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00:00 Bonjour à tous, merci au collège de nous avoir conviés à cette session dédiée aux infections après chirurgie du rachis.
00:09 Et merci en particulier à Évelyne Emery et Jean-Jacques Lemaire.
00:13 On a préparé ce topo avec Tristan Ferry, référent en infections ostéo-articulaires ici sur Lyon.
00:22 Et donc on a souhaité diviser la présentation en deux parties, une partie un peu plus théorique sur les grands principes de la présentation médico-chirurgicale
00:32 et une partie sous forme de cas cliniques.
00:35 Donc c'est un sujet important, les infections après chirurgie du rachis.
00:41 Les infections représentent probablement la complication la plus fréquente après chirurgie rachidienne,
00:48 avec des taux qui vont varier de 1 à 15%, donc plutôt 1% pour la chirurgie simple non instrumentée type hernie discale
00:55 et 15% pour la chirurgie des déformations rachidiennes.
00:59 Donc ici par exemple, une étude japonaise publiée récemment en 2015,
01:05 et l'infection du site opératoire représentait la première cause, le premier motif de réintervention au cours du premier mois post-opératoire.
01:16 Les facteurs de risque, donc connaître les facteurs de risque est intéressant,
01:19 puisque certains sont accessibles à un traitement correctif préopératoire.
01:24 Donc ces facteurs de risque sont bien documentés, bien rapportés dans la littérature.
01:28 On distingue classiquement les facteurs liés aux patients et les facteurs liés à la procédure chirurgicale.
01:35 Alors si on s'intéresse plus particulièrement aux facteurs de risque liés à la chirurgie,
01:40 on constate que plus la chirurgie est longue et plus la chirurgie est hémorragique, plus le risque infectieux est important.
01:46 La présence de matériel est un facteur de risque constamment retrouvé dans la littérature,
01:51 avec une augmentation très significative du risque infectieux, par un facteur 8.
01:56 Le risque infectieux est également augmenté en cas d'abord postérieur, en cas de montage étendu,
02:03 et en cas d'extension au bassin.
02:05 Enfin, il existe également un impact de l'indication chirurgicale,
02:09 avec un risque plus important pour la pathologie traumatique, tumorale ou pour la chirurgie de reprise.
02:16 Alors la chirurgie à risque, c'est ce type de chirurgie,
02:20 c'est la chirurgie des longs montages, c'est la chirurgie des déformations rachidiennes,
02:23 la chirurgie postérieure instrumentée étendue,
02:26 qui va cumuler tous les facteurs de risque d'infection post-opératoire.
02:31 C'est une chirurgie longue, hémorragique, instrumentée avec un nombre important d'implants,
02:36 et qui va entraîner un décollement important des masses musculaires paravertébrales,
02:41 donc chose de décollement et d'espaces morts post-opératoires,
02:45 donc opus à la prolifération bactérie.
02:47 Et à l'opposé, la chirurgie associe un faible risque d'infection,
02:53 c'est la chirurgie antérieure,
02:54 qu'il s'agisse de la chirurgie cervicale antérieure,
02:58 ou de la chirurgie lombaire antérieure,
03:00 avec des taux d'infection très bas,
03:02 inférieurs à 0,5%.
03:06 Ici, par exemple, deux papiers,
03:09 donc un papier sur 1 500 discectomies-arthrodèses cervicales,
03:14 et un taux d'infection post-opératoires de 0,2% seulement.
03:18 Donc, vous voyez, on est bien loin des 10-15% de la chirurgie de la déformation.
03:23 Et un autre papier sur la chirurgie lombaire antérieure,
03:27 plus de 13 000 procédures chirurgicales,
03:30 et un taux d'infection de 0,3% seulement.
03:33 Un mot rapide sur les moyens de prévention du bloc opératoire.
03:38 On a eu une très belle présentation ce matin par le docteur Traoré.
03:41 J'insiste simplement sur l'importance du lavage du foyer opératoire,
03:47 donc pendant la chirurgie.
03:50 c'est un des seuls moyens de diminuer la charge bactérienne.
03:54 Le foyer opératoire est très certainement contaminé,
03:58 de façon quasi inévitable,
04:02 lors de la chirurgie,
04:03 et donc il faut essayer de réduire au maximum l'inoculum,
04:07 réduire au maximum la charge bactérienne.
04:10 Et donc, un des moyens, c'est le lavage mécanique.
04:14 Donc ici, une étude intéressante,
04:16 qui montrait qu'un lavage de 2 litres par heure
04:20 permettait de réduire le risque infectieux par 3.
04:23 Donc 2 litres par heure, c'est beaucoup.
04:26 Ça veut dire que sur une chirurgie de 2 heures,
04:28 on a passé 4 litres de sérum salé isotonique.
04:31 Je pense qu'on ne l'a pas assez en chirurgie,
04:34 en neurochirurgie notamment.
04:35 Et donc, il faut éduquer les équipes sur ce point.
04:38 Sur le plan diagnostique,
04:41 malgré l'absence de signes spécifiques,
04:44 le diagnostic est souvent évident en post-opératoire,
04:47 devant l'association d'un écoulement au niveau de la cicatrice
04:51 et de signes généraux.
04:52 Donc l'écoulement de la cicatrice
04:54 représente le signe le plus fréquent d'infection du cycle opératoire.
04:58 Pour les tableaux moins bruyants,
05:01 on peut s'aider de la biologie
05:03 et rechercher éventuellement un syndrome inflammatoire évolutif.
05:08 Je vous rappelle que plutôt qu'une valeur isolée de la CRP,
05:12 ce qui est intéressant, c'est la cinétique de la CRP.
05:14 En principe, on a une décroissance de la CRP
05:18 à partir de la 48e heure post-opératoire.
05:21 Donc plutôt qu'une valeur absolue,
05:24 il faut analyser la cinétique de la CRP
05:28 avec deux prélèvements à 24 et 48 heures d'intervalle.
05:32 L'imagerie a peu d'intérêt en aiguë.
05:36 Elle est souvent d'interprétation difficile,
05:38 souvent artefactée par les remaniements post-opératoires,
05:43 l'inflammation post-opératoire,
05:45 le matériel également.
