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00:00 Donc, l'infection tardive sur un rachis instrumenté.
00:03 Donc, il s'agit d'une patiente de 59 ans,
00:06 employée de maison de profession,
00:08 pas d'antécédent médico-chirurgical,
00:10 notion de tabagisme à 15 paquets-année.
00:12 La patiente est opérée en 96,
00:15 donc à l'âge de 36 ans,
00:17 pour une scoliose dorsolombaire
00:19 avec une instrumentation T4-L5.
00:22 Donc, vous pouvez voir le montage réalisé sur la radiographie
00:26 avec des agrafes au niveau du segment dorsal
00:29 et des vis à la partie basse, au niveau thoracolombaire
00:32 et en lombaire bas.
00:33 15 ans après la chirurgie,
00:36 elle présente une fistule cutanée
00:38 à peu près au milieu de la cicatrice,
00:40 au niveau de la région dorsolombaire.
00:42 On regarde le T11 à peu près.
00:43 Donc, une fistule cutanée productive
00:47 qui est prise en charge une première fois
00:51 en 2012, un an après son apparition,
00:55 avec un traitement uniquement local,
00:58 lavage par âge, simple,
01:00 prélèvement et pas de dépose du matériel.
01:05 Et puis, bien sûr, une récidive rapidement
01:09 après de la fistule
01:11 et des soins locaux pendant plusieurs mois.
01:15 La patiente est vue dans le service 5 ans après.
01:18 Pendant 5 ans, elle a eu cette fistule qui s'est chronicisée
01:24 et qui est venue à la peau régulièrement.
01:26 Donc, elle a cette fistule cutanée chronique depuis 5 ans maintenant.
01:30 Bien sûr, on pose le diagnostic d'infection chronique sur rachis instrumenté
01:33 et on se pose la question de la possibilité d'enlever le matériel
01:38 pour éradiquer l'infection.
01:40 Et donc, pour enlever le matériel,
01:42 on cherche à savoir si le rachis est consolidé,
01:44 si le rachis est suffisamment consolidé
01:46 pour permettre l'ablation de cette instrumentation.
01:50 Vous avez ici les radiographies.
01:51 Les radiographies sont plutôt rassurantes.
01:53 On a une instrumentation qui paraît intègre.
01:55 On n'a pas de fracture de vis ou de tige.
01:57 On n'a pas de scoliose évidente.
01:59 Pas de loosening au niveau des vis.
02:02 On a juste un crochet qui est migré
02:04 à la partie haute du montage,
02:06 mais probablement ancien.
02:08 On demande un scanner.
02:11 Et donc, sur le scanner,
02:12 on peut constater que le rachis paraît plutôt consolidé.
02:16 On a une greffe qui est relativement épaisse.
02:19 que vous pouvez voir ici sur les coupes axiales.
02:23 Et les ponts de saut continuent
02:25 un tournant de l'instrumentation,
02:26 en avant et en arrière.
02:29 Là, ici, on a des reconstructions frontales
02:32 avec des classifications des espaces discos,
02:34 des ponts inter-intégros
02:36 sur résumant toute la hauteur de l'instrumentation.
02:38 Donc, un rachis qui paraît quand même bien consolidé.
02:41 Voilà, il y a une IRM qui a été réalisée.
02:45 Il a montré simplement une inflammation
02:47 de l'inflammation au niveau de la zone de la fistule,
02:49 mais pas de collection abcédée,
02:52 pas d'inflammation au niveau des...
02:55 enfin, de la partie antérieure des rachis.
02:57 Un PET-scan qui est réalisé,
02:59 qui a montré un hypermétabolisme local,
03:01 mais non spécifique.
03:02 Donc, devant ces éléments,
03:05 on décide d'intervenir.
03:07 Et donc, on envisage une ablation complète
03:10 de l'instrumentation,
03:11 avec un traitement local,
03:13 et donc une excision de la fistule.
03:16 On réalise des prélèvements profonds.
03:20 On a un prélèvement sur cinq qui est positif
03:22 à staphylocoque epidermidis,
03:23 qui est considéré comme contaminé.
03:26 Et puis, on a trois prélèvements sur cinq
03:28 qui reviennent positifs à Propionibacterium acnes.
03:30 Et donc,
03:31 confirmant l'infection chronique à Propionibacterium acnes
03:35 sur l'instrumentation dorso-lombaire.
03:37 La patiente d'appui de matériel,
03:40 on met en route l'antibothérapie,
03:41 un trabénozole édu,
03:43 donc double,
03:44 adapté au prélèvement profond
03:46 dans trois semaines,
03:46 puis relé,
03:47 Péros,
03:48 donc en trois mois au total,
03:51 amoxicilline.
03:54 On revoit la patiente
03:55 à quatre mois de post-opératoire
03:57 avec une évolution plutôt rassurante.
03:59 On a une patiente qui est apyrétique,
04:01 qui est non douloureuse.
04:02 On a une évolution locale rassurante
04:05 avec une fistule qui est fermée,
04:07 une cicatrice jolie.
04:08 Les radiographies sont également rassurantes
04:12 avec des formations qui paraissent stables.
04:15 Et donc,
04:16 tout évolue bien à ce stade.
04:18 On revoit la patiente
04:21 à quinze mois de post-opératoire.
