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00:00 Merci beaucoup de m'avoir invité.
00:02 Donc là on va parler des petits fistulés de l'enfant.
00:06 Concernant les infections rachidiennes propres,
00:09 je n'ai pas mis ça dans le sujet parce qu'il y avait déjà beaucoup à dire sur les infections autistiques et nerveux.
00:15 Et puis qu'en plus c'est nous, c'est les orthopédistes qui s'en occupent,
00:18 donc je préférais parler de choses que je connais.
00:20 Donc concernant la chirurgie du sepsis, c'est quelque chose qui est extrêmement important.
00:29 Traditionnellement, depuis l'origine des temps, le pus c'est chirurgical.
00:33 On dit ubi pus, ibi evacua.
00:36 C'est valable pour tout le monde, mais au moins autant chez les enfants que chez les autres.
00:41 Donc on va parler des particularités et des spécificités de l'enfant comme on verra.
00:45 J'avais mis en frontispice cette image un petit peu de mauvais goût de Roland Topor
00:52 pour mettre d'emblée en place le problème des fistules dermiques.
00:57 Donc on va parler de, on va avoir quelques généralités, ça va aller vite parce que ça a été traité déjà par des gens qui sont beaucoup plus compétents que moi dans ce domaine.
01:05 On va parler des sources d'infection, là aussi on va aller assez vite.
01:08 On va surtout se concentrer sur le problème des fistules, des méningites du nourrisson et du nouveau-né qui ont des implications chirurgicales particulières.
01:17 Les épanchements sous-duraux, post-méningitiques, on dit hématome, en fait c'est pas un hématome, c'est un épanchement, c'est pas un empyème.
01:23 Et justement pour le différencier, l'épanchement sous-dural de l'empyème sous-dural qui contient du pus comme on va voir.
01:29 Et puis on va terminer avec les abcès.
01:31 Alors la relation entre le germe et l'hôte chez l'enfant, il y a des particularités.
01:37 La peau de l'enfant est fine mais en même temps son derme a des papilles profondes.
01:41 Ça veut dire que sur le plan de la fermeture cutanée, la peau cicatrise bien mais avec possibilité d'inclusion de germes.
01:51 C'est une peau qui est agressée par différentes choses qui sont différentes de l'adulte, notamment les parasites, les poux, la gale, la varicelle qui arrive à tout le monde.
02:01 Et quand ça arrive chez un enfant qu'on opère, ça peut entraîner des complications graves.
02:05 Ensuite, les défenses immunitaires sont différentes chez l'enfant.
02:07 Les éosinophiles jouent un peu le rôle des neutrophiles chez le nouveau-né.
02:14 Donc ça va nous donner des éosinophilies, notamment quand il y a des infections sur shunt.
02:18 Il y a des gens qui parlent d'allergie au shunt, c'est pas une allergie, c'est une infection.
02:20 Et on va parler de l'enfant immunodéprimé.
02:26 Donc ça c'est un enfant qui était sous Humira pour une maladie de Crohn et qui nous a fait une ostéite de la base épouvantable qui est toujours en traitement depuis un an.
02:33 Et ça c'est une enfant qui avait été greffée pour une leucémie aiguë qui en quelques jours a installé un abcès à BK.
02:40 Il y a des infections spécifiques de l'enfant immunodéprimé, mais ce qui est frappant c'est surtout la fréquence et la gravité des infections qui arrivent chez les enfants normaux.
02:49 C'est vraiment l'enfant qui habite la porte à côté.
02:51 Donc les abcès, les empyèmes, ça arrive chez les enfants qui sont tout à fait immunocompétents.
02:56 Alors les conséquences de l'agression, un germe qui va agresser le système nerveux, ça va peut-être entraîner de la nécrose, une réaction inflammatoire.
03:03 Au niveau du cerveau, ça va constituer donc une encéphalite ou un abcès.
03:09 Donc l'abcès, ça correspond à une nécrose, une liquéfaction de la nécrose.
03:14 Ça va être cause d'épilepsie, de déficit, d'hypertension intracrânienne.
03:17 Dans les ventricules, donc on a de la ventriculite qui va pouvoir donner un cloisonnement avec des kystes, on va voir ça dans un instant.
03:24 Au niveau des espaces méningés, on va pouvoir avoir un empyèmes sous-dural, une collection de liquide cérébro-spinal.
03:30 Au niveau des enveloppes du système nerveux, on peut avoir des ostéites, des empyèmes extra-duraux, donc ça, ça va ensemble, l'ostéite et l'empyèmes extra-dural.
03:38 Au niveau de la moelle, on peut avoir des myélites, là c'était dû à une fistule dermique.
03:43 On peut avoir des réactions de syringomyélie post-méningitique, notamment chez des méningites du nouveau-né.
03:49 Et puis, ça c'est assez peu connu chez les enfants qui sont valvés pour des hydrocéphalies post-méningitiques.
03:55 On peut avoir une arachnoïdite spinale qui peut entraîner une constriction de la moelle épinière,
03:58 qui peut avoir une évolution gravissime sur des années et des années après l'infection de départ.
04:06 Alors, le liquide cérébro-spinal, c'est quelque chose qui est vraiment, qui on retrouve tout au long de la neurochirurgie pédiatrique.
04:14 Le neurochirurgien pédiatrique, c'est l'poseur de valve, c'est pas que ça, comme vous allez le voir.
04:20 Le LCR, il peut être intraparenchymateux, donc on le voit pas sur l'imagerie, mais il est là et il entraîne une HTIC, donc on a un oedème malin cérébral.
04:29 Ça peut être du LCR intraventriculaire, il peut y avoir un blocage intraventriculaire, on parle d'hydrocéphalie obstructive, c'est entre guillemets, parce que l'hydrocéphalie c'est toujours obstructive.