05:47 Elle peut être intéressante si elle met l'évidence
05:50 des collections liquidiennes,
05:51 des abcès au contact des matériels
05:54 ou au niveau des espaces discos,
05:55 ou éventuellement le scanner
05:57 pour rechercher une éventuelle mobilisation
06:00 de la sous-orientation,
06:01 ce qui pourra impacter la stratégie chirurgicale,
06:04 notamment vis-à-vis du matériel.
06:06 Le diagnostic bactériologique
06:09 nous représente une étape essentielle
06:12 de la prise en charge,
06:13 puisqu'il faut absolument identifier les germes en cause.
06:17 Je rappelle que les prélèvements superficiels
06:20 ont peu de valeur,
06:22 parce que souvent contaminés par la flore cutanée,
06:26 et malheureusement, il y a encore trop de patients
06:29 qui sont mis sous antibiotiques
06:31 après simple écouvillonnage de la cicatrice.
06:33 Ça, c'est vraiment une chose à ne pas faire.
06:34 Le germe est parfois identifié sur les hémocultures
06:38 ou rarement sur la ponction biopsie,
06:42 scannoguidée.
06:43 Mais je rappelle que ce sont les prélèvements profonds
06:46 réalisés au bloc opératoire,
06:49 lors de l'exploration chirurgicale,
06:52 au contact de l'instrumentation,
06:54 avant toute antibioprophylaxie,
06:56 et idéalement avant toute antibiothérapie probabiliste,
07:00 qui sont les plus rentables.
07:01 Donc ces prélèvements doivent être nombreux,
07:04 au moins cinq,
07:05 et vont permettre de réaliser
07:07 la cartographie bactérienne du site opératoire.
07:10 Le délai de l'infection,
07:14 c'est un paramètre essentiel,
07:16 puisque impactant directement
07:19 la stratégie médico-chirurgicale,
07:21 et en particulier l'attitude
07:23 vis-à-vis de l'instrumentation,
07:25 on va distinguer
07:27 les infections précoces,
07:28 égues,
07:29 qui surviennent avant le premier mois post-opératoire,
07:32 et les infections tardives,
07:34 chroniques,
07:35 qui surviennent après le troisième mois.
07:37 Donc vous voyez qu'il existe une zone grise
07:40 entre les infections aiguës
07:42 et les infections chroniques,
07:43 donc entre le premier et le troisième mois,
07:46 on parle d'infections sub-aigues,
07:48 d'infections retardées,
07:50 sans qu'un consensus
07:52 soit véritablement dégagé dans la littérature.
07:54 Alors je passe la parole à Tristan,
07:58 qui va parler du biofilm
08:01 et l'infracte du délai dans la prise en charge.
08:03 Bonjour, Tristan Ferry,
08:06 moi je suis donc un infectiologue
08:07 de l'hôpital de la Croix-Rousse,
08:08 et je coordonne le centre de référence
08:11 d'infections ostéo-articulaires complexes,
08:13 j'interagis majoritairement
08:14 avec les chirurgiens orthopédistes,
08:17 de mon secteur,
08:17 mais aussi de plus en plus
08:18 avec la chirurgie du rachis,
08:20 parce que c'est une forme
08:21 d'infection articulaire importante.
08:23 Alors, pourquoi le délai
08:25 influx de la prise en charge ?
08:27 Vous avez compris qu'en fait,
08:27 l'inoculation est souvent
08:28 peropératoire,
08:29 on a des patients qui vont présenter
08:31 des symptômes dans le mois qui suit,
08:32 on a des patients qui vont présenter
08:34 des symptômes des mois plus tard,
08:35 voire parfois des années,
08:36 et en fait,
08:37 ce n'est pas tout à fait
08:38 la même épidémiologie bactérienne.
08:40 On a plutôt des bactéries
08:41 à croissance rapide
08:42 qui sont responsables
08:43 d'infections précoces,
08:44 dont le patient a des signes cliniques
08:45 assez tôt,
08:46 et on a des patients
08:47 qui présentent en fait
08:48 des signes tardivement,
08:49 une inoculation lors
08:50 de la chirurgie,
08:50 mais simplement,
08:51 la bactérie était sous forme
08:53 de dormance,
08:53 sous forme de biofilm,
08:54 mais je vais vous montrer
08:55 un petit peu ces éléments
08:57 et pourquoi en fait,
08:58 la prise en charge
08:58 est complètement différente
08:59 parce qu'une infection précoce
09:00 où il n'y a pas de mise en jeu
09:02 des facteurs de persistance
09:03 de bactéries
09:03 et une infection tardive
09:05 où la bactérie a produit
09:07 des facteurs de persistance,
09:08 notamment le biofilm.
09:10 Alors le biofilm bactérien
09:12 est quelque chose
09:12 qui existe depuis des milliards d'années
09:15 puisqu'en fait,
09:16 c'est une capacité des bactéries
09:18 à persister en milieu hostile.
09:20 Donc on voit ça extrêmement bien
09:22 dans toutes les bactéries
09:23 de l'environnement,
09:25 notamment en milieu aqueux,
09:28 en fonction de températures
09:30 qui peuvent être élevées,
09:31 de pressions qui peuvent être élevées
09:33 et à partir du moment
09:34 où vous avez de l'eau
09:35 dans le monde du vivant,
09:36 vous avez du biofilm.
09:38 Et l'exemple le plus simple
09:39 qui nous vient en tête,
09:41 c'est la plaque dentaire,
09:41 par exemple,
09:42 c'est un modèle de biofilm,
09:43 la plaque dentaire,
09:43 qui persiste.
09:46 En général,
09:47 on a une notion de surface,
09:48 un contexte aqueux
09:51 et une bactérie
09:52 qui va donc adhérer
09:53 à cette surface
09:53 et qui va persister
09:54 de manière définitive
09:55 à cette surface.
09:56 La plaque dentaire,
09:57 on peut l'enlever,
09:57 mais on l'enlève
09:58 macroscopiquement,
09:59 microscopiquement,
10:00 il reste du biofilm
10:01 sur les dents.
10:02 Comment se forme
10:05 ce biofilm ?
10:05 Donc vous allez avoir
10:06 une surface,
10:07 un milieu aqueux
10:08 et une bactérie
10:10 qui va d'abord
10:12 adhérer à cette surface.
10:14 Comme vous voyez ici,
10:15 il y a des aspérités
10:15 sur cette surface
10:16 et puis cette bactérie
10:17 va s'engainer
10:17 dans une espèce de coine,
10:18 une espèce de glu.
