie douloureuse,
15:07 d'un ptosis, d'un chémosis et d'une exophtalmie,
15:11 et puis éventuellement d'une névralgie du trijumeau
15:13 en territoire V1 et V2.
15:16 La thrombophlébite septique, elle peut être isolée
15:18 ou associée à d'autres complications,
15:19 méningites, abcès, empyèmes,
15:21 cécité unilatérale en cas d'extension de la thrombose
15:25 à la veine centrale de la rétine,
15:27 des AVC ischémiques en cas de thrombose
15:29 de l'artère carotide interne,
15:30 anévrisme mycotique, fistule carotido-caverneuse,
15:34 et puis insuffisance hypophysaire
15:36 en cas de thrombose des artères méningo-hypophysaires
15:39 qui sont issues de l'artère carotide interne
15:41 intra-caverneuse.
15:42 Le diagnostic, il est posé par l'imagerie
15:45 avec de façon caractéristique
15:48 un aspect concave de la paroi latérale
15:51 du sinus caverneux,
15:53 un aspect hétérogène après injection
15:55 qui traduit des déficits de perfusion,
15:59 et puis en cas d'association à d'autres complications,
16:01 on peut voir un aspect en rail
16:03 des veines ophtalmiques supérieures et inférieures
16:06 ou une asymétrie de calibre
16:09 de l'artère carotide interne
16:10 dans sa portion intra-caverneuse.
16:13 Le traitement anticoagulant dans les thrombophlébites du sinus caverneux,
16:18 c'est la règle,
16:19 même si ça reste débattu et il n'y a pas d'études randomisées contrôlées.
16:26 La majorité des équipes utilisent une héparine relayée par antivitamine K
16:30 et généralement poursuivie pendant 6 mois.
16:32 Les partisans de l'anticoagulation rapportent
16:38 que ça diminue la morbidité,
16:40 notamment oculomotrice,
16:42 et en termes de préservation visuelle.
16:45 Il y a quelques détracteurs qui, eux, suggèrent
16:49 que l'anticoagulation favoriserait la fragmentation du thrombus,
16:53 donc sa propagation aux afférences du sinus caverneux,
16:57 voire même des greffes bactériennes à distance par voie hématogène.
17:01 La thrombophlébite septique otogénique du sinus latéral,
17:06 c'est là aussi une extension par contiguïté
17:08 à partir d'infections de l'oreille moyenne,
17:11 et notamment les mastoïdites.
17:12 Elle est moins bruyante sur le plan clinique,
17:15 ça peut se résumer à une simple découverte d'imagerie
17:17 avec le signe du delta,
17:21 c'est-à-dire un défaut de perfusion dans le sinus latéral,
17:26 voire également un aspect en hypersignalité,
17:30 un spontané endoluminal,
17:32 qui traduit la présence du thrombus.
17:34 Là encore, il n'y a pas de consensus
17:36 sur la place du traitement anticoagulant.
17:39 Il semble de plus en plus abandonné
17:42 au profit d'une chirurgie rapide et d'une antibiothérapie adaptée,
17:46 mais il reste néanmoins indiqué dans les formes extensives
17:48 avec propagation du thrombus vers la veine jugulaire interne
17:51 ou vers les autres sinus veineux duraux
17:53 avec signe d'hypertension intracrânienne.
17:55 Voilà les deux dernières diapositives
17:58 pour rappeler les éléments clés.
18:00 Pas de niveau de preuve suffisant
18:02 pour recommander un traitement antiépileptique
18:04 en prophylaxie primaire dans les infections du système nerveux central.
18:07 Après crise d'épilepsie précoce,
18:10 un traitement de courte durée jusqu'à guérison de l'infection,
18:14 mais adapté quand même au cas par cas
18:16 en fonction des facteurs de risque individuels
18:17 d'épilepsie tardive.
18:19 Après épilepsie tardive,
18:21 le traitement doit être poursuivi pendant deux ans
18:23 avec une tentative de sevrage possible
18:25 en cas de rémission complète,
18:26 mais en tenant compte des critères prédictifs d'échec
18:29 et notamment la valeur prédictive
18:30 de l'électroencéphalogramme.
18:34 Concernant le risque thromboembolique,
18:35 indication d'une chimioprophylaxie anticoagulante
18:39 dès la 24e heure après la craniotomie
18:41 en association avec une prophylaxie mécanique
18:43 qui doit être débutée dès l'admission du patient.
18:45 Préférer une héparine de bas poids moléculaire.
18:48 Et puis enfin, la place du traitement anticoagulant
18:50 est débattue dans les thrombophlébites septiques,
18:52 mais paraît souhaitable néanmoins
18:53 dans les localisations au sinus caverneux
18:55 compte tenu des risques évolutifs.
18:57 Voilà, je vous remercie.