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00:00 Bonjour à tous, merci d'avoir permis de préparer cette table ronde où on va discuter, vous présenter et discuter un peu de l'analyse des pratiques sur la prise en charge des empyèmes cérébraux en France et bien évidemment faire des corrélations avec les données peu nombreuses, vous verrez, de la littérature.
00:21 Je vais vous présenter le plan rapidement et on va vite démarrer. C'est assez simple, Katia nous parlera d'abord d'épidémiologie rapidement, des empyèmes cérébraux, puis avec Marie des Neiges nous verrons l'imagerie et les spécificités de ce type de pathologie.
00:39 Ça nous fera un rappel sur la littérature et la prise en charge recommandée de ces empyèmes cérébraux essentiellement.
00:47 Ensuite on vous présentera les résultats du questionnaire national qui a été mené avec les quelques conclusions qu'on peut en tirer et je ferai quelques mots de synthèse pour conclure cette table ronde.
00:56 Je laisse la parole à Katia pour démarrer. Merci.
01:04 Bonjour, je suis Katia Bunaux, je suis interne au CHU d'Amiens.
01:08 Tout d'abord je remercie professeur Le Maire, professeur Emry ainsi que le docteur Ferracci m'avoir donné l'opportunité de participer à cette table ronde et de vous présenter l'épidémiologie des empyèmes cérébraux.
01:17 Tout d'abord, les empyèmes cérébraux sont une pathologie rare. L'incidence est estimée à 5 patients par million d'habitants dans les pays occidentaux.
01:26 Dans les études, on retrouve dans la majorité d'unité une prédominance masculine pour ces infections.
01:31 Il existe différentes causes aux infections intracrâniennes. La cause la plus fréquente, comme on l'a vu depuis ce matin, c'est surtout les infections ORL, les otites et les sinusites.
01:41 On retrouve dans des articles un risque augmenté de fois 20 d'avoir une infection intracrânienne si la sinusite touche le sinus frontal.
01:49 Les infections intracrâniennes liées aux causes ORL sont plutôt présentes chez les patients âgés entre 11 et 20 ans.
01:56 Les méningites peuvent vous donner également, comme on a vu, des infections intracrâniennes, plutôt chez les patients de moins de 5 ans et de plus de 50 ans.
02:06 Il existe aussi des causes traumatiques qui entraînent des infections.
02:11 Les causes poche cervicales et les causes dentaires sont très rares, environ 1% des cas.
02:15 Les manifestations cliniques des infections, on l'a vu aussi durant les différents topos.
02:23 Généralement, ça se manifeste par des céphalées, une hyperthermie, des nausées et ou vomissements.
02:28 Certains patients peuvent avoir également des signes neurologiques, des troubles de la conscience, voire même une épilepsie.
02:33 Il faut savoir que la cause de l'infection initiale n'est pas toujours présente au moment du diagnostic de l'empyème ou de l'abcès.
02:40 Il y a une étude qui retrouvait que 28% des symptômes de sinusite au moment de la découverte de l'empyème.
02:48 Le délai entre la survenue des symptômes et le diagnostic d'empyème est assez long.
02:54 Il est de 14 jours.
02:55 Et comme nous a dit professeur Vinchon, l'empyème est une urgence chirurgicale.
02:59 Et le retard de prise en charge est un facteur de mauvais pronostic pour le patient.
03:04 Le taux de mortalité dans la littérature de cette infection est de 8 à 9%.
03:08 Je vais vous présenter deux articles.
03:11 Le premier, c'est l'article de Wiedrington.
03:13 C'est un article qui a recensé les abcès et les ampiem dans deux centres d'Angleterre en 2018.
03:21 Il y avait donc 113 patients inclus avec un âge médian de 53 ans.
03:26 On retrouvait cette prédominance masculine dans les infections.
03:29 Il y avait davantage de présence d'abcès que d'empyème sous-duraux.
03:34 Dans leur population, il n'y avait que 40 ampiem sous-duraux.
03:39 Les patients ont donc été arrivés avec des symptômes de céphalée et de fièvre.
03:43 On voit que la fièvre n'était présente que dans 68% des cas.
03:46 32% avaient un déficit neurologique, une épilepsie dans 37%.
03:51 Et environ 40% de leurs patients avaient un score de Glasgow inférieur à 15.
03:56 Les causes de l'infection dans cette étude étaient, comme on s'y attend, une cause ORL dont la majorité des cas.
04:03 Mais dans 24% des cas, on ne retrouvait pas de cause à l'infection.
04:07 Il existait également 15% d'origine hématogène et 18% d'origine post-traumatique chirurgicale.
04:13 D'un point de vue bactériologique, dans 86% des cas, on retrouvait un germe.
04:20 Généralement, c'est les prélèvements opératoires qui vont permettre de retrouver le germe,
04:24 puisqu'au niveau sanguin, ils n'ont retrouvé que sur 17% des cas.
04:27 Les germes sont ceux qu'on a vus ce matin.
04:30 Dans la majorité des cas, c'est des cocci à Gram positif,
04:33 représentés surtout par les Streptococcus anginosus et les staphylocoques à coagulase négative.
04:38 Ensuite, viennent les anaérobies, avec notamment une prédominance de Fusobacterium,
04:42 et beaucoup plus rarement, ensuite, les bacilles à Gram négatif.
04:49 Suite à l'opération, 64% des patients avaient une bonne évolution clinique.
04:54 15% gardaient un handicap sévère,
04:57 qui était défini comme une dépendance dans les activités de la vie quotidienne.
05:01 Il y avait un taux de décès de 5%.
05:04 Dans cette étude, ils ont essayé de relever les facteurs de risque d'une mauvaise évolution clinique.
05:09 Il ressortait que la présence d'un déficit neurologique préopératoire,
05:13 la présence d'une crise d'épilepsie et un Glasgow inférieur à 15
05:17 étaient associés à une mauvaise évolution clinique.
05:18 Une deuxième étude, cette fois sur les infections intracrâniennes,
05:24 mais spécialement des régimes dentaires.
05:26 C'est une étude faite par Moazam, une revue de la littérature,
05:30 qui a retrouvé 60 patients inclus.
05:32 Parmi ces 70 patients, 5 avaient des empyèmes.
05:35 Les pathologies dentaires donnent rarement des empyèmes.
05:38 On retrouve toujours la prédominance masculine.
05:40 Sur ces 60 patients, 41% avaient eu un geste dentaire avant l'apparition de l'empyèmes.
05:47 Dans la majorité des cas, c'est une extraction dentaire,
05:51 et c'est surtout au niveau des molaires, qui entraînent des infections cérébrales.
05:55 86% des patients avaient une pathologie dentaire sous-jacente de type carie ou parodontite.
06:01 Et 40% des patients avaient des douleurs dentaires, des symptômes dentaires,
06:06 avant l'apparition des signes neurologiques.
06:07 Et le délai entre l'apparition des signes neurologiques et les soins dentaires est d'environ 17 jours.
06:14 Au niveau bactériologique, elle peut être mono ou plurimicrobienne,
06:18 et surtout, elle n'est pas forcément corrélée aux cultures dentaires.
06:21 Les germes étaient toujours des cocci à Gram positif retrouvés en prédominance,
06:25 avec le Streptococcus viridans, anginosus, l'Actinomyces,
06:28 les staphylococques et aussi les anaérobies, avec toujours le Fusobacterium.
06:32 Ils ont retrouvé dans leur étude que dans 70% des cas,
06:35 l'infection cérébrale était du même côté que l'infection dentaire.
06:38 Dans leur évolution, on retrouve toujours cette évolution clinique,
06:43 comme on a vu, de 50% sans séquelles neurologiques,
06:46 et un taux de mortalité décrit, comme dans la littérature, de 8,3%.