10:19 c'est un sucre
10:20 qui est produit
10:21 par cette bactérie
10:22 et il y a une notion
10:23 de temps.
10:23 Ça peut prendre du temps
10:26 à la bactérie
10:27 pour former ce biophilm.
10:29 Et vous voyez que
10:29 ce biophilm peut avoir
10:30 une épaisseur différente,
10:32 mais lorsqu'il est
10:33 complètement formé,
10:34 on considère
10:36 qu'il est indissociable
10:37 de la surface du matériel.
10:38 Le seul moyen
10:39 d'enlever ce biophilm
10:40 est d'enlever le matériel.
10:41 Et en fait,
10:42 la grande question clé,
10:43 c'est en combien de temps
10:44 ce biophilm se crée ?
10:45 Alors, in vitro,
10:46 dans des conditions idéales,
10:48 on arrive à avoir
10:49 un biophilm complet
10:50 en 24 heures.
10:50 Alors, chez notre patient,
10:51 évidemment,
10:52 ça ne met pas 24 heures
10:53 parce que dans le sérum,
10:55 c'est beaucoup plus compliqué
10:56 pour la bactérie
10:57 de faire du biophilm.
10:58 Il y a le système immunitaire
10:59 et c'est globalement,
11:00 on a l'impression
11:01 que ça fait un mois
11:01 chez les patients
11:04 qui ont des implants
11:04 pour que ce biophilm
11:05 soit formé.
11:07 Et ça,
11:09 c'est des études cliniques
11:10 qui nous le disent.
11:11 C'est-à-dire que
11:12 une infection
11:12 de moins d'un mois,
11:13 quand vous faites
11:14 un lavage,
11:14 un traitement conservateur
11:15 il y a une probabilité
11:17 de succès qui est importante.
11:18 Si vous faites un lavage
11:19 sur l'infection tardive,
11:21 la probabilité
11:22 d'éradication de la bactérie
11:23 est très faible
11:24 parce qu'il y a
11:24 cette histoire
11:25 de biophilm.
11:26 Alors, c'est une véritable
11:28 vie en communauté.
11:28 Une bactérie,
11:29 c'est un être unicellulaire
11:31 mais en fait,
11:31 elle vit en communauté
11:33 comme une forme de tissu
11:34 avec une communication
11:35 entre ces différentes bactéries,
11:36 celles qui sont plus
11:37 en profondeur,
11:37 qui sont endormantes,
11:38 celles qui sont plus
11:39 en surface.
11:39 Il y a vraiment
11:40 une communication
11:41 entre toutes ces bactéries
11:42 et il y a des espèces
11:43 de réseaux qui se créent
11:44 pour que des nutriments
11:46 puissent passer.
11:46 Mais en fait,
11:48 ce biophilm est indissociable
11:50 de la surface.
11:51 Il y a une adhésion forte,
11:52 ces bactéries en dormance.
11:53 Il y a des galeries
11:54 pour laisser passer
11:55 des nutriments
11:56 mais ces galeries
11:57 sont impénétrables
11:57 aux antibiotiques.
11:58 Ce biophilm
12:00 résiste aux agressions
12:01 physico-chimiques.
12:02 Les cils de l'immunité,
12:03 les anticorps
12:04 ne pénètrent pas
12:05 ce biophilm
12:06 et ces bactéries
12:07 peuvent être réveillables.
12:08 Sous-entendu,
12:09 ces bactéries sont endormies
12:11 pendant des années
12:11 et un facteur X ou Y
12:13 fait que ces bactéries
12:13 peuvent se multiplier
12:14 à nouveau.
12:15 On a un certain nombre
12:17 d'exemples,
12:17 notamment en chirurgie
12:19 orthopédique,
12:20 prothétique,
12:21 où on a un certain nombre
12:22 de bactéries,
12:24 notamment les staphylocoques,
12:25 mais aussi
12:25 Cutibacterium acnes,
12:27 qui sont des bactéries
12:28 qui vont faire du biophilm,
12:30 un interface entre la prothèse
12:31 et le tissu osseux,
12:33 donc ça va être responsable
12:35 de décèlement
12:36 suite à une inflammation locale.
12:39 On peut avoir du biophilm
12:41 en dehors d'un implant
12:41 et c'est le cas
12:42 de l'ostéomyélite.
12:43 Vous avez l'ostéomyélite aiguë
12:44 de l'enfant
12:45 avec un modèle
12:46 et une ostéomyélite
12:47 qui devient chronique
12:48 et un os
12:48 qui est nécrotique,
12:49 en fait,
12:50 et cet os nécrotique,
12:51 ischémique,
12:52 fait office de séquestre.
12:53 cet os non vascularisé,
12:55 il y a du biophilm dedans
12:56 et il y a eu
12:57 une microscopie électronique
12:59 sur un biophilm osseux.
13:01 Vous voyez,
13:01 c'est extrêmement impressionnant
13:02 parce que vous avez
13:02 au fond de ce séquestre osseux
13:04 la bactérie qui est présente
13:05 et vous voyez
13:06 l'épaisseur du biophilm
13:06 constitué,
13:07 c'est extrêmement impressionnant
13:08 et simplement
13:10 ces petits canalicules
13:12 qui sont présents
13:13 pour laisser passer
13:14 les nutriments,
13:15 donc impossible
13:15 pour les cellules
13:16 de l'immunité
13:16 de pénétrer,
13:17 impossible
13:17 pour les antibiotiques
13:18 de pénétrer.
13:19 Et donc,
13:20 il existe
13:21 un autre mécanisme
13:22 de persistance
13:23 qui est plus spécifique
13:23 sur le staphylocoque doré
13:24 qui a une persistance
13:26 intracellulaire
13:27 qui est décrite
13:27 depuis plusieurs années
13:28 dans les cellules osseuses.
13:30 le staphylocoque doré,
13:31 vous voyez,
13:31 c'est un pathogène extracellulaire
13:32 mais aussi intracellulaire
13:34 dans les cellules osseuses
13:35 et lorsque ces mécanismes
13:37 de persistance
13:38 sont mis en jeu,
13:39 vous voyez que
13:40 dans les infections chroniques,
13:41 le traitement conservateur
13:43 est associé
13:43 à un taux d'échec important.