04:39 C'est une obstruction intraventriculaire ou extraventriculaire, on parle d'hydrocéphalie communicante, quand c'est un blocage extra-cérébral, arachnoïdien.
04:47 Il peut y avoir un trouble de résorption qui va entraîner, chez l'adulte ça entraînerait une pseudotumor cerebri, chez l'enfant ça va entraîner une collection sous-durale.
04:56 Donc c'est là qu'on va retrouver les épanchements sous-duraux post-méningitiques.
05:00 Et puis il peut y avoir des cloisonnements méningés, il peut y avoir des différentes cavités cloisonnées intraventriculaires ou extraventriculaires,
05:07 et puis cet aspect d'arachnoïdite spinale qu'on voit sur le long terme dans ce qu'on a surnommé la myélite de shunt.
05:15 Alors la conduite à tenir en cas d'oedème intraparenchymateux, ça peut nécessiter de monitorer la PIC.
05:22 Ça à Lyon c'est un petit peu une spécialité dans les méningites de faire un monitoring de la pression intra-crânienne chez l'enfant.
05:30 Alors chez l'adulte je ne crois pas que ça se fasse beaucoup, mais en tout cas c'est quelque chose qui rend service au réanimateur et donc aux patients.
05:36 On peut être amené à discuter un volet dans certaines encéphalides en particulier.
05:40 Quand c'est un blocage intraventriculaire, on peut être amené à faire un traitement endoscopique, voire une plexectomie.
05:46 C'est assez exceptionnel, mais je vais vous en montrer un petit peu quelques exemples.
05:50 Dans les blocages arachnoïdiens, on n'a pas tellement de solution que de mettre une valve ou une dérivation externe en attendant.
05:55 Les troubles de la résorption et les collections sous-durales, on traite ça par un drainage sous-dural externe ou un drainage sous-duro-péritonéal quand l'infection est jugulée.
06:04 Quand c'est un cloisonnement méningé, ça peut nécessiter un traitement endoscopique, une fenestration des kystes.
06:10 Et puis le feutrage spinal, dans certains cas ça peut nécessiter une duraplastie comme ici.
06:16 Il ne faut pas négliger non plus le rôle des veines, ça a été mentionné ce matin à propos du traitement anticoagulant.
06:20 Il y a très souvent une thrombophlébite qui peut être à l'origine d'une dissémination des germes depuis les sinus par les veines transosseuses, les veines durales, les veines corticales.
06:29 Il peut y avoir également dans l'autre sens une dissémination au niveau facial.
06:32 Donc ces patients peuvent avoir une cellulite de la face.
06:35 Il y en a quelques-uns qui peuvent avoir besoin d'aller aux caissons hyperbares.
06:37 Il peut y avoir donc un infarctus qui va entraîner une encéphalite et une nécrose abcédée.
06:47 Ça c'est un exemple d'un enfant qui le 6 juillet, on voyait qu'il avait une grosse thrombose du sinus.
06:52 Quelques jours après, le lendemain, on voyait l'apparition d'une lésion infarcie qui ensuite a évolué vers une nécrose hémorragique.
06:59 Réalisant donc une thrombophlébite avec en même temps constitution d'un empyème sous-dural.
07:04 Donc les veines jouent un rôle important à la fois dans la dissémination de l'infection et aussi dans la survenue des symptômes avec une hypertension intracrânienne liée à un trouble du drainage veineux.
07:18 Donc dans certains cas, on se pose la question d'anticoagulé quand on a une thrombophlébite extensive.
07:23 Le problème c'est que ces patients sont souvent opérés ou viennent d'être opérés ou vont être opérés.
07:28 Donc on se pose la question.
07:29 Souvent ce qui emporte la décision, c'est quand on voit un thrombus septique qui s'étend vers la jugulaire.
07:34 Donc l'échographie jugulaire peut être utile dans ces cas-là.
07:36 Et s'il y a un œdème papillaire, ce qui montre qu'il y a une hypertension intracrânienne.
07:40 Donc ça, ça peut être des éléments décisionnels pour remettre en route le traitement.
07:42 Alors les complications artérielles, il y a également une atteinte au niveau des gros vaisseaux ou des vaisseaux de la base.
07:51 Ici, typiquement, ça c'est une méningite basilaire ou bacillaire avec, on voit ici, une lésion ischémique par atteinte des vaisseaux perforants,
07:57 qui est une complication classique de la méningite à BK.
08:00 On a également, dans les atteintes du sinus caverneux, on peut avoir des lésions comme ici.
08:07 Vous voyez, il y a une sténose majeure de la carotide au niveau des deux siphons carotidiens.
08:12 Je dis un enfant qui n'est pas trop mal, il a été vascularisé par les communicants de postérieure apparemment.
08:16 Et puis on peut avoir des lésions anévrismales.
08:18 Comme on voit, c'est un bébé qui avait fait un sepsis...
08:22 Je ne sais pas si je peux avoir...
08:24 Où est-ce que je récupère ?
08:27 Voilà.
08:27 Qui avait fait un sepsis sur un cathéter ombilical.
08:30 Et on voit qu'il y a un anévrisme qui pulse au niveau de la péricaleuse.
08:34 Et on voit d'après son Doppler transcranien, qui est un reverse flow, en fait il était mourant en ce moment-là.
08:39 Donc ce sont des complications graves.
08:41 Ici, c'est l'enfant qui avait cette thrombophlébite du sinus caverneux des deux côtés,
08:45 avec ses carotides qui sont filiformes, quasiment non visibles.
08:48 Avec malgré tout un état clinique conservé.
08:51 Alors l'infection neuroméningée, bien sûr, elle va impacter sur le développement.
08:55 Donc c'est le cas en particulier des infections en période prénatale ou périnatale.
09:00 Il y a un moyen mnémotechnique, on parle du TORCH.