06:50 Ce qu'il faut retenir sur les empyèmes,
06:53 c'est que d'abord, c'est une pathologie qui est rare,
06:57 et c'est surtout les causes ORL qui sont les plus fréquentes.
06:59 Il faut retenir que souvent, les signes cliniques de la cause initiale
07:03 sont absents au moment où on fait le diagnostic de l'empyème ou de l'abcès.
07:06 Les germes les plus fréquents sont les cocci à Gram positif et les anérobies,
07:10 notamment le Fusobacterium.
07:12 Le délai de prise en charge, les troubles de la conscience à présent d'un déficit
07:15 neurologique préopératoire et d'une épilepsie sont un facteur de mauvais pronostic.
07:20 Le taux de mortalité des abcès et des empyèmes est entre 8 et 9%.
07:25 Bonjour.
07:35 On va continuer avec l'imagerie des empyèmes cérébraux primitifs.
07:39 Je voulais juste revenir sur la définition.
07:42 Normalement, un empyème est censé strictement sous-dural,
07:45 vu qu'un empyème par définition est une collection infectieuse dans une cavité virtuelle.
07:50 Cependant, depuis ce matin, on parle d'empyèmes extra-durales
07:54 parce que c'est largement utilisé en pratique courante et même dans la littérature.
07:57 C'est pour ça que les deux étiologies se retrouvent mêlées.
08:01 Ce qu'il faut retenir pour la physiopathologie qui nous intéresse en imagerie,
08:03 c'est que c'est souvent, on vient de le dire, la propagation sinusienne ou osseuse d'une infection.
08:08 C'est rarement une complication d'une méningite ou d'une septicémie.
08:11 Et les caractéristiques physiopathologiques de l'empyèmes sont également intéressantes à connaître en imagerie
08:16 parce qu'on comprend mieux la sémiologie de l'IRM.
08:19 Il s'agit donc d'une capsule périphérique avec du tissu de granulation,
08:22 une réaction inflammatoire qui va expliquer pourquoi il y a un rehaussement,
08:25 une prise de contraste des leptoméninges et de la dure-mère au contact de cette collection purulente.
08:30 c'est du pus, donc c'est un liquide à forte viscosité, notamment important en IRM.
08:35 La topographie est classiquement supratentorielle, interhémisphérique.
08:39 On peut également retrouver des empyèmes de la fosse postérieure, notamment dans les cas d'otite.
08:43 Et il faut aussi rechercher en imagerie, bien sûr, les complications que peuvent être une thrombophlébite,
08:48 une cérébrite ou un abcès cérébral.
08:50 Nous disposons bien sûr de deux grands types d'imagerie, c'est le scanner et c'est l'IRM.
08:55 D'abord le scanner, il faut avoir des séquences sans et avec injection,
08:59 avec les trois temps d'injection, temps artériel, temps veineux, temps parenchymateux,
09:03 pour pouvoir bien diagnostiquer les complications,
09:05 que peuvent être un abcès ou une thrombophlébite.
09:07 Elle permettra, la TDM permettra une analyse morphologique et topographique,
09:12 mais l'analyse de la densité reste assez limitée.
09:14 On passe rapidement à l'IRM cérébrale.
09:17 Les séquences de base à avoir, c'est un T1, un FLAIR,
09:20 une séquence de diffusion DWI, une séquence SWI, c'est une séquence de susceptibilité magnétique,
09:25 qui permet de diagnostiquer la présence de sang dans la collection,
09:28 et surtout un T1 avec injection de gadolinium.
09:31 Après on peut compléter par des séquences angiographiques,
09:34 mais c'est bien de les avoir, mais ce n'est pas indispensable.
09:37 Donc ça permet également l'analyse morphologique et topographique.
09:40 Ça permet surtout l'analyse du signal, on verra combien c'est important.
09:43 C'est beaucoup plus sensible que le scanner.
09:46 Et enfin, je l'ai mis ici, il n'y a pas de données d'imagerie multimodale pour les empyèmes.
09:50 On ne parlera que d'imagerie morphologique.
09:51 Le scanner, ses avantages, c'est sa facilité d'accès.
09:55 La durée d'acquisition est très rapide.
09:57 Un scanner, ça a quelques secondes, donc c'est particulièrement adapté au contexte de l'urgence.
10:01 Les limites, c'est que c'est faiblement sensible, surtout à la phase précoce,
10:05 et si l'empyème est de petite taille, avec les artefacts osseux,
10:08 quelquefois on ne voit pas des petits empyèmes.
10:11 Son intérêt, c'est donc dans l'urgence, le débrouillage, l'orientation étiologique,
10:15 notamment dans les cas d'infection ORL.
10:17 Et s'il y a une suspicion clinique d'empyème, il faut passer à l'IRM cérébral sans tarder.
10:21 Voici quelques exemples en scanner.
10:24 Donc c'est pour le cas d'un empyème sous-dural, c'est la lentille concave.
10:30 Un empyème extra-dural, c'est la lentille biconvexe.
10:33 La densité est hétérogène, ça ne se voit peut-être pas beaucoup,
10:36 mais ici c'est discrètement hyperdense, tandis qu'ici c'est plutôt hypodense.
10:42 Ce qu'il faut faire, c'est l'injection de produits de contraste,
10:44 on voit qu'il y a un rehaussement de la coque,
10:46 et on va chercher des foyers infectieux de contiguïté ou une brèche,
10:50 je vous montrerai quelques exemples après.
10:51 L'IRM, ses avantages, on les a dit, c'est l'inverse du scanner,
10:56 c'est sa sensibilité très élevée, mais à l'inverse,
10:59 c'est plus difficile d'y avoir accès dans l'urgence, c'est plus long,
11:02 c'est difficile à réaliser si le patient est confus,
11:05 s'il a des troubles neurologiques et qu'il bouge dans l'IRM.
11:07 Le principal risque pour le patient, si vous faites une IRM à un patient qui est confus,
11:11 c'est la pneumopathie d'inhalation, s'il vomit ou s'il inhale dans l'IRM.
11:16 L'intérêt, c'est de pouvoir confirmer une suspicion clinique beaucoup plus spécifiquement qu'un scanner.
11:21 C'est un examen de référence pour la caractérisation initiale des lésions,
11:24 moins pour le suivi.
11:25 Ça permet aussi de parler des diagnostics différentiels et de rechercher des complications.
11:29 La sémiologie, je vous montrerai les images juste après,
11:33 parce que je voulais les mettre en grand.
11:34 C'est toujours la lentille concave ou biconvexe,
11:37 en fonction de la localisation sous-durale ou extra-durale.
11:41 L'analyse du signal, ce qu'il faut bien comprendre,
11:43 c'est que c'est toujours décrit dans la littérature,
11:45 enfin radiologique en tout cas,
11:47 par rapport au signal du LCR,
11:49 et pas par rapport au signal du parenchyme,
11:50 comme on le dit classiquement dans les tumeurs cérébrales par exemple.
11:53 Donc en fait, l'empyème va être en hypersignal T1 et T2 modéré,
11:57 donc c'est noir mais moins que le LCR.
11:59 Et c'est un hypersignal FLAIR qui est déjà plus franc,
12:03 un hypersignal en diffusion qui est très franc,
12:04 comme dans un abcès finalement,
12:05 et une diminution de l'ADC.
12:08 Ce qui est important, c'est d'injecter,
12:10 on l'a déjà dit,
12:11 donc il y a un rehaussement leptoméningé de la dure mère,
12:13 et après il faut chercher les signes indirects,
12:15 un effet de masse,
12:15 un effacement des sillons,
12:16 un œdème,
12:17 des thromboses veineuses,
12:18 la recherche étiologique de foyers de contiguïté,
12:21 la brèche,
12:21 les foyers infectieux et la brèche,
12:23 c'est peut-être plus facile en scanner,
12:24 mais on peut aussi se débrouiller en IRM.
