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00:00 Merci Evelyne.
00:01 Alors Jean-Jacques nous a déjà présenté en fait tous les principes généraux que l'on peut appliquer à l'ensemble des matériels implantés, notamment en neuromodulation.
00:12 Et donc je ne reviendrai pas notamment sur l'antibiothérapie qu'il a évoqué, je ne parlerai pas d'antibiotiques.
00:18 Personnellement je préfère confier cette affaire à des professionnels de l'antibiothérapie, les infectiologues ou ceux qui s'en occupent spécifiquement.
00:26 Donc je vais simplement vous parler de la spécificité qui peut s'appliquer à ces deux types de matériel que sont les pompes d'infusion chronique intrathécale de médicaments et également les électrodes épidurales.
00:39 Alors l'électrode épidurale c'est en fait les électrodes de stimulation médullaire.
00:43 Je ne vais parler que de ça puisque le reste du stimulateur que je vous expliquerai tout à l'heure, le boîtier et les câbles,
00:51 sont gérés de la même façon que ce qui nous vient d'être présenté pour la stimulation cérébrale profonde.
00:57 On verra néanmoins que les enjeux sont différents.
00:59 Alors l'objectif de cette présentation, elle est de vous faire toucher du doigt dans la discussion de la conduite à tenir que vous pouvez avoir vis-à-vis de ces patients,
01:12 à deux éléments importants qui sont face à des patients qui vont être, on va le voir, soit douloureux, soit handicapés.
01:20 Eh bien il va falloir tenir compte dans cette gestion d'infection du patient lui-même et de sa pathologie qui va beaucoup influencer la prise de décision,
01:28 donc le terrain, et puis également du matériel lui-même, puisque le type de matériel, sa localisation,
01:33 et puis l'action qu'il a, ce matériel sur le patient, doit également être prise en compte et faire partie de la discussion de prise en charge.
01:42 Voilà le plan, on va parler des pompes, puis on parlera des électrodes épidurales, de la même façon, on va parler un peu du patient, du matériel, rapidement,
01:49 un peu d'épidémio pour vous donner une idée de la fréquence de survenue de ces problèmes,
01:54 et puis on évoquera la conduite à tenir en rappelant aussi, comme a dit Jean-Jacques, il n'y a aucune recommandation.
02:00 En tout cas émanant de sociétés scientifiques neurochirurgicales, il y a des recommandations de sociétés scientifiques d'infectiologie, de microbiologie,
02:08 mais qui vont tous dans le même sens, qui proposent à chaque fois le plus souvent l'ablation du matériel.
02:14 Donc ça reste encore cette histoire de gestion d'infection, une affaire de cas par cas et de bon sens.
02:23 Alors les patients, on va parler d'abord des pompes, les patients auxquels nous avons à faire face, qui peuvent ou qui disposent d'une pompe.
02:32 Eh bien deux types de patients, des patients douloureux chroniques qui peuvent soit souffrir de douleurs de cancer,
02:38 soit de douleurs bénignes, non cancéreuses, souvent neuropathiques, ça c'est pour les pompes antalgiques.
02:43 Et puis les pompes peuvent également être utilisées avec du baclofène essentiellement pour des patients handicapés qui sont victimes de spasticité,
02:49 c'est essentiellement des paraplégiques qui vont pouvoir en bénéficier pour assouplir leurs membres inférieurs.
02:55 Alors les douloureux chroniques, juste un petit focus sur eux,
02:59 sachez que, c'est peut-être pas très bien connu, mais toute douleur aiguë,
03:03 en fait une douleur aiguë sur le plan hormonal va avoir une réponse qui ressemble beaucoup à une réponse de stress,
03:09 mais une douleur chronique va influencer également l'axe hypothalamo-hypophysaire
03:13 et le système sympathique de manière chronique, entraînant des modifications, on n'a pas le temps de rentrer dans le détail,
03:18 mais une filée qui auront un impact sur l'immunité du patient et qui vont la déprimer.
03:24 Donc un patient douloureux chronique, c'est pas un patient qui a une immunité normale,
03:28 c'est un patient qui potentiellement a déjà une immunité déprimée.
03:32 Si on parle de cancer, alors là, bien évidemment, des patients qui ont une pompe avec un cancer,
03:37 ils ont beaucoup de raisons d'avoir l'immunité déprimée.
03:40 Leur cancer lui-même, et puis l'iatrogénicité des traitements,
03:44 la chimiothérapie, des traitements médicamenteux, voire la radiothérapie, etc.
03:49 Mais les patients qui ont des douleurs non cancéreuses,
03:53 eux aussi peuvent être susceptibles d'avoir une immunité atteinte.
03:56 Et notamment, maintenant, ceux qui sont souvent, et je dirais personnellement, malheureusement,
04:02 traités par morphine, et bien on sait, morphine qui est aussi utilisée dans le cancer,
04:06 et donc la cause sera également la même pour le cancer,
04:08 la morphine, au long cours, déprime l'immunité.
