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00:00 Donc on termine le dernier topo que j'ai fait court, pratique.
00:04 On m'a demandé de faire une petite revue sur les aspects pratiques de la gestion volets infectés.
00:11 Donc une petite vignette sur la gestion des volets infectés dans le cas d'une craniotomie pour une chirurgie de tumeurs cérébrales ou autres.
00:17 Et puis un chapitre un tout petit peu plus développé sur la gestion des infections sur les cranioplasties.
00:25 Donc voici le sommaire que je vous propose, donc deux chapitres.
00:30 Gestion du volet crânien infecté avec un cas clinique court et quelques éléments qui émanent de la littérature.
00:37 Et puis un chapitre concernant les cranioplasties.
00:41 Donc le volet infecté, qu'en est-il de la définition ?
00:44 La définition déjà pose problème.
00:45 S'agit-il d'une infection superficielle, donc au-dessus de la dure-mère qui est censée être fermée de façon étanche ?
00:53 Ou y a-t-il d'emblée de façon conséquentielle une infection qui peut se propager ou qui s'est propagée à titre microbiologique au niveau du foyer opératoire intracrânien, donc sous-dural ?
01:07 On préfère une définition qui est une définition d'ordre chronologique, comme tous les orateurs des journées d'hier et de ce matin.
01:18 Séparer l'infection en infection de temporalité précoce avant 4 semaines et une infection tardive au-delà de 4 semaines.
01:25 Alors un cas clinique pour illustrer ce propos.
01:28 Voici un cas clinique d'un patient de 57 ans, suivi par un cancer bronchique diagnostiqué et traité en 2016 et qui présente deux métastases cérébrales.
01:36 Vous savez qu'on a de plus en plus de métastases cérébrales à traiter.
01:39 D'abord traité en CyberKnife en 2018 avec cette imagerie, une évolution malgré le CyberKnife et donc deux oppositions d'hypothèses diagnostiques entre une évolution tumorale ou une radionécrose,
01:51 une période d'attentisme sous corticoïde, une IRM tous les deux mois et malgré tout une évolution lésionnelle qui fait qu'on va prendre une décision chirurgicale pour en avoir le cœur net,
02:02 réséquer la lésion et lever l'effet de masse du fait de l'œdème très important.
02:10 Donc une chirurgie qui se passe bien avec des suites opératoires simples et un scanner de contrôle post-opératoire satisfaisant,
02:16 mais trois semaines après l'intervention, apparition céphale, une cicatrice inflammatoire, un petit peu de fièvre, une élévation de la CRP et l'imagerie qui est incontestable,
02:27 montrant une collection, une collection qui paraît susdurale, sans atteinte du foyer opératoire, traité par une prise en charge immédiate,
02:37 lavage au bloc opératoire, ablation du volet, pas d'ouverture de la dure mère, prélèvement à visée bactériologique,
02:46 faisant état de germes cutanés, non agressifs, et la mise en route avec la collaboration des infectiologues d'une antibiothérapie adaptée et de courte durée,
02:56 avec une évolution clinique, radiologique et biologique simple et favorable, puisque l'IRM à un mois post-opératoire montrait une résolution radiologique de l'infection,
03:07 mais au prix d'une craniectomie, donc de la question se posant sur une cranioplastie, donc d'une diminution de la qualité de vie,
03:15 sachant que le patient avait sa maladie primitive et métastatique qui a évolué dans l'intervalle.
03:21 Donc le patient n'a rien gagné à cette chirurgie.
03:23 Donc il faut vraiment se poser des questions aussi de la qualité de vie de ces patients qui ont affronté une infection du site opératoire.
03:31 Alors quelle est l'incidence dans la littérature du taux d'infection concernant les volets craniens ?
03:37 Elle est évaluée entre 1 et 3,5%.
03:40 Le tableau clinique est assez classique, il fait état à ce qu'on vous a expliqué au cours des conférences précédentes.
03:47 Le délai médian est autour de 3 semaines après l'intervention, allant de 12-14 jours à 125 jours.
03:54 Donc on a bien la dichotomie entre infection précoce et infection semi-tardive.
04:00 L'imagerie est usuellement pratiquée.
