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00:00 Bonjour, je suis Insafe Mezjan, interne en neurochirurgie à Nancy.
00:03 Le sujet de notre présentation est l'infection post-opératoire du rachis non instrumenté.
00:09 Pour cela, nous allons vous présenter le cas de M. K, un homme de 45 ans sans antécédent notable,
00:16 qui a été vu en consultation pour la première fois dans notre service en 2016 pour une lombalgie en lien avec une discopathie,
00:23 pour lesquelles il a bénéficié d'une arthrodèse postérieure L4-L5 et L5-S1.
00:30 En 2017, le diagnostic de pseudarthrose est posé et il bénéficie d'une arthrodèse par voie antérieure L4-L5 et L5-S1.
00:38 On revoit M. K en février 2018. Il se plaignait de douleurs au niveau de la partie distale de la cicatrice.
00:50 La mobilisation et la palpation de la cicatrice est très douloureuse.
00:56 Le point douloureux est à distance du montage parce qu'on a réalisé une radiographie avec un trombone au niveau du point douloureux qui se situait plutôt en regard de S2.
01:06 On a réalisé une IRM pour vérifier le disque L3-L4.
01:11 Il n'y avait pas de syndrome du segment adjacent.
01:13 On a également réalisé une scintigraphie et un scanner coupes fines.
01:16 On n'avait pas d'argument pour une pseudarthrose.
01:20 L'hypothèse qu'on avait à ce moment-là était celle d'un névrome sous-cutané.
01:24 On a réalisé une IRM des tissus mous lombaires et une échographie qui était normale.
01:29 On a également réalisé une infiltration sous-cutanée qui a soulagé le patient pendant 48 heures.
01:36 Cette efficacité même partielle nous a orienté par le fait que ce soit les tissus mous qui étaient responsables de la douleur.
01:45 On a proposé à M. K. une adhésiolyse le 27 mars 2019.
01:50 On a réalisé une libération des adhérences musculaires aponévrotiques avec un décollement extra-aponévrotique assez large
02:01 avec exposition de la partie osseuse du sacrum sans mise à nu à aucun moment durant la chirurgie du matériel d'arthrodèse qui était au-dessus.
02:11 Les suites étaient simples avec une disparition des douleurs en post-opératoire et M. K. a pu rentrer à domicile à J1.
02:19 À domicile, apparition d'un placard rouge et chaud à point de départ péricicatriciel, d'extension progressive,
02:32 mais au niveau de l'ancienne cicatrice de l'arthrodèse de 2016.
02:37 Il présentait des sueurs et des frissons sans mesure objective de la température.
02:41 C'est le médecin traitant du patient qui le prend en charge et qui débute un traitement par Augmentin.
02:50 Notre service a été mis au courant à J6. On a vu en urgence le patient en consultation.
02:55 Il était apyrétique. Il présentait effectivement un placard érythémateux et chaud au niveau de l'ancienne cicatrice de l'arthrodèse en 2016,
03:04 qui était sensible à la palpation.
03:06 La cicatrice de la désiolise récente était propre. Il n'y avait pas de fluctuation, pas d'écoulement.
03:12 Il n'y avait pas de récidive de la symptomatologie douloureuse initiale.
03:15 Donc la première question, c'est que faites-vous à ce moment-là en consultation devant le patient ?
03:23 Amélie ?
03:24 Il est en consulte, là, il n'est pas hospitalisé ?
03:32 Non, il est apyrétique.
03:49 Quelqu'un le laisse rentrer à la maison comme ça ou pas ?
03:56 Non.
03:57 Vous le gardez ?
03:59 Donc on le voyait, en fait, on a l'aspect inflammatoire qui est vraiment au niveau de l'ancienne cicatrice.
04:09 Ce n'est pas du tout à l'endroit où on a réopéré.
04:11 Mais bon, évidemment, dans le contexte, on l'a gardé.
04:14 Oui.
04:15 Donc on a hospitalisé le patient.
04:17 On a réalisé un bilan biologique à l'entrée qui ne montrait pas de syndrome inflammatoire sur la NFS.
04:22 La CRP était à 80.
04:24 Et on a réalisé un scanner lombaire injecté.
04:29 Merci.
04:30 Est-ce que vous pensez du scanner ?
