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00:00 Bonjour à tous, chers maîtres, chers collègues, chers amis.
00:04 Nous allons vous présenter une situation d'une dérivation qui ne s'est pas forcément déroulée de la manière la plus simple.
00:16 Alors, il s'agit de M. S, 56 ans, qui a une hydrocéphalie congénitale associée à quelques séquelles cognitives.
00:25 Il était dérivé à plusieurs reprises depuis l'enfance avec un dernier cathéter mis en place en mai 2015.
00:33 Et là, il nous vient. Alors, ça, c'est le scanner après 2015.
00:41 Il a, à ce moment-là, trois cathéters ventriculaires en place au niveau cérébral.
00:48 Il y a un cathéter en position frontale à droite.
00:54 Il y en a un qui était initialement dans le carrefour à droite et qui a migré dans le parenchyme à gauche.
01:02 Et le dernier qui est en place, qui est dans le carrefour gauche.
01:06 Ce que l'on voit résumé sur ce petit schéma.
01:09 Il est en place dans le carrefour droit dans le carrefour gauche.
01:15 Et actuellement actif dans le carrefour gauche.
01:19 Et au niveau de l'abdomen, il a deux cathéters en place non fonctionnels.
01:27 Et le dernier fonctionnel qui est ici schématisé en vert.
01:33 Alors, il est hospitalisé en juillet pour un épisode de fatigue, de diarrhée, de fièvre, une thrombopénie.
01:42 Et puis, dans ce contexte, il a une bactériémie à Citrobacter.
01:46 Est-ce que vous connaissez cette bactérie ?
01:49 Où est-ce qu'on trouve du Citrobacter ?
01:56 Et qu'est-ce qu'on a lieu de proposer en premier lieu comme antibiothérapie dans le cadre d'une bactériémie à Citrobacter ?
02:04 Les discutants ou la bactère.
02:06 Vite, donnez des réponses.
02:08 Proposez.
02:09 C'est un long bouchard.
02:12 Un germe très connu quand même.
02:14 Peut-être dans le collège à la section, on peut vous aider.
02:20 Je crois que là, il a...
02:22 C'est un bacille à Gram négatif.
02:25 Ça profite du tube digestif.
02:28 Et qu'on peut aussi retrouver dans les infections urinaires.
02:33 Ce qu'il n'a pas, notre monsieur S.
02:36 Et à ce moment-là, dans ce contexte de diarrhée,
02:40 il y a un scanner abdominal qui est réalisé.
02:43 Et on ne retrouve pas de particularité autour des trois cathéters de dérivation qui sont en place.
02:52 Et c'est le traitement d'une bactériémie à BGN, donc de la...
02:57 une C3G, pendant cinq jours.
02:59 Et ça rentre dans l'ordre de prime abord avant de récidiver cette fièvre.
03:06 Et là, il y a une nouvelle phase de traitement.
03:09 Cette fois avec du cotrimoxazole qui vise les germes anaérobies pendant dix jours.
03:18 Et à nouveau, après cette seconde ligne d'antibiothérapie,
03:21 un traitement qui est arrêté, il y a une récidive de la fièvre avec des frissons, le retour de la diarrhée.
03:28 Et les hémocultures poussent à nouveau au même germe.
03:34 Et il a de nouveau deux différentes lignes de céfotaxime et de céfépime.
03:40 Qu'est-ce qu'on peut réaliser dans ce cadre-là ?
03:45 On est face à une bactériémie, finalement, qui récidive après les différentes lignes d'antibiothérapie.
03:53 Qu'est-ce que l'on doit rechercher pour connaître un petit peu, finalement, la porte d'entrée ?
03:59 D'où vient ce germe ?
04:00 Et puis, dans un second temps, enfin, dans le même temps, mais dans un objectif différent,
04:05 pour la recherche des localisations secondaires, qu'est-ce que l'on doit réaliser ?
04:12 Qu'est-ce que vous proposez ?
04:20 Hop !
04:22 Eh bien, jusqu'à la discussion, après, c'était...
04:25 C'est assez dur de répondre.
04:28 Je pense que ça avait été abordé par des coïncidaires.
04:31 Je le faisais qu'on ne fait pas trop très bon.
04:32 Donc, ce qui était traitement, l'infection, etc.
04:34 Mais là, je pense qu'il y a des réponses assez simples sur
04:37 qu'est-ce qu'on ferait qu'au type d'example alimentaire
04:39 sur un patient qui reste à l'état de traitement,
04:42 donc ce qui est de la première ligne,
04:44 elle est de la deuxième et de la troisième,
04:45 elle est là.
