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00:00 Bonjour à tous. Alors écoutez, on est désolé que notre collègue radiologue ne soit pas présente à leur donner, donc on va avancer un peu le topo que je vais faire un peu plus tard.
00:09 Et on m'a demandé de traiter l'épidémiologie de ces métastases rachidiennes.
00:15 Et je devrais remercier le Collège de neurochirurgie de nous avoir confié le cours avec Fong.
00:20 Alors il est de bon ton de dire qu'on n'a pas de conflit d'intérêt, je n'ai pas de conflit d'intérêt sur l'épidémiologie, je n'en ai pas en général.
00:28 Alors, déjà il faut placer la situation de la maladie cancéreuse en France, parce que c'est quand même une pathologie extrêmement fréquente.
00:35 On définit, c'est le chiffre un petit peu plus ancien, mais qui sont quand même assez représentatifs, même si le cancer augmente de façon régulière du fait du vieillissement de la population.
00:44 Donc en 2010, on avait 355 000 nouveaux cas de cancer en France, une majorité d'hommes, et un âge médian autour de 68 ans.
00:54 Et ça conduit quand même à un nombre de décès considérable, puisque c'est la deuxième cause de mortalité derrière les maladies cardiovasculaires.
01:00 Donc c'est un enjeu de santé publique quand même assez important.
01:04 Alors, bien évidemment, on va retrouver des éléments liés à la fréquence des cancers dans ce qu'on va retrouver comme histologie.
01:12 Chez les hommes, la prostate est un élément très important avec 50 000 nouveaux cas par an, le poumon également, et bien ensuite le choleric.
01:21 Chez la femme, bien évidemment, on va trouver le sein.
01:23 Et on a le poumon qui commence à apparaître de plus en plus du fait du tabagisme accru des femmes qui rattrape les hommes.
01:32 On espère que les modifications, la lutte contre le tabac vont limiter ça.
01:36 Mais enfin, il y a un rattrapage.
01:38 Nos collègues féminines nous rattrapent de ce côté-là.
01:40 Alors, la mortalité a été de 85 000 chez l'homme en 2012, 63 000 chez la femme.
01:49 Avec le cancer du poumon, la première cause chez l'homme.
01:52 Et le cancer du sein, la première cause chez la femme.
01:56 Alors, concernant plus précisément les problèmes des métastases osseuses et en particulier vertébrales,
02:02 là c'est un article très récent de 2018 aux Etats-Unis, qui est quand même sur une population assez importante.
02:10 Vous allez suivre mes tableaux, désolé, je n'ai pas la souris habituellement.
02:15 Vous regardez, bon, mais c'est bon, ça va aller.
02:19 En tout cas, sur ce tableau un peu compliqué, un peu touffu, n'en moins,
02:23 qui représente les métastases osseuses, les métastases vertébrales.
02:28 Ça fait comme ça, ici ?
02:33 Oui, ici.
02:33 D'accord.
02:34 OK.
02:35 Donc, cette étude épidémiologique américaine est très solide,
02:39 puisque vous voyez qu'il y a 382 733 cas qui ont été exploités, quand même.
02:44 Bon, avec une incidence, donc, chez des patients à 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans de leur maladie,
02:51 bon, montre clairement les atteintes, les cancers en cause dans les métastases osseuses.
02:57 Et bien sûr, on va reconnaître la prostate, qui est bien connue de ces cancers qui entraînent les métastases osseuses.
03:03 Le poumon, qui est également bien connu ici.
03:06 Et puis, vous avez un devin un peu moins de le rein.
03:10 Alors, dans cette série, ce qui est un peu étonnant, c'est que la thyroïde,
03:13 qui est un cancer ostéophile, n'apparaît pas réellement.
03:16 Alors, on peut penser aussi que la thyroïde, c'est un cancer beaucoup moins fréquent que les cancers dont on vient de parler,
03:20 qui sont les principaux.
03:21 En attendant, on distingue clairement cette prédominance d'atteinte prostatique,
03:28 d'atteinte pulmonaire, dans la pathologie osseuse,
03:32 mais bien sûr aussi le rein, la thyroïde.