12:26 Alors voici par exemple un T1 gado,
12:29 on voit très bien ici,
12:31 je ne sais pas si vous voyez bien,
12:33 le signal de l'empyème est discrètement plus en hypersignal
12:39 que le signal du LCR qu'on voit dans les ventricules,
12:41 il faut toujours se repérer par rapport au LCR.
12:43 On voit très nettement l'épaississement de la dure mère,
12:46 avec une prise de contraste de la dure mère
12:47 et de toutes les leptoméninges.
12:48 On voit très bien ici,
12:49 tous les espaces sous-arachnoïdiens qui prennent le contraste,
12:51 de façon rectiligne,
12:53 alors que de l'autre côté,
12:53 on voit seulement les vaisseaux au fond des sillons,
12:55 mais il n'y a pas de prise de contraste.
12:57 Ici, c'est un FLAIR gado,
12:58 alors c'est toujours bien,
12:59 normalement les neuroradiologues font ça,
13:01 c'est volontiers de faire un flair après l'injection de gado,
13:03 parce que ça sensibilise la séquence.
13:04 Vous avez donc l'hypersignal,
13:07 j'ai perdu la flèche,
13:08 l'hypersignal de la collection sous-durale
13:11 qui est un peu plus en hypersignal
13:13 par rapport au LCR
13:15 que ce qu'on voyait sur le T1.
13:16 On voit toujours l'épaississement de la dure mère
13:19 avec un rehaussement,
13:20 et on voit aussi l'hypersignal
13:22 et le rehaussement des leptoméninges.
13:23 Les séquences aussi importantes,
13:26 c'est bien entendu la diffusion.
13:27 On voit très clairement,
13:28 c'est en discussion possible,
13:29 un hypersignal sous-dural
13:31 qui correspond à un hyposignal en ADC
13:34 qui est ici.
13:35 Et ici, la séquence T2 écho de gradient
13:39 est là juste pour confirmer
13:40 qu'il n'y a pas de sang dans la collection sous-durale,
13:41 donc a priori, on est bien sûr à un abcès.
13:43 Je vous ai ici fait des zooms
13:45 sur ces différentes séquences.
13:47 Ici, le T2 FLAIR gado,
13:49 on voit très bien
13:50 les leptoméninges qui sont épaissis,
13:54 prise de contraste
13:55 avec les vaisseaux qui sont au sein de cet espace épaissi.
13:57 On comprend mieux pourquoi il peut y avoir
13:59 des vascularites ou des pathologies vasculaires
14:01 associées aux empyèmes.
14:02 Ici, au milieu,
14:04 c'est la diffusion,
14:06 l'ADC,
14:06 où on voit bien que la restriction de l'ADC
14:09 correspond à l'hypersignal en diffusion,
14:12 avec la coque qui est noire sur la diff
14:14 et en hypersignal sur l'ADC.
14:16 Et enfin, ici,
14:17 le T2 FLAIR gado,
14:18 on revoit encore la prise de contraste
14:20 des leptoméninges et de la dure-mère.
14:21 L'imagerie permet également,
14:24 on l'a dit,
14:25 non seulement le diagnostic positif,
14:26 mais également
14:27 rechercher des signes indirects
14:29 ou des diagnostics éthiologiques.
14:30 Je vous ai mis des scanners
14:31 parce que c'est un peu plus facile
14:32 de s'y retrouver.
14:32 Vous avez par exemple ici
14:34 le cas d'une sinusite fronto-héthmoïdale
14:36 avec une exophtalmie
14:37 qui était responsable,
14:38 enfin,
14:39 c'était l'origine d'un empyème.
14:41 Ici,
14:41 on a le cas d'une mastoïdite
14:44 avec une lyse de la corticale en arrière
14:45 qui était à l'origine d'un empyème
14:46 de la fosse postérieure.
14:48 Ici,
14:48 vous avez le cas
14:49 d'une otite moyenne aiguë
14:52 et ici,
14:54 une brèche ostéo-méningée.
14:55 L'imagerie,
14:59 donc,
14:59 les signes indirects,
15:00 ça peut être aussi bien
15:01 l'éthiologie que les complications.
15:02 Ici,
15:02 vous avez par exemple
15:03 un abcès cérébral
15:04 sur ces trois séquences.
15:05 Vous voyez ici une collection,
15:06 alors elle n'est pas très importante,
15:07 on pourrait facilement passer à côté
15:08 sur un scanner,
15:09 une collection sous-durale
15:10 qui est au contact
15:11 d'une collection
15:12 abcédée intraparenchymateuse
15:14 qui est très atypique,
15:15 une hyposignal T1
15:17 avec la prise de contraste
15:18 en couronne
15:19 et l'hypersignal en diffusion.
15:21 Ici,
15:22 vous avez le cas
15:22 d'une thrombophlébite
15:23 du sinus latéral
15:24 qui remontait jusqu'au sinus
15:25 sagittal supérieur
15:26 puisque l'empyème
15:27 était supratentoriel.
15:28 Les diagnostics différentiels,
15:31 il y en a deux principaux.
15:32 Je vous ai remis ici
15:33 la sémiologie
15:34 de l'empyème
15:35 dans l'imagerie,
15:36 on ne va pas revenir dessus.
15:37 Vous avez l'hématome
15:37 sous-dural chronique
15:38 et l'hygrome.
15:38 Comment faire la différence
15:40 en IRM ?
15:42 L'hématome sous-dural chronique,
15:43 c'est très variable
15:43 en fonction de s'il a resaigné,
15:45 depuis combien de temps
15:45 il y a sous-dural chronique.
15:46 En gros,
15:47 sur le scanner,
15:48 c'est assez facile
15:49 mais sur l'IRM,
15:49 ce qu'on peut retenir,
15:50 c'est que c'est un hypersignal T1
15:52 plus marqué
15:52 et que le signal T2
15:53 dépend de depuis combien de temps
15:55 le sang est là
15:55 donc c'est un peu difficile.
15:56 En tout cas,
15:57 ce qu'il faut retenir,
15:57 c'est que pour les diagnostics différentiels,
15:59 il n'y a pas de prise de contraste
16:00 leptoméningé
16:01 ni de la dure-mère
16:02 comme on peut voir
16:03 dans l'empyème
16:03 et que l'ADC est élevé
16:05 et non diminué.
16:05 Je vais vous montrer
16:07 des images tout de suite.
16:07 Ici, c'est le cas
16:08 d'un sous-dural chronique.
16:09 On voit bien déjà
16:10 que la collection
16:10 est beaucoup plus
16:11 en hypersignal T2
16:13 et en hypersignal FLAIR.
16:14 On peut voir aussi
16:15 des petites membranes
16:15 qui cloisonnent cette collection.
16:17 C'est assez typique
16:17 des sous-duraux chroniques.
16:18 Il n'y a pas d'hypersignal
16:20 en diffusion
16:20 et il n'y a pas de prise de contraste
16:21 leptoméningé
16:22 ni de la dure-mère
16:22 à la séquence injectée.
16:23 Ici, c'est le cas
16:25 d'un hygrome.
16:26 C'est encore plus simple.
16:27 Il faut retenir
16:28 que l'hygrome,
16:28 c'est le signal du LCR.
16:30 Vous avez ici un T2.
16:31 L'hygrome,
16:32 c'est aussi classiquement bifrontal.
16:33 Vous avez une collection bifrontale
16:35 qui est en hypersignal
16:37 comme le LCR
16:37 et quand vous faites un FLAIR,
16:38 annulation du signal du LCR,
16:40 annulation du signal
16:41 de la collection,
16:41 c'est un hygrome.
16:42 Il peut y avoir
16:45 quelques petites subtilités,
16:46 notamment les sous-duraux chroniques
16:47 avec une diffusion positive.