13:47 et en fait,
13:47 sur ce graphique,
13:50 vous avez
13:50 des infections précoces
13:51 qui sont tardifs,
13:52 vous avez
13:53 la proportion
13:54 d'implication
13:55 du biofilm
13:56 qui est faite
13:57 dans l'infection aiguë,
13:58 c'est pour ça
13:58 que le traitement conservateur,
13:59 simplement lavage
14:00 pour détacher
14:01 la bactérie
14:01 et antibiotiques
14:03 suffit,
14:03 alors que dans l'infection chronique,
14:04 il y a beaucoup
14:05 de biofilms,
14:07 ce qui fait
14:07 que l'infection
14:08 ne peut pas guérir
14:10 si le matériel
14:10 n'est pas enlevé.
14:11 Et ceci,
14:12 donc,
14:12 dicte
14:12 l'attitude chirurgicale.
14:15 Bien,
14:18 donc,
14:18 on passe
14:19 à la stratégie thérapeutique.
14:21 Donc,
14:21 la stratégie thérapeutique,
14:23 d'une manière générale,
14:24 repose sur une prise en charge
14:25 médico-chirurgicale.
14:26 Donc,
14:26 ce n'est pas
14:27 l'infectionlote dans son coin
14:28 ni le chirurgien dans son coin,
14:30 c'est vraiment
14:30 un travail d'équipe.
14:31 Donc,
14:32 c'est une prise en charge
14:33 médico-chirurgicale
14:34 avec,
14:34 d'une part,
14:35 une antibiothérapie
14:36 adaptée au prélèvement profond,
14:38 intravenose au début
14:40 et
14:41 une prise en charge chirurgicale
14:43 qui comprend systématiquement
14:44 une révision du foyer opératoire,
14:46 c'est-à-dire systématiquement
14:48 un lavage-parage
14:49 du foyer opératoire
14:50 et différentes attitudes
14:52 vis-à-vis de l'instrumentation
14:53 qui peuvent être
14:54 laissées en place,
14:55 qui peuvent être remplacées
14:57 lors du même temps opératoire
14:59 ou au contraire,
15:01 qui peuvent être enlevées
15:02 soit de façon partielle,
15:03 soit de façon totale
15:04 ou encore
15:05 soit de façon temporaire,
15:07 soit de façon définitive.
15:08 Alors,
15:09 dans le cas
15:10 d'une infection précoce,
15:11 donc,
15:11 durant le premier mois post-opératoire,
15:13 il est admis
15:15 que le matériel
15:17 nettoyé
15:18 peut être laissé en place.
15:20 Donc,
15:21 c'est
15:21 une attitude
15:22 assez documentée,
15:23 assez consensueuse
15:24 dans la littérature.
15:25 quand on parle de matériel nettoyé,
15:27 donc, c'est du matériel
15:28 correctement nettoyé,
15:30 c'est-à-dire exposé en totalité,
15:32 lavé abondamment,
15:34 donc,
15:35 pas avec du B3C,
15:36 le sérum physiologique,
15:37 mais avec plusieurs litres
15:38 de sérum physiologique,
15:40 éventuellement brossé,
15:41 voilà,
15:43 énergiquement,
15:44 la brosse chirurgicale,
15:46 dans ces conditions,
15:47 et dans ces conditions
15:49 uniquement,
15:49 le matériel
15:50 peut être laissé en place.
15:52 Donc,
15:52 c'est le DAIR protocole
15:53 des anglo-saxons
15:54 pour
15:55 Debridement,
15:56 Irrigation,
15:57 Antibiotique Thérapie,
15:59 et
15:59 Implant Retention,
16:01 qu'on laisse en place
16:03 l'instrumentation.
16:04 Donc,
16:04 c'est une attitude
16:05 qui est assez consensueuse
16:06 dans la littérature,
16:07 par exemple,
16:08 cette étude chinoise,
16:09 ici,
16:10 l'étude de Fang,
16:11 propose
16:12 41 infections
16:14 sur rachis instrumentés
16:15 sur une série
16:16 de 850 patients
16:18 opérés du rachis,
16:19 et donc,
16:20 en cas d'infection aiguë,
16:21 vous pouvez observer
16:22 que l'implant
16:23 n'était pas déposé
16:25 dans la quasi-totalité
16:26 des cas,
16:26 ce qui était l'inverse
16:28 pour les infections chroniques.
16:30 C'est une attitude
16:31 qui a également
16:32 fait la preuve
16:33 de son efficacité.
16:34 Ici, par exemple,
16:35 notre équipe,
16:37 donc,
16:38 avec 17 infections
16:39 post-opératoires
16:40 sur un corps total
16:42 de 850 chirurgiens
16:43 instrumentés
16:44 avec deux ans de recul,
16:45 et donc,
16:46 les auteurs
16:46 avaient observé
16:49 que la totalité
16:50 des patients
16:50 avait pu être
16:51 éries de l'infection,
16:53 donc l'infection
16:53 avait pu être
16:54 éradiquée
16:55 chez tous les patients
16:56 alors que
16:57 l'instrumentation
16:58 avait été
16:59 laissée en place.
17:00 Ici,
17:02 un autre papier,
17:03 une revue
17:03 systématique
17:04 de la littérature
17:05 2015,
17:06 donc les auteurs
17:08 recommandaient
17:09 en cas d'infection
17:10 précoce
17:11 de ne pas
17:12 enlever
17:12 le matériel
17:13 en première intention.
17:17 on peut souligner
17:19 dans le contexte
17:21 de ces infections
17:21 précoces
17:22 l'intérêt
17:22 d'une chirurgie
17:23 de second look,
17:23 donc ça,
17:24 c'était une étude
17:25 rapportée par notre équipe,
17:27 et donc,
17:28 on a préconisé
17:29 la réalisation
17:30 d'un lavage-parage
17:32 de second look
17:33 en cas
17:34 d'infection sévère,
17:36 une infection
17:37 à germes
17:37 très agressives
17:39 ou une infection
17:39 très purulente
17:40 d'emblée,
17:40 ou au contraire,
17:42 une infection
17:42 qui paraissait
17:43 non parfaitement
17:45 maîtrisée
17:45 à 48-72 heures.