03:34 Et bien sûr, la plupart des cancers peuvent métastaser à l'os.
03:37 Alors, la métastase rachidienne, c'est le quatrième site métastatique dans la colonne vertébrale.
03:42 Après les ganglions, le chocotement et le foie.
03:44 Et ça prédomine, comme on l'a dit tout à l'heure, sur le rachis thoracique,
03:49 puis le rachis lombaire, puis le rachis cervical.
03:52 C'est 70% des métastases du squelette.
03:55 Donc, les métastases osseuses sont en grande partie au niveau du rachis.
03:59 Elles sont souvent multifocales.
04:01 Et on en trouve assez régulièrement sur des séries métastatiques.
04:05 Là, vous avez une série ici, qui a été publiée déjà assez longtemps maintenant, Spine,
04:11 qui montrait l'existence de métastases occultes dans 30% des cas.
04:15 Et cet article avait aussi l'intérêt de montrer que les tassements vertébraux n'étaient pas toujours métastatiques.
04:20 Il y avait aussi des tassements ostéoporotiques chez des patients qui avaient eu des autopsies.
04:27 Ici, dans une série plus chirurgicale de Zairi, qui parlera tout à l'heure,
04:31 on voit en chirurgie que aussi le sein, le poumon sont la prédominance.
04:40 Bon, le myelome est dans cette série aussi.
04:41 La thyroïde apparaît également.
04:43 Alors, dans les séries chirurgicales, la prostate est un peu moins impliquée,
04:46 parce que dans la prostate, il y a évidemment beaucoup plus de lésions multiples.
04:50 Et donc, évidemment, quand il y a des lésions multiples, c'est beaucoup moins chirurgical en termes de prise en charge.
04:57 Ici, dans cette casuistique qui s'intéressait à l'effet de la chirurgie sur une série avec des groupes qui étaient des groupes de chirurgie précoces,
05:07 vers sur chirurgie un peu plus retardée,
05:09 on retrouve ces éléments du sein, du poumon, de la prostate, du rein,
05:15 et on retrouve la répartition cervicale thoracique supérieure, thoracique inférieure, lombaire,
05:20 vous voyez avec les statistiques qui apparaissent ici, avec une majorité au niveau du rachis thoracique.
05:26 Alors, c'est dommage que Michel Zerah ne vienne pas demain, parce que ça aurait été intéressant de parler de la population pédiatrique.
05:34 C'est sûr que la population pédiatrique n'est pas celle que l'on rencontre le plus souvent dans ce cadre-là.
05:40 Là, il y a un article aussi récent, vous voyez, 2018, qui a été fait aux États-Unis.
05:47 C'est intéressant, alors, c'est compliqué cet article, parce qu'il ne s'intéresse pas seulement aux métastases spinales,
05:52 mais à toutes les métastases qui vont entraîner une compression médullaire chez l'enfant.
05:57 Alors, donc, il y a évidemment des métastases de neuroblastomes, de médulloblastomes, de tumeurs intracrâniennes.
06:05 En tout cas, un enfant sur 285 est atteint d'un cancer aux États-Unis.
06:09 Ils ont, sur la période 2003-2012, repéré 333 enfants aux États-Unis, qui ont été opérés pour une compression médullaire,
06:17 et 44 avaient une métastase osseuse.
06:19 Donc, c'est une situation qui n'est quand même pas très fréquente,
06:22 à l'heure de l'âge de l'âge, mais qu'on peut rencontrer en neurochirurgie pédiatrique.
06:26 Et évidemment, alors, ce qui apparaît dans cet article, c'est que, chez les enfants,
06:32 le taux de compression médullaire est plus important.
06:34 50% des enfants ont vraiment une compression médullaire importante,
06:37 et justifient un geste chirurgical.
06:39 Alors, je remercie beaucoup Christian Mazel.
06:45 Christian Mazel est chirurgien orthopédique de l'Institut Montsouris.
06:48 Il participe au groupe du Global Spine Tumor Study Group,
06:55 qui est un groupe qui a été créé il y a déjà plusieurs années,
06:58 avec des gens très célèbres,
07:00 Crockard, Bünger, Boryani, Arms, Tomita,
07:05 donc c'est des gens qu'on rencontre dans les publications assez récemment.