04:11 Il y a des évidences expérimentales et cliniques, maintenant, avec de nombreuses publications,
04:16 sur l'immunité innée et adaptative.
04:19 Donc la morphine n'est pas anodine, aussi, de ce point de vue.
04:24 Donc, on est face, très souvent, à des patients en déficience immunitaire,
04:28 et qui vont donc avoir des terrains très favorables à faire une infection.
04:31 Chez les patients handicapés, paraplégiques, ou enfants,
04:37 puisque là, on aura également des enfants qui peuvent bénéficier de ces pompes,
04:40 souvent des enfants IMC,
04:41 on a souvent un problème de dénutrition,
04:44 qui va pouvoir avoir un impact, bien sûr, sur la cicatrisation,
04:47 et la réponse immunitaire.
04:48 Des problèmes d'hygiène cuté, c'est parfois même des grabataires,
04:52 au lit, avec tout ce que ça peut entraîner, vous le savez.
04:54 Ces problèmes d'alitement entraînant des lésions cutanées,
04:58 et plein d'autres complications potentielles.
05:00 Donc là encore, une fois,
05:01 on est face à des patients en déficience potentiellement immunitaire,
05:05 avec des problèmes de fragilité cutanée,
05:07 inhérents à leur situation,
05:08 et donc des possibles troubles de cicatrisation.
05:10 Donc tout est là, prêt,
05:12 pour qu'une infection se déclenche,
05:14 dans cette population,
05:16 qui va pouvoir bénéficier de ce matériel.
05:19 Alors c'est quoi ce matériel ?
05:20 Il y a une pompe.
05:21 La pompe, c'est un...
05:23 Pour ceux qui ne connaissent pas,
05:25 c'est un dispositif assez sophistiqué,
05:27 qui comporte un réservoir,
05:29 une pompe péristaltique,
05:30 de l'électronique qui gère tout ça,
05:31 et elle est située,
05:33 on va l'implanter,
05:34 sous-cutanée,
05:35 ou en sous-aponévrotique,
05:37 sous l'aponévrose,
05:38 des plans musculaires superficiels,
05:40 la région abdominale antérieure.
05:42 Le cathéter,
05:43 il va de la pompe,
05:44 qui est donc en région abdominale,
05:46 jusque dans la région du cul-de-sac lombaire,
05:49 on va l'introduire le plus souvent
05:50 par une petite incision lombaire,
05:52 et ensuite,
05:54 il va pénétrer en sous-dural,
05:56 en sous-arachnoïdien,
05:57 pour diffuser le médicament actif
05:58 dans le liquide céphalo-rachidien,
06:01 qui va lui-même baigner la moelle spinale,
06:03 qui est le but de l'infusion.
06:07 L'action,
06:07 c'est donc
06:08 cette infusion intrathécale
06:10 d'un liquide pharmacologiquement actif.
06:12 Il va falloir en tenir compte,
06:13 parce que tout ce que l'on va effectuer
06:15 comme modification
06:16 sur ce système d'infusion
06:17 va avoir un impact,
06:18 parfois important,
06:20 voire grave,
06:21 sur le patient.
06:21 Alors,
06:23 où est-ce qu'on peut avoir
06:23 des infections de ce système ?
06:26 Ben,
06:27 à tous les niveaux,
06:27 à vrai dire.
06:28 Le plus souvent,
06:29 c'est le boîtier de la pompe,
06:30 comme pour les systèmes de stimulation,
06:32 c'est les endroits
06:35 les plus
06:35 à même
06:37 de donner une infection,
06:38 même si on a très peu de données
06:39 dans la littérature là-dessus.
06:41 La littérature est très pauvre.
06:42 On parle souvent d'infection générale,
06:43 sans localiser
06:44 où elle est située
06:45 dans les grandes séries.
06:46 Donc ça,
06:47 c'est une infection sous-cutanée.
06:48 Le trajet sous-cutané,
06:50 aussi du cathéter,
06:51 peut être le lieu
06:52 en extra-rachidien
06:53 d'une infection,
06:54 mais également après,
06:55 malheureusement,
06:56 sans trajet sous-arachnoïdien,
06:58 avec le risque,
06:59 cette fois-ci,
06:59 d'avoir une méningite.
07:00 Et aussi,
07:02 ce qui est particulier
07:03 à ce système,
07:03 on peut avoir une infection
07:05 du liquide
07:05 qui a été injecté
07:06 dans le réservoir de la pompe.
07:07 Même si la pompe
07:08 comporte un filtre antibactérien
07:11 entre le réservoir
07:13 et le cathéter,
07:14 il y a un filtre antibactérien
07:15 dans la pompe.
07:16 Vous-même,
07:16 vous êtes normalement
07:17 injecté dans la pompe
07:19 en utilisant
07:20 un filtre antibactérien.
07:21 Ceci n'empêche,
07:21 il peut quand même
07:22 y avoir des germes
07:24 qui passent ces filtres.
07:25 Rares,
07:26 c'est des méningites très rares,
07:27 mais ça peut arriver.