17:47 Si vous reprenez
17:48 un patient,
17:49 48-72 heures
17:52 après la reprise,
17:52 vous avez de nouveau
17:54 un écoulement
17:54 ou un patient
17:55 qui reste fébrile
17:56 à 48-72 heures,
17:58 eh bien,
17:58 on n'hésite pas
17:59 à laver de nouveau
18:01 le foyer opératoire.
18:03 J'insiste également
18:06 sur la notion
18:06 de timing,
18:07 donc là,
18:08 il faut se battre
18:09 un petit peu
18:09 avec l'environnement,
18:11 en particulier
18:12 les anesthésistes,
18:14 les instances
18:15 du bloc opératoire
18:16 pour pousser
18:17 assez rapidement
18:18 ces patients
18:18 au bloc opératoire.
18:19 L'infection,
18:21 c'est quand même
18:23 une urgence relative.
18:24 Plus vous attendez,
18:25 plus l'infection
18:27 se développe.
18:27 Plus l'infection se développe,
18:29 plus le débridement
18:31 nécessaire sera important
18:33 et donc plus
18:34 vous aurez un espace mort
18:36 post-débridement,
18:37 post-lavage
18:38 et donc un risque
18:39 d'échec
18:40 de la prise en charge.
18:42 donc oui,
18:42 ce n'est pas une urgence
18:42 absolue,
18:43 mais il faut éviter
18:44 de laisser ces patients
18:46 traîner plusieurs jours
18:47 avec une cicatrice
18:48 qui coule en service.
18:49 On voit parfois
18:50 des patients
18:51 qui traînent 3-4 jours
18:52 avec une cicatrice
18:54 qui coule
18:54 alors qu'il y a
18:55 du matériel en dessous.
18:56 Il faut éviter
18:57 ce type de situation.
18:58 Voilà pour les infections
19:00 précoces.
19:01 Pour les infections
19:01 tardives,
19:02 la situation
19:02 est opposée
19:06 puisqu'on va considérer
19:07 que la seule façon
19:08 d'éradiquer l'infection
19:10 c'est d'enlever le matériel
19:11 puisqu'on considère
19:12 que le matériel
19:13 est contaminé
19:14 de manière irréversible
19:16 et immanquable
19:17 par le biofilm.
19:18 Donc la seule option
19:20 c'est l'évaluation complète
19:22 de l'instrumentation.
19:22 Différentes situations,
19:24 si le rachis est stable,
19:26 consolidé,
19:28 le matériel facile d'accès,
19:30 bien la situation
19:31 est idéale
19:32 et assez facile à gérer
19:33 et au contraire
19:34 il existe un certain
19:35 nombre de situations
19:36 délicates
19:37 ainsi que le rachis
19:38 est en pseudarthrose
19:40 non consolidée
19:41 s'il s'agit d'assaut
19:43 d'une instrumentation
19:44 très étendue
19:45 ou encore
19:46 si le matériel
19:47 est difficile d'accès
19:48 comme par exemple
19:49 les cages
19:49 interthomatiques
19:51 ou les prothèses.
19:52 Ces infections chroniques
19:54 font le plus souvent
19:55 le fait de germes
19:56 peu virulents,
19:57 les germes de la flore cutanée
19:59 notamment
20:00 en staphylocoque epidermidis
20:01 ou Propionibacterium
20:04 par exemple
20:04 Cutibacterium acnes.
20:05 Alors quelques exemples
20:07 de ces situations
20:08 d'infection chronique
20:11 donc ici
20:12 un premier cas
20:13 d'un patient
20:13 qui avait opéré
20:15 15 ans auparavant
20:16 d'une fracture
20:17 d'orce lombaire
20:18 avec une ostéosynthèse postérieure
20:20 et donc
20:21 il va contaminer
20:22 son ancien instrumentation
20:23 à l'occasion
20:24 d'une septicémie
20:25 à staphylocoque.
20:26 Vous pouvez voir
20:27 l'abcès au contact
20:29 de l'instrumentation
20:30 sur les coupes axiales.
20:31 Donc là
20:32 la situation
20:32 est assez simple
20:33 à gérer.
20:33 Vous avez un matériel
20:34 postérieur
20:35 facile à enlever
20:36 le rachis
20:37 est consolidé
20:38 donc vous enlevez
20:39 la totalité
20:40 du matériel
20:41 et donc vous
20:41 éradiquez
20:43 l'infection.
20:43 La situation
20:45 peut être
20:46 beaucoup plus
20:46 délicate
20:47 en cas de rachis
20:49 instable
20:50 par exemple.
20:51 Ici
20:52 le cas
20:53 d'un patient
20:54 qui avait été
20:54 opéré
20:55 d'une arthrodèse L5-S1
20:56 avec une infection
20:57 sous-jacente.
20:59 vous pouvez observer
21:01 l'importance
21:01 de la destruction
21:02 de L4S1
21:05 avec une infection
21:07 de L4S5S1
21:08 un patient neurologique
21:09 sévèrement neurologique
21:11 avec des déficits
21:12 radiculaires.
21:12 Donc effectivement
21:14 on imagine mal
21:15 laisser le rachis
21:17 sans aucune instrumentation.
21:18 Il faut gérer
21:19 l'instabilité.
21:20 Oui, ce n'est pas
21:20 l'idéal
21:21 d'un premier infectieux
21:22 mais on ne peut pas
21:23 faire autrement.
21:23 Donc là,
21:24 il y a différentes stratégies
21:26 possibles.
21:26 On peut par exemple
21:27 ponter
21:27 le foyer
21:29 infecté.
21:30 Donc on va réaliser
21:32 une instrumentation
21:32 postérieure
21:33 un peu étendue
21:34 en pontant
21:35 le segment infecté.
21:37 on va laisser
21:37 le moins de matériel
21:38 possible
21:38 en regard
21:39 de la zone infectée
21:41 et puis
21:42 bien sûr
21:43 associer un traitement
21:44 antibiotique
21:45 et envisager
21:46 la reconstruction
21:46 intérieure
21:47 plus à distance.
21:49 Donc stratégie
21:50 possible
21:51 dans ce type
21:51 de situation.
21:52 Une situation
21:53 complexe
21:54 les cages
21:55 infersomatiques.
21:56 Les infections
21:57 sur cage
21:57 sont tout de même
21:58 des situations
21:59 assez difficiles
22:01 à gérer
22:01 avec
22:01 des risques
22:05 importants
22:06 pour l'ablation
22:06 des cages
22:07 par voie
22:08 postérieure
22:08 pour en nécessiter
22:09 d'autres voies
22:10 d'abord.
