L'orateur, infectiologue, prévient d'emblée qu'il ira vite : le sujet est vaste et il choisit de passer rapidement sur l'épidémiologie pour s'attarder sur ce qui fait difficulté — le diagnostic et le traitement.
Deux documents servent de repère : une recommandation britannique de neurochirurgie datant de 2000, puis les recommandations de l'IDSA, la société américaine de maladies infectieuses.
Le plan est simple : microbiologie et épidémiologie — traitées vite, l'introduction ayant été faite la veille —, puis le diagnostic, puis le traitement.
Un tableau donne la fréquence des méningites et ventriculites associées aux soins, issu d'une revue clinique. Il n'est pas exhaustif, mais donne les ordres de grandeur.
Après craniotomie, le taux est faible : jusqu'à 0,3 % des opérés. Sur ventriculostomie ou dérivation ventriculaire externe, la fourchette va de 2 à 22 %, avec une moyenne autour de 8 %.
Pour les dérivations internes, les chiffres diffèrent entre enfant et adulte ; chez l'adulte, ils vont de 4 à 17 %.
Les travaux disponibles décrivent l'effet des mesures d'hygiène sur la réduction des infections postopératoires, en particulier sur matériel. Les séries asiatiques doivent toutefois être lues avec prudence.
L'orateur a donc retenu des études européennes ou françaises, plus représentatives de nos pratiques, faute de données exhaustives récentes.
On y trouve un nombre élevé d'infections à staphylocoque, tout particulièrement à coagulase négative, et des bacilles à Gram négatif.
Une précision de vocabulaire : la bactériologie rendra les résultats sous certaines dénominations qu'il vaut mieux connaître d'avance.
Vient l'épidémiologie propre aux dérivations ventriculaires externes, tirée d'une méta-analyse — dont les articles ont été sélectionnés sur leur capacité à répondre à la question de l'incidence, ce qui constitue peut-être un biais.
Les staphylocoques représentent un peu plus de la moitié des germes, le reste étant surtout composé d'entérobactéries.
Autre source : une revue générale des méningites nosocomiales, distinguant les suites de craniotomie et les dérivations. Elle ne donne pas de chiffres, mais une répartition.
Tendance nette : davantage de Gram positif lorsqu'il y a du matériel. On retrouve staphylocoque doré et staphylocoque à coagulase négative.
Sur les dérivations, la part de Cutibacterium acnes augmente sensiblement, avec la même répartition qu'ailleurs pour les bacilles à Gram négatif.
Passage à la résistance bactérienne. Le staphylocoque doré d'abord — difficile à traiter en quelques mots.
Malgré une franche réduction de sa prévalence dans les hôpitaux français, la résistance à la méticilline concerne encore 15 à 20 % des isolats hospitaliers de staphylocoque doré. Le staphylocoque à coagulase négative est, lui, bien plus souvent résistant.
Chez les entérobactéries, on est aujourd'hui à environ 12 % de résistance aux céphalosporines de troisième génération — ceftriaxone, céfotaxime — et dans 90 % des cas il s'agit de BLSE.
Pour Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter, on peut se trouver face à des résistances étendues — les XDR — voire à des germes résistants à tout.
Les entérobactéries productrices de carbapénémase restent rares en France, où il existe surtout du portage. À évoquer systématiquement chez un patient venant d'un hôpital étranger.
Pour finir sur la bactériologie, une étude de l'équipe de Rouen, qui a revu ses méningites nosocomiales entre 2010 et 2015 et examiné le devenir de l'association céfotaxime-fosfomycine.
Utilisée en première intention dans les infections postopératoires de neurochirurgie, cette association présentait autrefois un profil de sensibilité très favorable. Ce n'est plus le cas.
Sur les bacilles à Gram négatif, on atteint 49 % de résistance — 25 % avant sept jours, 51 % pour les méningites tardives.
La conclusion pratique est exigeante : ce travail revient aux commissions d'anti-infectieux, et il faut connaître la flore de ses propres patients, pas seulement celle de l'établissement.
Aucun miracle du côté du diagnostic. Ces infections postneurochirurgicales surviennent précocement, selon la règle des tiers.