04:46 Donc, qu'est-ce que vous faites pour faire un petit point global,
04:50 pour son état ?
04:52 Oui.
04:57 C'est un germe digestif.
05:00 Qu'est-ce qu'on peut faire ?
05:01 Oui, voilà.
05:04 Un scandale.
05:05 Voilà, il y a des choses assez simples,
05:06 des portes un peu qui s'ouvrent toute seule,
05:09 que vous pouvez en passer dans les îles.
05:10 Donc, deux nouvelles hémocultures.
05:13 Les nouvelles hémocultures qui, cette fois,
05:16 rapportent d'autres germes.
05:19 un ensemble de germes qui sont d'origine digestive,
05:22 une coloscopie également,
05:24 dans le but de rechercher finalement une atteinte du tube digestif,
05:29 est-ce que le cathéter n'est pas passé dans le tube lui-même ?
05:32 Une échographie à la recherche d'une greffe sur les valves cardiaques,
05:38 ça n'est pas le cas.
05:40 Et puis, un nouveau scanner pour voir si on peut mieux comprendre cette fois
05:44 ce qui se passe au niveau des cathéters, au niveau de l'abdomen.
05:49 L'IRM cérébrale également,
05:51 dans le but de la recherche de localisation secondaire.
05:56 Qu'est-ce qu'on peut voir finalement sur cette IRM ?
06:01 Il y a simplement une petite collection sous-cutanée,
06:08 mais je crois qu'on n'a pas d'argument, en fait,
06:12 pour authentifier une infection au niveau du système nerveux central,
06:18 manifestement pas d'abcès ou de prise de contraste autour du cathéter.
06:24 C'est simplement une collection sous-cutanée.
06:26 On réalise également une ponction lombaire,
06:30 qui ne nous rapporte pas d'argument.
06:32 Qu'est-ce qu'on peut, à ce stade, réaliser
06:38 pour tenter de savoir si le matériel est en cause dans cette infection ?
06:46 Donc actuellement, on a la fièvre qui persiste,
07:10 les hémocultures, on l'a dit, pas d'endocardite.
07:13 L'IRM cérébrale, pas d'argument notable.
07:17 Le scanner abdominal n'était pas très informatif.
07:20 Et donc, vous venez de le dire.
07:23 On fait le TEP-scan.
07:25 Et là, on a une réponse sur la fixation
07:28 au niveau du dernier cathéter, finalement, qui est mis en place.
07:32 Et alors, finalement, une fois qu'on le sait avec le TEP-scan,
07:37 qu'est-ce qu'il s'impose ?
07:39 C'est ce que vous aviez proposé un petit peu juste avant.
07:41 Il faut retirer le matériel, absolument.
07:46 En deux temps, avec la laparoscopie exploratrice,
07:51 à la recherche d'une péritonite cloisonnée,
07:55 quelque chose qui n'aurait pas été finalement notable
07:58 sur le scanner abdominal.
08:01 Et puis, bien sûr, il faut retirer l'extrémité proximale,
08:06 le cathéter ventriculaire.
08:08 Et là, on a d'autres germes au niveau du cathéter proximal.
08:18 Les hémocultures, en résumé, avec ici,
08:21 quatre germes différents d'origine digestive,
08:23 l'extrémité du cathéter avec d'autres germes.
08:30 Et puis, on avait prélevé,
08:32 durant le retrait, finalement, du cathéter proximal,
08:36 un germe qui pousse sur le LCR,
08:39 qui est ce fameux Citrobacter,
08:42 qui était le germe identifié
08:44 sur les premières hémocultures.
08:46 Alors là, c'est une discussion peut-être moins facile
08:53 pour nous, neurochirurgiens,
08:55 mais qui est quand même très importante,
08:57 de bien comprendre ce que l'on fait exactement
08:59 avec nos collègues infectiologues.
09:01 Et là, on a toute une ligne,
09:02 toutes des habitudes, finalement,
09:06 de traitement pour les différents germes.
09:08 Et là, on choisit simplement
09:10 ce qui pourra être actif
09:13 sur l'ensemble.
09:14 Et ce qui est limitant dans cette situation-là,
09:17 c'est la Klebsiella BLSE
09:20 qui nous interdit
09:22 les fameuses C3G, C4G
09:25 habituelles.
