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00:00 donc un cours destiné à la phase socle et vous avez vu le sujet qui m'est proposé
00:07 c'est assez vague et assez vaste donc j'ai opté de vous parler de ce qui nous amène à ces réflexions
00:20 du vendredi soir comme vous allez le voir à la table ronde et c'est quelque chose qui est
00:24 démontré d'ailleurs c'est surtout le vendredi soir qu'on a ces appels pour ces compressions
00:31 médullaires qui évoluent depuis quelques jours et des métastases qui sont connus depuis quelques
00:36 semaines et ce qui nous amène à prendre en charge ces patients mais c'est soit la compression soit
00:42 la déstabilisation du fait de la lésion osseuse donc je vais essayer de vous donner les éléments
00:49 essentiels à la compréhension de tout ça et on va commencer comme souvent par un petit peu
00:55 d'embryologie pour remettre en place certains éléments qui vont permettre la dissémination
01:00 de ces lésions qui sont le plus souvent initialement osseuse donc pour aller très vite vous avez au départ
01:08 un pour le premier schéma un embryon à peu près vers la quatrième semaine avec le pôle crânial ici les arcs branchiaux 1 2 3 4 6
01:26 vous savez qu'il n'y a pas de cinquième le bourgeon le bourgeon cardiaque le cordon ombilical
01:31 la placode optique la placode optique et puis ce qui nous intéresse sont pas tellement ici les palettes
01:41 mais on va voir à travers cet ectoderme l'apparition de somites qui vont être au final à peu près une quarantaine de
01:50 paire et on va commencer par s'intéresser à ça sur une coupe vous avez ici l'ectoderme
01:57 et puis on va mettre en place ce qui a été induit par la corde le tube neural
02:04 ici avec sur les côtés les futurs ganglions spinaux qui viennent des crêtes neurales et les crêtes neurales vous savez qu'elles vont donner
02:18 beaucoup beaucoup d'autres choses sont des cellules très multipotentes et donc tout ça sous l'action de la corde ici en avant
02:29 et la corde elle va pas se limiter à induire ce tube neurales elle va aussi induire une différenciation dans le
02:36 dans le mésoblaste axial pour donner ce qu'on appelle les sclérotomes je vous les représente ici et ce qui va donner bien sûr
02:50 les formations vertébrales
02:56 voilà on part de là et puis on va passer à une vue latérale de ces éléments
03:06 avec quelques sclérotomes qu'on va mettre en place
03:14 voilà on va représenter ici un premier sclérotome
03:26 on va représenter quatre si vous voulez on peut en faire autant que vous voulez
03:41 je vais un peu plus vite du coup
03:48 catastrophe
03:52 on va remettre en place la corde
04:00 on va remettre en place la corde
04:07 dont vous savez qu'elle va laisser un petit reliquaire on va voir ça après
04:19 et puis en arrière
04:30 de la corde
04:32 le tube neural
04:34 qui va être enserré
04:40 dans la postérieure
04:43 voilà
04:43 donc ça sont les éléments que vous connaissez déjà
04:53 et on va y rajouter un réseau vasculaire
04:57 que je vais représenter essentiellement veineux parce que c'est essentiellement par les veines qu'il va y avoir cette dissémination mais c'est vrai aussi pour les artères
05:03 on va représenter un réseau veineux qui est intersegmentaire
05:10 ici on va grossir un petit peu
05:17 voilà on a donc des veines intersegmentaire à ce stade des sclérotomes
05:31 et puis il se passe un phénomène de fissuration ici ce qu'on appelle la fissure de von Ebner
05:37 au sein de chacun de ces sclérotomes alors sauf à l'extrémité caudale où il y a de la régression
05:43 à l'extrémité crâniale où il y a des impactions de différents sclérotomes pour former une partie de la base du crâne
05:48 et cette fissuration elle conduit à ce qu'on appelle la resegmentation c'est à dire que le pôle caudal d'un sclérotome va venir fusionner avec le pôle crânial d'un autre sclérotome pour former une vertèbre
06:08 l'impact c'est que sur ces éléments vertébraux je replace ici très rapidement la position du tube neural