09:02 Alors T, c'est pour toxoplasmose.
09:03 O, c'est pour OTHERS.
09:05 R, pour rubéole.
09:07 C, pour cytomégalovirus.
09:09 Et H, pour herpès.
09:10 Là, ça couvre un grand nombre des infections, des encéphalites périnatales.
09:14 Donc c'est souvent des infections qui sont transmises, des infections materno-fœtales.
09:20 Chez le nouveau-né, on a le streptocoque B, bien sûr, on en a parlé.
09:23 Des bacilles à Gram négatif, parce que l'enfant, il est une grande partie de son corps dans la couche.
09:29 Donc l'écologie de la couche, c'est bacilles de Gram négatif.
09:31 Le staphylocoque, qui est très important chez les bébés qui sont prématurés en réanimation.
09:36 Ils ont des cathéters, une intubation.
09:40 Donc on a souvent une infection à staph doré.
09:44 Donc c'est des contaminations materno-fœtales, là aussi, ou des contaminations hématogènes.
09:47 Et puis on a les cavités aériennes de la face qui vont se développer, surtout chez l'adolescent.
09:54 Donc classiquement, on a plus de garçons que de filles qui ont des empyèmes.
09:57 En fait, dans notre série, ce n'était pas évident.
10:00 Et puis la méningite, elle va retentir sur le développement de l'enfant.
10:04 Donc ça, j'avais fait une étude sur le devenir à long terme des hydrocéphalies.
10:07 Clairement, le fait d'avoir une hydrocéphalie post-méningitique, c'est un facteur très significatif du pronostic fonctionnel et de la scolarité.
10:17 Alors les portes d'entrée des germes, il y a les portes d'entrée ORL, avec en particulier les streptos non groupables, les fusobactéries.
10:25 Les otites aiguës qui vont être à l'origine d'infections à cocci à Gram positif, à pneumocoque, ou l'Haemophilus, on ne le voit quasiment plus depuis les années 90 avec la vaccination.
10:32 Les infections et les otites chroniques qui vont se compliquer en particulier d'infections à pyocyanique.
10:40 Les infections materno-fœtales, on en a parlé, strepto B, bacille à Gram négatif.
10:44 Les infections hématogènes, donc ça c'est une photo d'un bébé qui avait fait une gale, qui était surinfecté à strepto A, qui a fait une méningite avec un épanchement sous-dural post-méningitique.
10:53 Les infections hématogènes, donc il y a les staph aureus, il y a les staph épidermidis, il y a également des strepto A, des germes d'origine buccale,
11:03 les Streptococcus mitis, sanguis, salivarius, pneumocoques, méningocoques, streptocoques, Haemophilus, on en a déjà parlé, on va passer rapidement.
11:12 Et puis il y a les germes d'inoculation avec des plaies traumatiques ou bien des infections chirurgicales, avec les cocci à Gram positif, les germes anaérobies,
11:22 et puis les staph aureus, les staph épidermidis.
11:29 Alors les inoculations traumatiques, c'est ce qu'on voit, c'est des infections qui peuvent survenir quand il y a un traumatisme négligé.
11:38 Donc ça peut être à l'origine, c'est facilement négligé parce que la porte d'entrée n'est pas forcément évidente.
11:42 Donc là on voit cette petite fille qui a une rhinorrhée.
11:44 Le scanner, on voit qu'il y a une brèche ici au niveau de l'étage antérieur, il y avait juste une petite épistaxis.
11:48 En fait c'est un enfant qui était tombé sur une branche de thuya, qui était montée jusqu'au niveau crânien, qui avait fait une petite bulle de pneumocéphalie.
11:56 A l'occasion ça aurait pu donner un traumatisme vasculaire également.
11:59 Et ça c'est un scanner d'un enfant qui avait été mordu par un chien et qui est revenu un mois après avec un abcès.
12:05 En fait c'est quel chien ? En fait c'était un Danois.
12:08 Ça c'est pas lui, mais c'était le Danois de la grand-mère qui l'avait mordu et il était passé aux urgences, il avait désinfecté la plaie, il était rentré chez lui et est revenu un mois après avec un abcès rompu dans les ventricules dont il a failli mourir.
12:19 Et donc là on voit la trace des crocs sur le crâne au moment de l'opération.
12:26 Alors les fistules dermiques, j'insiste sur cette pathologie qui est quand même très pédiatrique, on les trouve un petit peu partout.
12:33 Au niveau crânien, on parle de cranium bifidum.
12:36 On les trouve au niveau
12:38 ethmoïdo-nasal, frontal,
12:42 occipital.
12:44 Donc il y a un gap entre les deux parce qu'en fait c'est lié au développement du télencéphale.
12:48 C'est à dire que la tendue cervelle initialement est là et elle va balayer tout ce secteur là.
12:52 Ce qui fait que les communications entre l'ectoderme et le neuroderme, il n'y en a pas à ce endroit là puisque c'est lié au processus de la télencéphalisation.
13:01 Donc on a des fistules qui peuvent être au niveau sphénoïdal.
13:05 C'est un enfant qui avait fait plusieurs méningites et qui a été guéri par nos amis ORL qui ont réussi à colmater cette brèche.
13:12 Ça c'est une fistule dermique fronto-nasale.
13:16 Là une fistule occipitale.
13:19 Et puis ça c'est une autre fistule occipitale.
13:20 Donc là il y a un kyste dermoïde.
13:21 Et là donc de façon, il ne faut jamais négliger une faussette qui est du poil avec un trou autour.
13:29 Pour faire un petit peu simple.
13:30 Il y a également des fistules durales au niveau spinal.
13:33 Donc là c'est un bébé qui a fait une méningite à staph epidermidis.
13:37 Là il a été examiné de près par son pédiatre qui quasiment avec une loupe a pu voir qu'il y avait un pertuis minuscule par lequel cet enfant avait été contaminé.