07:08 Et il a accepté de me donner quelques données de ce que ce groupe a pu étudier,
07:14 et de vous les présenter.
07:15 Donc, je le remercie énormément.
07:18 Alors, de 2003 à 2017,
07:21 vous avez ici une série de 1614 patients,
07:26 sachant que ce groupe avait pour objectif
07:29 de déterminer la place de la chirurgie
07:33 dite la plus radicale possible
07:37 par rapport à la prise en charge des métastases spinales.
07:39 Donc, c'était un groupe qui était dans une idée de dire
07:42 quand est-ce qu'on opère le plus complètement possible
07:44 versus quand est-ce qu'on n'opère pas vraiment.
07:46 Et donc, on a des choses qui changent un peu avec l'évolution des traitements en général,
07:53 mais en tout cas, ce groupe qui date depuis 2003,
07:55 vous voyez, ça fait quand même beaucoup, beaucoup de temps.
07:57 âge moyen, 61 ans, un peu moins de femmes que d'hommes.
08:03 Ici, une majorité, donc, de ce qu'on a dit tout à l'heure, le sein, le poumon, le rein, la prostate.
08:09 La thyroïde, vous voyez, la thyroïde cinture, c'est une tumeur ostéophile,
08:12 mais c'est une tumeur, finalement, qu'on ne rencontre pas tant que ça
08:15 dans la pratique courante.
08:18 Alors, les voies de dissémination, on vient d'en parler,
08:22 elles sont le plus souvent veineuses,
08:25 puisque vous avez vu l'importance du système veineux vertébral.
08:28 Elles peuvent être artériennes, notamment sur les épidurites.
08:31 Et une fois que des cellules tumorales apparaissent dans l'os,
08:34 vous avez vu que cet os s'était hypervascularisé,
08:37 un organe hématopoïétique, et donc des tas de facteurs
08:40 vont contribuer à favoriser le développement de la métastase.
08:43 Et dans ces métastases, on va définir des métastases ostéolytiques,
08:47 des métastases ostéocondensantes,
08:49 des métastases qui sont un peu hétérogènes.
08:52 Alors, pour ceux que ça intéresse, il y a Philippe Clézardin,
08:54 qui est en bas de la présentation, ici,
08:58 qui a fait une revue complète dans John Bonspine en 2017,
09:02 qui explique tous les mécanismes que vous pouvez rencontrer pour expliquer,
09:06 il y a des tas d'éléments moléculaires, pour ceux que ça intéresse,
09:09 qui pourront vous enseigner sur les mêmes modalités d'envahissement des vertèbres
09:14 par les processus tumoraux.
09:16 Pour les mécanismes des troubles neurologiques,
09:19 il y a des compressions directes,
09:21 de l'envahissement par épidurite,
09:24 des fractures, des éléments mécaniques avec une instabilité mécanique,
09:27 souvent il y a les deux à la fois,
09:30 l'épidurite métastatique est le plus souvent une épidurite par continuité de la lésion vertébrale.
09:37 Les épidurites pures, le plus souvent, ce sont des épidurites,
09:40 pour qu'on rencontre dans les lymphomes, dans les myélomes,
09:42 c'est rare qu'on rencontre une épidurite pure dans des métastases spinales,
09:46 de cancers solides,
09:48 ça existe, mais c'est quand même assez rare,
09:50 ce sont des métastases de l'arc postérieur, le plus souvent, qui font ça.
09:53 Et, évidemment, tout ça va entraîner une ischémie médullaire ou radiculaire,
10:00 en particulier quand c'est l'artère d'Adamkiewicz, ça peut poser problème,
10:03 de la stase veineuse,
10:04 des libérations de toxines qui vont entraîner les troubles neurologiques.
10:07 Alors, les métastases sont révélatrices dans 15% des cas,
10:11 donc ce n'est pas quelque chose de rare.
10:12 Bon, les signes principaux sont les douleurs, les fractures,
10:16 et on pourra en montrer une hypercalcine.