16:48 Vous avez ici le cas
16:50 assez joli d'un patient
16:51 qui a deux types de collections.
16:53 On voit la collection
16:53 la plus proche du parenchyme,
16:55 ici sur le T2,
16:56 sur le FLAIR,
16:56 la diffusion et l'ADC.
16:57 C'est assez similaire
16:59 à ce qu'on peut voir
16:59 sur un sous-dural chronique,
17:00 notamment il y a
17:01 une diffusion noire.
17:03 Mais la collection
17:04 qui est supérieure,
17:05 il ne pourrait y avoir
17:06 que celle-là,
17:06 est très hétérogène,
17:08 en hypersignal diffusion
17:09 avec une restriction de l'ADC.
17:10 Est-ce un empyème ?
17:12 On va voir que non.
17:12 Les sous-duraux chroniques
17:14 peuvent avoir
17:14 un hypersignal en diffusion,
17:15 ce qui permet de les différencier.
17:17 Il y a deux possibilités.
17:18 Vous allez me dire
17:18 qu'on pourrait aller au scanner.
17:19 On aura la réponse tout de suite.
17:20 Imaginez que le patient
17:22 est déjà sorti de l'IRM,
17:23 vous ne l'avez pas forcément
17:23 sous la main,
17:24 on vous envoie les images.
17:24 Vous pouvez quand même
17:25 avoir quelques éléments de réponse
17:27 et poser un diagnostic
17:28 sur une IRM.
17:29 D'abord,
17:29 le sous-dural chronique
17:30 est souvent très hétérogène.
17:31 On voit ici,
17:32 il y a beaucoup de remaniements
17:33 parce que ça resaigne
17:34 et il y a des fausses membranes.
17:34 Et aussi,
17:37 il y a deux séquences
17:38 qui vont vous aider.
17:39 La séquence SWI
17:40 est la séquence T1 gado.
17:41 La séquence SWI,
17:42 vous ne l'avez pas forcément,
17:43 malheureusement.
17:43 Ici,
17:44 c'est cette première séquence.
17:45 C'est exactement
17:46 le même patient que ici.
17:47 Et vous voyez
17:48 qu'en sous-dural,
17:49 vous avez un hyposignal
17:50 qui caractérise
17:51 de façon très spécifique
17:53 la présence de sang.
17:54 Ça,
17:54 ce n'est pas un empyème.
17:54 C'est un hyposignal
17:55 sur une séquence
17:56 de susceptibilité magnétique
17:57 comme le SWI.
17:58 C'est un hématome
18:00 sous-dural chronique.
18:00 Après,
18:01 si vous n'avez pas le SWI,
18:02 il y a aussi
18:03 un signe très important,
18:04 c'est qu'il n'y a pas
18:04 de réhaussement
18:05 leptoméningé
18:05 sur un sous-dural chronique
18:06 à contrario
18:07 d'un empyème cérébral.
18:08 Pour terminer,
18:11 on retient
18:12 que la localisation
18:13 sous-durale,
18:14 extra-durale
18:14 entraîne des sémiologies
18:16 un peu différentes.
18:17 Le diagnostic doit se faire
18:18 en IRM.
18:18 C'est très important.
18:19 Ce qui permet
18:20 l'analyse du signal.
18:21 Classiquement,
18:21 c'est un hypersignal
18:22 en diffusion
18:23 ou une restriction de l'ADC.
18:24 Mais on a vu
18:24 que ce n'était pas spécifique.
18:25 Il peut y avoir des pièges.
18:26 Donc toujours,
18:27 toujours faire des séquences
18:28 injectées.
18:28 Il faut bien demander
18:29 du T1 gado
18:29 pour les empyèmes cérébraux.
18:32 Les signes indirects
18:33 peuvent être à la fois
18:33 la recherche de l'étiologie,
18:34 peuvent être la recherche
18:35 de complications.
18:36 Il n'y a pas d'études
18:37 portant sur l'IRM multimodal.
18:38 Donc dans l'urgence,
18:39 ça ne sert à rien
18:40 de demander des spectroscopies.
18:41 Et pour le diagnostic différentiel,
18:43 il y en a deux principaux.
18:44 C'est l'hématome
18:45 sous-dural chronique
18:45 et l'hygrome.
18:46 Et je vous ai mis
18:46 pour la dernière diapo
18:47 les références
18:48 qui m'ont permis
18:48 de faire le topo.
18:49 Notamment ces deux livres
18:50 que je vous recommande
18:51 pour toute question radiologique
18:53 que vous poseriez.
18:54 ils sont très bien faits.
18:55 Voilà.
18:56 Et je passe à la parole
18:58 à l'orateur suivant.
18:58 Bonjour à tous.
19:07 San Ng,
19:08 je suis interne sur Montpellier.
19:09 Je vais vous parler
19:10 pour ma part
19:10 plus spécifiquement
19:11 de la prise en charge
19:12 thérapeutique
19:13 des empyèmes intracrâniens
19:14 et surtout
19:14 des empyèmes sous-duraux.
19:15 Alors,
19:16 pour commencer,
19:17 j'ai le regret
19:18 de vous annoncer
19:18 que la littérature
19:19 est extrêmement peu fournie
19:20 sur cette thématique.
19:21 Lorsqu'on fait une recherche
19:22 sur PubMed
19:23 en utilisant
19:24 les MeSH terms dédiées,
19:25 on trouve seulement
19:26 359 études
19:28 dont deux tiers
19:29 de case report
19:30 et un quart seulement
19:31 des études publiées
19:32 dans les dix dernières années.
19:33 À titre de comparaison
19:35 et en utilisant
19:35 exactement la même méthodologie,
19:36 on a beaucoup plus
19:37 de publications
19:38 sur les hématomes
19:39 sodurochroniques
19:39 et jusqu'à 30 fois plus
19:41 de publications
19:41 sur le glioblastome
19:43 tout en sachant
19:45 que dans ces deux thématiques,
19:46 on a une explosion
19:47 du taux de publication
19:48 ces dernières années,
19:49 ce qui n'est pas du tout
19:50 le cas des empyèmes.
19:51 Surtout,
19:52 on n'a aucun essai prospectif
19:54 randomisé.
19:55 Pourquoi c'est important ?
19:57 Parce que finalement,
19:57 l'ensemble des recommandations
19:58 qu'on va discuter
20:00 sont établies
20:02 sur des consensus
20:03 avec des niveaux
20:04 de preuves
20:05 extrêmement faibles.
20:09 J'ai choisi de faire ce sommaire
20:10 en cinq questions successives.
20:12 D'abord,
20:12 est-ce que la chirurgie
20:13 est toujours nécessaire ?
20:14 Ensuite,
20:14 quelle technique chirurgicale
20:16 il faut privilégier ?
20:17 Faut-il traiter la porte d'entrée ?
20:20 Faut-il toujours instaurer
20:21 un traitement antiépileptique
20:23 en prophylaxie primaire ?
20:24 Et quel est le rôle
20:25 de l'anticoagulation curative ?
20:27 Même si on a déjà amorcé
20:28 des réponses
20:29 à ces questions ce matin.
20:32 La chirurgie est-elle
20:33 toujours nécessaire ?
20:35 Il existe un vieil adage
20:36 bien connu des neurochirurgiens
20:37 disant que tout empyème
20:38 est une urgence
20:39 neurochirurgicale extrême.
20:41 On comprend bien cet adage
20:43 puisqu'il s'agit de réduire
20:44 précocement
20:45 l'inoculum bactérien
20:47 dans une zone
20:48 qui est peu accessible
20:50 à l'antibiothérapie,
20:50 du moins à la phase aiguë.
20:51 Ça peut aussi aider
20:53 à lever l'effet de masse
20:54 qui est important
20:55 chez certains malades
20:56 qui arrivent en état aigu
20:58 et grave d'emblée.