04:23 Donc là, la situation se complique.
04:25 On a la notion d'une chute
04:27 survenue à dix mois de post-opératoire.
04:30 Et depuis cette chute,
04:32 l'apparition de douleurs rachidiennes importantes,
04:35 de difficultés à la marche,
04:37 d'une déformation rachidienne
04:39 avec une patiente qui part de plus en plus en avant.
04:41 Et puis,
04:42 la mise en évidence,
04:43 donc sur l'imagerie,
04:44 d'une fracture de T12.
04:46 Bon.
04:48 à ce stade,
04:49 les douleurs et la gêne fonctionnelle restent modérées.
04:52 Donc, on décide de temporiser.
04:53 on met la patiente dans un corset
04:55 et puis,
04:56 on lui propose de la revoir six mois plus tard.
04:58 Donc, on revoit la patiente six mois plus tard.
05:02 Et donc là,
05:03 l'évolution est défavorable.
05:05 ce fait dans le sens clairement de l'aggravation
05:08 avec une majoration des douleurs,
05:10 la marche est de plus en plus limitée
05:13 et une déformation rachidienne s'aggrave.
05:15 Sans pour autant d'arguments évidents
05:19 pour la récidive d'un problème infectieux,
05:22 ni sur le plan de chimique,
05:23 ni sur le plan biologique
05:25 avec une CRP négative.
05:26 Ici, le scanner,
05:30 qui confirme la fracture au niveau T12,
05:33 avec une fracture typique
05:35 sur ces rachis ankylosés,
05:37 ces rachis greffés.
05:38 On a une fracture transistère en avant
05:40 et une fracture de la greffe postérieure
05:44 avec une cyphose locale.
05:46 C'est vrai qu'on a un aspect un petit peu érosif
05:48 au niveau du trait de fracture en avant.
05:51 On a toujours l'arrière-pensée
05:53 d'un processus infectieux évoluant à bas bruit.
05:57 Ici, la reconstruction frontale
06:01 qui confirme la solution de continuité complète
06:05 au niveau du rachis greffé.
06:07 Il faut faire quelque chose.
06:09 La patiente est très invalidée,
06:11 très douloureuse.
06:12 On a cette déformation rachidienne sévère
06:16 avec ce déséquilibre important.
06:18 On a mesuré les paramètres d'équilibre.
06:21 Vous avez un SVA qui est presque à 200,
06:24 une cyphose.
06:27 Dans ces conditions,
06:29 on décide de réintervenir.
06:32 On est à 2 ans de la chirurgie initiale
06:34 et à une année environ de la fracture,
06:37 de la notion de chute.
06:39 On réintervient.
06:42 Ça a été fait.
06:44 Un abord postérieur,
06:45 une nouvelle instrumentation du rachis,
06:48 un de T7 à L4,
06:52 une ostéotomie grade 2
06:53 pour permettre une correction de la cyphose locale.
06:55 Et puis,
06:56 on profite de la chirurgie
06:58 pour réaliser des prélèvements
07:00 de l'espace discial.
07:01 L'ensemble des prélèvements
07:04 sera négatif.
07:05 Rien ne pousse.
07:07 A priori,
07:09 problème purement mécanique.
07:11 Dans ces conditions,
07:12 on va rapidement
07:13 proposer un temps de termes
07:16 de l'émentaire.
07:16 simplement les radios
07:18 après le temps postérieur
07:20 qui montrent
07:21 la correction satisfaisante
07:23 de la déformation.
07:23 Et donc,
07:25 rapidement,
07:26 on propose un temps antérieur
07:27 pour combler le vide
07:29 T11,
07:30 T12
07:31 avec un abord
07:33 de typologie,
07:34 de l'automie,
07:35 mise en place
07:37 d'une cage tiramèche.
07:38 Et puis,
07:38 de nouveau,
07:39 on va réaliser des prélèvements.
07:41 Mais l'ensemble des prélèvements
07:43 finalement seront stériles.
07:46 et donc,
07:46 on est bien en face
07:47 d'une complication
07:48 mécanique isolée.
07:50 C'est un cas
07:52 qui nous paraissait intéressant,
07:54 qui permettait d'illustrer
07:56 qu'une infection chronique
07:57 avagouée
07:57 était toujours possible
07:58 de nombreuses années
08:00 après une chirurgie.
08:01 On est à plus de 15 ans.
08:02 Quand l'infection tardive
08:04 sur rachis instrumenté,
08:06 un traitement minimaliste
08:08 est voué à l'échec.
08:09 Un simple parage
08:10 de la cicatrice
08:11 n'a aucun intérêt.
08:15 Il est important
08:16 dans ces situations
08:17 d'évaluer le risque mécanique
08:18 avant d'enlever l'instrumentation.
08:20 Vous voyez que
08:20 enlever l'instrumentation
08:23 sur un matériel
08:24 qui paraît consolidé,
08:25 qui paraît solide,
08:26 il y a quand même
08:27 un risque derrière
08:28 d'avoir une complication
08:29 mécanique.
08:30 Un sacrifice greffé
08:32 mais non instrumenté
08:34 va rester fragile
08:35 et peut être le siège
08:38 d'une fracture
08:38 ou de complication mécanique.
08:40 Autre.
08:40 Voilà.