06:28 je vous le fais juste ici comme ça et je vous replace ce qui va rester de la corde c'est à dire le nucleus pulposus du disque
06:38 et bien le réseau vasculaire qui était intersegmentaire il devient segmentaire que ce soit à l'extérieur ou à l'intérieur des vertèbres
06:51 et c'est ce que vous pouvez voir ici sur cet IRM avec cette veine basi vertébrale qui va être bien évidemment un conduit majeur pour que la lésion osseuse
07:05 vienne en région épidurale
07:08 on le voit aussi très bien sur certaines coupes scannographiques
07:13 vous avez ici la fin de la veine basi vertébrale qui peut former un espèce de lac veineux qu'on voit très bien
07:21 et puis vous voyez qu'il y a aussi un réseau veineux qui va se drainer directement vers ces veines segmentaires
07:28 qui sont les veines lombales ou les veines intercostales en cervicale
07:31 c'est encore un petit peu particulier puisque vous savez que les vaisseaux segmentaires ont des anastomoses cervicales
07:37 c'est essentiellement ça qui va rester
07:39 donc on va aboutir à notre anatomie finale
07:45 avec les vertèbres
07:49 je vais vous replacer ça
07:51 avec des vertèbres thoraciques
08:01 alors pourquoi j'ai fait le choix des vertèbres thoraciques
08:03 parce que la plupart des métastases sont en région thoracique
08:07 70% des métastases vertébrales touchent le rachis thoracique pour différentes raisons
08:12 c'est pour ça que j'ai fait le choix d'utiliser les vertèbres thoraciques pour ce topo d'anatomie
08:18 alors je vous rappelle un peu la morphologie d'une vertèbre thoracique
08:22 ici le corps vertébral
08:24 ici le corps vertébral
08:26 le pédicule qui part très très haut du corps
08:30 et un pédicule qui occupe à peu près
08:32 70%
08:34 pardon 50% de la hauteur du corps vertébral
08:38 une apophyse articulaire crâniale qui est presque verticale
08:42 presque verticale
08:44 qui a une orientation très dans le plan frontal et presque verticale
08:49 et une apophyse transverse qui part vers l'arrière et vers le haut
08:53 on va retrouver la surface articulaire pour le col de la côte
08:59 sachant que les surfaces articulaires pour la tête costale seront ici
09:04 comme vous le savez
09:06 l'articulaire caudale
09:08 et puis ici
09:10 l'apophyse épineuse
09:14 on va en représenter une autre
09:16 puisque ce qui va nous intéresser c'est un peu ce qui se passe entre les vertèbres
09:20 et vous voyez ici la forme du foramen intervertébral qui est très ovale
09:25 qui est beaucoup moins en poire qu'au niveau lombaire
09:31 je vais vous représenter ici
09:36 la transverse de la même façon
09:42 la vertèbre
09:49 et l'apophyse épineuse qui peut descendre très bas
09:52 qui peut descendre pour sa pointe deux niveaux en dessous
09:54 par exemple si on a ici T6
09:56 vous avez une projection de l'épineuse qui peut se faire en T8
10:00 on va mettre en place des structures entre ces vertèbres
10:06 et un point important c'est le disque intervertébral
10:09 et on va un peu parler de ces structures ligamentaires
10:12 parce qu'elles sont une sorte de frein
10:15 elles bloquent un peu le développement de ces lésions tumorales
10:19 on va aussi mettre en place un élément qui est important dans le foramen
10:24 qu'est la racine
10:26 parce que c'est surtout l'atteinte de cette racine qui va donner ce qu'on appelle le syndrome lésionnel dans les compressions tumorales
10:36 et puis dans ce foramen on peut mettre en place une structure artérielle
10:42 il y a parfois une artère qui accompagne cette racine en avant
10:47 qui peut être une artère purement radiculaire
10:49 une artère radiculopiale
10:50 voire une artère radiculomédulaire
10:52 qui vous savez est dans 4K sur 5 du côté gauche
10:56 donc du côté où je dessine puisque je sens que M. Pelletier va me gronder
11:01 je n'ai pas mis d'orientation
11:03 la partie crâniale
11:05 la partie ventrale
11:07 pardon
11:09 dans ce foramen vous avez également des veines
11:13 bien évidemment plutôt dans la partie basse du foramen
11:15 ici