07:28 Alors,
07:29 un mot d'épidémiologie,
07:30 une méta-analyse
07:31 sur les pompes à morphine
07:32 dans le cancer,
07:34 un peu ancien il y a 10 ans,
07:35 mais beaucoup de patients,
07:35 800,
07:36 taux d'infection 3%.
07:37 Ce n'est pas,
07:38 bon,
07:38 ce n'est pas si énorme.
07:40 C'est un taux
07:42 qui est assez moyen
07:43 dans tous les matériels
07:44 implantés de ce type,
07:45 en tout cas.
07:46 Si on regarde
07:47 les pompes à baclofen,
07:48 Evelyne avait fait,
07:49 il y a un petit moment maintenant,
07:50 une revue de la littérature
07:51 dans Neurochirurgie
07:53 et elle citait
07:54 un taux d'infection
07:55 à 1,6%
07:57 chez les adultes.
07:58 C'était une grande revue,
07:59 près de 1 000 pompes implantées.
08:01 donc là encore,
08:02 pour les patients handicapés,
08:04 de spasticité,
08:05 un taux infectieux
08:06 qui n'est pas,
08:07 qui est correct,
08:08 je dirais malgré tout,
08:09 même si on le souhaiterait inférieur,
08:10 mais qu'on retrouve un peu partout
08:12 dans la littérature.
08:13 Mais là,
08:14 je vous parle d'adultes.
08:15 Maintenant,
08:16 si on s'intéresse aux enfants,
08:17 la situation est bien différente
08:18 et le risque infectieux
08:20 chez les enfants
08:20 est bien plus élevé.
08:21 et si on regarde la littérature,
08:23 voilà une revue de 2013
08:25 sur 119 enfants IMC.
08:28 Les complications des pompes,
08:30 c'est souvent des complications mécaniques,
08:32 c'est ce qui est mis ici dans cette revue,
08:33 c'est des complications cathéteres,
08:35 mais les complications infectieuses,
08:36 ici,
08:37 sont au premier plan.
08:37 Près d'un quart des patients,
08:39 plus d'un quart des enfants,
08:40 avec des cas de méningite
08:42 dans cette grande série américaine.
08:44 Une autre série,
08:45 plus récente,
08:46 là,
08:47 le taux un peu moins fort,
08:49 10% grosso modo,
08:50 avec un taux par procédure de 5%.
08:53 Et avec des infections parfois tardives,
08:55 après 5 ans,
08:56 avec un risque de 1% par an
08:59 de survenue d'une infection.
09:01 Et une revue toute très,
09:04 enfin,
09:05 récente aussi,
09:05 a distingué,
09:06 ce qui est intéressant,
09:07 la situation de la pompe,
09:08 soit en sous-cutanée simple,
09:10 soit en sous-aponévrotique.
09:11 On voit qu'il y a une grande différence,
09:13 chez les enfants en tout cas,
09:14 de survenue des infections,
09:16 puisque les subcutanées,
09:17 là encore,
09:18 on est aux alentours d'un taux à 20%,
09:20 alors qu'un placement sous-fascial
09:22 fait descendre le taux à 3,5%.
09:25 Donc là,
09:26 il y a une couche de couverture supplémentaire
09:29 qui protège sûrement
09:30 de survenue d'infections d'origine cutanée.
09:32 Alors,
09:34 la conduite à tenir,
09:34 eh bien,
09:35 la prise en charge la plus rapide possible,
09:37 bien sûr.
09:38 Ça veut dire quoi ?
09:39 Ça veut dire que votre patient
09:40 doit être informé.
09:42 Et,
09:42 alors,
09:43 tant qu'il est en hospitalisation,
09:44 il est sous votre surveillance,
09:45 mais dès qu'il sort
09:47 et qu'il part dans un milieu autre,
09:49 il faut absolument que l'information passe
09:50 et qu'il y ait des consignes très claires
09:53 de surveillance,
09:53 car la réactivité
09:55 est la seule,
09:57 la rapidité de la réactivité
09:59 est la seule qui peut nous donner
10:00 une chance de sauver ce matériel éventuellement.
10:02 Bon,
10:03 un examen clinique,
10:04 bien évidemment,
10:05 et avant tout,
10:05 il faut éliminer le danger principal
10:07 qui est une méningite,
10:08 c'est peu fréquente,
10:09 mais il faut toujours garder cela en tête
10:12 et toujours chercher à l'éliminer
10:14 par l'examen clinique,
10:14 éventuellement,
10:15 une ponction lombaire,
10:16 si nécessaire.
10:16 Il faut vérifier le fonctionnement
10:18 et l'efficacité de l'infusion,
10:19 car l'infusion d'une molécule très active
10:23 a un impact.
10:24 Et il faut tout de suite voir
10:25 si la pompe fonctionne bien,
10:27 comment,
10:27 et quelle est son influence sur le patient,
10:30 soit en termes antalgiques,
10:31 soit en termes antispastiques.