10:18 Alors, dans le cadre de la prise en charge,
10:21 c'est important de considérer les métastases synchrones,
10:23 qui sont découvertes en même temps que le primitif,
10:26 et les métastases tardives,
10:27 parce que, évidemment, quand on a une métastase synchrone
10:30 et des prévenus non connus,
10:31 il faut, si on a le temps, par rapport à l'urgence,
10:34 faire un petit bilan d'extension rapide.
10:37 Si on n'a pas le temps et qu'on doit faire une intervention chirurgicale
10:41 pour des raisons urgentes,
10:42 il faut impérativement avoir une histologie.
10:44 Aujourd'hui, on ne peut pas traiter un cancer sans avoir une histologie,
10:48 avec les diagnostics de tout type histologique,
10:51 donc c'est très important d'avoir cette histologie.
10:54 Après, bien évidemment, il y a le problème des métastases qui se reviennent au cours de la maladie,
10:58 parfois longtemps après.
10:59 Alors, on est toujours un peu sidéré de voir, vendredi soir, justement,
11:04 que des gens qui sont connus pour un cancer du sein, pour un cancer du poumon,
11:08 souffrent depuis deux mois de douleurs dorsales épouvantables,
11:13 et que pendant deux mois, ils ont souffert de ces douleurs dorsales,
11:15 on a dit ça, de l'arthrose, il a fait un faux mouvement,
11:17 alors qu'ils ont un cancer connu,
11:19 et on les voit arriver le vendredi soir,
11:21 avec une compression médullaire, une irrémence,
11:23 et on aurait pu peut-être faire le diagnostic un peu avant,
11:26 donc il faut être attentif quand même à l'histoire de ces personnes
11:30 qui ont un cancer connu,
11:31 et qui finalement, qu'on pensait stabiliser,
11:33 et qui n'étaient pas forcément aussi stabilisés que ça.
11:38 Alors, dans cette évaluation,
11:40 on est obligé de parler un petit peu de la classification de Tomita,
11:44 alors je pense que bien évidemment,
11:45 après, elle a une valeur à la fois thérapeutique,
11:47 et à la fois pronostique,
11:49 donc je pense que les interlocuteurs,
11:51 les orateurs qui vont me suivre,
11:54 vont en parler beaucoup plus,
11:55 je ne vais pas la détailler grandement,
11:57 simplement, il faut analyser sur les examens radiologiques,
12:01 l'IRM et le scanner,
12:02 la façon dont se présente la lésion,
12:06 et évidemment,
12:08 Tomita avait défini une atteinte intracompartimentale,
12:13 finalement, où la lésion est assez bien circonscrite,
12:17 n'envahit pas le canal,
12:18 et d'ailleurs, le fait qu'elle soit intracompartimentale
12:21 pour des éventuelles actions chirurgicales,
12:23 ça permettait d'envisager une exérèse dite en bloc,
12:27 ou en tout cas carcinologique,
12:28 de l'extracompartimentale,
12:33 avec ces trois types,
12:34 le type 4, le type 5, le type 6,
12:36 qui par contre envahissent plus le canal,
12:39 commence à entraîner de la compression médullaire,
12:41 et commence à avoir une extension dans le canal,
12:44 ou en paravertébrale,
12:45 ou même à toucher deux vertèbres à la fois,
12:49 et enfin, le type 7,
12:51 le type 7 qui est ici,
12:57 où les métastases diffusent.
12:59 Alors, cette stomita,
13:01 qui faisait partie du groupe en question,
13:03 bien évidemment, on a fait un élément d'indication thérapeutique,
13:09 un élément de pronostic,
13:10 ce qui est certain,
13:13 on comprend bien,
13:14 c'est que,
13:14 on ne va pas prendre la même façon en charge,
13:16 les types 1, 2, 3,
13:18 que le type 7,
13:19 ça c'est évident,
13:20 et donc c'est très important d'avoir en tête,
13:22 cette organisation anatomique,
13:25 pour pouvoir prendre des décisions thérapeutiques,
13:28 qui vont être intéressantes pour le patient.