11:17 et puis le tout est entouré de graisse
11:21 et ça c'est un point important
11:23 parce que la graisse on la voit très très bien en IRM
11:25 et quand il n'y a plus de graisse dans le foramen
11:27 c'est qu'il s'y passe quelque chose
11:29 et l'infiltration du foramen par les tumeurs
11:32 c'est donc ce qui va donner
11:33 par l'atteinte radiculaire le syndrome lésionnel
11:36 et puis on va remettre en place
11:37 nos veines qui étaient intersegmentaires
11:39 qui sont devenues segmentaires
11:41 qui vont drainer notamment
11:43 ces veines foraminales
11:45 qui vont faire ici les veines intercostales
11:47 donc qui draine aussi bien sûr les foramen
11:49 et qui draine bien sûr la véritable veine intercostale
11:52 qui est la veine pariétale
11:54 et il ne faut pas oublier que ces veines segmentaires
11:58 elles font partie du système azygos
12:02 qui est un système intercave
12:04 ça a son importance pour certaines aggravation clinique
12:13 de ces compressions médullaires
12:15 notamment quand le système cave est mis en charge
12:18 par exemple dans le cas de l'embolie pulmonaire
12:20 le système cave est mis en charge
12:24 et ce qui provoque une mise en charge secondaire
12:27 de système azygos
12:28 et donc une potentielle aggravation
12:31 des lésions médullaires
12:33 c'est bien connu dans les fistules durales
12:35 mais ça peut se voir finalement
12:37 dans tous les autres domaines médullaires
12:39 alors la tumeur comme je vous disais
12:43 elle est principalement initialement dans l'os
12:46 c'est comme pour les pathologies infectieuses
12:49 dont on parlera l'année prochaine
12:50 on a plus souvent des spondylodiscites
12:53 qui donne des épidurites
12:55 et là de la même façon on a des lésions osseuses
12:57 qui deviennent osteoépidurales
12:58 qu'on peut avoir des lésions épidurales premières
13:02 que ce soit en pathologie infectieuse ou tumorale
13:04 mais c'est plus rare
13:05 et donc cette pathologie tumorale
13:07 elle va se déplacer vers le milieu épidural
13:09 par ces veines basi vertébrales
13:11 qu'on vient de voir
13:12 et elle peut aussi traverser le corps vertébral
13:17 et passer en extra-rachidien comme ça
13:20 et puis elle peut bien sûr traverser le foramen
13:22 et sortir du rachis par le foramen
13:26 tout comme certaines lésions primitives
13:29 par exemple pulmonaires
13:32 peuvent rentrer dans le foramen
13:33 mais là on n'est pas du tout dans la même réflexion
13:36 c'est ce qu'on voit aussi sur ces IRM
13:40 vous avez ici une tumeur qui est intra-osseuse
13:46 qui va déborder
13:49 pardon
13:51 qui va déborder en périrachidien comme ceci
13:56 qui va bien sûr déborder en épidurales
13:58 là vous avez une petite lésion purement épidurale
14:01 encore que
14:03 et vous voyez que les disques sont respectés
14:06 et je vous disais ces structures ligamentaires
14:09 elles sont intéressantes parce qu'elles constituent des barrières
14:11 effectivement ce sont des structures qui sont très peu vascularisées
14:14 et qui vont être une barrière au développement de ces lésions tumorales
14:19 et puis sur l'IRM d'à côté vous voyez une
14:24 une infiltration foraminale ici
14:28 vous voyez au dessus le foramen avec sa graisse et sa racine
14:31 alors que ici vous avez un envahissement foraminale par cette tumeur
14:35 alors
14:37 je vous ai dit donc le disque va bloquer un peu le développement de la tumeur
14:43 et on va voir que c'est vrai aussi pour une autre structure ligamentaire très importante
14:49 sur une vue postérieure d'une vertèbre
14:52 la partie crâniale ici
14:54 la partie droite ici
14:55 je fais toujours une vertèbre thoracique à peu près
14:59 avec les pédicules
15:02 donc qui occupent 50% de la hauteur
15:04 qui sont un peu estropiées sur leur partie supérieure
15:07 pour laisser la place à l'articulation costo-vertébrale
15:10 et donc on a coupé ces pédicules ici
15:14 et on va mettre en place donc la structure ligamentaire qui nous intéresse maintenant