04:02 Elle vous fait la différence entre une infection superficielle au-dessus de la dure-mère,
04:07 si cette dure-mère est fermée de façon étanche, et une infection profonde.
04:11 Elle va aussi faire état d'une modification du volet,
04:14 de recherche de complications au niveau du foyer opératoire,
04:18 sous la forme d'un empyème ou d'un abcès du foyer opératoire.
04:22 La conduite à tenir, classique, mais on peut trouver des variantes un petit peu innovantes à discuter,
04:29 et il faudrait la discuter avec les infectiologues.
04:32 Habituellement, on fait un lavage extensif, le plus précoce possible,
04:36 on assiste à la réactivité à reprendre le patient,
04:39 et ne pas laisser couler une cicatrice dans le lit ou faire attendre le patient.
04:42 Débrider.
04:44 Lager le volet.
04:45 Certaines publications, mais à titre de cas clinique,
04:48 proposent, en cas d'infection précoce et de germes non virulents,
04:53 germes de la peau, de reposer le volet,
04:56 et d'adapter, bien sûr, une antibiothérapie dans son association et la durée,
05:02 en collaboration avec les infectiologues.
05:04 Une infection qui reste superficielle, mais qui est tardive.
05:08 aucune discussion possible, lavage, ablation du volet,
05:12 et antibiotiques adaptés selon une durée de 12 semaines.
05:18 15 jours IV et 10 semaines environ en per os.
05:24 Infection profonde, même protocole, lavage, ablation du volet,
05:29 et une antibiothérapie adaptée de durée 12 semaines.
05:32 Il se pose alors la question du timing de la cranioplastie.
05:37 Donc, il faut attendre que cette infection se soit complètement guérie.
05:42 Et donc, il est recommandé d'attendre 6 mois avant de poser la question
05:46 de remettre une cranioplastie.
05:48 Voici le régime des antibiotiques adaptés à chaque source bactérienne.
05:55 C'est un régime classique et que nous allons décider
05:59 en collaboration avec nos collègues infectiologues.
06:02 Alors, quels sont les facteurs de risque
06:04 concernant l'infection d'une craniotomie ?
06:08 Les facteurs de risque sont classiques, tel qu'il vous a été évoqué et présenté par M. Chidiac hier matin.
06:16 La présence d'une corticothérapie, la notion d'un antécédent plus ou moins récent de radiothérapie, de chimiothérapie,
06:24 l'état général et l'état neurologique du patient.
06:27 La chirurgie primitive, un peu plus d'infection en traumatologie, c'est de bon sens,
06:31 en chirurgie tumorale, une durée opératoire supérieure à 4 heures.
06:35 Et, comme on vous l'a dit hier, la fuite de LCR.
06:39 D'où l'intérêt d'avoir une fermeture étanche.
06:42 La prévention, qui est un facteur prioritaire,
06:45 comme on vous l'a dit juste avant moi.
06:48 La prévention, c'est bien sûr l'asepsie lors de la préparation du patient,
06:52 en tenant compte des nouveaux protocoles qui vous ont été proposés ce matin.
06:55 L'antibioprophylaxie est très importante dans son timing et dans sa posologie.
07:02 Nous, on a vu dans notre service des erreurs de posologie
07:06 lorsque le facteur de risque tel que l'obésité n'avait pas été pris en considération,
07:11 auquel cas il faut doubler la dose de l'antibioprophylaxie.
07:14 Et bien sûr, des soins post-opératoires rigoureux.
07:18 Alors, donc, un aspect un petit peu innovant,
07:20 qui est dans des publications partielles,
07:24 surtout pas des grandes séries, et ça mériterait d'être évalué,
07:27 à savoir, si on choisit une ablation de volet à la période précoce
07:32 et en cas de germe non virulent,
07:35 on pourrait poser une cranioplastie immédiatement,
07:38 ce qui éviterait un second temps opératoire pour le patient
07:42 et donc altérerait moins sa qualité de vie.
07:45 Donc, c'est une chose qui sera à évaluer dans les années qui viennent.
07:49 Ceci est assez encore peu documenté.