Difficulté supplémentaire : le staphylocoque à coagulase négative et Cutibacterium acnes sont des bactéries peu virulentes, qui induisent des tableaux atténués.
Il faut donc penser à l'infection dans des contextes peu évocateurs — sachant qu'il existe bien d'autres causes de fièvre en neurochirurgie.
Les signes locaux au niveau de la cicatrice doivent alerter — mais ils peuvent manquer. Quant au syndrome méningé, il est déjà difficile à évaluer chez ces malades.
La sémiologie neurologique est souvent modifiée par la chirurgie elle-même, et plusieurs éléments du syndrome méningé ont d'autres causes possibles.
Sur dérivation interne, le point d'appel est souvent une dysfonction de la dérivation. Le syndrome méningé n'est présent que dans la moitié des cas ; les signes locaux sur le matériel sont inconstants.
En revanche, les signes peuvent orienter vers l'extrémité distale de la dérivation. Pour le péritoine, c'est classique : douleurs abdominales, présence d'une masse.
Au niveau pleural, les pleurésies sont plus rares. Pour les dérivations ventriculo-atriales, la fièvre est plus souvent présente.
Et un signe oriente franchement : des arguments pour une glomérulonéphrite chez un porteur de dérivation ventriculo-atriale.
Une série consacrée aux infections de dérivation interne donne les chiffres : 78 % des patients ont plus de 38 °C.
L'altération du score de Glasgow est peu fréquente. Et surtout : 36 % n'ont aucun signe neurologique ni général.
Des signes sur le matériel existent dans la moitié des cas. Il subsiste donc toujours « un petit quelque chose » — biais probable de ce type de publication, puisqu'il a bien fallu que l'infection soit identifiée.
Le délai diagnostique médian est de cinq jours, avec des retards possibles bien plus longs. Face à une clinique aussi pauvre, on se tourne vers les examens complémentaires.
L'imagerie sert d'abord au diagnostic différentiel, puis à chercher une prise de contraste méningée ou ventriculaire.
Chez les patients multi-opérés, elle permet aussi de chercher une brèche — et de vérifier l'absence de contre-indication à la ponction lombaire.
Reste le liquide cérébro-spinal, difficile à interpréter dans ces situations. Un travail prospectif de 1984 sur les dérivations externes montrait déjà que 20 % des sujets infectés avaient un LCS trompeur.
La raison tient d'abord aux germes : staphylocoques à coagulase négative et Cutibacterium induisent une faible réaction inflammatoire.
Ensuite, parce qu'une part des anomalies franches du LCS relève de méningites chimiques ou aseptiques — une description qui remonte à Cushing.
Une étude de 2001 le montre bien : sur 70 patients opérés d'une craniotomie, 20 avaient une méningite bactérienne prouvée et 30 une méningite chimique à culture négative.
Restaient 20 méningites de cause inconnue, à culture négative, mais que le médecin a jugé nécessaire de traiter comme bactériennes.
Le tableau des méningites chimiques : davantage de craniotomies, tout particulièrement de fosse postérieure, et une survenue plus précoce.
Ces patients avaient un examen neurologique normal ou inchangé par rapport à l'état antérieur, sans signe d'infection du site opératoire. Reste la fièvre.
Au-delà de 39,4 °C, seuls deux patients relevaient d'une méningite chimique. Le seuil thermique a donc une valeur d'orientation.
Sur ces 70 patients, le groupe le plus nombreux était celui des méningites chimiques. En pratique, on voudrait que le LCS donne des signes fiables d'infection.
Or aucun seuil n'est reconnu comme discriminant : ni pour la cellularité, ni pour la protéinorachie, ni pour la glycorachie, ni pour le rapport glycorachie sur glycémie.
Il faudrait pourtant atteindre 85 à 90 % de performance. D'où la recherche d'autres marqueurs : les lactates et la procalcitonine, après beaucoup d'essais sur les interleukines.
Une méta-analyse récente de cinq essais — deux rétrospectifs, trois prospectifs — a évalué les lactates du liquide cérébro-spinal, avec une bonne sensibilité globale.
Le seuil retenu dans les différents travaux est de 4 millimoles par litre. Il existe cependant des situations difficiles, non exhaustivement listées.