21:00 Et puis,
21:01 c'est aussi pour prévenir
21:02 les lésions ischémiques secondaires
21:05 qui sont liées
21:05 à cet orage cortical
21:07 et sous-cortical inflammatoire
21:08 très présent
21:10 dans les empyèmes sous-duraux.
21:11 Cependant,
21:13 il n'y a pas de consensus
21:15 à ce sujet.
21:15 La littérature n'est pas
21:16 si catégorique que ça.
21:17 J'ai recité
21:19 le papier
21:21 dont on a parlé
21:22 juste auparavant.
21:23 Le papier en fait
21:25 en deux parties
21:26 fait par l'équipe lilloise
21:27 réalisé dans les années 90.
21:30 C'est surtout le papier à droite
21:31 qui me semble intéressant
21:32 puisque c'est l'une des seules
21:34 études prospectives
21:37 dans toute la littérature
21:38 finalement
21:38 où on avait
21:40 trois bras thérapeutiques
21:42 dans cette population
21:45 non randomisée.
21:45 Traitement médical seul
21:47 versus ponction
21:48 versus évacuation.
21:49 Et finalement,
21:52 les résultats
21:52 nous montrent
21:53 qu'on n'a pas
21:54 de différence significative
21:55 sur la survie.
21:57 Et pour pousser le vice
21:58 un peu plus loin,
21:59 il semblerait
22:00 qu'il y ait
22:00 des séquelles fonctionnelles
22:02 plus importantes
22:02 dans le groupe chirurgical.
22:03 Alors bien sûr,
22:04 il y a beaucoup de critiques
22:06 qu'on peut adresser
22:06 à ces études.
22:08 D'abord,
22:10 la population incluse.
22:12 Alors,
22:12 il y a des extra-duraux,
22:13 il y a des sous-duraux,
22:14 il y a des
22:15 abcès intraparenchymateux,
22:17 il y a un peu de tout.
22:18 Et puis,
22:19 la validité extrinsèque
22:21 de ce papier,
22:22 finalement,
22:22 puisqu'il y a assez peu
22:23 d'autres littératures,
22:24 notamment plus contemporaines,
22:27 qui reprend cette évaluation
22:30 du traitement médical seul
22:31 dans les empyèmes intracrâniens.
22:32 Je dirais même plus
22:34 que toutes les études
22:35 qui apparaissent
22:36 a posteriori
22:38 sont quasiment exclusivement
22:40 des cas
22:42 ou des case series
22:44 chirurgicaux
22:44 ou quasiment à 100% chirurgicaux.
22:48 là, j'en ai cité quelques-uns.
22:49 Et là-dessus,
22:50 on peut se dire quand même
22:51 qu'il y a un consensus.
22:52 De toute façon,
22:52 il y a une réalité clinique
22:53 qui est celle de la gravité
22:54 de ces malades.
22:55 Donc,
22:56 le traitement chirurgical
22:56 doit être la règle
22:58 de manière extrêmement précoce
23:00 et c'est un peu
23:01 le pivot central
23:01 de la prise en charge
23:02 initiale
23:04 de ces empyèmes.
23:05 Peut-être qu'on peut dégager
23:07 quand même
23:07 un sous-groupe de patients
23:09 qui ne sont pas dégradés
23:12 sur le plan de la conscience,
23:13 qui n'ont pas de déficit focal,
23:15 qui ont une collection
23:15 extrêmement limitée
23:16 et qui présentent
23:18 une amélioration
23:18 extrêmement rapide
23:19 sous antibiotiques
23:20 dès la phase initiale.
23:22 En réalité,
23:23 ce sous-groupe
23:24 correspond souvent
23:25 plutôt aux empyèmes
23:25 extra-duraux.
23:26 Mais voilà,
23:28 on ne peut pas
23:29 ne pas l'évoquer
23:30 étant donné
23:31 la littérature
23:32 plus ancienne.
23:35 deuxième question,
23:36 quelle technique chirurgicale
23:37 il faut privilégier ?
23:38 Là-dessus,
23:39 la littérature a exploré
23:42 un peu plus la question
23:43 puisqu'on a deux techniques
23:44 princeps qui s'opposent.
23:46 D'une part,
23:47 la craniotomie
23:48 qui est décrite
23:49 comme large
23:49 avec une ouverture durale,
23:51 une exploration abondante,
23:52 un lavage
23:53 pour diminuer
23:54 autant que possible
23:55 l'inoculum bactérien
23:56 avec une ablation
23:57 des membranes
23:58 exudatives externes
23:59 de l'empyème
24:01 suivie ou non
24:02 de la remise en place
24:03 du volet.
24:03 À ceci s'oppose
24:04 la technique du burr-hole,
24:06 c'est-à-dire
24:07 la trépanation
24:08 où on met plus ou moins
24:09 en place un drainage
24:11 avec des trépans
24:12 qui sont uniques
24:13 ou multiples
24:14 selon la localisation
24:15 de l'empyème.
24:16 Là-dessus,
24:17 la littérature répond
24:19 de manière
24:21 un peu plus convaincante
24:21 puisqu'on a
24:22 deux papiers
24:23 un peu plus récents
24:23 dont l'un inclut
24:24 700 malades
24:25 bien que ça soit
24:26 rétrospectif,
24:27 encore une fois.
24:27 Et on conclut
24:29 quand même
24:29 à une meilleure survie
24:31 significative
24:32 dans le groupe
24:32 craniotomie large,
24:33 un pronostic fonctionnel
24:36 plus favorable
24:37 et surtout
24:38 un taux de réopération
24:40 bien inférieur
24:41 puisqu'on a jusqu'à
24:42 quasiment 60%
24:43 de récidive
24:44 qui nécessite
24:45 un nouveau geste
24:46 intracrânien
24:46 après une technique
24:48 par burr-hole.
24:49 Voilà,
24:51 je vous ai remis
24:52 quelques éléments
24:53 de ces études.
24:54 Une question
24:55 qui reste en suspens
24:57 tout de même,
24:57 c'est celle du rôle
24:59 de la craniotomie décompressive.
25:00 Dans ces papiers,
25:02 les patients
25:03 qui ont été
25:04 craniectomisés
25:05 sont dans le même groupe
25:06 que les patients
25:06 qui ont eu une craniotomie large.
25:07 Il y a une ébauche
25:10 d'analyse de sous-groupes
25:11 mais globalement,
25:13 on a l'impression
25:14 que les patients
25:15 ont des pronostics fonctionnels
25:16 un peu moins bons
25:17 dans les groupes
25:17 craniotomie décompressives
25:18 mais bien entendu,
25:19 ce sont des patients
25:20 plus graves d'emblée.
25:21 Donc,
25:22 je ne pense pas
25:22 qu'on puisse en tirer
25:23 la moindre analyse.
25:26 faut-il,
25:27 après ces deux papiers,
25:28 bannir définitivement
25:31 la chirurgie
25:32 par trou de trépan ?
25:34 Peut-être que non
25:35 parce qu'il y a des situations
25:36 qui restent marginales
25:39 mais où on est en situation
25:39 d'instabilité hémodynamique,
25:41 de choc septique.
25:42 On a vu que ces malades
25:42 se présentaient souvent
25:43 en sepsis sévère
25:44 et parfois,
25:45 ce sont des malades
25:46 avec des terrains
25:47 de débilité importants
25:48 et dans ces conditions,
25:49 un geste de sauvetage
25:51 entre guillemets
25:51 avec un trou de trépan
25:53 bien placé
25:54 peut sauver momentanément
25:56 la situation
25:57 tout en gardant à l'esprit
25:58 qu'on aura un taux de récidive
26:00 quasiment de 60%
26:01 qui nécessitera donc
26:02 une reprise chirurgicale.