15:18 qui est le ligament qu'on appelait encore il y a peu de temps le grand ligament vertébral commun postérieur
15:24 qu'il faut appeler le ligament longitudinal dorsal
15:27 qui est très adhérent au disque intervertébral
15:32 et qui s'éloigne un peu de la face postérieure du corps vertébral
15:42 alors je vais fermer ce ligament pour des raisons techniques
15:46 mais vous savez qu'il se prolonge et qu'il s'élargit sur le disque
15:50 par une de ces portions que les anglo-saxons appellent la fan-like portion
15:55 mais ce qui nous intéresse c'est bien sûr ce qui se passe ici
16:02 avec un décollement ici vis-à-vis du corps
16:09 parce qu'on va avoir ici l'arrivée de la veine basi-vertébrale
16:15 et donc cette veine basi-vertébrale
16:19 elle va réaliser un plexus veineux épidural antérieur
16:23 avec souvent deux composantes
16:26 une composante ici médiale le long de ce ligament longitudinal dorsal
16:30 et une composante un petit peu plus latérale au bord du pédicule
16:37 et qui va se drainer par le foramen
16:40 bien sûr ce sont des veines qui ont une forme un peu plexique
16:44 on peut avoir de multiples anastomoses
16:47 et elles sont souvent beaucoup plus volumineuses que ce que je vous fais là
16:51 elles occupent vraiment beaucoup d'espace
16:55 on le voit très bien aussi en IRM
16:58 et on voit que c'est un peu un noir et blanc par rapport au ligament longitudinal dorsal
17:04 ce qu'il faut retenir aussi
17:07 c'est qu'il y a une membrane supplémentaire qui intéresse beaucoup les anesthésistes
17:13 et une membrane épidurale qui part un peu du bord de ce ligament longitudinal
17:16 et qui va aller le long de la racine
17:21 et que petite membrane que vous voyez très bien quand vous opérez d'ailleurs sous microscope
17:26 quand vous opérez par exemple les hernies discales sous microscope
17:29 on voit toujours cette petite membrane qui s'étire
17:33 qui est très bien de l'intérieur de la racine du coulée
17:35 et c'est une espèce de prolongement de cette membrane de ce ligament
17:42 comme ceci
17:44 on va regarder ça maintenant sur une coupe axiale
17:48 vous avez ici la face postérieure du corps
17:52 donc la partie ventrale est ici
17:55 la partie droite ou la partie gauche comme vous voulez
17:59 la partie gauche si bien sûr on représente ça de façon scanographique
18:03 et ici l'arc postérieur
18:06 on va remettre en place le ligament longitudinal dorsal
18:11 ici constitué de deux couches
18:14 dont une couche va s'élargir sur le disque
18:16 et qui n'est pas adhérente au corps vertébral
18:19 comme je vous l'ai dit
18:21 on va mettre en place le plan de la dure-mère
18:27 qui peut être tout à fait adhérent
18:32 à ce ligament
18:34 c'est la même origine embryologique
18:36 vous savez que cette dure mer là
18:40 c'est l'équivalent de la dura propria au niveau crânien
18:42 et si on veut faire des analogies
18:45 on en fait peut-être parfois trop entre le crâne et le rachis
18:49 mais on a ici avec le ligament et la membrane péridurale
18:54 qui est peut-être l'équivalent de la dure-mère périostée
18:56 avec entre les deux bien sûr un sinus veineux
18:59 que je vais commencer par vous représenter
19:01 la veine basi vertébrale qui arrive ici
19:03 et qui donne donc un premier élément veineux médial
19:07 un deuxième latéral
19:10 et qui va donc quitter le foramen
19:16 on imagine qu'on est sous le plan des racines
19:18 avec donc ici des veines foraminales
19:21 et un élément postéro latéral
19:23 toujours ces éléments qui sont anastomosés entre eux
19:28 et éventuellement des anastomoses entre les systèmes postéro latéraux
19:33 mais vous savez bien qu'en faisant des laminectomies
19:37 on a forcément énormément de veines sur la face postérieure de la dure-mère
19:40 mais par contre on va en trouver beaucoup plus latéralement
19:42 et dans le foramen
19:44 alors je vais replacer la membrane péridurale
19:46 qui vient un peu de ce ligament
19:48 et qui va suivre un petit peu la racine
19:52 qui va se réfléchir autour de la racine