10:33 Une échographie peut être pratiquée
10:34 autour de la pompe
10:35 pour rechercher un épanchement,
10:36 si on a un doute,
10:37 et éventuellement,
10:38 mais ça c'est fort discuté,
10:39 tout le monde n'est pas d'accord là-dessus,
10:41 permettre de ponctionner
10:42 un liquide éventuellement présent
10:45 autour du dispositif
10:46 avec un risque de lésion du cathéter,
10:48 un risque d'ensemencement.
10:49 Ça c'est vraiment à discuter
10:51 au coup par coup.
10:52 Prévoir le sevrage
10:55 de la drogue utilisée,
10:56 car dès qu'on est face
10:57 à un problème d'infection,
10:58 se pose toujours la menace,
11:01 entre guillemets,
11:01 d'avoir à enlever ce matériel,
11:04 enlever la pompe,
11:04 et donc supprimer
11:05 le traitement pharmacologique
11:06 très actif,
11:07 dont bénéficie le patient,
11:08 et qui peut donner
11:10 des syndromes de sevrage
11:11 très graves dans certains cas.
11:12 Donc il faut déjà penser
11:13 d'emblée,
11:14 se dire,
11:14 comment je vais compenser
11:16 cette rupture de traitement,
11:18 compensation par le médicament
11:20 Perros,
11:20 par entéral,
11:21 c'est à voir,
11:22 suivant la molécule.
11:23 contacter le service
11:24 d'infectiologie,
11:25 c'est une évidence,
11:26 c'est systématique,
11:27 c'est même médico-légal.
11:28 Si dans un dossier
11:29 d'infection qui passe
11:31 dans n'importe quelle
11:32 voie de contentieux,
11:34 on voit que vous n'avez pas
11:35 demandé rapidement
11:36 l'infection d'or,
11:37 eh bien c'est cuit pour vous.
11:38 Prévenir le patient
11:40 de sa situation.
11:41 Là aussi,
11:42 vous avez eu un jeu de rôle
11:44 tout à l'heure,
11:44 eh bien l'information du patient
11:48 est tout à fait cruciale.
11:49 chez ses patients,
11:52 sa coopération
11:53 est vraiment importante
11:54 et donc
11:56 une information
11:58 loyale,
11:58 directe,
11:59 immédiate
12:00 est absolument requise.
12:01 Je voudrais insister
12:03 beaucoup sur ce point,
12:04 c'est qu'ensuite
12:05 il va falloir discuter
12:06 qu'est-ce qu'on fait.
12:06 Qu'est-ce qu'on fait
12:07 comme approche diagnostique,
12:10 comme traitement,
12:11 antibiotique ou pas,
12:13 on l'enlève,
12:14 on n'enlève pas,
12:15 qu'est-ce qu'on fait.
12:15 Eh bien là,
12:16 il va falloir prendre en compte
12:18 plusieurs paramètres
12:19 que je voudrais
12:20 que vous gardiez en tête.
12:21 C'est d'abord l'enjeu
12:22 pour le patient lui-même
12:23 parce que,
12:24 par exemple,
12:25 une stimulation cérébrale profonde
12:26 chez un Parkinsonien,
12:27 enlever cette stimulation
12:28 peut être tout à fait dramatique
12:30 chez ces patients
12:31 avec un retour
12:32 à un handicap majeur
12:34 qui n'est pas toujours
12:34 facilement recontrôlable
12:36 par les thérapeutiques
12:36 médicamenteuses.
12:37 Ici aussi,
12:38 pour les pompes,
12:39 eh bien on est dans
12:40 une situation d'antalgie satisfaisante
12:42 chez un patient
12:42 avec un cancer,
12:44 lui enlever,
12:44 ça peut être
12:46 absolument catastrophique.
12:47 Même chose
12:47 chez un spastique,
12:49 très grave,
12:49 ça peut être catastrophique.
12:51 Donc il faut tenir compte
12:52 de la pathologie,
12:52 du handicap du patient,
12:54 du germe en cause,
12:55 si on en a un,
12:55 bien sûr,
12:56 et du délai de survenue
12:57 de l'infection
12:58 par rapport à l'implantation
12:58 dont nous a parlé Jean-Jacques.
13:00 C'est pas pareil
13:01 d'avoir à traiter une infection
13:02 immédiatement
13:03 que des années après l'implantation.
13:05 Et le retentissement
13:06 sur sa qualité de vie.
13:07 Tout ceci,
13:08 ça doit faire partie
13:10 de la discussion
13:10 que l'on doit avoir
13:12 avec l'équipe d'infectiologie
13:13 pour savoir
13:13 quelle va être
13:14 la stratégie prise.
13:15 Parfois,
13:17 il faut savoir gagner du temps
13:18 chez certains patients
13:19 parce qu'ils ont
13:19 un tel handicap
13:20 qu'on n'imagine pas
13:21 qu'on puisse enlever
13:21 le dispositif comme ça
13:22 du jour au lendemain.
13:23 Gagner du temps
13:24 pour essayer
13:25 d'adapter
13:27 ce sevrage
13:27 qui sera
13:28 tôt ou tard
13:28 nécessaire.