Car en cas d'hyperlactatorachie, une partie du lactate est produite par les bactéries — mais une grande partie l'est par le tissu cérébral fonctionnant en anaérobie.
Deuxième marqueur : la procalcitonine sanguine. Son intérêt tient au contexte postopératoire, souvent marqué par une fièvre.
Dans les suites postneurochirurgicales non compliquées, la procalcitonine reste en dessous d'un certain seuil — ce qui lui donne une valeur d'orientation.
En revanche, ni la CRP ni la leucocytose ne sont discriminantes ici — alors qu'elles ont fait leurs preuves dans les méningites bactériennes de l'enfant.
Quelques études trouvent une performance améliorée en associant lactate et procalcitonine, mais elles sont trop peu nombreuses.
Une validation externe, prospective si possible, reste indispensable. L'orateur cite alors la position officielle des recommandations américaines.
L'élévation des marqueurs est reconnue, mais aucune valeur seuil n'est proposée pour le diagnostic des méningites et ventriculites associées aux soins. Recommandation de faible force, fondée sur peu de preuves.
Même faiblesse pour la recommandation qui invite à distinguer les anomalies du LCS dues à l'infection de celles dues à la chirurgie ou à une hémorragie intracrânienne postopératoire.
La microbiologie reste donc le gold standard — étant entendu que certains agents infectieux peinent à revenir positifs.
Les hémocultures se font bien sûr chez un patient fébrile, mais leur rentabilité est faible — sauf en cas de dérivation qui décharge dans le sang, comme d'autres collections.
Dans le liquide cérébro-spinal, l'examen direct est rarement positif, mais extrêmement spécifique : faible sensibilité, forte spécificité.
Point pratique : il faut s'assurer de relire les résultats à dix jours — durée recommandée, documentée, et connue aussi en chirurgie orthopédique.
Un travail important délivre un message simple : le site de prélèvement compte, et les différences de rendement sont importantes.
Le prélèvement au réservoir est le plus performant, mais c'est précisément dans les situations difficiles qu'on en a besoin — d'où la crainte d'inoculer des germes.
Sur les shunts, le rendement atteint 45 %. Ce sont des données rétrospectives : pas de travail prospectif comparatif.
D'autres tests existent. La PCR sur l'ARN ribosomal, ciblant des régions conservées communes à toutes les bactéries, a fait l'objet de quelques travaux.
Une étude rapporte jusqu'à 50 % de PCR positives chez des patients à culture négative. Encore faut-il vérifier le nombre de faux positifs.
Une série ne trouvait aucune bactérie isolée dans sa population de méningites aseptiques — mais tout dépend, là encore, de la population étudiée.
Chez des patients à forte probabilité d'infection, la culture finit souvent par pousser, certaines bactéries étant à croissance lente. Devant une série riche en méningites chimiques, l'interprétation change.
Il existe enfin des tests antigéniques — bêta-D-glucanes, galactomannanes — pour Aspergillus et Candida, sans indication précise : situations très particulières.
Comment interpréter un prélèvement sur dérivation externe ? Une culture positive en lombaire est pathologique dans la très grande majorité des cas.
Les définitions sont simples. Contamination : une culture isolée positive, ou un examen direct seul positif, sans aucun signe méningé clinique ou biologique.
L'orateur s'interroge au passage sur les raisons du prélèvement — il existe des situations, notamment le suivi d'une dérivation infectée, où l'on prélève systématiquement.
La colonisation répond aux mêmes critères avec plusieurs cultures positives. L'infection, elle, se définit simplement : une ou plusieurs cultures positives avec anomalies biologiques et cliniques.
Cette association est très évocatrice. Les définitions des Centers for Disease Control, elles, méritent d'être lues — mais avec une réserve.
Elles ont été bâties pour recenser, pas pour diagnostiquer, et n'ont jamais été testées à cette fin : « soyez toujours prudent avec ce type de classification ».
Le traitement, maintenant. Deux exigences : être actif en termes de spectre, et tenir compte de la pénétration des antibiotiques — laquelle n'est pas un critère absolu, puisqu'on utilise aussi des molécules à faible diffusion.