19:56 qui a un peu la même organisation que la dure-mère
20:01 et qu'on va trouver ici à la face postérieure
20:04 du canal
20:06 en arrière des veines
20:10 et puis bien sûr de la graisse
20:12 surtout en postérieure
20:16 un peu latéralement
20:19 très peu en antérieure
20:23 alors là encore je veux vous dire que
20:26 le ligament est une barrière
20:32 le ligament est une barrière
20:35 à la progression des tumeurs
20:42 puisque vous avez ici sur une coupe IRM c'est un T2 injecté
20:47 la tumeur qui est ici
20:51 et vous voyez que le ligament
20:54 vient empêcher sa progression
20:56 et que c'est ça qui donne cette image classique
20:59 qu'on appelle en embrasse de rideau
21:01 c'est que vous avez le ligament qui tient le coup à peu près
21:04 par rapport à la progression tumorale
21:06 et puis vous avez en blanc bien sûr la graisse qui persiste ici
21:10 et puis si on continue la progression
21:13 vous avez bien évidemment toujours le ligament
21:18 en noir ici
21:20 et vous avez
21:21 là l'image en virole
21:24 de cette tumeur qui a envahi tout le canal
21:29 on revient
21:38 à l'anatomie normale
21:42 on quitte un peu l'anatomie pathologique
21:44 et bien sûr puisque on doit parler
21:47 de la moelle
21:50 on va en faire un petit rappel
21:52 et notamment de ce qui va donner le syndrome sous lésionnel
21:56 dans la compression médullaire
21:58 on a vu le syndrome lésionnel avec la compression essentiellement radiculaire
22:02 vous savez que le syndrome lésionnel il peut venir aussi de l'atteinte de la moelle
22:05 mais il vient surtout dans ces métastases de l'atteinte radiculaire
22:10 et on va représenter ici une hémi-moelle
22:13 avec ici le cordon ventral
22:17 le cordon latéral
22:19 et le cordon dorsal
22:24 le reliquat du canal épendymaire
22:30 et le canal épendymaire
22:32 et
22:33 la substance grise
22:36 on va faire aussi une moelle thoracique
22:38 petite corne grise
22:41 ventrale
22:44 corne grise latérale assez présente en thoracique
22:47 et corne grise dorsale
22:50 voilà
22:52 on va assez peu parler de la substance grise
22:55 mais plutôt je vous rappelle
22:58 l'organisation
23:00 avec ici au niveau dorsal
23:04 les cordons dorsaux qui transmettent
23:07 des sensibilités très importantes
23:10 extéroceptifs discriminatives
23:12 proprioceptifs conscientes
23:14 en fait ce sont plutôt que des sensibilités
23:17 ce sont des sens
23:19 c'est le toucher et l'équilibre
23:21 l'équilibre c'est le sixième sens
23:23 et ces cordons dorsaux ils sont extrêmement importants
23:27 vous voyez qui sont organisés en deux éléments
23:29 le
23:30 cordon gracile
23:33 et le cordon cunéiforme
23:37 et qui ont une organisation somatotopique
23:39 avec ici
23:41 les fibres sacrées qui sont progressivement repoussées par les fibres lombaires
23:45 puis les fibres thoraciques
23:47 puis on va avoir ensuite l'arrivée des fibres cervicales
23:51 qui vont un peu plus repousser
23:53 cette corne grise vers l'avant
23:57 ensuite ici vous avez un tractus
24:00 qu'on oublie parfois un peu
24:04 qu'on appelle le faisceau dorsal latéral
24:07 ou tractus de Lissauer
24:09 qui est connecté à la corne grise dorsale
24:15 le tractus de Lissauer c'est l'échange intermétamérique
24:18 de fibres
24:20 de petites fibres
24:22 des fibres à delta S
24:24 des fibres qui vont former le tractus spinothalamique
24:26 qui partent vers le haut et vers le bas
24:28 et à peu près la moitié des fibres spinothalamiques
24:31 qui vont comme ça faire des échanges métamériques
24:33 ce qui fait que quand vous faites un examen sensitif
24:36 il faut oublier de faire un examen en bande
24:39 comme vous voyez sur tous les livres
24:42 des dermatomes de Déjerine
24:43 il faut surtout rechercher des points clés
24:44 des zones qui sont à peu près autonomes
24:47 dans le métamère
24:48 et je vous conseille de bien regarder les points clés de l'ASIA
24:52 c'est ça qui vous permettra de déterminer
24:55 de la meilleure façon un niveau sensitif
24:57 ensuite de la moelle