13:30 Alors, vous avez le deuxième élément anatomique,
13:33 c'est la classification de Boriani,
13:35 alors Boriani,
13:35 c'est un chirurgien italien,
13:38 qui a été un des grands promoteurs de la chirurgie radicale,
13:45 carcinologique de la tumeur du rachis,
13:47 qu'elle soit primitive ou secondaire,
13:49 donc c'est quelqu'un qui a publié,
13:51 qui a beaucoup d'ailleurs opéré,
13:52 qui a beaucoup publié sur les exérèses en bloc de sarcombe,
13:55 de métastases, de tumeurs,
13:57 de pancostovia,
13:58 c'est pas tout ce que vous pouvez imaginer comme élément,
14:01 et si vous voulez,
14:03 après une grande expérience,
14:06 bon, en définissant des éléments qui apparaissent ici,
14:11 où on va pouvoir,
14:13 en fonction de l'atteinte des processus postérieurs,
14:17 du corps vertébral, etc.,
14:18 définir des espèces de traits d'ostéotomie,
14:23 qui vont permettre éventuellement de faire des résections en bloc,
14:25 de métastases,
14:26 et donc Boriani a énormément travaillé sur le sujet,
14:30 avec le groupe d'ailleurs,
14:30 il faut savoir que Boriani a très récemment,
14:34 dans un papier d'envol,
14:36 le neurosurgery,
14:37 et vu l'évolution des thérapeutiques actuelles sur le cancer,
14:43 a remis en question très largement ce qu'il faisait jusqu'à présent,
14:47 c'est-à-dire que les grandes résections radicales,
14:51 qui sont militaires en source de morbidité,
14:53 sont remises en question aujourd'hui,
14:55 de façon beaucoup plus importante que ce qu'elles a pu être à l'époque,
14:58 pour qu'on pensait que c'était un moyen de gagner du pronostic.
15:03 Alors le groupe lui-même a fait une classification,
15:05 vous voyez toujours dans le même état d'esprit,
15:07 on voit, en gros, c'est qu'est-ce qu'on peut enlever en bloc,
15:11 et qu'est-ce qu'on peut enlever par petits morceaux,
15:14 sachant que si on veut être carcinologique,
15:16 il faut enlever en bloc.
15:17 Alors ça, on en parlera tout à l'heure des techniques chirurgicales,
15:21 bon, il est certain qu'il y a des techniques pour enlever en bloc des vertèbres,
15:25 c'est très clair,
15:26 je pense que Richard Assaker vous en parlera,
15:28 mais la plupart du temps, on est quand même obligé de réséquer,
15:31 c'est pas pisse-mille, par petits morceaux,
15:34 donc on n'est pas carcinologique,
15:35 donc effectivement,
15:36 l'intérêt est beaucoup plus sur,
15:39 essayer de maintenir une stabilité,
15:41 que de faire une résection carcinologique de la tumeur.
15:46 Alors, ça c'est juste pour,
15:48 je ne vais pas développer tout ce qu'il y a derrière,
15:51 parce que c'est ce que fera probablement le Dr Zairi,
15:53 mais il est important de considérer la stabilité
15:57 quand on analyse la métastase,
16:00 et vous avez ici la classification SINS,
16:05 Spinal Instability Neoplastic Score,
16:08 qui maintenant devient, depuis récemment,
16:11 enfin ça vous avez, ce sont des articles qui datent de 2016,
16:15 donc c'est assez récent comme stratégie,
16:18 et vous voyez sur ce tableau,
16:20 on va voir où est la métastase sur le rachis,
16:27 si c'est le rachis mobile, le rachis jonctionnel,
16:30 le rachis sacrum,
16:32 on va voir comment est modulée la douleur
16:37 par rapport au mouvement,
16:40 on va voir si c'est une métastase lithique,
16:41 ou condensante, ou mixte,
16:44 on va voir s'il y a des phénomènes de déformation vertébrale,
16:49 on va voir s'il y a du tassement vertébral,
16:52 et on va voir s'il y a des éléments postailleurs qui sont impliqués,
16:58 tout ça, ça vous donne des scores,
16:59 et grâce à ces scores, on va définir des degrés de stabilité.