13:29 Alors,
13:31 voilà,
13:32 c'est pas des
13:33 avis tranchés,
13:35 c'est des
13:36 propositions
13:37 mais qui sont adaptées
13:38 au cas par cas.
13:39 On peut toujours trouver
13:40 des contre-exemples
13:41 où ce que je vais vous dire
13:43 n'est pas adapté
13:44 de façon optimale.
13:45 Je vous donne simplement
13:46 certaines lignes.
13:47 Si on est face
13:48 à un problème
13:49 d'infection
13:50 avec un épanchement
13:51 purulent
13:52 évident
13:53 s'extériorisant
13:54 ou lors
13:55 d'une reprise chirurgicale
13:56 des signes généraux,
13:57 il faut mieux
13:59 enlever le système,
14:00 prévoir de l'enlever
14:01 car on sait
14:02 qu'on ne pourra
14:02 pas le garder
14:03 même après
14:04 une infection rapide
14:05 en ayant anticipé
14:07 le sevrage
14:07 de la drogue
14:07 en tout cas.
14:08 Si on est face
14:08 à une simple
14:09 inflammation locale,
14:10 soit l'inflammation
14:12 est récente
14:13 après la chirurgie,
14:14 on peut discuter
14:14 d'un lavage,
14:15 drainage rapide
14:16 de la cavité.
14:17 Il y a quelques cas
14:18 rapportés de sauvetage
14:19 de matériel
14:19 dans la littérature
14:20 mais ce n'est pas gagné.
14:21 Si l'infection
14:22 est retardée
14:23 à plus d'un mois,
14:23 on a parlé du biofilm,
14:25 on est face
14:26 à ce problème
14:26 de fixation des germes
14:27 sur le matériel.
14:28 Souvent,
14:29 ça finit par une ablation
14:30 du matériel.
14:31 Si le matériel
14:32 est exposé à l'air,
14:33 souvent,
14:34 comme on l'a évoqué
14:35 tout à l'heure
14:35 avec une question,
14:36 c'est qu'il y a
14:37 une infection qui est là,
14:38 qui est chronique,
14:39 qui est bien fixée
14:40 sur un biofilm,
14:41 on est obligé
14:42 d'enlever le matériel.
14:43 Le cathéter,
14:44 si l'infection
14:45 est située
14:45 sur le cathéter,
14:46 c'est souvent difficile
14:47 à gérer ça.
14:48 Pourquoi ?
14:49 Parce qu'on est face
14:49 à une rougeur du trajet,
14:50 on en a vu éventuellement
14:52 un exemple
14:52 qui se rapprochait
14:53 tout à l'heure.
14:54 Et on ne sait pas trop
14:55 est-ce que c'est infecté
14:56 ou pas,
14:56 probablement,
14:57 très probablement,
14:58 oui.
14:58 Donc,
14:59 on fait une surveillance armée,
15:00 on peut essayer
15:01 une antibiothérapie probabiliste,
15:03 c'est de discuter
15:03 avec les infectiologues,
15:05 suivant le contexte
15:06 ou pas,
15:06 si c'est un intérêt.
15:09 Le point d'achoppement,
15:10 c'est la cicatrice lombaire
15:11 par laquelle on a introduit
15:12 le cathéter.
15:13 Si la cicatrice lombaire
15:14 est touchée,
15:15 il faut plutôt proposer
15:16 une reprise chirurgicale
15:18 et si on voit
15:18 qu'il y a une infection évidente
15:20 qui est passée
15:20 sous la ponevrose,
15:21 il faut mieux retirer
15:22 le cathéter
15:23 en ayant prévu,
15:24 encore une fois,
15:25 le sevrage.
15:26 Et puis,
15:28 il y a des méningites,
15:29 possible,
15:29 toujours possible,
15:30 rare,
15:31 c'est vraiment rare
15:32 et heureusement,
15:32 mais il peut y avoir
15:34 des cas de méningites
15:35 puisqu'on introduit
15:36 un dispositif,
15:37 introduit un médicament
15:38 direct dans le liquide
15:39 cerebrospinal,
15:40 donc l'ablation du système
15:41 là est obligatoire.
15:42 Il faut analyser
15:44 la bactériologie,
15:44 je dirais,
15:45 externe du système
15:46 mais aussi interne
15:47 du liquide
15:48 qui se trouve dans
15:49 la pompe et le cathéter
15:50 pour être certain
15:51 d'avoir le bon germe.
15:52 Attention encore
15:53 au sevrage,
15:54 bien sûr,
15:54 et puis certains
15:56 ont proposé
15:56 dans la littérature
15:57 d'avant d'enlever
15:58 le matériel,
15:58 d'instiller de l'antibiotique
16:00 par la pompe
16:01 ou par le site d'accès
16:02 de la pompe.
16:02 C'est discuté,
16:03 ce n'est jamais très facile
16:05 et c'est assez limite.
16:06 Enfin, ça peut se discuter.