25:01 je ne sais pas si vous en souvenez de ces faisceaux
25:03 parce qu'ils n'ont pas énormément d'importance
25:06 en pratique clinique
25:08 puisqu'ils transmettent une sensibilité inconsciente
25:11 la sensibilité proprioceptive inconsciente
25:13 ici du tronc
25:15 tractus spinocérébelleux dorsal
25:18 ici la sensibilité proprioceptive inconsciente des membres
25:25 sensibilité proprioceptive inconsciente des membres
25:29 tractus spinocérébelleux ventral
25:34 et puis on va mettre en place des choses un petit peu plus importantes
25:38 ici le tractus cortico-spinal latéral
25:43 qui a décussé
25:48 lui aussi il a une organisation somatotopique
25:53 les fibres cervicales sont parties
25:55 on a en dedans les fibres thoraciques
25:57 puis les fibres lombaires
25:58 puis les fibres sacrées latéralement
26:01 ce tractus cortico-spinal latéral
26:04 on ne va pas faire un cours sur la motricité
26:07 mais il est accompagné de
26:11 de
26:13 faisceaux
26:14 latéraux
26:16 de la motricité automatique
26:17 que sont le tractus rubro-spinal
26:19 et le tractus reticulo-spinal latéral
26:22 ils sont liés à la motricité distale
26:25 à une fonction un peu d'hypotonie
26:29 alors que devant vous allez avoir une motricité plutôt axiale
26:35 plutôt basée sur le maintien de la posture
26:40 donc sur l'hypertonie avec le tractus cortico-spinal ventral
26:45 qui va décusser dans la moelle
26:48 et les quatre tractus de motricité automatique
26:55 tractus olivo-spinal, vestibulo-spinal, réticulo-spinal ventral
27:03 et tecto-spinal
27:09 donc pour le maintien de la posture
27:12 et pour terminer
27:13 le tractus spinothalamique
27:17 faisceau en croissant
27:20 qui est constitué de deux parties
27:26 une partie très ventrale
27:33 aïe
27:37 j'ai fait l'erreur
27:40 une partie très ventrale
27:44 qui est le tractus paléo-spino-réticulo-thalamique
27:51 qui passe dans la reticulée
27:53 qui passe ensuite dans le thalamus médian
27:55 et qui va projeter sur le cingulum
27:59 et l'aire préfrontale
28:01 donc c'est ce qui est responsable
28:03 de la transmission de la sensibilité thermo-algique
28:05 ça vous vous en souvenez probablement
28:07 mais cette partie paléo-spino-réticulo-thalamique
28:10 c'est ce qui est responsable de la composante cognitive et affective de la douleur
28:15 et puis la composante sensorie discriminative
28:18 donc ça fait mal où et comment
28:20 ça passe par ce spinothalamique là
28:24 plus latéral avec là encore une organisation somatotopique
28:28 puisque ça projette notamment sur l'aire pariétale
28:31 et une organisation somatotopique qui est assez proche de celle du tractus cortico-spinal comme ceci
28:39 puisque vous savez que les fibres elles viennent de la partie contralatérale de la moelle
28:45 alors il n'y a pas tellement de syndrome spécifique des compressions médullaires
28:50 on peut avoir des Brown-Séquard « plus » comme on dit maintenant
28:55 c'est à dire plutôt une hémi-moelle mais jamais pure
29:00 on peut avoir des syndromes spinaux antérieurs
29:02 qui sont liés à des dégradations
29:05 vasculaires
29:07 et je vous rappelle ici mais vous aurez sans doute
29:11 quelque chose de plus précis demain
29:13 l'existence ici de l'artère spinale
29:15 ventrale qui donne une sulco-commissurale
29:18 et qui va vasculariser
29:20 les deux tiers antérieurs de la moelle
29:23 jusqu'à la base de la corne grise dorsale
29:24 vous avez ici
29:25 les artères spinales postéro-latérales
29:28 et je vous ai parlé de dégradation
29:31 dans des problèmes veineux
29:33 avec ce système azygos
29:34 et effectivement il y a aussi un drainage veineux qu'il faut prendre en compte
29:37 avec en général deux axes
29:39 une veine spinale
29:41 ventrale qui est située
29:44 en dessous du plan artériel
29:46 et sous la pie-mère
29:47 et une veine spinale
29:49 postérieure
29:51 qui est située au-dessus du plan artériel
29:52 et au-dessus de la pie-mère
29:54 quand vous avez trouvé votre niveau sensitif
29:58 avec vos points clés de l'asia
