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00:00 Des vis et du pus.
00:03 Donc c'est un monsieur de 69 ans qui a un antécédent de spondylarthrite ankylosante,
00:16 qui est obèse, qui a une cardiopathie ischémique et qui n'a pas d'anticoagulant.
00:21 Il se tranche le doigt avec sa trancheuse à jambon et il tombe avec des dorsalgies,
00:29 une rétention aiguë d'urine, une hypoesthésie en selle et sur le dossier en tout cas,
00:33 une force motrice au niveau des membres inférieurs qui était normale.
00:37 Donc il a une fracture, on est au niveau de L1.
00:44 Est-ce que vous pouvez la décrire et expliquer aux patients votre prise en charge que vous allez lui proposer ?
00:52 Alors, messieurs, dames, succinctement, on peut dire qu'il y a une fracture je pense.
00:59 Un peu plus de détails ?
01:01 Pas plus de détails ?
01:07 Alors la classification ?
01:09 Ouais, revenons...
01:11 Elle est particulière cette fracture quand même, hein ?
01:14 C'est pas...
01:16 Non, c'est...
01:19 La salle ?
01:22 Oui ? Allez-y.
01:24 Une ?
01:27 Une fracture.
01:28 Une fracture, excusez-moi, je n'entends pas.
01:32 une fracture-luxation, pardon, excusez-moi.
01:34 Alors ?
01:35 Oui, on peut la... Enfin, c'est une type C.
01:37 On le va.
01:39 Donc, AO type C.
01:42 Qu'est-ce que vous pouvez proposer aux patients
01:45 et qu'est-ce que vous lui expliquez sur la balance bénéfice-risque ?
01:49 Je sais très loin de là.
01:50 Les discutants.
01:51 Simplement, bénéfice de la chirurgie, risque de la chirurgie.
01:56 Les discutants. Allez.
01:58 Alors ?
02:00 Sur le moment de le tableau clinique,
02:02 il faut...
02:03 Il a...
02:10 Il a des troubles sphinctériens.
02:11 Comment ?
02:15 Il n'est pas à noter...
02:17 Non, il a une force motrice qui est normale.
02:18 Donc, c'est le premier bénéfice pour...
02:22 Donc, préservation de...
02:28 Préservation neurologique et déformation, c'est le bénéfice.
02:32 Qu'est-ce qu'on lui dit comme risque ?
02:34 En particulier chez ce patient ?
02:35 Parce qu'on peut un peu adapter...
02:38 Pour prévoir la suite possible.
02:40 Neurologique, hémorragique, infectieux.
02:43 Ok.
02:44 Donc, neurologique, hémorragique, infectieux.
02:47 Est-ce qu'on peut...
02:49 orienter un peu plus les risques chez ce patient avec ses antécédents ?
02:54 Oui.
02:55 Donc, il est...
02:58 Il est...
02:59 Comment ?
03:02 Non, non, non.
03:05 Mais bon, il a une lésion très instable.
03:07 Il est gros.
03:09 Il a une fracture...
03:11 Il a une lésion qui est neurologique.
03:14 On a vu ce matin, il a pas mal de...
03:16 Du risque de s'infecter.
03:17 Et puis, un risque d'aggravation neurologique étant donné la fracture.
03:21 Donc, déjà, on peut lui dire...
03:24 Il y a un bénéfice indiscutable.
03:27 Mais on peut le prévenir aussi que ça peut mal se passer.
03:31 Il y a des risques vitaux.
03:34 Comment ?
03:35 Est-ce que l'acte opératoire entraîne des risques vitaux,
03:37 vu ses antécédents, dans le contexte ?
03:40 Oui.
03:40 Voilà.
03:40 Je pense qu'il faut l'entendre dire.
03:42 Vito et fonctionnel.
03:44 Et fonctionnel.
03:44 Mais même vitaux aussi, dans le cas particulier,
03:46 vu la personnalité, le niveau de la fracture, l'intensité.
03:49 Voilà.
03:49 Quel planning, brièvement, chirurgical ?
03:53 On les opère demain, ce soir, en urgence ?
03:56 Oui.
03:58 En urgence, c'est quel type de montage ?
04:03 Long, court...
04:04 Ouais.
04:07 Long.
04:08 OK.
04:08 Montage long pour tout le monde.
04:10 Ouais.
04:12 Vous décomprimez ?
04:14 Vous faites une laminectomie ?
04:15 Montage long, décompression.
04:19 OK.
04:20 Tout le monde est d'accord ?
04:22 Il est sous Kardégic et Plavix pour un stent il y a deux mois.
04:27 Est-ce que vous vous attendez ?
04:29 Est-ce que vous faites quoi ?
04:31 On en a parlé.
04:38 Les discutants...
04:39 Oui, non, on attend, on n'attend pas.
04:43 Alors ?
04:46 Non, on n'attend pas.
04:46 Ouais.
04:48 Ce type de fracture, 5 jours au lit...