13:46 Il y a un kyste dermoïde intramédullaire là.
13:47 Donc c'est une circonstance de révélation.
13:49 Normalement on les dépiste à la naissance.
13:51 Ça fait partie de l'examen néonatal.
13:53 Donc ça peut être la cause d'un empyème sous-dural au niveau spinal.
13:56 D'une myélite quand c'est négligé.
13:58 C'est des patients qui peuvent garder une paraplégie et des problèmes sphinctériens pour toute leur vie.
14:02 Et la question de l'infection c'est pas si ça va s'infecter c'est quand.
14:06 Donc ça c'est un autre enfant qui avait fait un empyème.
14:09 Vous voyez il est complètement en opisthotonos extrêmement raide avec une collection un empyème sous-dural.
14:15 Et ça c'est un autre cas qui avait cette masse au niveau spinal avec l'examen clinique qui avait un sinus dermique.
14:23 Et donc opératoirement on est tombé sur une collection purulente.
14:28 Et ça c'est une collé...
14:29 J'avais repris les...
14:31 J'avais colligé la série du service.
14:32 Donc 31 cas avec le taux cumulé d'infection.
14:36 Vous voyez dès la première année, dès le premier mois de vie ça peut survenir.
14:40 Ça veut dire qu'il ne faut pas attendre pour les opérer.
14:42 Dès qu'on diagnostique cette fistule il ne faut pas attendre la 6 mois, il ne faut pas attendre un an.
14:46 On les opère quand ils sont tout petits.
14:49 Ça c'est un exemple d'une fistule sacrée qui avait été méconnue, qui n'avait pas été vue en maternité.
14:54 A 8 mois la maman a consulté chez le généraliste.
14:57 Et puis comme il y avait du monde dans la salle d'attente il lui a dit rentrez chez vous.
15:00 Il n'avait pas bien à l'appeler le SAMU qui a trouvé l'enfant en choc septique avec un globe...
15:06 Avec une masse abdominale, en fait c'était un globe vésical.
15:08 Il a été intubé, ils ont fait une imagerie.
15:11 Alors ça ça avait été étiqueté méningite tuberculeuse, point d'interrogation, dérivation externe en urgence.
15:16 Et puis en fait l'examen direct, il y avait plusieurs germes dans le LCR.
15:20 Et quand on l'a retourné, il y avait ça.
15:22 Quand j'ai appuyé là-dessus, il n'y a plus qu'à jaillir à 1 mètre.
15:24 Et il est mort.
15:25 Donc ça, il y a eu une série d'occasions ratées pour le diagnostic de cet enfant.
15:29 Donc c'est vraiment des choses qui peuvent tuer et qui doivent être traitées de façon préventive.
15:34 Alors, il ne faut pas oublier non plus des fistules spontanées.
15:38 Ça il y en a chez l'adulte aussi, mais peut-être plus chez l'enfant.
15:41 Ça peut être des fistules au niveau de l'étage antérieur, mais également du rocher.
15:44 Il y en a un actuellement dans le service.
15:46 Donc ça se manifeste par une rhinorrhée, soit par une brèche au niveau de l'étage antérieur,
15:50 soit par un écoulement par la trompe d'Eustache.
15:52 Ça se manifeste par des méningites à répétition, souvent.
15:56 La vaccination anti-pneumococcique n'empêche absolument pas les...
16:00 Il y a toujours des sérotypes qui ne sont pas couverts par la vaccination.
16:04 Et puis, c'est des patients qui peuvent avoir également une hypertension intracrânienne chronique,
16:07 parce qu'il y a une...
16:08 Surtout notamment quand on ferme la brèche.
16:12 Et parfois, cette brèche peut être symptomatique d'une HTIC chronique,
16:15 notamment une craniosténose ou des anomalies crâniennes,
16:18 qui peuvent entraîner une usure progressive de la base du crâne.
16:21 Ça, c'est une adolescente qui a fait un abcès quand elle a été traitée par endoscopie
16:26 pour cette tumeur thalamique.
16:28 Donc, elle allait beaucoup mieux, sauf qu'elle s'est mise à couler par son nez,
16:31 pas bien compris, jusqu'à ce qu'elle arrive avec un abcès cérébral.
16:34 Alors, l'IRM, ça permet de voir théoriquement la brèche.
16:40 En fait, je trouve qu'il y a encore des indications pour le cisterno-scanner
16:43 qui permet de voir exactement où est le passage,
16:46 qui peut être vraiment extrêmement minime.
16:48 Et puis, ça nécessite une intervention.
16:51 Donc, de plastique d'étage antérieur avec un drainage lombaire externe
16:57 pour couvrir le temps que ça cicatrise.
16:59 Là, c'est le patient qui avait eu le cisterno-scanner.
17:02 J'avais exploré des deux côtés parce que c'était pas si formel que ça,
17:05 même au cisterno-scanner.
17:06 Donc, avec une exploration d'étage antérieur,
17:08 on trouvait une espèce de pomme d'arrosoir au niveau de la lame criblée.
17:12 Et puis, donc, une plastie cousue et avec de la biocolle.
17:17 Et un drain lombaire, ça peut être nécessaire, un drain externe ou un drain interne.
17:22 Les méningites néonatales, maintenant,
17:25 on en a parlé un petit peu à propos de la transmission.
17:27 Donc, c'est le streptocoque B, c'est le Gram négatif,
17:30 le staphylocoque, vraiment important, ces germes-là.
17:32 Et également, les levures.
17:33 Ça, c'est un enfant qui avait,
17:34 qui a été valvé à la naissance pour l'hydrocéphalie.
17:37 Il y avait une suspicion de levure qui n'avait jamais été confirmée.
17:40 Il y a eu un traitement qui n'a pas été prolongé.