26:04 Cette diapositive,
26:06 juste pour rappeler
26:07 et on l'a vu,
26:08 le rôle central
26:09 de l'antibiothérapie
26:10 qui doit être instaurée
26:11 très précocement
26:12 après la réalisation
26:13 des prélèvements
26:14 à forte dose
26:15 à diffusion méningée
26:16 ciblant plutôt
26:17 les germes ORL
26:18 puis adaptées
26:19 et longue durée.
26:20 Il faut bien
26:22 se remémorer
26:23 et garder en tête
26:23 que l'antibiothérapie
26:25 reste l'acteur principal
26:28 et un rôle central
26:30 dans la prise en charge
26:32 de ces empyèmes
26:33 et c'est finalement
26:34 l'avènement
26:35 de ces antibiotiques
26:37 tels qu'on les connaît
26:38 aujourd'hui
26:38 à bonne diffusion méningée
26:39 qui a permis
26:40 de modifier
26:41 le pronostic
26:42 de ces patients
26:44 qui étaient extrêmement sombres
26:46 surtout avant
26:46 les années 80.
26:47 Alors troisième question,
26:50 faut-il traiter
26:51 la porte d'entrée ?
26:53 On est souvent amené
26:54 à solliciter
26:54 plus ou moins en urgence
26:56 nos collègues
26:58 ORL
26:59 ou maxillo-faciaux
27:00 et c'est à juste titre
27:01 puisque oui,
27:01 dès que cela est techniquement possible,
27:03 il faut traiter
27:04 la porte d'entrée.
27:05 On est face à une pathologie
27:07 où on a un niveau
27:08 de récurrence
27:08 extrêmement élevé
27:10 avec des reprises
27:11 chirurgicales,
27:12 des récurrences
27:13 qui sont parfois
27:13 très précoces
27:14 et donc tout acte
27:15 thérapeutique
27:16 qui diminue
27:17 l'inoculum bactérien
27:18 y compris un geste
27:19 sur les sinus
27:20 est bon à prendre.
27:22 Là aussi,
27:23 on a quelques études
27:24 avec un niveau de preuve
27:25 extrêmement faible
27:26 qui montrent
27:27 qu'on a l'impression
27:28 d'avoir moins de récidive
27:29 de gestes intracrâniens
27:31 après le traitement
27:31 de la porte d'entrée.
27:32 Puis parfois,
27:33 c'est le traitement
27:34 étiologique.
27:35 Vous verrez
27:35 qu'on a un certain
27:36 nombre de case reports
27:37 de coton-tige
27:39 abandonnés
27:40 dans le conduit
27:40 auditif externe
27:41 qui sont la cause
27:42 d'infections
27:44 ORL sévères
27:44 avec diffusion
27:45 intracrâniens.
27:46 Quoi qu'il en soit,
27:49 ce geste,
27:50 il doit être réalisé
27:51 le plus tôt possible
27:52 pour diminuer
27:52 la récurrence
27:54 de la propagation
27:55 intracrâniens.
27:56 Dans l'empyème
27:57 sous-durale,
27:58 l'idéal
27:59 est un geste
28:00 concomitant
28:01 avec la prise
28:04 en charge
28:04 neurochirurgicale
28:05 et ça ne se substitue
28:06 pas, bien entendu,
28:07 à la prise en charge
28:08 neurochirurgicale.
28:09 Dans l'empyème
28:10 extradurale,
28:10 c'est plus discuté.
28:11 On a quelques séries,
28:12 comme vous le montriez
28:14 juste avant,
28:15 où un geste
28:17 sur les sinus
28:18 et d'évidement
28:19 permet parfois
28:20 de sursoir
28:21 à la chirurgie
28:22 intracrânienne
28:23 sous couvert,
28:24 bien entendu,
28:24 d'une surveillance
28:25 active.
28:29 question sur
28:30 le rôle
28:31 du traitement
28:32 antiépileptique
28:32 en prophylaxie
28:33 primaire,
28:34 c'est-à-dire
28:34 pour les patients
28:35 qui n'ont pas
28:35 présenté de crise.
28:36 Là-dessus,
28:37 le niveau de preuve
28:38 est extrêmement faible,
28:39 mais j'ai plutôt
28:40 retrouvé des articles
28:41 en faveur
28:41 de l'introduction
28:42 d'un traitement
28:46 antiépileptique
28:46 en prophylaxie
28:47 primaire
28:47 pour trois raisons
28:48 qui sont évoquées.
28:49 D'abord,
28:50 le potentiel
28:50 épileptogène
28:51 extrêmement élevé
28:51 entre 20 et 40%.
28:53 Ensuite,
28:54 parce qu'un bon
28:55 nombre des antibiotiques
28:56 qu'on va être
28:56 amené à administrer
28:57 vont considérablement
28:59 abaisser le seuil
28:59 épileptogène
29:00 et enfin,
29:02 parce que le risque
29:03 de développer
29:03 une épilepsie séquelaire,
29:04 on l'a vu,
29:04 est extrêmement élevé.
29:05 Donc,
29:06 bien sûr,
29:06 c'est des pratiques
29:08 plus ou moins empiriques
29:09 avec un niveau de preuve
29:10 extrêmement faible.
29:11 Pour l'anticoagulation
29:13 en cas de thrombose septique,
29:14 le but est de diminuer
29:15 l'extension de la thrombose.
29:17 Là,
29:18 on n'a pas franchement
29:19 de consensus,
29:20 on n'a pas de niveau
29:21 de preuve élevé,
29:21 que des études rétrospectives
29:23 avec des effectifs
29:24 extrêmement faibles,
29:27 pas de démonstration évidente
29:29 en tout cas,
29:29 de l'amélioration du pronostic,
29:30 ni même qu'on ait
29:31 plus de complications
29:32 hémorragiques,
29:33 y compris en ayant
29:35 besoin d'une chirurgie
29:37 de recours urgente.
29:38 Donc,
29:40 je vous ai fait
29:40 ce petit schéma
29:41 synthétique
29:43 qui regroupe
29:44 un peu ce qu'on a dit.
29:45 Donc,
29:47 le traitement chirurgical
29:48 doit rester la règle.
29:49 Peut-être,
29:50 dans quelques cas,
29:52 on peut réaliser
29:54 une surveillance active
29:55 pour des patients
29:56 très peu sévères,
29:57 préservés neurologiquement
29:59 avec des collections
29:59 extrêmement limitées
30:00 sur le plan radiologique
30:02 et qui s'améliorent
30:04 très rapidement
30:04 sous antibiotiques.
30:06 Ça s'applique surtout
30:07 dans les faits
30:07 aux empyèmes extraduraux.
30:08 Dans tous les autres cas,
30:10 réaliser une chirurgie
30:11 d'urgence
30:12 avec une craniotomie large
30:14 en premier lieu,
30:15 plus ou moins
30:16 repose du volet
30:17 selon l'observation
30:18 peropératoire,
30:19 mais il est vrai
30:19 qu'il y a souvent
30:20 beaucoup d'œdèmes
30:20 et une poussée
30:21 et une surgescence
30:22 cérébrale importante.
30:22 Donc,
30:23 il ne faut pas réaliser
30:24 une petite craniotomie
30:25 puisque ça mettrait
30:26 en danger
30:26 les berges,
30:27 enfin,
30:28 sur les berges
30:28 le parenchyme cérébral.
30:29 La chirurgie
30:31 par trou de trépan
30:33 a réservé uniquement
30:34 dans les situations
30:35 où on a une contre-indication
30:37 finalement par nos collègues
30:38 réanimateurs
30:39 d'une chirurgie
30:40 par craniotomie large.
30:41 J'avais mis pour les nourrissons
30:42 le drainage transfontanellaire
30:44 mais voilà,
30:45 je n'ai pas exploré
30:45 plus que ça.