30:01 et bien vous pouvez trouver le niveau vertébral
30:03 puisque vous savez qu'il y a une mauvaise concordance
30:06 entre le rachis et la moelle
30:10 puisqu'il y a une croissance différentielle
30:13 et vous avez ici le rachis dans son ensemble
30:17 avec ses trois courbures
30:20 et la moelle ici
30:26 qui va s'arrêter à peu près en L1 et L2
30:32 et donc si on prend les niveaux vertébraux
30:35 vous avez ici l'étage cervical
30:37 on va considérer un étage entre T1 et T6
30:41 un étage entre T6, T7 et T10
30:44 on va considérer les deux dernières vertèbres thoraciques
30:48 T11, T12 et L1
30:51 et donc il y a un neurologue français qui a décrit une loi
30:56 qui vous permet de retrouver le niveau vertébral atteint
30:59 quand vous avez le niveau neurologique
31:01 qui est Chipault
31:04 la différence
31:05 elle est d'un niveau en cervicale
31:08 elle est de deux niveaux entre T1 et T6
31:11 elle est de trois niveaux métamériques entre T6 et T10
31:15 en T11, T12 vous avez les métamères L1, AL5
31:19 et en L1 vous avez les métamères sacrées
31:23 donc vous saurez où regarder
31:25 mais bon
31:26 la sémiologie perd un peu de son intérêt avec l'IRM facile qu'on a
31:32 alors
31:33 on vient de parler de compression
31:35 on va maintenant parler rapidement de stabilité
31:38 autre raison de rester le vendredi soir
31:43 s'occuper de ses patients
31:44 c'est la stabilité
31:46 et je vous ai dit
31:48 le
31:49 les structures disco-ligamentaires
31:53 sont une barrière
31:55 et sont envahies beaucoup plus tardivement par cette tumeur
31:58 donc la stabilité elle est pas ligamentaire
32:01 donc le raisonnement est complètement différent de ce qu'on voit en pathologie traumatique
32:04 où la stabilité est essentiellement ligamentaire
32:06 là on a une stabilité qui est complètement osseuse
32:10 et donc il faut comprendre un peu comment est formé l'os
32:13 je vous reprends encore l'exemple de ma vertèbre thoracique
32:17 et
32:21 on va parler de l'organisation des travées osseuses
32:28 les travées osseuses qui vont être détruites par la tumeur
32:33 elles sont liées aux forces qui s'appliquent sur la vertèbre
32:39 la première force qui s'applique sur la vertèbre c'est la gravité
32:43 donc on va avoir des travées osseuses verticales
32:46 comme ceci
32:48 qui sont liées aux forces de la gravité
32:52 et puis on a des travées osseuses qui sont liées à l'activité musculaire
32:56 et donc aux forces de traction des muscles sur les os
32:59 ça c'est un phénomène qu'on a partout
33:02 et on regarde toujours cette vertèbre en transparence
33:05 on va voir les travées osseuses
33:07 qui s'appliquent
33:10 qui sont liées à l'application de forces musculaires
33:14 ici
33:15 et de la même façon
33:17 avec les muscles qui s'insèrent sur les épineuses
33:25 et les travées osseuses
33:27 comme ceci
33:29 et puis on a d'autres travées osseuses
33:31 qui viennent aussi de forces de traction sur les épineuses
33:35 donc ce que nous montrent ces travées osseuses
33:38 c'est qu'il y a une zone solide
33:40 qui est le pédicule
33:44 ça tombe bien, c'est là que vous allez mettre des vis
33:46 et puis il y a une zone beaucoup plus fragile
33:49 cette partie antérieure de la vertèbre
33:52 ce coin qui va expliquer que la vertèbre
33:55 elle va plus facilement se tasser à ce niveau là
33:58 même si on peut avoir des tassements complètement
34:01 en galettes
34:06 comme les fractures ostéoporotiques
34:09 et donc
34:11 on a une stabilité qui est complètement osseuse
34:16 pour nos problèmes métastatiques
34:18 et vous voyez que ça va induire des modifications
34:22 des forces qui s'appliquent sur ces vertèbres
34:26 et on voit beaucoup ça maintenant aussi en pathologie dégénérative
34:31 c'est le problème de l'équilibre sagittal
34:35 je vais vous représenter un rachis peu en courbure
34:41 mais avec quand même les courbures classiques
34:45 taille
34:50 des courbures classiques cervicales, lombaires
34:58 et il faut insister tout de suite sur le fait que
35:03 de ces modifications de courbures