La fosfomycine est beaucoup moins utilisée : d'une part le profil de résistance n'y incite plus, d'autre part elle a connu des ruptures de production répétées.
Le traitement empirique doit couvrir le staphylocoque doré et le staphylocoque à coagulase négative, ainsi que les entérobactéries résistantes ou Pseudomonas aeruginosa : d'où l'association vancomycine plus bêta-lactamine anti-Pseudomonas.
Les recommandations américaines valent, mais la flore de l'établissement doit être connue. Suivent quelques éléments très pratiques, « parce que pour vous, ça peut être le quotidien ».
Pour la vancomycine : une dose de charge, puis le passage à la seringue électrique — c'est ce qui fonctionne le mieux. La posologie varie, de 40 à 60 mg/kg/j.
L'efficacité se mesure sur la résiduelle, que les recommandations américaines situent entre 15 et 20 mg/l.
Compromis délicat : viser 15 plutôt que 20 préserve les reins, mais peut mettre en difficulté sur le plan microbiologique. Le principal effet indésirable reste la néphrotoxicité.
Côté bêta-lactamines anti-Pseudomonas : ceftazidime, céfépime, méropénème, par ordre croissant d'activité — le méropénème restant actif dans un plus grand nombre de situations.
Là aussi, des modalités d'administration optimisent les taux sériques, et donc les taux dans le LCS : perfusions continues ou prolongées.
Les effets indésirables comptent : risque de convulsions chez des patients à fonction rénale altérée, et neurotoxicité pouvant se manifester par un syndrome confusionnel.
Un tableau récapitule l'ensemble. Puis viennent les alternatives à la vancomycine, molécule difficile à manier.
Il faut obtenir des concentrations dépassant largement la CMI : d'où la règle d'envisager un autre antibiotique dès que la CMI atteint ou dépasse 1.
Autre situation imposant une alternative : une fonction rénale déjà précaire.
Le linézolide est utilisé hors AMM, strictement sur les Gram positif, bactériostatique — mais l'expérience clinique montre que cela fonctionne, avec une bonne diffusion méningée. Posologie : 600 mg deux ou trois fois par jour.
La daptomycine, autre alternative, est déconseillée dans cette indication, sauf injection locale.
Passant sur les alternatives anti-Gram négatif, l'orateur s'arrête sur une étude de Beaujon portant sur les méningites postcraniotomie et de chirurgie.
Son principe : chez un patient n'ayant pas reçu d'antibiotiques les jours précédents, interrompre l'antibiothérapie à 48 ou 72 heures si les cultures restent négatives.
L'idée est logique dans une population où une part des LCS relève d'une méningite chimique — et c'était déjà dans les recommandations britanniques de 2000.
Résultat : pas de surmortalité, pas de complications supplémentaires. Vient enfin le chapitre des dérivations.
Pour une dérivation externe : retirer le matériel, monitorer les cultures du LCS une fois par jour, et ajouter la rifampicine — active sur les bactéries du biofilm, qu'il s'agisse de dérivation externe ou interne. Puis réimplanter.
Le calendrier de réimplantation dépend du germe. Pour un staphylocoque à coagulase négative ou Cutibacterium acnes, il dépend des anomalies du LCS et de la négativation des cultures.
Avec deux cultures successives négatives, on peut réimplanter dès le troisième jour — avantage considérable, tant l'attente est pénible pour ces patients.
En cas de difficultés thérapeutiques ou de cultures persistantes, il est conseillé de traiter sept à dix jours et de réimplanter une fois les cultures négativées.
Le rôle du biofilm est plus marqué pour les autres pathogènes : c'est considéré comme certain pour le staphylocoque doré et les bacilles à Gram négatif, plus discutable ailleurs.
Reste le traitement intrathécal, réservé aux mauvaises réponses au traitement systémique et à certains agents multirésistants — des expériences sont rapportées sur Acinetobacter.
Les messages finaux, « malheureusement pas extrêmement précis » : il existe de vraies difficultés diagnostiques, et il ne faut ni surtraiter…
…ni sous-traiter. Le traitement empirique doit être puissant d'emblée, mais il faut désescalader dès que possible. Et retenir qu'il existe désormais des recommandations claires sur la prise en charge de ces infections.