17:42 Il est arrivé à l'âge de 13 mois avec une obstruction de valve
17:46 sur un abcès à levure.
17:49 Et avec un LCR qui contenait 10 grammes d'albumine.
17:53 Enfin, quelque chose d'impossible à drainer.
17:54 Donc, on avait mis un drainage ventriculo-péritonéal sans valve.
17:58 Donc, il y a d'autres germes, notamment le streptocoque B,
18:01 qui peuvent entraîner des hydrocéphalies cloisonnées.
18:04 Et puis, le Citrobacter, qui est une entérobactérie
18:08 qui a la fâcheuse habitude de faire des cavitations dans le cerveau des bébés.
18:11 Ça provoque des abcès.
18:13 Alors, quand est-ce que le neurochirurgien est utile devant une méningite ?
18:19 Alors, ça, c'est une endoscopie.
18:20 Donc, bon appétit.
18:21 Endoscopie dans le pus.
18:23 Ça peut être nécessaire pour fenêtrer des cavités kystiques,
18:26 pour simplifier en quelque sorte ces hydrocéphalies
18:29 pour qu'on puisse à la fin mettre une seule valve.
18:31 Donc, ça peut être...
18:33 Il y a des indications de l'endoscopie qui sont à mesurer à chaque fois.
18:37 Le monitoring de la pression intracrânienne, comme j'ai dit,
18:40 ça peut être utile.
18:41 Si le réanimateur nous le demande, on n'est pas là pour refuser.
18:44 Si ça peut être utile, notamment pour la gestion de l'hémodynamique
18:47 chez ces patients qui sont parfois en état de mal,
18:50 qui nécessitent d'être sous dix dents, etc.
18:53 Bref, si ça peut rendre service, il faut le faire.
18:56 Le volet décompressif, là, c'est avec un point d'interrogation.
18:59 Dans certains cas, on peut t'amener à le faire,
19:01 mais chez le petit, moi, je ne le fais pas.
19:02 Les dérivations ventriculaires externes, bien sûr.
19:05 Alors, en général, une méningite qui s'accompagne d'une hydrocéphalie
19:08 qui nécessite un drainage,
19:09 c'est à considérer comme une encéphalite.
19:11 Il y a très souvent des modifications neuro-endocrines,
19:13 genre syndrome de perte de sel, SIADH, etc.
19:17 et ça peut être vraiment très compliqué sur le plan de la réanimation.
19:19 Nous, si on draine, ça peut aider.
19:21 Les valves, si on peut se passer de valves, c'est bien.
19:24 Si on est obligé de le mettre, on fait notre travail.
19:26 L'endoscopie, j'en ai parlé.
19:28 Et puis, dans certains cas, des cas un peu désespérés,
19:30 la plexectomie, ça peut être un recours
19:33 quand on a des hydrocéphalies cloisonnées, infectées, incurables.
19:36 Là, c'est un plexus qui avait été retiré d'un enfant qui avait fait une surinfection à BK sur une valve.
19:43 Les collections sous-durales post-méningitiques,
19:47 donc là, ça n'est pas un hématome, ça n'est pas un empyème,
19:51 c'est essentiellement composé de LCR.
19:53 Donc, en gros, on a une infection méningée qui est plus ou moins bien contrôlée.
19:57 Si on traite l'infection, il peut y avoir un trouble de la circulation du liquide cérébro-spinal
20:01 qui peut être soit ventriculaire, soit cisternale,
20:03 soit au niveau de l'absorption, au niveau des villosités arachnoïdiennes.
20:08 Et si l'infection persiste, qu'elle est équilibrée avec les défenses du patient,
20:14 ça peut s'encapsuler, ça peut être un empyème.
20:16 Bref, il y a un continuum entre l'empyème et l'épanchement sous-dural post-méningitique.
20:21 Quand on ponctionne cette cavité, en général, on ramène un liquide qui est assez limpide,
20:26 xanthochromique, épais, qui a un contenu albumineux important.
20:30 Et le traitement, c'est le drainage.
20:33 On peut le ponctionner ou alors on le draine en fonction de la demande.
20:38 Donc ça, j'avais repris une série du service.
20:41 Comme par hasard, c'est une distribution par âge qui est avant un an essentiellement.
20:46 Il y a deux fois plus de garçons que de filles.
20:48 Bref, ça ressemble comme deux gouttes d'eau à l'épidémiologie de l'hématome sous-dural du nourrisson.
20:53 Donc c'est vraiment un âge et un sexe qui sont plus fragiles que le reste
20:58 pour les problèmes d'hydrodynamique, d'une fragilité hydrodynamique.
21:03 La bactériologie, ça c'est pour montrer l'évolution du liquide.
21:07 Quand on draine, au départ, c'est très épais, comme un sauternes.
21:10 Après, ça s'éclaircit.
21:11 Là, c'est un côtes-du-rhône.
21:13 Et ça devient comme du LCR.
21:15 Là, c'était un muscadet.
21:17 Bref, ça s'éclaircit progressivement.
21:19 C'est le même patient.
21:20 Et La bactériologie, donc...
21:22 Il y a toujours le pneumocoque malgré la vaccination.
21:25 Le méningocoque, c'est une série un peu ancienne.
21:28 Donc il y avait encore pas mal de cas d'Haemophilus.
21:29 Mais là, actuellement, on n'en voit quasiment plus.
21:32 Et puis, différents germes, bacilles à Gram négatif, streptobés et absence de germes dans certains cas.
21:36 Alors le traitement, quand est-ce qu'on traite ?
21:40 Quand il y a une fièvre qui persiste ou bien qui remonte.
21:43 Donc là, souvent, le patient, il arrive en fin de traitement de sa méningite.
21:47 Et puis la température remonte.
21:48 On voit des anomalies.
21:49 Il faut convaincre nos collègues que c'est pas le moment d'arrêter le traitement antibiotique.
