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00:00 En fait, mon interne, il n'est pas là.
00:02 Mais il a une bonne excuse.
00:04 Donc, c'est le docteur Marlier qui fait la présentation.
00:07 Donc, je suis le docteur Marlier.
00:10 Je suis chef de clinique en neurochirurgie à Reims.
00:12 On m'a demandé un cas clinique sur les infections des dispositifs intrathécaux.
00:15 Ce que je peux vous dire, c'est qu'on en a, comme tout le monde.
00:20 Vous allez voir ça.
00:21 La question tourne souvent de est-ce qu'on enlève, est-ce qu'on traite, comment on traite.
00:26 Donc, je vais compter sur notre fidèle interne, Maxime.
00:29 Notre chat noir de service pour m'apporter ce petit cas juste en consultation.
00:34 Un homme de 28 ans avec une anoxie cérébrale à la naissance, une infirmité motrice.
00:40 Il est tétraparétique.
00:42 Bon, il ressemble à tous les parétiques.
00:44 Il arrive juste à manger un petit peu tout seul.
00:46 Il a des troubles vésicosphinctériens et, comme on a vu, il y avait une importance.
00:49 Il n'est pas dénutri.
00:51 Il a 23 d'IMC et il est plutôt bien portant.
00:54 Il n'y a pas de problème là-dessus.
00:54 Il a une pompe depuis 2012 qui n'a jamais posé de souci.
00:58 On l'a rempli pendant plusieurs années, aucun problème.
01:01 Et en novembre 2018, donc c'est assez récent, on a une pompe qui arrive en fin de vie et on la change sans anomalie.
01:09 On fait même un remplissage en début d'année 2019 qui ne pose pas de problème.
01:13 Arrive ce qui arrive, comme d'habitude.
01:15 Un appel de la famille pour réouverture cicatricielle avec un contexte de perte de poids du patient qui n'a pas de franc rapport.
01:22 Et Maxime, qui est un interne connecté, a fait une belle photo pour vous l'amener en consultation de la cicatrice.
01:29 Donc, quels éléments vous allez rechercher comme ça en ayant ce peu d'informations ?
01:34 En tout cas, ce qui arrive souvent dans la vraie vie.
01:36 Vous poseriez comme question les répondants ?
01:41 Tout le monde répond, là, ça a l'air réduite.
01:43 Oui.
01:43 Elle répondait plus.
01:44 Pierre-Cyril, que poserais-tu comme question ?
01:47 Vièvre.
01:48 Fièvre, on va récompenser le groupe.
01:51 Exactement.
01:52 Et donc, il n'a pas de fièvre.
01:53 Et il y a juste cette cicatrice.
01:55 Et il y a une CRP qui est froide.
01:58 Une hyperleucocytose à 11 000.
01:59 Ce qui n'a aucun rapport.
02:01 Alors, c'était la question suivante, effectivement.
02:07 Qu'est-ce qu'on fait ?
02:08 On va regarder la cicatrice.
02:09 Et en fait, on s'aperçoit qu'on voit le matériel.
02:11 Le petit truc qu'on voit là, on a un matériel à nu avec un début de cathéter et la jonction avec la pompe.
02:18 Donc, qu'est-ce que vous en faites ?
02:25 On le reprend au bloc.
02:27 Donc, c'est ce qu'on a fait.
02:28 Mais comme il tient sa pompe, on l'a mis au niveau controlatéral.
02:33 En réalité, je ne sais pas si vous avez bien vu avant, le patient, il a une arthrodèse.
02:37 Donc, c'est toujours le soir à 22 heures.
02:40 Vous êtes tout seul.
02:41 Et vous devez changer la pompe.
02:43 Donc, on n'a pas réussi tel quel à le faire.
02:46 On a été prélever le cathéter au niveau rachidien pour la transposer de l'autre côté.
02:51 Une belle galère, mais on y arrive finalement.
02:53 Les contrôles, tout se passe bien.
02:55 On fait la nouvelle ponction.
02:58 Mais ce que je n'ai pas compris, c'est tout le dispositif que la pompe.
03:01 On a enlevé le cathéter et la pompe.
03:04 Et on a repris au niveau du segment rachidien.