07:52 Je passe à mon deuxième chapitre,
07:55 à savoir la gestion des infections à l'égard des cranioplasties.
07:59 Les cranioplasties se discutent dans deux contextes.
08:02 Soit juste dans la suite de mon premier chapitre,
08:06 après avoir géré une infection du site opératoire,
08:10 et donc se pose la question de la cranioplastie,
08:12 soit dans un autre contexte classique et de plus en plus fréquent,
08:17 à savoir la cranioplastie dans le cadre d'une crânectomie décompressive,
08:22 fait dans un cadre d'hypertension intracrânienne,
08:24 de régime traumatique ou autre,
08:27 qui nécessite de se poser la question de refaire le volet.
08:34 Alors, quelle cranioplastie en 2019 ?
08:37 On a la cranioplastie autologue,
08:38 donc le volet du patient,
08:40 le volet du patient qui peut être mis en nourrice au niveau abdominal,
08:43 ou dans d'autres équipes,
08:45 notamment dans les équipes nord-américaines et asiatiques,
08:48 plus volontiers,
08:48 volets congelés,
08:50 voire congelés, plus ou moins autoclavés.
08:52 Les méthodes de congélation varient vraiment,
08:55 en fonction des équipes et des endroits dans le monde.
08:58 On a des congélations à moins 18, moins 25, moins 27, moins 80.
09:02 On voit une littérature très ésotérique
09:05 sur les méthodes de conservation au congélateur.
09:07 On a aussi à notre disposition,
09:10 et de plus en plus avec les innovations industrielles,
09:13 les cranioplasties hétérologues,
09:15 avec des matériaux très divers.
09:17 Pour autant, le cahier des charges est le même
09:20 concernant l'innovation technologique de ces biomatériaux.
09:25 Et donc, on a à notre disposition des cranioplasties en PMMA,
09:28 titane, hydroxyapatite, céramique et d'autres.
09:32 L'avantage, c'est qu'elles sont prêtes à l'emploi.
09:35 Il n'y a pas de résorption.
09:37 Elles sont assez faciles à poser,
09:40 mais d'un coût variable et certainement beaucoup plus coûteux,
09:43 du moins a priori, que les volets autologues.
09:46 Alors, voici des exemples tirés de la littérature
09:50 sur les différentes possibilités techniques de cranioplastie.
09:54 Et ce ne sont que quelques illustrations.
09:56 Il y a d'autres matériaux disponibles.
09:58 Alors, qu'en est-il de la déclaration des infections du site opératoire
10:05 et cranioplastie ?
10:06 Eh bien, on est déçu par la littérature.
10:08 La littérature est en effet très médiocre.
10:11 Il n'y a que des études rétrospectives,
10:13 une revue systématique
10:15 et une analyse d'experts en infectiologie.
10:17 C'est vous dire que c'est un monde encore peu développé,
10:21 peu étudié.
10:22 Et donc, j'aurais bien du mal à vous donner une leçon dogmatique
10:27 sur la gestion de l'infection de la cranioplastie.
10:29 Je vais tenter de tirer quelques lignes directrices
10:32 et quelques pistes nouvelles.
10:34 L'incidence.
10:35 L'incidence n'est pas si rare que ça,
10:37 puisqu'elle est déclarée entre 2 et 33 %
10:40 selon ses études rétrospectives.
10:43 Donc, ce n'est pas rare,
10:44 c'est une complication conséquente.
10:45 La clinique.
10:47 La clinique, en fait,
10:48 il y a trois contextes temporels.
10:49 L'infection précoce,
10:51 avant 4 semaines.
10:52 L'infection semi-tardive,
10:53 entre 4 semaines et 1 an.
10:55 Et l'infection chronique,
10:56 qui ira sa propre déclaration clinique,
10:58 la supuration,
10:59 la petite déhiscence cutanée qui traîne.
11:01 Et donc, une infection au-delà de 1 an.
11:04 La présentation clinique,
11:05 un peu à l'image
11:07 de ce qui a été présenté ce matin sur le rachis.
11:10 On a soit la supuration franche, rapide
11:12 et un tableau qui ne fait pas du tout contestation,
11:14 ce plan inflammatoire.