21:53 Il faut le poursuivre en fonction de la clinique et de l'imagerie.
21:55 Donc on traite pour...
21:58 On fait une ponction sous-durale.
21:59 C'est parfois pas évident parce qu'il peut y avoir des globules de pus qui vont boucher votre trocart.
22:04 On peut faire un drainage externe.
22:06 Là, c'est un montage qui a été fait, un drainage bilatéral.
22:10 En gardant de la place, donc c'est assez antérieur par rapport à ce qu'on fait d'habitude,
22:13 pour avoir de la place en arrière si jamais il faut faire un drainage interne à la fin.
22:17 Il ne faut pas se couper, se barrer la route.
22:20 C'est pour ça que les deux cathéters sortent du même côté.
22:21 Et puis dans certains cas, on peut être amené à faire une membranectomie.
22:24 Donc là, finalement, c'est comme un empyème.
22:26 Donc ça fait la transition avec les empyèmes.
22:29 Donc les empyèmes sous-duraux.
22:30 Donc ça, c'est un autre dessin de mauvais goût.
22:32 Donc là, c'est souvent des enfants qui sont beaucoup plus grands, des adolescents.
22:38 classiquement une prédominance masculine, mais qui ne se retrouvait pas dans notre série.
22:41 La porte d'entrée, c'est avant tout sinusienne.
22:44 Il y a quelques empyèmes d'origine otitique.
22:46 Et ça, ça illustre assez bien le schéma que montrait Yohann Pelletier ce matin avec la sinusite.
22:51 Et puis cette diffusion de l'infection le long de la ligne médiane, jusque sous la tente du cervelet.
22:56 Donc là, il faut anticiper comment est-ce qu'on va évacuer ce pu,
23:00 comment est-ce qu'on va ne pas se barrer la route s'il y a plusieurs opérations à faire.
23:04 Et alors ce qui est parfois frappant, c'est que parfois on a des images radiolaires,
23:08 radiologiques importantes et le patient ne va pas si mal.
23:11 Il ne faut pas perdre de temps, il ne faut pas attendre que la clinique rattrape l'imagerie.
23:15 Alors comment est-ce qu'il se présente ?
23:19 Il se présente essentiellement avec des symptômes de sepsis.
23:21 Vous voyez dans la série, quasiment tous avaient un tableau septique
23:25 et dont beaucoup avaient été en choc septique.
23:28 L'épilepsie dont certains sont en état de mal épileptique,
23:33 les maux de tête, troubles de vigilance dont certains sont dans le coma.
23:36 Presque la moitié avait un déficit.
23:40 Donc au total, il y a 54% qui étaient graves à l'admission avec soit un coma, soit un état de mal ou un déficit.
23:46 Et ce qui est frappant, c'est de voir le devenir puisque sur ces patients, il y a 57% qui ne gardent aucune séquelle.
23:53 Donc il faut se dire que c'est une souffrance cérébrale aiguë, curable et ça vaut le coup de se battre.
23:59 Donc le traitement de l'empyème sous-dural, il est urgent.
24:04 Il est médico-chirurgical.
24:06 Donc quand le patient passe au bloc pour sa craniotomie, il faut en profiter pour mettre un cathéter central
24:10 parce qu'on en a pour plusieurs semaines.
24:11 C'est bien de faire une craniotomie large pour évacuer le pus
24:15 et puis accéder éventuellement en interhémisphérique et en transtentoriel.
24:20 Ça peut se présenter la nécessité de faire ça.
24:22 Faire un temps ORL dans le même temps autant que possible
24:25 plutôt que de repasser le patient au bloc pour mettre des drains.
24:29 Fermer la porte d'entrée, c'est pas forcément souhaitable à la phase aiguë
24:34 parce qu'on a un cerveau qui est très turgescent.
24:35 Donc si on essaie de faire une plastie de l'étage antérieur,
24:37 bon d'abord dans le pus, ça risque de pas bien prendre
24:39 et ensuite écarter le cerveau, c'est pas forcément conseillé.
24:42 Donc il faut peut-être se garder ça pour un deuxième temps éventuellement.
24:45 Et puis crânialiser le sinus en même temps que la fermeture de la porte d'entrée.
24:48 Alors les écueils à éviter, je crois que ça, il ne faut pas faire une incision en fer à cheval
24:53 parce que ça veut dire que s'il y a un épanchement de l'autre côté,
24:56 on est obligé de faire des refonds en arbalète ou des reprises comme ça, c'est pas très bon.
24:59 Il ne faut pas faire un abord trop limité.
25:01 Donc celui-là, il avait eu une rondelle de tréfine en pleine région rolandique.
25:05 Donc quand il a décompensé sur l'hydrocéphalie, il a fait une fracture évolutive.
25:09 Il a fallu faire une plastie.
25:11 Donc ça, c'est la deuxième rondelle qu'on a faite pour faire une greffe.
25:14 Et puis il faut les volets, il faut les conserver.
25:16 Ils se conservent bien.
25:18 Enfin, on n'a quasiment jamais de nécrose de volets.
25:23 On les remet sur place.
25:25 On ne les met pas à la banque, surtout pas.
25:26 Et puis il faut éviter de peler la coque interne de l'abcès
25:29 parce que la pie-mère risque de venir avec.
25:31 C'est comme ça qu'on crée des déficits et des épilepsies pharmacorésistantes.
25:35 Alors le traitement médical de l'abcès, moi je voulais quand même...
25:38 Je ne sais pas si certains connaissent encore un papier qui était sorti en 86
25:41 de l'équipe de neurologie de Lille sur le traitement médical de l'abcès.
25:45 Alors il y avait 7 observations.
25:47 C'était des cas sélectionnés.
25:49 C'est-à-dire que ceux qui arrivaient en neurochirurgie, c'était des critères de non-inclusion.