03:06 Puisque au niveau rachidien, on n'a jamais pu reponctionner.
03:08 Puisque comme il est l'arthrodèse, c'est dur comme du bois.
03:10 Donc, on a repris l'ancien cathéter qu'on a coupé.
03:12 On a remis une jonction dessus pour la transposer.
03:15 D'accord.
03:15 Tout ça va nous donner.
03:17 Et une nouvelle pompe ?
03:18 Et une nouvelle pompe, bien sûr.
03:19 D'accord.
03:19 Mais on a réalisé les prélèvements bactériologiques sur la première cicatrice.
03:22 Et qui montre finalement, à notre grand étonnement, un prélèvement profond stérile.
03:28 Malgré plusieurs prélèvements, au contact du matériel précédent.
03:32 Et une infection superficielle à un staphylocoque.
03:35 Multicine sensible.
03:36 Alors nous, on demande avis aux infectiologues toujours ce qu'on doit faire.
03:41 Mais en cas pratique, est-ce que vous, vous auriez mis une antibiothérapie avant de le laisser sortir ?
03:50 Pardon ?
03:55 Non, ça a poussé direct.
03:59 C'est du staph méti-S.
04:00 Mais on peut dire comment on pourrait attendre tous les...
04:04 On a attendu l'antibiogramme.
04:06 Il est resté chez nous.
04:07 Et on a un staphylocoque bien identifié avec un antibiogramme.
04:12 Savoir, comme c'est superficiel et qu'on a changé le matériel, est-ce que vous auriez tendance à le traiter ?
04:16 Oui.
04:18 Nous, on l'a traité.
04:22 Il est parti à son centre avec un relais per os.
04:26 Après, une antibiothérapie à large couverture en IV.
04:28 Il rappelle un mois plus tard, pour le même problème.
04:34 Et cette fois-ci, le désunion, elle est plutôt superficielle.
04:37 Maxime a toujours son téléphone.
04:39 Et on voit vraiment que c'est uniquement superficiel.
04:42 on n'a pas de franche couverture et de visibilité sur le matériel.
04:47 Donc cette fois-ci, nouvelle question.
04:49 Vous le revoyez encore en constation un mois après.
04:51 Est-ce que vous le reprenez au bloc avec cette cicatrice ?
04:56 C'est la première ou c'est la nouvelle cicatrice ?
04:58 C'est la nouvelle.
04:58 Nouvelle cicatrice.
05:00 On peut temporiser et le revoir à 48 heures.
05:07 Oui, tu fais ça ?
05:08 Est-ce qu'il y en a quelqu'un qui...
05:09 Avec un bilan biologique aussi.
05:11 Le bilan biologique, il est standard, post-opératoire à un mois,
05:14 avec toujours une légère hyperleucocytose et une CRP qui est froide.
05:18 Échographie pour le surveiller.
05:19 Alors nous, on n'a pas fait d'échographie.
05:21 Il n'y a pas de collection autour.
05:24 C'est vraiment en plan.
05:24 Et c'est vraiment que la cicatrice.
05:26 On a plutôt un fond à durer.
05:27 Avec une espèce de fibrose qui commence à se créer.
05:31 En service.
05:32 On le surveille en service.
05:33 En service ?
05:35 En service ?
05:35 Il y en a quelqu'un qui le reprend au bloc directement pour ça ?
05:38 Oui.
05:38 Donc nous, on a fait pareil.
05:41 En fait, on l'a mis en service.
05:43 On l'a surveillé.
05:43 On a fait la biologie.
05:44 Rien de spécial.
05:45 Et au bout de quelques jours, on a fait quand même quelques points pour vraiment être sûr de le laisser partir.
05:51 Ça fait déjà deux fois qu'il revient.
05:52 La famille est plutôt inquiète.
05:53 Il y a un petit côté rassurant.
05:55 Donc il repart avec quelques points.
05:57 Et tout se passe bien.
05:58 Et sans antibiotiques.
06:01 Puisque nous, on ne fait pas de prélèvement.
06:03 Je ne sais pas, on l'a dit ce matin.
06:05 Pas de prélèvement superficiel.