22:11 Ici,
22:12 par exemple
22:13 d'un patient
22:13 opéré
22:14 en 2006
22:15 dans une
22:16 antropathèse
22:16 L3N4
22:17 nécessiter
22:18 d'une réintervention
22:19 dix ans plus tard
22:20 pour un syndrome
22:20 adjacent
22:21 et donc
22:23 de l'arthrose.
22:23 Le patient
22:25 est donc
22:26 repris
22:27 avec une extension
22:27 d'arthrodèse
22:28 L3N5
22:30 et des prélevements
22:32 sont effectués
22:32 à titre systématique
22:33 et finalement
22:34 on constate
22:35 qu'il existe
22:35 une infection
22:36 chronique
22:37 à Cutibacterium
22:38 et donc
22:39 probable
22:40 contamination
22:41 des cages
22:42 nécessité
22:44 le descellement des cages
22:45 qui va
22:46 imposer
22:47 un autre rapport
22:48 notamment
22:49 l'ostéotomie
22:50 pour réaliser
22:51 la relation
22:51 de ces cages.
22:52 Autre situation
22:55 délicate
22:56 donc
22:57 les longs
22:57 montages
22:58 c'est vrai
22:59 qu'enlever
22:59 ce type
23:00 de matériel
23:02 peut poser
23:03 des problèmes
23:03 il y a également
23:05 un risque
23:05 mécanique
23:07 lorsque l'on
23:07 enlève
23:08 ce type
23:08 d'instrumentation
23:09 avec un risque
23:10 de perte
23:11 de correction
23:11 vous voyez ici
23:13 l'exemple
23:14 d'un patient
23:15 qui avait été
23:15 opéré
23:16 d'une scoliose
23:17 dans le solondaire
23:18 avec une longue
23:19 instrumentation
23:19 nécessité
23:21 d'enlever le matériel
23:22 pour un problème
23:22 infectieux
23:23 alors que le rachis
23:24 était plusieurs années
23:25 après la chirurgie
23:26 initiale
23:26 un rachis
23:27 censé être consolidé
23:28 et malheureusement
23:29 une progression
23:31 de nouveau
23:32 de la déformation
23:33 après la blessure
23:34 du matériel
23:35 on vient être
23:36 informé
23:37 de ce risque
23:38 évoluatif
23:38 et donc
23:39 si on reprend
23:42 le rhum
23:42 du système
23:43 d'attitude
23:43 littérature
23:44 dont on a parlé
23:45 tout à l'heure
23:46 les auteurs
23:47 mentionnaient bien
23:48 ce risque
23:49 de perte
23:50 de correction
23:51 dans le cadre
23:52 des patients
23:53 opérés
23:54 pour des déformations
23:54 arrachielles
23:55 y compris
23:56 pour les patients
23:58 dont le rachis
23:59 paraissait
23:59 fusion
23:59 il y a
24:02 plein d'études
24:03 dans la littérature
24:04 sur les infections
24:05 chroniques
24:06 ici par exemple
24:08 le papier
24:08 de D2 cuiste
24:09 26 cas
24:11 d'infections
24:12 interdives
24:13 uniquement
24:14 des rachies
24:14 insoumentées
24:15 donc les auteurs
24:17 rapporteraient
24:18 qu'aucun patient
24:19 n'avait pu être
24:20 guéri
24:20 sans l'ablation
24:22 de l'instrumentation
24:23 donc les auteurs
24:25 considéraient
24:26 que si on laissait
24:27 en place
24:27 l'instrumentation
24:28 on n'avait
24:29 aucune chance
24:30 de guérir
24:31 le patient
24:32 de l'infection
24:32 chronique
24:33 d'éradiquer
24:33 l'infection
24:34 et finalement
24:36 que la quantité
24:37 de tissus
24:39 infectés
24:40 résiduels
24:41 était trop importante
24:42 si on laissait
24:43 en place
24:43 l'instrumentation
24:44 donc infection
24:46 chronique
24:46 égale
24:47 ablation
24:48 d'insoumentation
24:49 dans la mesure
24:50 du possible
24:51 un mot
24:53 du suivi
24:54 médico-chirurgical
24:55 de ces patients
24:55 le patient
24:57 doit être suivi
24:59 de façon conjointe
24:59 par l'infectiologue
25:01 et par le chirurgien
25:02 le chirurgien
25:02 ne doit pas
25:03 débarrasser
25:04 du patient
25:04 il doit
25:04 également
25:05 assurer
25:06 le suivi
25:06 avec l'infectiologue
25:07 c'est un suivi
25:08 multidisciplinaire
25:09 l'infectiologue
25:11 qui va
25:11 plutôt
25:13 surveiller
25:14 la tolérance
25:15 et l'efficacité
25:16 de l'antibiothérapie
25:17 et puis le chirurgien
25:18 qui va plutôt
25:19 veiller
25:19 à la bonne évolution
25:21 de la consolidation
25:22 osseuse
25:23 à la bonne évolution
25:24 de l'instrumentation
25:25 et
25:26 à la détection
25:27 d'éventuelles complications
25:29 mécaniques
25:30 ou neurologiques
25:30 avec un suivi
25:32 recommandé
25:33 de moins de deux ans
25:34 voilà
25:37 et je passe
25:37 à cette heure
25:37 de nouveau
25:38 à Tristan
25:38 qui va vous parler
25:39 des centres
25:39 régionaux de référence
25:41 c'est une prise en charge
25:43 conjointe
25:45 infectiologue
25:46 chirurgien
25:47 il s'inscrit
25:47 en fait
25:48 dans une volonté
25:49 ministérielle
25:49 de création
25:51 d'un réseau
25:51 décret au HCSP
25:52 pour centres de référence
25:53 des infections
25:53 particulières complexes
25:55 donc on a décrit
25:55 dans ce papier
25:57 dans un article
25:57 ce réseau
25:59 et son histoire
26:00 vous avez des centres
26:01 de coordinateurs
26:03 des centres
26:03 dits correspondants
26:04 un maillage
26:05 du territoire
26:05 il existe un financement
26:07 donc que perçoivent
26:08 ces centres
26:09 c'est la DGOS
26:10 qui labellise les centres
26:12 et qui donne le financement
26:13 à ces structures hospitalières
26:14 pour organiser les soins
26:16 pour les infections
26:17 particulières complexes
26:18 alors les missions
26:19 sont un tout petit peu
26:20 différentes entre