25:52 Et ça a été démenti par l'expérience ultérieure.
25:55 Donc je pense que ça, il faut l'oublier et retenir que le traitement de l'abcès,
25:59 c'est basé sur la chirurgie.
26:03 Traiter médicalement un abcès, c'est vraiment jouer avec le feu.
26:06 Avec un enfant, il ne faut pas jouer.
26:09 Chez le nouveau-né, il y a des empyèmes un peu particuliers,
26:12 notamment en fosse postérieure.
26:13 C'est souvent des bacilles à Gram négatif.
26:16 Ceux-là, par contre, en général, on les traite médicalement.
26:19 C'est exceptionnel qu'on soit obligé de faire un abord, comme ici.
26:21 Un abord de fausse postérieure, chez un nouveau-né, il y a un risque de saignement majeur.
26:25 Si on peut l'éviter, c'est mieux.
26:26 Et en général, ces empyèmes-là évoluent bien sous traitement médical.
26:30 Donc c'est un petit peu le contraste de ce que je viens de dire.
26:32 Mais c'est des cas très particuliers chez le nouveau-né.
26:33 Et celui-là, je l'avais opéré en 2010.
26:36 Et il est revenu il n'y a pas longtemps avec une syringomyélie.
26:39 Donc je ne sais pas très bien ce que je vais pouvoir en faire.
26:40 Alors l'ostéite crânienne, l'empyème extra-dural maintenant.
26:44 J'ai mis ça ensemble.
26:45 Je ne sais pas si vous connaissez cette appellation de Pott's puffy tumor.
26:49 Donc c'est une tuméfaction frontale qui correspond à un empyème sous-cutané, sous périosté ou sous-galéale.
26:57 Et qui est associée à une ostéite et à un empyème, soit extra-dural, soit sous-dural, parfois un abcès cérébral.
27:04 Le plus souvent, c'est dû à une sinusite.
27:06 Alors ça peut être la suite d'une bagarre, un petit boule, quelqu'un qui donne un coup de boule dans les dents d'un copain et puis qui se fait inoculer comme ça.
27:14 Ça peut être associé à une thrombophlébite faciale.
27:16 Ça fait partie de ces patients pour qui on discute parfois le caisson.
27:19 Et alors l'empyème extra-dural, parfois les ORL arrivent à les traiter seuls.
27:26 Celui-là, il n'était pas si négligeable que ça sur le scanner.
27:28 Donc les ORL ont drainé son sinus frontal en urgence.
27:31 Cliniquement, elle allait bien.
27:32 Et puis on l'a vu le matin, elle n'allait pas si mal.
27:34 On a fait l'IRM.
27:35 En fait, on a vu que nos amis ORL avaient déjà fait quasiment tout le travail.
27:38 Et donc il n'y a pas eu de geste neurochirurgical.
27:42 Le geste neurochirurgical, le problème quand on a une ostéite, c'est que souvent on est obligé de réséquer cet os qui est nécrosé.
27:49 Si on ne le réséque pas, il risque d'y avoir un séquestre ici nécrotique qui peut entretenir une infection chronique.
27:55 Bref, il faut être économe dans la résection parce qu'il faudra reconstruire.
27:59 Alors souvent, quand on préserve le périoste et la dure-mère, il y a de l'os qui se reconstruit bien.
28:03 Mais si on enlève un grand volet, évidemment, on va devoir faire une cranioplastie.
28:07 Un petit mot sur le syndrome de Gradenigo.
28:10 Je ne sais pas si vous connaissez ce syndrome lié à une ostéite de la pointe du rocher qui entraîne une atteinte du 5 et du 6.
28:16 Ça, souvent, ce sont les ORL qui s'en occupent.
28:18 Mais parfois, ils nous demandent de venir.
28:19 Donc en faisant un abord sous-temporal extra-dural, on peut y accéder.
28:23 Alors il faut faire quand même attention aux ganglion de Gasser et à la carotide qui ne sont pas loin.
28:27 Mais c'est vraiment une pathologie de confins entre l'otoneuro et la neurochir.
28:33 Alors les abcès cérébraux chez l'enfant maintenant, donc l'origine est essentiellement ORL, comme ici.
28:39 Parfois, c'est des contaminations hématogènes.
28:41 Ici, c'est un patient qui avait une maladie de Rendu-Osler, donc il avait des abcès multiples d'origine pulmonaire.
28:46 On a d'autres pathologies pulmonaires.
28:48 Ici, c'était un syndrome de Kartagener.
28:49 Donc là, sa radio de thorax, c'est à l'endroit.
28:51 C'est son cœur qui est à l'endroit.
28:52 Donc avec, vous voyez, l'hippocratisme digital et puis un énorme abcès cérébral.
28:58 Il y a d'autres causes, les cardiopathies cyanogènes, ça a quasiment disparu.
29:02 C'était assez fréquent au XXe siècle, mais actuellement, il n'y en a plus.
29:06 Elles sont prises en charge.
29:06 Et puis, il y a des causes d'inoculation.
29:09 Ça, c'est une grande fille qui avait un abcès.
29:11 Puis on a vu quand même qu'il y avait un petit éclat métallique.
29:13 En fait, elle avait reçu un javelot en sport dans le fond du pharynx qui lui avait inoculé jusqu'à la fosse postérieure.
29:18 Et puis, n'oublions pas, les fistules dermiques.
29:21 Ça, c'est un enfant qui avait une fistule dermique occipitale avec un gros abcès dans un état grave.
29:28 Donc, les abcès, on en a parlé un petit peu.
29:29 Là, je voulais quand même montrer cette succession entre l'encéphalite liée à la thrombophlébite,
29:37 avec la nécrose, la constitution de l'abcès et puis une coque abcédée.
29:41 Et c'est un abcès qui a été retiré.