11:16 Ou, à l'inverse,
11:18 et plutôt dans les tableaux chroniques,
11:19 la petite déhiscence cutanée progressive,
11:22 l'écoulement progressif par période,
11:25 la supuration chronique.
11:27 L'imagerie, bien sûr, il faut la faire.
11:30 Elle est d'une aide moyenne.
11:32 Bien sûr, elle verra les collections associées.
11:35 Elle pourra voir sur le volet autologue
11:38 les remaniements à titre d'ostéites.
11:41 Mais on ne verra pas d'éléments particuliers infectieux
11:44 sur la cranioplastie.
11:45 Le diagnostic bacteriologique,
11:47 en dehors de prélèvements,
11:49 est-ce qu'il y a des méthodes sophistiquées
11:51 pour aller chercher les germes sur la cranioplastie ?
11:55 Oui, mais ils sont encore à l'état confidentiel,
11:59 non en pratique courante.
12:01 Ça s'appelle la sonication de la cranioplastie.
12:04 À savoir, c'est une démarche où on prend la cranioplastie,
12:07 elle est mise sous ultrason,
12:08 on décroche le biofilm de la cranioplastie,
12:12 et ce biofilm va être secondairement analysé.
12:14 Donc, j'en ai discuté avec nos collègues infectologues,
12:17 ce n'est pas de pratique courante.
12:18 Donc, ce n'est pas d'une aide
12:20 dans notre pratique quotidienne,
12:22 même si elle permet de détecter
12:24 avec une bonne sensibilité et spécificité
12:27 les germes qui sont incriminés.
12:29 Les germes en cause,
12:31 comme pour le rachis,
12:32 comme les autres interventions avant moi,
12:35 des germes de la peau,
12:36 70% des infections de cranioplastie,
12:39 le Propionibacterium acnes,
12:41 quelquefois du bacille gram négatif,
12:44 rarement des flores polymicrobiennes
12:46 et encore plus rarement du staphylocoque méti-R
12:49 qu'on retrouve essentiellement
12:51 dans les publications nord-américaines.
12:53 Alors, qu'en est-il de facteurs de risque ?
12:57 Quels sont les facteurs de risque
12:58 en rapport avec le geste chirurgical
13:00 au moment de la pose de la cranioplastie ?
13:03 Est-ce qu'il s'agit,
13:04 est-ce qu'il y a un risque en fonction
13:06 de tel type et tel type de cranioplastie ?
13:09 Est-ce que pour le volet autologue,
13:11 il y a un risque différentiel
13:12 entre le volet gardé en nourrice
13:14 ou le volet congelé ?
13:16 Et est-ce qu'il y a un risque
13:17 eu égard au timing
13:18 entre la craniectomie
13:20 et la pose de la cranioplastie ?
13:23 Et deuxième chapitre de facteurs de risque,
13:25 y a-t-il d'autres facteurs
13:27 qui augmentent le risque ISO
13:29 dans la thématique cranioplastie ?
13:31 Donc, on va étudier ces questions
13:32 une après les autres.
13:34 Infection et type de cranioplastie,
13:36 donc cette question a été étudiée
13:39 dans une revue neurochirurgicale récente,
13:42 bien sûr à titre rétrospectif.
13:44 Ils ont regardé les taux d'infection déclarés
13:47 concernant chacune des types de cranioplastie,
13:50 comparant le volet en nourrice,
13:52 le volet autologue
13:53 et les autres cranioplasties
13:55 fournies par les industriels.
13:58 Eh bien, il n'y a rien déterminant,
14:00 il n'y a pas plus de risque infectieux
14:01 entre un volet autologue
14:03 et les cranioplasties faites sur mesure.
14:07 Il y a-t-il, concernant le volet autologue,
14:09 un risque infectieux différencié
14:11 dans la méthode de conservation
14:13 entre volet conservé en nourrice
14:16 ou le volet mis en congélation,
14:18 quand bien même il y a des différentes
14:20 techniques de congélation
14:22 déclarées dans la littérature ?
14:24 Là encore, rien déterminant entre les deux,
14:26 pas de risque supérieur pour l'un ou pour l'autre,
14:28 il est noté un coût supérieur
14:30 pour la congélation.