26:20 centre coordinateur
26:22 et centre correspondant
26:22 il existe des missions communes
26:24 qui est de répondre aux avis
26:26 et organiser des RCP
26:27 donc des réunions de concentration
26:28 pluridisciplinaire
26:29 vous allez voir
26:29 avec un logiciel dédié
26:30 au RCP
26:32 qui a été financé
26:32 par la DGOS
26:33 et nous
26:34 sans le coordinateur
26:35 on doit promouvoir
26:36 la recherche clinique
26:38 et je vais vous montrer
26:39 comment on compte
26:41 faire avancer les choses
26:42 avec le comité scientifique
26:43 des CRIOAc
26:44 alors
26:45 les chirurgiens orthopédistes
26:47 sont maintenant
26:48 beaucoup plus familiarisés
26:49 avec cet outil
26:51 qui est disponible
26:52 dans les centres
26:53 de référence
26:54 en sachant que
26:54 les centres périphériques
26:56 peuvent avoir accès
26:57 en lien avec leurs centres
26:58 de référence
26:59 c'est un site web sécurisé
27:00 où vous rentrez
27:01 l'histoire clinique
27:03 de votre patient
27:03 il faut qu'il y ait
27:04 un quorum
27:05 en centre de référence
27:07 avec un infectologue
27:08 orthopédiste
27:08 microbiologiste
27:09 et ça vous crée
27:09 une feuille RCP
27:10 de décision
27:11 qui a valeur médico-légale
27:12 qui est mise
27:13 dans le dossier
27:13 donc dans ce logiciel
27:16 on rentre
27:16 la situation clinique
27:17 du patient
27:17 son histoire
27:18 et puis vous voyez
27:19 il y a des onglets
27:19 est-ce que c'est
27:20 une prothèse
27:21 est-ce que c'est
27:23 sur un genou
27:24 côté droit
27:24 côté gauche
27:25 que c'est documenté
27:26 quelle est la proposition
27:27 thérapeutique
27:27 changement en un temps
27:28 changement en deux
27:29 temps
27:29 la nage
27:30 quel traitement
27:31 à mettre en post-op
27:31 immédiat
27:32 et surtout
27:33 ce qui est très important
27:33 c'est que la RCP
27:34 doit dire
27:35 si c'est une infection
27:36 orthopédiste
27:36 complexe ou pas
27:37 donc il y a des critères
27:38 de complexité
27:39 liés aux patients
27:40 liés à la bactérie
27:43 potentielle
27:43 qu'on ne connaît pas
27:44 parfois
27:44 mais aussi liés
27:45 à la chirurgie
27:46 et toute reconstruction
27:47 complexe
27:48 est une IOA complexe
27:50 et lorsque vous avez
27:51 une infection
27:51 orthopédiste
27:51 articulaire complexe
27:52 vous voyez
27:52 que ça a des conséquences
27:53 financières
27:53 parce que le séjour
27:55 chirurgical
27:56 est mieux payé
27:57 par l'assurance maladie
27:58 12% mieux payé
28:01 et donc c'est un intérêt
28:02 pour que les hôpitaux
28:04 puissent s'organiser
28:06 autour de ces criouacs
28:07 pour prendre en charge
28:09 ces patients
28:09 vous voyez c'est un système
28:11 qui fonctionne
28:11 ça c'est le papier
28:12 dans un article
28:12 on a jusqu'à
28:14 depuis 2013
28:15 35 000 fiches
28:16 rentrées
28:17 dans ce logiciel
28:18 en national
28:19 l'autre mission
28:20 des centres de référence
28:21 c'est de promouvoir
28:22 la recherche
28:23 ça c'est la mission
28:25 essentielle
28:25 des centres
28:25 coordinateurs
28:26 et nous sommes organisés
28:27 maintenant en comité scientifique
28:28 où on a créé
28:30 un diplôme
28:31 un DIU
28:32 infection
28:32 orthotipulaire
28:33 et puis surtout
28:34 on s'est organisé
28:35 en comité scientifique
28:36 des criouacs
28:37 avec un représentant
28:37 de chaque centre
28:38 et un représentant
28:39 de chacune des spécialités
28:40 chirurgie orthopédie
28:41 microbiologie
28:42 infectiologie
28:43 donc je suis président
28:45 du comité scientifique
28:46 et l'idée est de centraliser
28:47 les idées de PHRC
28:49 notamment
28:49 et de financement académique
28:51 mais aussi de projet industriel
28:53 pour s'organiser
28:54 au niveau national
28:57 en termes de faisabilité
28:58 ici c'est notre site web
29:02 on a énormément de ressources documentaires
29:04 sur notre site web
29:04 et vous avez des liens
29:06 pour les recommandations
29:06 de Philadelphie
29:08 vous ne connaissez sans doute pas
29:09 ces recos
29:10 c'est des recos
29:10 qui ont fait beaucoup de bruit
29:11 dans le domaine orthopédique
29:13 et vous avez quand même
29:14 tout un tas de recos
29:15 sur le rachis
29:16 en fait c'est un regroupement
29:18 de des experts
29:18 qui ont répondu
29:19 à un certain nombre de questions
29:20 avec une revue de la littérature
29:21 c'est extrêmement intéressant
29:22 je vous invite
29:24 à lire tout ça
29:26 en conclusion
29:32 les stratégies médico-chirurgicales
29:37 sont bien établies
29:38 sur ces problématiques
29:40 d'infection
29:41 après la présentation du rachis
29:42 donc en cas d'infection précoce
29:44 vous avez compris
29:45 un lavage parage
29:46 systématique au bloc opératoire
29:48 et en principe
29:50 le matériel est laissé en place
29:51 sauf mobilisation
29:52 évidemment de celui-ci
29:53 en tout cas
29:54 on ne traite pas un patient
29:55 sur antibiotique
29:56 après simple écouvillonnage
29:58 de la cicatrice
29:58 si on applique correctement
30:01 ce protocole
30:02 on va éradiquer l'infection
30:04 dans 80-90% des cas
30:06 donc il y a un taux d'efficacité
30:08 et de succès
30:09 de ce protocole