16:07 Alors, on a enlevé la pompe
16:11 mais on peut éventuellement
16:11 la réimplanter
16:12 avec deux cas éventuels.
16:16 C'est,
16:16 on se dit,
16:17 on la réimplante rapidement
16:19 en zoocène,
16:20 souvent en controlatéral,
16:21 si c'est possible,
16:21 sous couverture d'antibiotiques,
16:24 si vraiment le contexte
16:25 est favorable,
16:26 s'il n'y a pas de problème
16:27 majeur
16:28 de terrain du patient,
16:30 sinon on va reproduire
16:31 encore une infection,
16:32 si les causes sont toujours là
16:34 ou si
16:34 le germe
16:37 qui a été trouvé
16:37 est un germe,
16:38 on va dire,
16:38 sensible
16:39 à l'antibiothérapie
16:41 et on sait qu'on va pouvoir
16:41 le contrôler.
16:42 Sinon,
16:43 eh bien,
16:44 il faut mieux se donner
16:45 au moins trois mois,
16:45 ça se discute avec les infectiologues,
16:47 parfois plus,
16:47 ça dépend du germe,
16:49 si la bactérie est peu sensible
16:50 avant d'aller replacer une pompe.
16:52 Il faut gérer cette période,
16:53 ce qui n'est pas toujours possible.
16:54 On finit par l'infection
16:56 d'électrode épidurale,
16:57 ça sera beaucoup plus rapide.
17:00 Donc là,
17:00 les patients,
17:01 c'est des patients douloureux chroniques
17:03 avec des douleurs neurologiques,
17:04 neuropathiques.
17:05 Là,
17:05 on a les mêmes problèmes d'immunité
17:07 qu'on a évoqués tout à l'heure,
17:08 je ne reviens pas dessus.
17:09 Le matériel,
17:10 eh bien là,
17:11 je vais vous parler surtout
17:12 de l'électrode
17:13 et de son câble,
17:14 mais elle est en situation
17:16 épidurale rachidienne.
17:17 Donc,
17:18 la crainte,
17:19 le maximum d'ennuis
17:20 qu'on peut avoir,
17:21 c'est une épidurite,
17:22 voire un abcès
17:23 extra-dural rachidien.
17:25 Je ne parlerai pas,
17:27 donc,
17:27 des infections de câbles,
17:28 d'extensions
17:29 et de boîtiers de stimulation
17:30 qui reviennent
17:30 à ce qu'on a discuté avant
17:31 avec Jean-Jacques.
17:32 L'action ici,
17:33 ce n'est pas infuser un médicament,
17:35 bien sûr,
17:35 c'est de stimuler électriquement
17:36 la moelle spinale.
17:37 Donc,
17:37 s'il y a un arrêt
17:38 de cette thérapie,
17:39 si on est obligé
17:40 d'enlever le matériel,
17:41 il n'y a pas un risque de sevrage.
17:43 Bien sûr que le patient
17:43 va reprendre des douleurs,
17:44 mais on peut espérer,
17:46 ou essayer en tout cas,
17:47 d'essayer de contrôler
17:48 ces douleurs
17:49 par d'autres moyens,
17:50 notamment pharmacologiques.
17:51 Donc là,
17:52 il n'y a pas
17:53 le même enjeu derrière.
17:55 Alors que,
17:55 je ne vais peut-être pas
17:56 assez insister,
17:56 le sevrage de baclofen,
17:58 du pompe à baclofen,
17:58 peut-être mortel.
17:59 Tous les cas de décès
18:01 après pompe,
18:02 c'est par des sevrages aigus.
18:04 Donc,
18:05 je reviens à l'électrode épidurale.
18:08 l'atteinte isolée,
18:09 l'électrode distale
18:10 en intra-rachidien
18:11 est rare,
18:12 heureusement.
18:13 Et c'est très difficile
18:14 à diagnostiquer.
18:15 On cherche des signes
18:17 d'inflammation
18:18 au niveau de la cicatrice
18:18 rachidienne,
18:19 et puis exceptionnellement,
18:21 si on a vraiment un abcès,
18:22 une épidurite un peu importante,
18:24 eh bien,
18:24 on va avoir un tableau
18:24 de compression médullaire
18:25 qui débute,
18:27 avant même d'avoir
18:28 des signes déficitaires,
18:31 par un tableau
18:31 de douleurs locales
18:32 intenses,
18:33 voire des signes
18:35 plus généraux
18:35 d'inflammation.
18:37 Mais il faut être donc
18:38 très attentif
18:39 à ces douleurs locales.
18:41 Et si on voit
18:41 qu'elles dépassent
18:42 un certain seuil,
18:42 elles ne sont pas contrôlables,
18:43 il faut là avoir une alerte,
18:45 avant même qu'il y ait
18:46 le moins de signes
18:46 neurologiques déficitaires
18:48 qui apparaissent.
18:48 L'imagerie est peu contributive,
18:50 l'imagerie anatomique
18:52 est peu contributive.