14:33 Y a-t-il ensuite un risque dans le timing
14:35 de la cranioplastie ?
14:37 Est-ce qu'on a plus de risque d'avoir une infection
14:39 lorsqu'on repose une cranioplastie
14:40 dans les trois mois
14:42 ou un timing inférieur à trois mois
14:43 après la cranioplastie
14:44 ou supérieur à trois mois ?
14:46 Trois mois étant le cut-off
14:48 généralement retrouvé dans la littérature.
14:50 Il y a une tendance, mais pas de preuve formelle,
14:53 ou une recommandation faible
14:55 à attendre trois mois
14:57 pour diminuer le risque infectieux
14:58 et surtout, les auteurs insistent
15:00 sur le fait que le patient
15:01 vienne pour un deuxième séjour,
15:03 en quelque sorte,
15:04 qu'il part en rééducation,
15:06 se lave un peu des germes hospitaliers
15:07 et revienne pour poser la cranioplastie,
15:11 ce qui, à mon sens,
15:12 fait état de nos pratiques en routine.
15:15 On attend effectivement
15:16 que le patient soit en rééducation
15:18 et le reprogrammer dans un délai
15:20 qui est généralement trois mois
15:21 ou un petit peu plus.
15:22 Il y a-t-il d'autres facteurs de risque,
15:25 des facteurs de risque non modifiables,
15:27 et là, on fait référence à une littérature
15:29 qui ressemble à celle évoquée pour le rachis,
15:31 des facteurs non modifiables, bien sûr,
15:34 contexte traumatique, irradiation,
15:36 antécédents infectieux,
15:37 l'état neurologique précaire,
15:39 et il l'est pour ces patients
15:40 qui ont une craniotomie décompressive,
15:42 l'hydrocéphalie, on l'a vu
15:44 dans le cas clinique hier,
15:45 une infection systémique récente,
15:47 donc être vigilant et faire un tour infectieux
15:49 avant de poser la cranioplastie,
15:50 c'est une recommandation,
15:52 l'âge du patient
15:53 et ses propres facteurs de comorbidité
15:55 qu'on retrouve,
15:55 le diabète, l'obésité.
15:57 Y a-t-il des facteurs de risque modifiables
15:59 dans la thématique cranioplastie ?
16:01 Oui, quelques-uns apparaissent.
16:02 La coagulation excessive
16:04 des tissus cutanés ou sous-cutanés,
16:06 donc attention,
16:06 c'est effectivement une petite variable technique
16:09 qu'on peut ajuster.
16:10 La durée opératoire,
16:12 certains parlent de désinsertion du muscle temporal,
16:14 des unions cicatrices,
16:15 celui de l'helser,
16:16 on connaît,
16:17 ou cranioplastie dans la même hospitalisation
16:20 que la craniotomie décompressive.
16:22 Alors, qu'en est-il quand l'infection est là ?
16:25 Comment on gère ?
16:26 On gère,
16:27 comme pour les autres infections,
16:28 on gère avec nos collègues infectiologues.
16:31 Donc, les recommandations classiques
16:34 sont le lavage et l'ablation de la cranioplastie,
16:38 une antibiothérapie adaptée
16:40 sur une durée moyenne de 12 semaines,
16:43 2 semaines en IV,
16:44 10 semaines per os.
16:45 Et il est proposé une nouvelle cranioplastie
16:48 selon un délai d'au moins 6 mois
16:50 pour que cette infection soit
16:52 le plus guérie possible.
16:55 Il y a néanmoins dans la littérature
16:57 quelques alternatives émergentes
16:59 qui apparaissent,
17:00 notamment dans la littérature neurochirurgicale,
17:04 mais également dans des revues d'experts en infectiologie.
17:06 Si on a un germe non agressif,
17:08 donc germe cutané,
17:09 et une ISO précoce,
17:11 ils considèrent que l'ablation n'est pas obligatoire.
17:14 Donc, c'est un décapage agressif
17:16 de la cranioplastie,
17:19 un lavage extensif.