35:05 on a des zones de fragilité
35:07 puisque ce sont des zones
35:09 qui sont beaucoup plus mobiles
35:11 et donc ces zones jonctionnelles
35:13 sont plus à risque
35:15 dans la destruction osseuse progressive
35:18 que réalisent les métastases
35:20 alors on peut continuer quand même
35:22 à mettre
35:24 des éléments qui nous servent pour l'équilibre sagittal
35:27 on peut représenter comme ça
35:31 le bas du crâne
35:34 et je vais vous mettre en place
35:35 cette ligne sagittale verticale
35:40 qui passe par C7, qui passe par L3, qui passe un peu en avant du bord postérieur du sacrum
35:48 et on va revenir à une vertèbre
35:51 et surtout au corps vertébral puisque
35:54 je prends toujours l'exemple de la zone thoracique
35:56 c'est surtout le corps vertébral
35:57 compte tenu de
35:58 la cyphose thoracique
36:00 qui prend en charge les contraintes
36:02 vous savez qu'il y a trois colonnes
36:03 antérieures, les deux postérieures
36:05 et là on va parler de la colonne antérieure
36:07 qui subit une force
36:09 de contact
36:11 c'est quelque chose dont on parle beaucoup avec l'équilibre sagittal
36:15 la force de contact c'est en fait l'évolution d'une vieille théorie qui est la balance rachidienne
36:21 s'applique sur la vertèbre une force qui est liée à la gravité toujours
36:28 et une force compensatrice qui est la force des muscles
36:37 vous voyez ça reprend un peu ce que je vous disais avec les travées osseuses
36:40 et le tout faisant une force de contact sur la vertèbre
36:46 comme ceci
36:51 alors quand la vertèbre commence à se tasser puisque ces travées osseuses se détruisent progressivement
36:59 on a donc
37:01 un tassement qui est plutôt antérieur du fait de la fragilité antérieure du corps vertébral
37:15 et si on fait ce tassement sur notre rachis thoracique ici
37:21 on va bien sûr déporter vers l'avant tout ce qu'il y a au dessus
37:27 et donc amener notre ligne sagittale verticale qui va devenir une ligne verticale
37:32 hop
37:33 on va la déporter par exemple d'un centimètre
37:37 et quand vous la déportez d'un centimètre la force de la gravité sur votre vertèbre
37:41 elle augmente
37:42 de 20%
37:44 et pour compenser pour se tenir à peu près droit
37:49 il faut que les forces musculaires
37:51 elles augmentent
37:53 de 60%
37:56 donc vous imaginez ce que va devenir la force de contact
37:59 elle va augmenter proportionnellement
38:00 et on rentre dans un cercle vicieux
38:03 où la force est de plus en plus importante
38:05 alors que la vertèbre est de moins en moins résistante
38:08 donc ça ne peut pas s'arranger tout seul
38:10 tout ça, tout ce que je viens de vous dire
38:13 c'est ce qui va entraîner chez le patient
38:16 donc d'abord quand on regarde
38:19 l'ensemble
38:19 d'abord des douleurs inflammatoires
38:28 quand la tumeur va progresser dans le corps
38:31 éventuellement un syndrome lésionnel par l'infiltration foraminale
38:34 ça va éventuellement donner une compression médullaire
38:38 petite parenthèse
38:40 je vous ai laissé un peu de vert ici
38:41 autour de la substance grise
38:43 c'est le faisceau propre de la moelle
38:44 c'est le passage des interneurones
38:46 notamment des interneurones longs entre les différents métamères
38:49 et là on en arrive à la destruction osseuse
38:52 avec des douleurs qui deviennent mécaniques
38:54 et ça c'est un signe très important
38:56 dans l'évolution de la pathologie métastatique
38:58 et notamment bien sûr aux zones jonctionnelles
39:02 ça c'est ce que sont des données qui rentrent en compte
39:04 dans une classification qui est très importante
39:06 qui est le score SINS
39:08 qui
39:10 ça veut plus écrire
39:14 si
39:15 le score SINS dont Fahed vous reparlera probablement
39:18 dans la stratégie thérapeutique
39:20 qui prend en compte toutes ces données
39:22 d'évolutivité
39:24 qui vous sont expliquées
39:26 j'espère à peu près bien
39:28 par ce petit topo
39:30 je vous remercie de votre attention
39:31 Applaudissements
39:33 Merci.