18:53 Il y a un artefact
18:54 lié au métal
18:55 de l'électrode
18:56 qui fait que
18:56 l'interprétation locale
18:58 est difficile à faire.
18:59 On voit que maintenant
19:01 on peut faire des TEP
19:02 pour rechercher
19:03 des signes infectieux,
19:04 pourquoi pas,
19:05 dans ces situations.
19:06 Alors, l'épidémiologie,
19:08 le taux ici d'infection,
19:09 je vous ai mis cette revue,
19:11 800 patients,
19:11 parce que c'est une des seules
19:13 qui différencie
19:14 les infections superficielles
19:15 sous-cutanées
19:15 des profondes,
19:16 des électrodes.
19:17 Alors, les superficielles,
19:18 4,5%
19:20 et les profondes,
19:21 électrodes,
19:22 0,1%.
19:23 Donc, c'est vraiment rare,
19:25 on peut qualifier ça,
19:26 d'exceptionnel
19:27 vis-à-vis du patient.
19:28 une autre méta-analyse,
19:29 3000 patients,
19:30 presque,
19:31 et là,
19:31 on a un taux d'infection
19:32 aussi aux alentours
19:33 de 3,5%.
19:34 Vous voyez,
19:34 c'est assez concordant.
19:35 Puis là,
19:35 une toute récente,
19:36 cette année,
19:36 12 000 patients,
19:38 une revue rétrospective
19:40 aux US,
19:41 3 ans de suivi,
19:43 avec un taux d'infection,
19:44 mais là,
19:44 c'est pas précisé,
19:45 c'est wound infection,
19:46 on sait pas à quoi ça correspond
19:47 précisément,
19:48 mais 4,3%,
19:50 donc un petit peu plus,
19:50 mais on est toujours
19:51 dans ces zones
19:51 de 3 à 4%.
19:52 A noter que
19:53 un quart seulement
19:55 des patients
19:55 explantés de leur matériel
19:56 ont été réimplantés
19:58 dans cette série
19:59 importante en nombre.
20:01 Alors,
20:02 la conduite à tenir,
20:02 prise en charge toujours rapide,
20:04 ablation d'électrode,
20:05 parce que là,
20:06 franchement,
20:06 une électrode infectée,
20:07 on peut pas la garder,
20:08 on va pas pouvoir la traiter
20:09 avec des antibiotiques,
20:09 elle est pas dans une situation
20:12 où l'antibiothérapie
20:14 va être active
20:15 dans ce secteur épidural,
20:16 fibrosé.
20:17 Si le connecteur,
20:19 enfin,
20:20 si le cap de l'électrode
20:22 est infecté,
20:23 mais ne concerne pas
20:26 le connecteur
20:26 qui la connecte
20:27 au câble d'extension
20:28 jusqu'à la batterie,
20:29 on peut garder
20:29 le câble d'extension.
20:30 Si le connecteur est concerné,
20:32 il faut enlever
20:32 l'électrode,
20:33 son câble
20:34 et le câble d'extension
20:35 jusqu'au boîtier.
20:36 Une réimplantation secondaire,
20:39 là ici,
20:39 on n'est pas dans l'urgence,
20:40 contrairement à la pompe,
20:41 nécessite,
20:43 je dirais,
20:44 obligatoirement
20:45 de replacer l'électrode,
20:46 mais à un étage différent.
20:47 On va pas pouvoir
20:49 le replacer au même endroit,
20:50 au même endroit
20:50 qui a été infecté
20:51 préalablement,
20:52 en plus,
20:52 on est face à une cicatrice
20:53 souvent un peu exubérante,
20:55 donc il va falloir
20:56 replacer une électrode
20:56 dans un autre endroit,
20:57 ce qui n'est pas bien,
20:58 puisque idéalement,
21:00 votre électrode initiale
21:01 était bien posée,
21:01 ou alors c'est l'occasion
21:02 de bien la poser.
21:03 Mais,
21:04 donc,
21:05 on va avoir,
21:06 si on replace une électrode
21:07 dans un endroit différent,
21:09 un résultat qui sera
21:10 moins satisfaisant
21:11 sur le plan antalgique,
21:12 on risque de moins couvrir
21:13 la zone douloureuse
21:14 par la stimulation.
21:17 récemment,
21:18 a été proposé
21:18 le caisson hyperbare,
21:19 je ne sais pas si on en a discuté
21:20 préalablement,
21:21 ça c'est une série
21:22 suédoise
21:23 du Karolinska
21:24 sur différents appareils
21:27 de neuromodulation,
21:27 des stimulateurs
21:28 de différents
21:29 placements,
21:30 qu'importe,
21:31 et ils ont,
21:32 en plus de l'antibiothérapie,
21:33 bien sûr,
21:33 proposé en plus
21:35 du caisson hyperbare,
21:36 alors petite série,
21:37 14 patients,
21:38 mais ils disent
21:39 en avoir sauvé
21:41 une douzaine
21:41 et avoir pu,
21:43 du coup,
21:43 garder le matériel.