04:36 Est-ce que vous voyez des choses particulières ?
04:38 Est-ce que ça vous oriente dans le diagnostic ?
04:39 Qui va vous aider à prendre en charge ?
04:43 Oui.
04:43 Deux coups.
04:45 Oui.
04:45 Est-ce que vous avez des choses particulières ?
05:02 Est-ce que vous en pensez ?
05:04 C'est un peu ce qu'on s'est dit.
05:09 En fait, cet examen-là, il ne nous a pas trop aidé.
05:11 Parce qu'à J2, il y a de l'air.
05:14 On a fait un décollement assez large des tissus mous.
05:16 Donc il y a forcément une collection un peu séro-sanglante.
05:20 Donc on n'a pas su trop quoi faire avec cet examen.
05:25 Donc on est plutôt parti sur une collection hématique en lien avec le décollement
05:28 qui a eu lieu lors de la chirurgie du 27.
05:32 Est-ce que vous avez des idées pour le diagnostic ?
05:39 Est-ce qu'il y a des douleurs ?
05:42 Non, non, il avait...
05:44 Les douleurs initiales avaient disparu.
05:47 Mais c'était des douleurs localisées vraiment cutanées.
05:52 Vraiment la palpation et la pression cutanée.
05:54 C'était avec l'iradience, non ?
05:56 Non, non, non.
05:57 Très localisées là où c'était effectivement érythémateux.
05:59 C'était au-dessus de la zone opératoire.
06:03 C'est la cicatrice en elle-même du geste.
06:04 C'était bien.
06:04 On n'avait pas vraiment de signe franc et la cicatrice était plutôt propre.
06:15 Il n'y avait pas d'écoulement.
06:16 Donc du coup, on a quand même demandé un avis avec les infectiologues et les dermatos.
06:20 Oui.
06:21 Donc on a demandé un avis aux dermatologues et aux infectiologues
06:25 qui pensaient que c'était un érysipèle.
06:27 Et le traitement qu'ils ont préconisé était une antibiothérapie par Augmentin
06:31 pendant 10 jours.
06:34 Le patient a présenté une bonne évolution clinique
06:36 avec disparition progressive du placard érythémateux et biologique
06:39 avec une CRP qui diminuait jusqu'à 23.
06:42 Donc le patient est rentré à domicile à J10.
06:46 Et deux jours plus tard, le médecin traitant nous rappelle
06:50 pour désunion de cicatrice et écoulement purulent,
06:53 mais cette fois-ci au niveau de la cicatrice de l'adhésiolyse.
06:56 Donc en l'hospitalisant en urgence, il est apyrétique et la CRP est à 13.
07:03 Donc là, on n'a malheureusement pas de photo,
07:05 mais bon, c'est désunis sur à peu près un demi-centimètre.
07:08 Avec un écoulement, clairement sale et purulent.
07:13 Donc quelle est votre conduite à tenir à ce moment-là ?
07:17 Est-ce que vous faites des prélèvements locaux, une cicatrisation dirigée ?
07:20 Est-ce que vous reprenez le patient au bloc ?
07:22 Et si oui, est-ce que vous faites, en plus du lavage et des prélèvements,
07:26 une dépose du matériel d'arthrodèse qui est au-dessus
07:28 et qui n'avait pas été mis à nu lors de la chirurgie de l'adhésiolyse ?
07:36 Est-ce que quelqu'un déjà ne reprend pas le patient au bloc ?
07:40 Est-ce que vous faites une imagerie ?
07:45 Une IRM ?
07:47 Pour voir quoi du coup ?
07:50 Est-ce que ça va modifier la conduite à tenir ?
07:54 Est-ce que de toute façon, si l'IRM ne demande pas de collection,
07:57 tu ferais un traitement local sans le plan de bloc ?
08:00 Enfin, je ne sais pas, après, c'est des disputes.
08:01 Par rapport au matériel, s'il y a une collection sur le matériel,
08:06 on peut être dans le monde.
08:08 Par rapport à ce qu'on a vu ce matin,
08:11 s'il y a une collection sur le matériel,
08:14 certes, le matériel est ancien,
08:15 mais l'infection est probablement récente de moins de 10 jours.
08:18 Est-ce qu'il faut l'enlever ou pas ?