17:03 Et ça aboutit après,
17:05 sur en gros,
17:07 le fait que quand vous avez un score entre 0 et 6,
17:10 c'est stable,
17:10 un score entre 7 et 12, c'est intermédiaire,
17:12 et un score entre 13 et 18, c'est instable.
17:14 Donc, évidemment,
17:15 en tant que chirurgien,
17:17 qui vont s'intéresser énormément à la stabilité,
17:19 on va surtout s'intéresser,
17:20 dans la mesure du possible,
17:21 aux patients qui sont instables,
17:24 et vu les possibilités qu'on a aussi de traiter ces lésions
17:27 par la radiochirurgie,
17:28 par la vertéroplastie percutanée,
17:30 par un certain nombre d'autres techniques,
17:31 c'est sûr que la place de la chirurgie va être mieux définie
17:35 par des analyses de stabilité comme celle-là,
17:37 qui s'intègrent bien évidemment dans des arbres décisionnels
17:40 beaucoup plus compliqués,
17:41 puisque dans cette oncologie de 2017,
17:44 un nouvel algorithme a été proposé,
17:47 qui repose sur l'état général du patient,
17:50 sur le côté mécanique,
17:53 sur le côté neurologique,
17:54 sur le côté oncologique,
17:55 et qui va définir un certain nombre de points.
17:57 Alors, ce qui est certain,
17:58 c'est que quand c'est instable,
18:00 évidemment, ça entraîne beaucoup plus de chirurgie,
18:03 donc tout ça sera développé,
18:04 il y en a évidemment,
18:05 pour la journée,
18:05 mais c'est un élément à considérer,
18:07 dès le départ,
18:08 sur la façon dont se positionne,
18:09 dont se présentent les métastases,
18:11 au niveau de l'IRM en particulier.
18:14 Alors,
18:16 on n'est pas encore très brillant
18:19 sur la prise en charge globale,
18:23 puisque vous voyez ici que,
18:24 on a une médiane de survie sur cette série de 12 mois,
18:29 donc c'est quand même une maladie grave,
18:32 la métastase vertébrale,
18:33 évidemment,
18:33 certains cancers ont des survies plus longues,
18:39 et il faut savoir qu'un certain nombre d'aujourd'hui,
18:45 de plus en plus de malades,
18:47 arrivent avec les traitements actualisés,
18:49 les thérapies ciblées particulièrement,
18:51 à vivre beaucoup plus longtemps que leur cancer,
18:54 qu'auparavant,
18:55 parce qu'on estime qu'il y a quand même énormément de personnes
18:58 qui vivent avec un cancer,
19:00 et de plus en plus longtemps,
19:01 aujourd'hui,
19:02 dans les pays occidentaux.
19:05 Voilà, alors,
19:06 au niveau de l'aspect pronostique de la nature du cancer,
19:13 on voit bien que la prostate,
19:16 le sein et le rein ont de meilleurs pronostics
19:19 que le poumon ou l'estomac,
19:21 qui étaient comptés ici à zéro,
19:22 parce que,
19:23 effectivement,
19:23 la prostate,
19:24 le sein,
19:24 la thyroïde a une évolution plus lente,
19:26 le rein,
19:27 le colutaire,
19:28 une évolution modérée,
19:29 et le poumon digestif,
19:30 ou l'errelle inconnu,
19:30 une évolution plus rapide,
19:31 parce que les inconnus sont souvent des poumons de cancer,
19:34 plutôt anaplasiques,
19:35 plutôt agressifs.
19:36 Alors,
19:37 il faut,
19:38 bien évidemment,
19:39 s'intéresser aux facteurs qui influencent la survie.
19:41 Bon,
19:42 dans cette série,
19:43 on a considéré l'ASA,
19:46 le score de Tokuhashi,
19:47 le Frankel.
19:47 Bon,
19:48 l'ASA,
19:48 c'est un score d'état général,
19:50 anesthésique.
19:51 le score de Tokuhashi,
19:52 c'est un score qui est tout à fait adapté dans les métastases du rachis.
19:57 Et le Frankel,
19:58 c'est un score neurologique que vous connaissez bien,
20:00 qui est de plus en plus remplacé par l'ASIA dans la pathologie traumatique,
20:04 mais qui reste encore de l'actualité dans la pathologie du chumorin.