21:45 Alors,
21:45 c'est peut-être une piste,
21:46 en tout cas,
21:47 ça demande à être confirmé,
21:48 d'associer ce traitement
21:50 d'oxygénothérapie
21:52 à l'antibiothérapie.
21:55 Pour finir,
21:55 4 messages à retenir,
21:57 l'information préparatoire
21:59 du patient,
21:59 c'est crucial
22:00 sur cette complication.
22:01 C'est une obligation,
22:02 de toute façon,
22:03 médico-légal aussi.
22:04 Un patient bien informé
22:07 est un patient collaborant
22:08 et qui vous posera
22:09 moins de problèmes
22:10 si la complication
22:11 se réalise.
22:13 Vous aurez,
22:14 et ça,
22:15 c'est vrai
22:16 pour n'importe quelle complication,
22:17 d'ailleurs,
22:17 vous aurez plus facilement
22:19 à gérer cette affaire
22:22 avec lui
22:23 s'il n'est pas surpris,
22:24 s'il sait déjà à l'avance
22:25 à quoi il est
22:26 potentiellement soumis.
22:29 La prévention,
22:30 en fait,
22:31 tout est là.
22:31 Une fois que l'infection
22:32 est là,
22:33 malheureusement,
22:33 la partie est loin
22:35 d'être gagnée.
22:35 Donc,
22:36 tout est dans la prévention.
22:37 C'est dépister
22:39 les foyers septiques
22:40 chez ces patients,
22:41 souvent dentaires,
22:42 ORL,
22:43 vous le savez.
22:43 L'état nutritionnel immunitaire,
22:45 j'ai beaucoup insisté,
22:46 on ne regarde jamais assez ça.
22:47 À vérifier,
22:48 à corriger.
22:49 Il faut mieux repousser
22:49 une intervention,
22:50 renutrir le patient
22:52 et puis on l'opérera après,
22:53 on l'implantera après.
22:54 Corriger un diabète,
22:55 bien sûr,
22:56 ça,
22:56 c'est un facteur de risque
22:56 qui a été démontré.
22:57 Réduire,
22:58 supprimer les opioïdes
22:59 pour les patients douloureux
23:01 pour des tas de raisons,
23:02 notamment pour prévenir
23:03 l'infection,
23:04 et pour bien d'autres raisons aussi,
23:05 il faut supprimer
23:06 les opioïdes,
23:07 les corticoïdes,
23:08 le tabac,
23:09 le contrôle qualité
23:11 de vos procédures.
23:13 Ça, c'est quelque chose
23:14 qui doit être remis en cause
23:16 régulièrement.
23:16 Il y a des tas d'études,
23:18 notamment en infectiologie,
23:19 qui montrent que chaque fois
23:20 qu'on a des contrôles qualité,
23:22 on diminue son taux d'infection.
23:24 Même si vous avez un taux d'ISO
23:25 dans votre bloc
23:26 qui vous paraît correct,
23:27 rien n'est gagné,
23:28 rien n'est acquis.
23:29 Il faut régulièrement
23:31 remettre ça en cause,
23:32 revoir vos pratiques.
23:33 Ça, c'est un habitus
23:37 que nous n'avons pas assez,
23:38 mais qu'il faut vraiment,
23:39 en tout cas,
23:41 intégrer dès qu'on met,
23:43 par exemple,
23:43 du matériel implanté.
23:45 La surveillance post-op,
23:46 aussi cruciale,
23:47 il faut avoir une réactivité maximum.
23:49 Si on veut sauver du matériel,
23:50 il faut agir le plus rapidement possible.
23:52 Pour cela,
23:53 il faut que le patient soit informé
23:54 ou son entourage
23:55 qu'il ait des consignes
23:56 très claires de surveillance.
23:57 Et ce n'est pas toujours fait,
23:58 malheureusement.
23:59 Et puis,
24:00 la gestion des infections,
24:01 elle se fait obligatoirement
24:03 avec les infectiologues.
24:05 Il est interdit
24:06 qu'un neurochirurgien
24:06 passe ça tout seul dans son coin.
24:08 Ça ne doit plus se voir.
24:09 Je vois encore certains
24:10 qui disent
24:11 d'entre vous
24:11 qui discutent
24:12 en détail
24:13 l'antibiothérapie.
24:13 C'est très bien,
24:14 bravo,
24:14 vous savez maîtriser ça,
24:15 mais ça ne suffit pas.
24:17 Vous devez toujours
24:19 discuter
24:20 avec des infectiologues.
24:22 Vous ne pouvez pas garder ça
24:23 pour vous.
24:23 Et, bien sûr,
24:26 il faut tenir compte
24:27 de l'impact éventuel,
24:28 souvent malheureusement
24:29 de l'ablation du matériel.
24:30 On a vu l'importance
24:31 pour les pompes.
24:32 Un sevrage peut être mortel
24:34 dans certaines situations.
24:35 Donc, tout ça est à anticiper.
24:36 Voilà, je vous remercie.
24:37 Merci.
24:37 Merci.