08:21 Le matériel post-op, il est à 10 jours.
08:26 Donc, option 2, vous essayez de proposer.
08:33 Bon, ça nous rassure.
08:35 C'est ce qu'on a fait.
08:37 Donc, reprise chirurgicale en urgence pour lavage chirurgical.
08:40 Prélèvement peropératoire.
08:42 On a tout de suite débuté une antibiothérapie probabiliste
08:44 par céfépime et linézolide,
08:46 suite à un avis infectiologique.
08:50 Les prélèvements peropératoires sont revenus positifs
08:52 à Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis
08:55 et l'antibiothérapie documentée était par Augmentin pendant 10 jours.
09:00 Avec une bonne évolution.
09:03 Les questions surtout qu'on voulait vous poser,
09:04 c'est au stade initial, quand il y a l'érythème localisé
09:07 et qui n'est pas vraiment sur la cicatrice avec une cicatrice propre,
09:10 est-ce que vous aurez repris le patient tout de suite au bloc
09:13 pour faire des prélèvements, sachant que ça ne coulait pas ?
09:17 Qu'est-ce que vous pensez du diagnostic de dermo-hypodermite
09:20 qu'on nous a conseillé ?
09:23 Et surtout, est-ce que vous pensez que ça aurait pu donner une perte de chance au patient
09:26 de le laisser effectivement sous Augmentin,
09:29 sans refaire de prélèvements,
09:30 si le patient était entré chez lui avec un choc septique
09:33 et qu'on ait des germes résistants à cause de l'antibiothérapie probabiliste ?
09:37 Est-ce qu'à ce stade-là, quelqu'un aurait repris ?
09:40 Oui, c'est une situation habituelle.
09:46 Alors, il n'y avait pas de signe de gravité,
09:49 ni public, ni locaux.
09:52 On aurait pu se donner un petit peu de temps.
09:55 C'est-à-dire probablement, on aurait demandé à la patiente de revenir 48, 72 heures après
10:00 pour vérifier localement, vérifier de la recherche.
10:03 À ce stade-là, probablement, on aurait mis la patiente antibiotique
10:08 parce que voilà, mettre la patiente antibiotique en rapport oral,
10:11 c'est un peu sous-traiter une impression latente.
10:14 Donc après, on a pris un peu des cartiches pour la suite.
10:17 Donc on a probablement pas mis l'antibiotique.
10:19 Et par contre, si on vient se rapprocher de la patiente,
10:22 et puis, totalement, rapidement, cette évolution aurait été défavorable.
10:27 Et donc là, on va reprendre la patiente de blog, très lèvement.
10:30 L'attitude, par rapport au matériel,
10:32 on va le moment quitter par les consultations de la repératoire.
10:36 Si on a le matériel qui est exposé,
10:40 manifestement en contact avec l'infection,
10:42 on l'aurait probablement déposé.
10:45 Si, voilà, on est...
10:47 Mais c'est une infection franche.
10:48 Enfin, ça a récent aussi.
10:49 Oui, mais avec...
10:50 Un matériel ancien...
10:51 Avec le matériel ancien,
10:53 et finalement, le bébé qui est exposé à l'infection,
10:54 on ne connaît pas trop que ça touche,
10:56 il y a quelque chose de latente,
10:57 depuis plusieurs semaines.
11:00 Enfin, c'est un matériel...
11:02 Il y a priori, il a été consolidé.
11:07 On ne peut pas raisonner comme une infection aiguë,
11:09 avec le matériel qui vient d'être collé.
11:10 Kevin ?
11:11 Ah.
11:12 Est-ce que vous pouvez partager ce sujet ?
11:14 Oui, oui.
11:14 Voilà, donc, effectivement, l'attitude par rapport au matériel,
11:21 en plus,
11:22 on fait des consultations pré-opératoires.
11:24 Après, il n'y a pas trop d'urgence
11:25 à remonter le matériel.
11:27 Donc, effectivement,
11:28 si c'est suffisamment à distance du matériel,
11:31 laisser le matériel,
11:33 puis après,
11:33 on fait une évolution des cliniques,
11:36 on y va à venir.
11:36 Donc, on va intervenir pour faire la deuxième étape.
11:40 OK.
11:40 Très bien.
11:41 Merci beaucoup.
11:42 Merci.