29:44 Donc, on a une bonne chronologie des différentes étapes de la formation de l'abcès.
29:49 Donc, la prise en charge de l'abcès, elle est chirurgicale.
29:53 On dit que c'est urgent avant le coucher du soleil, entre guillemets.
29:55 Je crois que c'est Claude Vizancent qui disait ça.
29:57 Manque de chance, c'est une pathologie plutôt hivernale où les jours sont courts.
30:00 Donc, il faut le ponctionner.
30:03 La neuronavigation, ça peut vraiment être très précieux, notamment des abcès en région centrale.
30:07 L'exérèse, finalement, on l'a fait très fréquemment en pédiatrie.
30:12 Mais j'avais été surpris en prenant la série il y a quelques années.
30:14 Il y a à peu près la moitié des abcès qui ont fini par être opérés par craniotomie parce que la ponction ne suffisait pas à contrôler l'abcès ou bien pour traiter une porte d'entrée.
30:26 Et en particulier quand il y a une rupture intraventriculaire.
30:28 Donc, ça, c'est un autre exemple de ponction avec la neuronavigation.
30:31 Et là, c'est l'abcès que je viens de montrer tout à l'heure.
30:35 Alors, l'intérêt de l'excision de l'abcès, c'est que vous voyez, il y a une guérison radiologique très rapide.
30:41 Donc, on pourrait envisager un traitement antibiotique court puisqu'il n'y a plus du tout de coque abcédée.
30:46 Ça, c'est à discuter avec les infectiologues.
30:49 Il y a une forme particulière d'abcès, c'est chez le nouveau-né et le nourrisson.
30:53 Donc, c'est très souvent des bacilles à Gram négatif.
30:54 Là, on les traite par ponction percutanée.
30:57 Éventuellement, une échographie transfontanellaire, ça peut aider à diriger la ponction.
31:01 Vous voyez, on a quand même retiré pas loin de 20 ml de pus de ce bébé, de la tête de ce bébé.
31:05 C'est des patients qui ont un pronostic développemental réservé.
31:08 D'abord, ça peut être bilatéral.
31:10 Ensuite, de toute façon, c'est des enfants qui ont fait une méningite.
31:12 Donc, il peut y avoir des séquelles importantes sur le plan développemental.
31:15 Il peut y avoir une épilepsie pharmacoresistante.
31:17 Et puis, c'est des enfants qui peuvent évoluer vers une hydrocéphalie, en particulier une hydrocéphalie cloisonnée.
31:22 Alors, la rupture intraventriculaire IVROBA, je ne sais pas si vous connaissez cet acronyme.
31:27 Donc, intraventriculaire rupture of brain abscess.
31:29 Donc là, c'est notre petit bonhomme qui avait été mordu par le chien de sa grand-mère.
31:32 Quand on a demandé à la grand-mère pourquoi elle gardait ce chien agressif,
31:36 elle a dit, bah oui, j'ai eu un yorkshire, mais l'autre, le chien l'a mangé.
31:39 Avant de mordre l'enfant.
31:41 Donc, on a la trace des crocs du chien.
31:44 On a taillé un volet.
31:45 Et on a d'abord ponctionné.
31:46 La ponction, ça n'a pas suffi à arranger les choses.
31:50 Parce qu'il y avait une coque abcédée volumineuse plus une ventriculite.
31:55 Donc là, la craniotomie a permis d'exciser l'abcès et de mettre en place un drainage.
31:58 En fait, le traitement, c'est excision d'abcès et drainage.
32:03 Donc, la gestion de l'infection neuroméningée chez l'enfant, comme je l'ai dit, elle est médico-chirurgicale.
32:07 Ça fait intervenir les infectiologues, les réanimateurs, si souvent on est dans le patient.
32:11 Ça peut nécessiter une prise en charge de l'épilepsie.
32:16 Pas de façon préventive en général.
32:17 La chirurgie, donc on évacue le pus.
32:19 Oui, alors les antibiotiques, j'avais mis la question de Socrate.
32:24 Qui sommes-nous ? D'où venons-nous ? Où allons-nous ?
32:25 C'est-à-dire que, pourquoi, depuis quand et jusqu'à quand, les antibiotiques ?
32:30 Donc, la chirurgie, on évacue le pus, on évacue la nécrose, on retire les corps étrangers quand il y en a.
32:35 Fermez la porte d'entrée quand il y en a une.
32:37 Drainage du liquide cérébro-spinal.
32:39 Ça, ça ouvre sur tout le chapitre de la prise en charge des océphalipos-ménagétiques.
32:44 L'antibiothérapie, elle est prolongée, donc avec un cathéter central ou un PICC line.
32:47 Et c'est des patients qui restent souvent longtemps à l'hôpital.
32:50 Donc, souvent, c'est des ados et ils ont besoin de se dépenser un petit peu.
32:53 Donc, on leur a mis un vélo d'appartement.
32:55 Et ils retournent à leur domicile dès qu'on a écarté le risque d'évolution,
33:02 dès qu'on a une évolution favorable sur le plan neurochirurgical et radiologique.
33:07 Donc, en conclusion, c'est une urgence.
33:10 C'est un enjeu qui est très important.
33:12 Ce sont des enfants qui sont à surveiller comme le lait sur le feu.
33:14 Il y a des risques de mortalité, de morbidité.
33:18 C'est une pathologie qui est éminemment chirurgicale,
33:21 mais dans un cadre pluridisciplinaire.
33:22 Il faut être réactif, il faut être tenace.
33:24 Il faut réopérer chaque fois qu'il est nécessaire.
33:26 Et en tout cas, on a des devenirs qui sont très favorables.
33:29 On voit ce patient qui était hémiplégique, comateux, épileptique.
33:32 En consultation, il a tout récupéré, deux mois après.
33:34 Voilà, je vous remercie de votre attention.