Présenté par une interne de Bordeaux (Mathilde Guibourd de Luzinais, équipe du Pr Cuny), ce cas illustre une situation courante et pourtant sans recommandations claires : l'infection de boîtier de stimulation cérébrale profonde.
Un patient de 45 ans (à l'époque), parkinsonien, sans autre antécédent notable ni dénutrition, est implanté d'un système de stimulation cérébrale profonde en 2006. Au cours des dix années suivantes, il subit quatre changements de boîtier (fin de vie de la pile), toujours en position sous-claviculaire, le dernier en février 2016, avec à chaque fois une antibioprophylaxie per-opératoire.
En novembre 2017, moins de deux ans après le dernier changement, le patient consulte pour une extériorisation du boîtier à la peau. Légère rougeur périphérique, mais pas de chaleur, pas de douleur, pas d'infiltration, pas de pus, apyrétique, bilan biologique sans syndrome inflammatoire.
Érosion simple ou infection associée ? La décision : intervention chirurgicale — retrait et changement du boîtier, lavage de la loge, repose en position abdominale —, complétée d'une antibiothérapie probabiliste per os.
Un an plus tard, le patient revient avec des signes inflammatoires rétro-auriculaires gauches, en regard des connecteurs (extensions) : rougeur, chaleur, douleur modérée à la palpation, mais sans collection, sans pus, sans désunion. Toujours apyrétique, sans signe neurologique, mais avec une antibiothérapie automédiquée en ville (molécule et durée inconnues, ~5 jours).
Devant une simple inflammation locale sans argument d'infection franche, il repart avec une antibiothérapie probabiliste. Il revient un mois plus tard : les signes ont régressé, mais survient une déhiscence de la même cicatrice dans les suites d'un traumatisme. Sans signe infectieux franc, mais cicatrice ouverte : nouvelle intervention — détersion mécanique des connecteurs, lavage abondant, fixation des connecteurs à distance de la cicatrice désunie (nouveau décollement), fermeture en un plan.
Six mois plus tard, en juillet 2019, le patient revient avec une collection inflammatoire proche de la cicatrice : légèrement douloureuse, fluctuance à la palpation, sans pus extériorisé ni désunion, apyrétique, biologie peu alarmante. Orientation : abcès a minima sous-cutané en regard des extensions.
Troisième intervention de l'histoire : reprise de la cicatrice, ponction de l'abcès et prélèvements bactériologiques, excision des tissus fibrosés, lavage abondant, fermeture en un plan par points séparés. Le connecteur ne pouvant être davantage déplacé (zone limitée), il est décidé de conserver les extensions, en l'absence de signe de gravité, sous antibiothérapie probabiliste d'emblée.
Les résultats reviennent à 7 jours : des germes saprophytes — le plus souvent des staphylocoques à coagulase négative —, concordants avec la littérature. Fait notable : près de 50 % des cultures sont négatives, ce qui complique l'adaptation de l'antibiothérapie.
Revu en septembre 2019 (un mois après la dernière reprise), le patient a une cicatrice propre, discrètement inflammatoire, sans désunion, apyrétique. Décision : surveillance clinique, en le prévenant qu'une nouvelle récidive ferait discuter le retrait complet du matériel, le temps d'une guérison.
Ce cas résume plusieurs problématiques. Ces infections sont fréquentes, parfois multiples chez un même patient, avec des taux très variables selon les études (durées d'observation différentes). Les érosions sont plus rares et inconstamment associées à une infection (~25 % documentées). Les délais peuvent être très longs après la chirurgie initiale.
Les études mélangent des infections très diverses (matériel, localisation, tissu) : essentiellement boîtier et extensions, exceptionnellement les électrodes, et très rarement le système nerveux central. L'enjeu principal est de maintenir la stimulation fonctionnelle, alors qu'une ablation complète est nécessaire dans 12 à 48 % des cas — le tout dans un grand flou de recommandations.
En synthèse des études : en l'absence de pus, devant une érosion sans signe de gravité, on peut tenter de préserver le matériel. Dès qu'il y a du pus ou des signes de gravité, il faut le retirer. Faut-il retirer les extensions en même temps que le boîtier ? Non élucidé. Certains placent les extensions dans des cathéters imprégnés d'antibiotiques pour prévenir la récidive. La durée d'antibiothérapie est très variable — plutôt 15 jours pour une infection de boîtier.
Une problématique fréquente. L'essentiel : les mesures préventives, fonction des facteurs de risque à identifier. Les thérapeutiques visent à préserver autant que possible le matériel et la stimulation — dans un contexte où les recommandations sont inexistantes, et où seules des tendances issues de consensus et d'expériences d'équipe guident la prise en charge.