17:21 Donc, on pourrait reposer la cranioplastie
17:23 comme un peu pour le rachis,
17:25 ou poser une nouvelle cranioplastie
17:28 dans le même temps opératoire,
17:30 avec sous couverture d'une antibiothérapie adaptée
17:33 et de durée adaptée.
17:34 Donc, ce sont des nouvelles tendances,
17:37 mais il n'y a pas de preuve.
17:38 Il faut avoir une littérature
17:39 beaucoup plus exhaustive
17:40 et sans doute des études prospectives
17:41 pour documenter ces alternatives thérapeutiques.
17:45 la prévention, rien de nouveau.
17:47 L'antibioprophylaxie,
17:49 certains auteurs proposent
17:51 d'augmenter la durée de l'antibioprophylaxie
17:55 et ne pas la réserver au peropératoire
17:57 eu égard au coût de la cranioplastie.
17:58 Certains proposent des prothèses
18:01 imbibées d'antibiotiques,
18:02 vancomycine,
18:03 tobramycine,
18:04 mais ce n'est pas de pratique courante
18:06 en France.
18:07 D'autres insistent
18:08 sur une antiséptie systématique
18:10 par la chlorhexidine.
18:11 Professeur Traoré,
18:13 ce matin, a insisté
18:13 sur le caractère légèrement supérieur
18:15 de la chlorhexidine
18:16 par rapport à la bétadine alcoolique.
18:17 Et ensuite,
18:18 en enregistrant post-opératoire,
18:20 un pansement protecteur
18:21 pour que les patients ne se grattent pas
18:23 ou viennent léser leurs cicatrices.
18:25 En résumé,
18:26 les infections de la cranioplastie,
18:28 ce n'est pas rare et c'est grave.
18:30 On pourrait tenter
18:32 quelques lignes directrices,
18:34 infections précoces,
18:35 un lavage extensif.
18:36 On pourrait sauver la cranioplastie
18:39 sous couvert d'une antibiothérapie adaptée
18:41 et notamment d'un germe communautaire
18:44 non agressif
18:45 ou alors remplacé par une nouvelle cranioplastie.
18:48 Sinon, on reste sur un schéma classique
18:50 et poser une nouvelle pause dans 6 mois.
18:52 Une infection tardive,
18:55 le schéma est clair.
18:56 C'est un lavage,
18:58 une ablation,
18:59 un traitement antibiotique,
19:01 une repose après 6 mois
19:02 et bien sûr,
19:03 chercher à prévenir
19:04 cette infection grave
19:06 en analysant les facteurs de risque du patient
19:08 et faire une antibioprophylaxie rigoureuse.
19:11 Alors,
19:12 les références que je vous propose,
19:14 notamment la revue d'experts en infectiologie
19:16 qui est vraiment à travailler
19:18 sur les implants en neurochirurgie,
19:20 les implants,
19:20 les électrodes
19:21 et les cranioplasties.
19:22 cette revue est très intéressante.
19:24 Elle est pertinente et pragmatique.
19:28 M. Péry a travaillé et vous a exposé l'histoire de biofilm.
19:31 Je trouve que c'est intéressant.
19:32 Enfin, moi, il me semble,
19:34 j'en ai discuté avec notre président de société,
19:37 qu'il y a un travail à faire,
19:39 à savoir un registre national sur les cranioplasties
19:42 pour avoir des études prospectives,
19:44 puisqu'il n'y a aucune étude prospective dans la littérature,
19:48 avec une analyse des complications.
19:49 Il n'y a pas que les infections,
19:51 il y a d'autres complications dans les cranioplasties,
19:53 notamment esthétique, résorption du volet.
19:55 On pourrait faire un chapitre spécifique aux infections
19:58 et également une analyse médico-économique et qualité de vie,
20:01 car je ne suis pas sûre que les cranioplasties industrielles
20:04 soient in fine, plus chères que le volet autologue.
20:07 Et à mon sens, c'est des sujets de thèse possibles,
20:10 j'en vois au moins trois,
20:11 pour les étudiants qui finissent leur phase socle
20:14 et qui rendent sa phase d'approfondissement.
20:15 Donc, ce serait vraiment des sujets de thèse intéressants
20:18 à discuter avec tous les chefs de service.
20:20 Et je vous remercie.