30:46 Et le traitement
30:48 de la porte d'entrée
30:48 qui est extrêmement important
30:50 et qui doit être réalisé
30:51 si possible
30:52 dans le même temps
30:53 chirurgical.
30:54 À cela,
30:55 l'ajout
30:55 des traitements antibiotiques
30:57 le plus tôt possible,
30:58 un traitement concomitant
30:59 par antiépileptique
31:01 en prophylaxie primaire
31:02 et dans tous les cas,
31:05 c'est une pathologie
31:06 qui récidive,
31:07 donc une surveillance
31:07 qui est centrale
31:08 à la fois clinique
31:09 mais radiologique
31:11 puisqu'on a
31:12 des niveaux de récurrence
31:13 d'infection intracrânienne
31:15 extrêmement élevés.
31:17 je vous remercie.
31:18 Bonjour,
31:25 je m'appelle Laura Terrier,
31:27 je vais vous présenter
31:28 les résultats
31:30 du questionnaire national
31:32 que nous avons envoyé,
31:33 c'est un Google Forms
31:35 que vous avez reçu
31:36 via l'adresse
31:37 neurochirurgie.
31:38 Nous avons eu 54 répondants,
31:42 donc près de la moitié
31:43 étaient des internes
31:44 et il y avait 13 questions
31:46 dont 9 fermées.
31:47 Donc les résultats
31:48 seront sur 9
31:50 et nous reviendront plus tard.
31:54 Alors,
31:54 sur les premiers résultats,
31:57 on peut voir que dans
31:58 plus de la moitié des cas,
31:59 le nombre de patients
32:01 pris en charge
32:02 sur les deux dernières années
32:04 est inférieur ou égal à 2.
32:05 Donc soit
32:07 pas plus d'un patient par an
32:09 selon les répondants.
32:13 Ensuite,
32:13 la question
32:14 portait sur
32:15 les deux principaux
32:17 signes cliniques
32:17 pour en faire poser
32:18 le diagnostic
32:19 d'empyèmes
32:21 et du coup,
32:21 là,
32:22 on retrouve l'épilepsie
32:23 et les céphalées,
32:24 donc c'était
32:25 les réponses majoritaires.
32:26 Ensuite,
32:27 vous avez beaucoup
32:28 à avoir répondu
32:29 les troubles
32:30 de la conscience.
32:33 Donc ensuite,
32:34 il y avait deux questions
32:35 sur les empyèmes
32:36 sur sinusites
32:36 et du coup,
32:38 vous êtes nombreux
32:39 à avoir répondu
32:40 que la sinusite frontale
32:41 est la sinusite
32:42 la plus associée
32:43 à des suppurations
32:44 et que le taux de mortalité
32:45 était compris
32:46 entre 10 et 20%.
32:48 Vous n'êtes pas tombé
32:49 dans le piège
32:50 du principal germe
32:51 qui est le streptocoque
32:52 qu'on l'a vu tout à l'heure
32:53 et par contre,
32:54 40% d'entre vous
32:56 pensaient que les symptômes
32:57 prédominants
32:58 étaient ceux de la sinusite
32:59 et justement,
33:00 non,
33:00 c'est rare
33:02 d'avoir un empyème
33:03 sur sinusite
33:03 avec une sinusite parlante.
33:04 Ensuite,
33:07 toujours sur les empyèmes
33:09 sur sinusite,
33:10 donc,
33:12 plus de 80%,
33:14 90% d'entre vous
33:16 ont répondu
33:16 que dans un tiers des cas,
33:17 une deuxième intervention
33:18 était nécessaire
33:19 et un tiers d'entre vous
33:22 étaient d'accord
33:24 sur la diffusion
33:24 majoritairement hématogène.
33:27 Pour les trois autres réponses
33:30 qui étaient fausses,
33:31 il y avait peu de réponses.
33:33 pour les facteurs
33:36 de risque
33:37 de mauvais pronostics,
33:38 tous les items
33:40 étaient bons.
33:41 Donc,
33:42 il y avait un consensus
33:43 sur le Glasgow initial
33:44 et le retard
33:46 de prise en charge,
33:47 mais on rappelle
33:48 que l'apport d'entrée
33:50 par dissémination
33:51 hématogène,
33:51 l'épilepsie
33:52 et la présence
33:55 d'un déficit
33:56 neurologique focal
33:56 est aussi facteur
33:57 de mauvais pronostics
33:59 et surtout,
33:59 la survenue
34:00 de phénomènes épileptiques
34:01 et on va le voir après
34:02 dans les réponses
34:03 aussi sur la prophylactie
34:04 antipileptique.
34:06 C'est un des axes
34:07 sur lesquels il faut insister.
34:10 Il n'y avait pas trop
34:11 de débat
34:12 sur la sensibilité
34:14 de l'IRM
34:14 de diffusion
34:15 pour poser le diagnostic
34:16 d'empyèmes cérébraux,
34:17 de même que pour
34:19 l'urgence chirurgicale,
34:20 quel que soit
34:21 le tableau clinique
34:22 du patient.
34:22 Ensuite,
34:23 pour les deux questions
34:24 suivantes,
34:25 nous avons fait
34:25 des questions ouvertes
34:26 parce qu'on vient
34:26 de vous dire
34:27 que c'était
34:28 des consensus
34:29 et que les niveaux
34:30 de preuve étaient faibles,
34:31 mais plus de 80%
34:32 d'entre vous
34:33 réalisent une craniotomie
34:34 large
34:35 pour le traitement
34:36 des empyèmes
34:37 avec seulement 15%
34:39 de trous de trépan.
34:40 Les autres techniques,
34:43 ensuite,
34:43 drainage mini-invasif,
34:45 notamment,
34:45 c'est forcément
34:47 centre-dépendant.
34:48 Et pour la majorité
34:51 d'entre vous aussi,
34:52 la dure-mer
34:53 et les in-situ,
34:54 c'est-à-dire que peu
34:55 d'entre vous
34:56 font des plasties,
34:57 qu'elles soient
34:57 autologues
34:58 ou hétérologues.
34:59 Alors,
35:00 on précise juste
35:01 que pour évacuation
35:03 des prélèvements,
35:04 ça sous-entendait
35:05 évacuation,
35:06 avec ensuite
35:08 plastique.
35:09 Concernant le traitement
35:12 anti-épileptique,
35:13 c'est là
35:14 que le consensus,
35:17 en tout cas,
35:17 entre les 54 répondants
35:19 ne se fait pas
35:20 puisque pour 60%
35:22 d'entre vous,
35:22 le traitement
35:24 est introduit
35:25 qu'en prophylaxie
35:26 secondaire,
35:26 alors qu'on vient
35:27 de le voir
35:28 que le consensus,
35:30 je dirais plutôt,
35:31 est pour une introduction
35:33 du traitement
35:34 en prophylaxie primaire
35:35 parce qu'on vient
35:35 de voir le risque
35:36 d'épilepsie.
35:37 On a vu ce matin
35:38 des crises épileptiques
35:41 précoces et tardives
35:42 et du risque
35:43 d'épilepsie séquelaire.
35:44 Concernant le traitement
35:47 antibiotique,
35:48 les réponses étaient
35:49 bonnes avec une durée
35:51 totale de 6 semaines
35:52 et un minimum
35:53 de 2 semaines
35:54 par voie intraveineuse.
35:56 Le pourcentage
35:57 d'évolution favorable
35:58 aussi,
35:59 plus de 60%.
36:00 Et du coup,
36:01 là,
36:02 on est conscient,
36:02 dans un tiers des participants,
36:05 on est conscient
36:05 de ce pourcentage
36:07 d'épilepsie séquelaire
36:08 entre 20 et 40%,
36:10 même si avant,
36:11 on décide
36:12 de ne pas mettre
36:12 de prophylaxie primaire.
36:13 Passons aux choses
36:16 qui fâchent,
36:17 les notes.