20:07 Alors,
20:09 si vous considérez le score ASA des patients,
20:11 bien évidemment,
20:13 vous allez avoir des survies différentes.
20:16 En ASA 4,
20:16 évidemment,
20:18 une survie,
20:19 des courbes beaucoup plus...
20:21 mauvaises que ceux qui ont un ASA 1.
20:23 Bon,
20:23 ça,
20:23 c'est un état général,
20:25 c'est fait un facteur pronostic qui est bien connu.
20:26 50% des patients ASA 4 sont décédés à 12 mois,
20:31 50% des patients ASA 1 sont vivants à 24 mois.
20:33 Alors,
20:35 le score de Tokuhashi,
20:36 c'est un score qu'on retrouve partout,
20:38 qui reste un score intéressant,
20:39 qui a été modifié.
20:41 C'est un score pronostic.
20:42 Alors,
20:43 il est quand même remis en question,
20:44 c'est pour ça qu'il va falloir faire une évaluation des nouvelles démarches
20:48 par rapport au nouvel algorithme.
20:51 puisqu'il est estimé que son taux de pronostic
20:56 est à peu près de 65 à 80%.
20:59 Mais il y a de plus en plus de publications
21:00 qui disent qu'il y a quand même de gros biais
21:02 dans le facteur pronostic du Tokuhashi.
21:04 Alors,
21:05 ce Tokuhashi,
21:06 il va de 0 à 15.
21:08 Il est basé sur,
21:10 donc,
21:11 le performance status,
21:13 l'existence de métastases,
21:15 os extraspinal,
21:17 l'existence de métastases viscérales majeures,
21:20 os extraspinal,
21:22 ça veut dire sur le scolet ailleurs,
21:23 métastases viscérales majeures,
21:25 donc ça veut dire un cancer,
21:26 évidemment,
21:26 stade 4 généralisé,
21:28 l'existence de métastases vertébrales associées ou pas,
21:32 et bien sûr,
21:33 le cancer primitif
21:34 et l'atteinte neurologique.
21:38 Voilà les 6 critères qui sont pris en compte.
21:40 En sachant que,
21:42 vous voyez que le score ici est augmenté
21:44 quand vous avez les cancers
21:46 qui sont d'un pronostic meilleur au général,
21:50 c'est-à-dire que si vous avez le rein et le rectum,
21:52 vous avez 3,
21:52 si vous avez le 5,
21:53 vous avez 4,
21:54 et si vous avez le prostatothéroïde,
21:55 vous avez 5.
21:55 Donc,
21:57 ça vous donne
21:58 ce genre d'éléments pronostiques.
22:02 Si vous avez un Tokuhashi entre 0,8,
22:05 si vous voulez,
22:05 vous avez effectivement
22:06 à peu près la médiane,
22:08 ici,
22:09 0,50 ici,
22:10 qui reste basse.
22:12 Si vous avez Tokuhashi de 9 à 11,
22:14 votre médiane,
22:15 elle va gagner,
22:16 vous voyez,
22:16 on passe de moins d'un,
22:18 on est quasiment à 9 mois,
22:20 on passe à presque 24 mois,
22:22 et si vous avez un Tokuhashi 12 à 15,
22:24 vous gagnez encore un petit peu.
22:25 Donc,
22:26 il y a des éléments
22:27 par rapport à l'évaluation
22:28 de votre score de Tokuhashi
22:30 qui permettent de définir
22:31 un petit peu le pronostic.
22:32 Bon,
22:32 évidemment,
22:33 ce n'est pas d'une probabilité parfaite,
22:35 mais en tout cas,
22:36 ça donne une idée,
22:37 et ça donne une idée,
22:38 bien évidemment,
22:38 sur l'importance de la prise en charge
22:41 qu'on va mener
22:41 sur le plan chirurgique.
22:42 Donc,
22:47 par exemple,
22:49 60% des patients
22:49 entre 0 et 8 sont décédés
22:51 à 12 mois,
22:51 50% des patients
22:52 entre 9 et 11
22:53 sont vivants à 24 mois.