30:10 qui est bien établi
30:11 en cas d'infection tardive
30:13 la situation peut être
30:14 beaucoup plus compliquée
30:16 la situation idéale
30:17 sur le plan infectieux
30:18 c'est de la place
30:18 de l'instrumentation
30:19 ce n'est pas toujours possible
30:21 et puis on insiste
30:24 une nouvelle fois
30:25 sur le travail d'équilibre
30:27 et la prise en charge
30:28 multidisciplinaire
30:29 avec ces centres régionaux
30:30 de référence
30:31 en infection
30:32 assortie-créculaire
30:33 madame Tristan
30:33 vous a parlé
30:34 est-ce que vous avez
30:36 peut-être une question
30:39 avant de passer
30:40 au cas de clinique
30:41 merci beaucoup
30:43 c'est extrêmement intéressant
30:45 comment savoir un peu
30:45 l'organisation
30:46 qui est mis derrière
30:47 on en reparlera
30:47 ça peut-être mieux aussi
30:48 il y a vraiment des enjeux
30:49 importants
30:50 sur ce que vous avez mis en place
30:51 dans d'autres domaines
30:52 est-ce qu'il y a une ou deux questions
30:54 sur le sujet tout à l'heure
30:56 on verra les cliniques
30:56 tout à l'heure
30:57 oui
30:58 la question c'est
31:03 quand vous comprenez
31:04 les patients
31:05 des prix de fermeture
31:08 dans le passé
31:10 on disait
31:10 de laisser
31:11 des couverts
31:12 des mèches
31:13 c'est ce qu'on a mis
31:15 après on a dit
31:16 il faut tout fermer
31:17 quand on ferme le trou
31:19 des faces
31:19 c'est ça
31:20 c'est bien possible
31:20 quelle est la façon
31:22 de laver votre matériel
31:25 ou laver votre foyer
31:26 quand vous avez
31:27 fini votre procédure
31:30 de prévérant
31:31 la fin de l'autre
31:32 de cette affaire
31:33 c'est quoi ?
31:35 alors ça
31:35 c'est une bonne question
31:36 ça marche
31:38 donc
31:39 en principe
31:41 donc effectivement
31:42 le lavage
31:43 parage au bac opératoire
31:44 c'est extrêmement important
31:45 il faut diminuer
31:46 au maximum
31:47 la charge bactérienne
31:48 voilà
31:49 nettoyer le plus possible
31:50 d'insumentation
31:51 il faut que ce soit
31:52 fait correctement
31:53 et il faut laver
31:53 avec des volumes
31:55 importants
31:56 on ne lave pas
31:56 avec 200 cc
31:57 de sérum salé
31:58 on va laver
31:59 avec plusieurs litres
32:00 de sérum salé
32:01 éventuellement
32:01 avec des systèmes
32:02 hydropulsés
32:03 il y a des systèmes
32:04 qui permettent
32:05 d'optimiser un petit peu
32:06 le lavage
32:06 donc c'est une étape
32:07 extrêmement importante
32:08 et il y a le débridement
32:09 c'est à dire
32:10 l'excision
32:11 des tissus nécrotiques
32:12 des tissus
32:13 mal vascularisés
32:14 alors le débridement
32:14 l'avantage
32:17 c'est qu'effectivement
32:18 on va enlever
32:19 tous les tissus
32:20 nécrotiques
32:21 qui peuvent être
32:21 le siège
32:22 d'une prolifération
32:23 bactérienne
32:24 l'inconvénient
32:25 c'est qu'on crée
32:25 une perte de substance
32:26 donc on va
32:28 favoriser la création
32:29 d'un espacement
32:30 post-opératoire
32:31 et ce qui peut être
32:33 aussi un autre risque
32:34 de développement
32:35 des bactériens
32:37 donc si
32:39 la perte de substance
32:40 est limitée
32:40 ce qui est le cas
32:42 dans la majorité
32:43 des situations
32:44 on va fermer
32:45 classiquement
32:46 donc on ferme
32:47 de façon étanche
32:48 on ne va pas laisser
32:48 la plaie ouverte
32:50 on va quand même
32:52 éviter un risque
32:52 de contamination
32:53 de la plaie
32:53 par le mur extérieur
32:54 donc on ferme
32:55 classiquement
32:55 par contre si on a
32:57 une perte de substance
32:57 importante
32:58 on va utiliser
32:59 des systèmes
33:00 de type vac
33:01 donc ce sont des systèmes
33:03 à pression négative
33:06 à la VAC-thérapie
33:07 qui permettent
33:08 de favoriser
33:09 le bourgeonnement
33:10 et de pallier
33:12 à ces problèmes
33:12 de perte de substance
33:13 voilà
33:15 en principe
33:18 on draine
33:18 on draine
33:19 de façon aspirative
33:21 voilà
33:22 classiquement
33:22 pendant 2-3 jours
33:24 la plaie
33:25 alors
33:25 pas d'irrigation
33:26 donc effectivement
33:31 il y a des systèmes
33:31 d'irrigation
33:32 lavage
33:33 qui sont utilisés
33:34 par certaines équipes
33:35 il y a quand même
33:37 un risque
33:38 de mettre en communication
33:39 le milieu extérieur
33:40 avec le foyer opératoire
33:41 donc nous on évite
33:42 vraiment d'utiliser
33:44 ce type de système
33:46 c'est assez compliqué
33:48 dans les services
33:48 c'est compliqué
33:49 pour les infirmières
33:50 c'est quand même
33:51 des facteurs de risque
33:52 de contamination
33:53 de la plaie opératoire
33:55 donc on évite vraiment
33:56 les systèmes d'irrigation
33:57 de lavage
33:57 et dans la littérature
33:58 il n'y a aucune preuve
34:00 de l'intérêt de ces systèmes
34:01 parfait
34:03 on va
34:03 le temps passe
34:05 donc malheureusement
34:06 le cas clinique
34:06 ne va pas pouvoir rentrer
34:08 on va poser une question
34:09 à monsieur
34:09 oui oui
34:11 je vous l'ai fait indirectement
34:18 mais là vraiment
34:19 grand merci
34:20 donc c'est ouvert
34:21 ça va nous servir beaucoup
34:22 on a une question
34:23 pour monsieur
34:23 verdant
34:24 Merci.