36:17 Donc,
36:18 nous avons obtenu
36:19 sur 54 répondants
36:21 une moyenne
36:22 de 3,43 sur 9,
36:24 une médiane
36:25 de 3 sur 9.
36:26 Ouf !
36:30 Les neurochirurgiens
36:31 hospitaliers
36:32 avec 4,2,
36:33 libéraux 3,8.
36:35 Les participants
36:36 post-internat,
36:37 alors,
36:37 neurochirurgiens hospitaliers,
36:38 il y en avait une quinzaine,
36:39 neurochirurgiens libéraux,
36:41 il y en avait 5,
36:42 4 répondants
36:44 en post-internat
36:44 et une quarantaine
36:46 d'internes.
36:47 Alors,
36:51 que nous apprend
36:52 ce questionnaire ?
36:53 Déjà,
36:53 on se rend bien compte
36:54 qu'il s'agit
36:55 d'une pathologie rare
36:56 puisqu'on a vu
36:57 que dans plus de 50%
36:59 des cas,
36:59 les répondants
37:00 déclaraient
37:00 prendre en charge
37:01 maximum 2 patients
37:03 sur les 2 dernières années.
37:04 Les connaissances
37:05 sur le plan épidémiologique
37:07 et sur le traitement médical
37:08 ne sont pas très très bonnes,
37:11 mais par contre,
37:12 il existe un consensus
37:13 sur la prise en charge
37:15 thérapeutique
37:15 chirurgicale du moins.
37:17 Ces réponses
37:19 au questionnaire
37:19 et ces notes
37:20 montrent à nouveau
37:21 l'importance
37:22 de la formation
37:23 des jeunes
37:24 à la fois
37:24 sur le plan national
37:25 et interrégional.
37:27 Nous souhaitons
37:29 remercier Frédéric Dauger
37:30 pour la mise en place
37:31 de ce questionnaire,
37:32 sa réactivité,
37:34 son aide précieuse
37:34 et puis merci
37:35 à tous les participants.
37:36 Et je laisse
37:37 la parole
37:37 au Dr Ferracci.
37:44 Quelques mots
37:45 pour faire une synthèse
37:46 et conclure
37:47 cette table ronde.
37:48 On a vu sur l'épidémiologie
37:49 qu'il s'agit
37:50 de pathologies rares
37:51 avec des causes
37:51 ORL essentiellement
37:52 qui sont à l'origine
37:53 de ces empyèmes
37:54 sous-duraux.
37:55 Les signes cliniques
37:56 et encore une fois
37:57 de la pathologie initiale
37:58 sont souvent peu présents
37:59 quand on reçoit
37:59 ces patients
38:00 avec un empyème
38:01 sous-dural
38:01 ou extra-dural d'ailleurs.
38:03 Les germes
38:04 les plus fréquemment rencontrés
38:05 sont donc
38:05 les cocci à Gram positif
38:07 et les germes anaérobies
38:08 qu'on a retrouvés
38:10 dans la littérature
38:11 quatre éléments
38:11 de mauvais pronostics
38:12 que sont le délai
38:13 de prise en charge initiale,
38:14 la présence
38:15 d'un déficit neurologique,
38:16 la présence
38:16 de troubles de conscience
38:17 et la présence
38:18 d'une épilepsie initiale
38:20 et que c'est quand même
38:20 une pathologie
38:20 avec un taux de mortalité
38:21 qui est retrouvé
38:22 autour de 8 à 9%.
38:23 Sur l'imagerie,
38:25 on a vu que le scanner
38:26 était un examen
38:27 facile à faire,
38:28 important,
38:28 avec l'injection
38:29 de produits de contraste
38:30 aux différents temps,
38:31 avec un contexte clinique
38:32 qui peut permettre
38:33 de poser le diagnostic
38:34 seul,
38:35 mais l'examen
38:35 de meilleure sensibilité
38:36 et bien évidemment
38:36 l'IRM
38:37 avec un hypersignal
38:39 par rapport au LCR
38:40 sur les séquences
38:41 en pondération T1
38:42 et un hypersignal
38:43 aussi sur les séquences
38:44 en pondération T2
38:45 mais c'est surtout
38:45 les séquences de diffusion
38:47 qui vont nous aider
38:48 à poser ce diagnostic
38:48 avec une restriction
38:49 de la diffusion
38:50 sur les séquences ADC.
38:51 Ensuite,
38:53 ça nous a montré
38:54 avec ce bel organigramme
38:56 que finalement
38:58 la prise en charge
38:58 chirurgicale
38:59 était à réaliser
39:00 en urgence,
39:01 qu'il y avait des cas
39:02 relativement marginaux
39:03 a priori
39:04 donc avec des patients
39:05 peu sévères,
39:06 sans troubles neurologiques,
39:07 des collections
39:07 de faible importance
39:08 et qui vont vite s'améliorer
39:09 sous traitement médical
39:10 où on peut sursoir
39:11 à la prise en charge
39:12 chirurgicale.
39:13 Dans tous les autres cas,
39:14 le traitement chirurgical
39:15 est urgent
39:16 avec dans la grande majorité
39:17 des cas,
39:17 ce qui semble être
39:18 plutôt recommandé
39:19 mais ça peut ouvrir
39:20 à débat
39:20 la craniotomie large.
39:21 On a vu malgré tout
39:22 que les pratiques
39:23 étaient plutôt dans ce sens-là
39:24 parmi les répondants
39:25 du questionnaire.
39:26 Le trou de trépan
39:27 et le drainage
39:28 avec un drain
39:29 est plutôt réservé
39:30 à des patients
39:31 instables
39:32 dans le contexte
39:34 de l'urgence.
39:34 Le traitement
39:35 de la porte d'entrée
39:36 doit être fait idéalement
39:37 dans le même temps
39:38 chirurgical,
39:39 en tout cas dans la même
39:40 anesthésie,
39:41 avec un traitement
39:41 antibiotique probabiliste
39:43 évidemment initialement,
39:44 un traitement
39:45 antiépileptique
39:46 prophylactique,
39:47 peut-être à revoir
39:48 un petit peu
39:48 nos pratiques,
39:50 encore une fois
39:50 ce sera à discuter,
39:51 évidemment une adaptation
39:53 secondaire du germe
39:54 à l'antibiogramme.
39:55 Pour terminer,
39:56 on vient de le voir,
39:57 ce questionnaire
39:58 qui nous apprend,
39:58 on le savait déjà,
39:59 que la pathologie
40:00 est rare
40:00 et que peu
40:01 de chirurgiens
40:02 sont confrontés
40:03 à peu de pathologies
40:05 par an.
40:06 Les connaissances,
40:08 mais ça a dû s'améliorer
40:10 déjà aujourd'hui
40:11 sur l'épidémiologie
40:12 et le traitement médical
40:13 n'étaient pas optimales,
40:15 mais qu'il y avait
40:16 malgré tout
40:16 un consensus
40:17 sur l'attitude
40:17 thérapeutique
40:18 et notamment chirurgicale
40:20 avec des craniotomies
40:21 larges
40:21 et que c'est plutôt
40:22 en accord
40:22 avec ce qu'on a retrouvé
40:23 dans la littérature.
40:24 Donc l'importance
40:26 de journée encore une fois
40:27 comme celle-là
40:27 pour nous améliorer
40:28 sur les points
40:28 qui sont un petit peu
40:29 moins bons.
40:30 Je remercie
40:31 les internes
40:32 pour leur travail
40:34 pour cette table ronde.
40:35 J'ai vraiment
40:35 eu grand-chose à faire.
40:36 Ils ont été très réactifs
40:37 et malgré leurs échéances
40:39 personnelles
40:40 toutes un peu difficiles.
40:41 Et je remercie
40:43 d'autres attentions.
40:44 Merci.