09:26 Et donc, on va directement
09:29 au carbapénème,
09:30 avec ce choix entre méropénème
09:33 et imipénème.
09:34 imipénème, parce que dans cette circonstance,
09:37 il y a un entérocoque
09:38 et sur l'Enterococcus faecalis,
09:42 c'est l'imipénème qui est plus actif,
09:44 qui est donc introduit à ce moment-là.
09:48 Initialement, juste avant
09:51 l'identification des germes,
09:54 il est maintenu 8 jours.
09:55 Et là, on a la CRP
09:57 qui baisse de manière notable.
09:59 qu'est-ce que l'on peut faire d'autre
10:01 pour suivre l'antibiothérapie,
10:02 enfin, son efficacité ?
10:05 Qu'est-ce que vous proposez ?
10:07 Est-ce qu'il y a eu une validation de CRM ?
10:09 Non, il est déjà
10:11 avec des PMI thératifs.
10:13 Je suis là.
10:14 Et bien, donc là, la réponse
10:18 on a bien placé le diapo,
10:19 donc on peut appliquer
10:20 une nouvelle fonction envers
10:21 pour vérifier.
10:22 Et on a rajouté un nouveau TEP-scan
10:23 qui s'est prévenu d'un outil,
10:24 mais la chance,
10:25 on verra qu'il y a très peu
10:26 de rapports de TEP-scan
10:27 pour infunctions,
10:27 mais on peut en faire
10:29 un certain nombre
10:29 chez nous
10:30 qui a moins d'autres pays.
10:32 Donc, il y a eu un nouveau TEP-scan
10:33 qui nous dirait
10:34 qu'il est parti de ces deux.
10:35 au niveau de soi,
10:37 infectio-digestif ou autre.
10:39 On repasse sur le méropénème
10:45 parce que l'entérocoque
10:46 finalement était déjà pris en charge
10:48 et le méropénème
10:49 est associé à moins de risques
10:50 sur le cerveau
10:52 que l'imipénème.
10:53 Et bon, sur la durée
10:56 d'antibiothérapie,
10:57 comme toute infection
11:03 de matériel,
11:04 on part sur minimum deux semaines,
11:07 plutôt trois semaines.
11:09 Et bien sûr,
11:10 puisqu'on a retiré le matériel
11:13 au niveau,
11:14 enfin le matériel qui était fonctionnel
11:16 alors que le patient avait bien sûr
11:18 une hydrocéphalie chronique
11:19 depuis l'enfance,
11:20 qu'est-ce qu'on peut réaliser
11:23 pour dériver
11:24 les cavités ventriculaires du patient ?
11:28 une solution d'attente.
11:31 on a vu tout à l'heure,
11:34 voilà,
11:34 on a vu tout à l'heure,
11:34 on a vu tout à l'heure,
11:34 voilà,
11:34 quelqu'un qui a dit
11:35 la DVE.
11:36 Dans ces circonstances,
11:38 avec les différents cathéters
11:40 qu'il avait déjà en place,
11:42 on a préféré
11:43 réaliser les ponctions
11:45 lombaires déplétives
11:46 avant de bien sûr
11:47 internaliser à nouveau
11:48 et replacer un nouveau
11:50 cathéter de dérivation
11:52 à distance.
11:53 Et même en utilisant
11:59 un second trajet
12:00 qui n'est pas le même
12:02 que le précédent.
12:03 Et donc,
12:04 en conclusion,
12:05 on peut dire simplement
12:06 que parfois,
12:08 le diagnostic d'une infection
12:09 d'un système de dérivation
12:11 n'est pas facile à identifier,
12:14 qu'on a besoin
12:15 d'examens complémentaires
12:16 de seconde ligne,
12:18 et dans ce cadre-là,
12:20 le TEP-scan est manifestement
12:22 utile quand on n'a pas
12:24 d'argument notable
12:26 avec tous les autres,
12:28 y compris le scanner abdominal.
12:30 On a retrouvé un article
12:32 qui rapportait l'intérêt
12:34 du TEP-scan,
12:36 mais ce n'est manifestement
12:37 pas quelque chose
12:37 qui est fréquemment utilisé.
12:38 Bien sûr,
12:40 l'ablation du matériel
12:41 reste indispensable
12:42 et bien sûr,
12:44 on doit aussi trouver
12:45 une solution d'attente
12:46 avant la nouvelle
12:48 mise en place
12:49 d'une dérivation.
12:50 Merci.