04:52 C'est une fracture hautement instable.
04:54 Voilà.
04:54 Donc, bénéfice risque, il faut y aller.
04:57 Voilà.
04:58 Mais on lui réexplique que ça peut se compliquer.
05:02 Donc, quel planning on a dit ?
05:04 Donc, on a fait un montage assez long.
05:08 Bon, les vis ne sont pas trop mal.
05:11 Je n'ai pas mis toutes les axiales.
05:13 On a décomprimé.
05:16 Et puis, en fait, les jambes ne bougent pas si bien que ça.
05:21 il n'est pas complet, mais il a une paraparésie.
05:24 Alors, est-ce que c'était préopératoire, pas bien examiné, postopératoire ?
05:29 Je n'ai pas retrouvé dans le dossier.
05:31 Donc, il ne bouge pas trop du lit.
05:34 Il est obèse.
05:35 Je ne sais pas si on regarde la cicatrice ou pas.
05:37 Toujours est-il, il fait un choc septique avec un point d'appel urinaire initialement.
05:44 qui est transféré en réanimation.
05:46 Et au scanner, pas d'argument infectieux, mais il a une plaie qui coule, qui se met à couler le lendemain.
05:54 Qu'est-ce que vous faites ?
05:58 Comment ?
06:04 Allez-y.
06:06 Oui.
06:08 OK.
06:13 Et les autres discutants, enfin, qui sont censés discuter ?
06:15 Ça vous paraît...
06:16 Non, c'est pourquoi ça permet de donner la lave.
06:19 D'accord. Donc, lavage.
06:21 D'accord.
06:22 OK.
06:23 Lavage, il y a des prélèvements superficiels qui sont faits avant la chirurgie
06:30 et des prélèvements profonds qui sont initialement stériles.
06:35 Est-ce que vous prescrivez une antibiothérapie ?
06:37 Laquelle ?
06:38 Qu'est-ce que vous faites ?
06:41 Ceux qui parlent un petit peu moins, peut-être, là-bas.
06:45 Si vous pouvez vous exprimer.
06:47 On est un petit peu plus tôt.
06:54 Un petit peu plus tôt.
06:55 Ouais.
06:58 Je pense qu'on est quand même assez démunis à ces situations
07:02 et donc on communique avec les infectiologues.
07:06 Donc, en pratique, avis infectieux.
07:08 Et puis, ils mettent cette bithérapie que je suis incapable de critiquer.
07:13 À J18, donc c'était très sale.
07:19 Ça continue de couler.
07:22 Qu'est-ce qu'on suspecte ?
07:24 Quelles sont les hypothèses ?
07:26 Et qu'est-ce qu'on fait ?
07:27 Ça va être un petit peu plus tôt.
07:29 Ouais.
07:31 Donc, on y retourne.
07:34 Est-ce qu'il peut y avoir une brèche ?
07:36 Est-ce que...
07:37 Ouais.
07:40 Bon, on regarde de toute façon.
07:41 Donc, il y a une IRM qui a été demandée.
07:46 Je ne sais pas si elle a servi, si elle a changé la prise en charge.
07:50 Donc, lavage, pas de brèche.
07:53 Et là, il y a des prélèvements positifs.
07:55 C'est une flore digestive.
07:58 Qu'est-ce qu'on fait ?
08:00 Alors ?
08:05 Ouais.
08:09 On appelle les infectiologues.
08:10 On appelle les infectiologues.
08:11 Vous l'avez compris.
08:12 Et donc, on démarre une bithérapie prolongée, ciblée sur les germes.
08:19 Et puis, le patient évolue bien.
08:22 Il récupère le syndrome du cône terminal après trois mois de rééducation.
08:30 La cicatrice est propre.
08:31 Il n'y a pas de débricolage.
08:33 Il consolide.
08:34 Donc, ça se termine plutôt bien.
08:38 En conclusion, je retombe à peu près sur ce que vous avez dit.
08:43 Ouf.
08:45 Donc, infection précoce.
08:47 On est dans une infection précoce du site opératoire.
08:50 Lavage.
08:52 Antibiothérapie large.
08:53 Une fois, deux fois, s'il faut.
08:55 Le deuxième point.
08:59 On peut, avant de penser à quel montage on va faire,
09:02 adapter le discours qu'on a sur la balance bénéfice-risque en fonction du patient.
09:07 Donc, on peut communiquer.
09:09 Ça évite bien les soucis.
09:10 Ça améliore la relation médecin-malade.
09:12 Donc, chez ce malade, on pouvait quand même bien insister sur les risques qui sont apparus.
09:17 Et puis, il faut savoir être humble.
09:19 Et puis, travailler avec nos collègues réanimateurs
09:22 quand on est dépassé sur un plan général, infectieux sur le plan antibiotique.
09:28 et puis prendre nos responsabilités quand il y a besoin.
09:31 Voilà.
09:32 Merci beaucoup.
09:33 Applaudissements.
09:34 Applaudissements.