06:07 Ça n'a pas trop d'intérêt pour nous.
06:08 Pas de bol.
06:11 Ça continue.
06:12 Ça ne fonctionne pas.
06:14 Il revient.
06:14 Donc Maxime le revoit en consultation.
06:17 Il appuie sur la cicatrice.
06:18 Et cette fois, il y a du plus.
06:20 C'est la private joke.
06:25 Et donc cette fois, une fois que vous voyez ça, le bilan biologique, cette fois, il n'est pas bon.
06:32 Il a une CRP qui est augmentée.
06:34 Cette fois, vous allez au bloc.
06:37 Qu'est-ce que vous faites ?
06:41 Les prélèvements, ils sont négatifs.
06:44 Et on n'a encore, une fois, que superficiel.
06:45 On n'a pas de visibilité sur le matériel.
06:47 Nous, on le change.
06:49 Mais on est encore plus tordu.
06:51 On veut vraiment lui laisser sa pompe.
06:52 Donc on revient se connecter.
06:54 En fait, on va la transposer au niveau abdominal sous la gaine des grands droits.
06:57 Il repart.
06:59 Une nouvelle pompe ?
06:59 Ou une nouvelle pompe ?
07:00 Une nouvelle pompe.
07:01 Chaque fois, on change tout.
07:02 Sauf le cas de ça.
07:02 C'est cher.
07:03 C'est cher.
07:03 Ça devient cher.
07:04 Là, ça fait un peu de fric.
07:06 Donc il repart.
07:08 Il a eu l'antibiogramme.
07:10 Nos amis infectiologues.
07:11 Et il repart sur le relais per os.
07:13 Vous êtes vraiment malchanceux.
07:16 Notre interne, pour ne pas le citer, le revoit.
07:19 Il a une nouvelle souffrance cicatricielle.
07:22 Et là, cette fois-ci, vous décidez de l'enlever ?
07:27 Définitivement, vous la transposez encore ?
07:31 Non, on enlève.
07:32 On est d'accord.
07:33 On enlève tout.
07:34 On enlève tout.
07:35 On enlève tout de tout de chez tout.
07:36 Le problème, c'est que notre interne, toujours sans le nommer,
07:39 il va tirer sur le cathéter.
07:41 Il nous dit que ça s'est bien passé le soir.
07:43 Il a enlevé le matériel.
07:45 Il fait les prélèvements.
07:46 Et le patient, il revient un peu plus tard encore.
07:50 Puisque cette fois, la spasticité lui fait mal.
07:52 Mais surtout, il a des douleurs lombaires.
07:53 Il a des douleurs lombaires.
07:56 Et il commence un peu à chauffer.
07:58 Si vous l'examinez bien, en réalité, il commence à avoir des céphalées très légères.
08:02 Alors, qu'est-ce que vous faites ?
08:07 PL.
08:08 Une ponction lombaire ?
08:10 Oui.
08:10 Il y a...
08:14 Le thème de la fédérinée, il n'a pas laissé le système de sensation du cathéter.
08:19 On voit qu'on a à peu près tous les mêmes problèmes.
08:23 Donc oui, on se dit qu'on va faire une PL.
08:25 Mais on va se dire, on va regarder la cicatrice derrière.
08:27 Du coup, ça gonfle.
08:29 Quel examen vous demandez ?
08:34 L'écho ?
08:38 L'écho ?
08:39 Nous, on a eu une IRM.
08:40 Voilà.
08:41 Vous avez perdu.
08:42 Il a de la fièvre.
08:44 Le bilan biologique n'est pas bon.
08:46 Vous le reprenez au bloc.
08:47 Vous prélevez le LCR.
08:48 Et vous l'avez bien cherché.
08:50 Vous avez une méningite maintenant.
08:51 Donc le patient, il va de nouveau bien.
08:54 Tout le matériel a été enlevé.
08:56 On a réussi à retrouver l'extrémité du cathéter qui a été clampé.
08:59 Puisqu'il est en fin fond de l'arthrodèse, donc irretirable.
09:02 Et avec un parage des plaies, ça s'est très bien passé au final.
09:07 Merci.
09:08 ...
09:10 Merci.