22:54 Alors,
22:56 bien sûr,
22:57 le Frankel joue aussi un rôle,
22:59 le Frankel,
23:00 vous connaissez,
23:00 le A,
23:02 c'est parésie complète,
23:03 le B,
23:04 parésie motrice complète
23:05 avec sensibilité conservée.
23:07 bon,
23:07 il est bien évident,
23:08 quand on est en Frankel A,
23:09 bien souvent,
23:10 à moins d'arriver très,
23:11 très,
23:11 très,
23:12 très tôt et très,
23:12 très vite,
23:13 c'est plutôt une contre-indication
23:14 à la prise en charge,
23:15 parce qu'on n'a pas vu souvent
23:17 des personnes Frankel A
23:18 qui récupèrent,
23:19 et le E est anérogique normal.
23:23 Donc,
23:24 vous voyez,
23:24 ici,
23:24 vous avez,
23:25 effectivement,
23:26 la courbe qui montre bien
23:27 que le Frankel A,
23:29 c'est une catastrophe,
23:30 bon,
23:31 après,
23:31 les courbes ne sont pas très éloignées
23:33 à terme,
23:34 parce qu'après,
23:35 la maladie reprend le dessus.
23:36 Voilà,
23:38 donc,
23:38 80% des patients Frankel A
23:39 sont décédés à 12 mois,
23:40 50% des patients Frankel A
23:42 sont convivants à 24 mois,
23:43 et 25% des patients Frankel A
23:44 sont convivants à 36 mois.
23:45 Donc,
23:48 les idéologies
23:49 qui ont joué un rôle
23:50 sur la survie
23:52 ont été analysées
23:52 sur 5%
23:53 à 30 poumons.
23:54 Alors,
23:55 ce qui est intéressant,
23:56 c'est qu'ils ont pu comparer,
23:58 ici,
23:58 les périodes,
24:01 donc,
24:02 91-2000,
24:05 2001-2005,
24:06 2006-2010,
24:07 2011-2016,
24:07 et on voit quand même
24:08 qu'il y a des progrès
24:09 qui ont été faits,
24:10 et ces progrès
24:11 ne sont pas forcément
24:11 des progrès chirurgicaux,
24:13 c'est essentiellement
24:14 des progrès
24:15 de la prise en charge
24:16 de la maladie en général.
24:17 Il y a quand même,
24:20 globalement,
24:20 une amélioration
24:21 de la prise en charge
24:21 dans la survie
24:22 de cette population.
24:23 en particulier,
24:25 bon,
24:25 vous savez que
24:26 le cancer du sein,
24:26 maintenant,
24:27 on définit
24:28 des outils histologiques,
24:29 en particulier
24:30 le HER2,
24:31 opposé au triple négatif
24:33 qui est catastrophique,
24:35 donc,
24:35 quand vous avez
24:35 des récepteurs
24:37 qui sont susceptibles
24:40 d'être traités
24:40 de la maladie,
24:41 d'être traités avec
24:41 de l'Herceptine,
24:41 par exemple,
24:42 pour le HER2,
24:42 vous avez
24:43 la capacité
24:44 de stabiliser
24:44 une tumeur
24:45 beaucoup plus,
24:45 de façon meilleure,
24:47 alors ça n'empêche pas
24:47 d'avoir des instabilités,
24:48 mais en tout cas,
24:49 ça permet de contrôler mieux
24:50 la maladie.
24:52 bon,
24:52 je vous passe
24:53 les éléments,
24:54 les récepteurs
24:55 et l'Herceptine
24:57 sur ces cellules tumorales,
24:59 voilà,
25:01 et donc,
25:01 ce qui explique
25:02 qu'on a gagné
25:04 en survie
25:05 de façon très claire
25:06 dans cette pathologie
25:07 depuis les cinq dernières années.
25:09 bon,
25:10 cancer de la prostate,
25:10 il y a également
25:11 une évolution extrêmement favorable,
25:13 liée aussi
25:14 aux prises en charge
25:14 thérapeutiques générales,
25:17 comme vous pouvez le voir
25:19 sur cette courbe.
25:20 Cancer du rein,
25:24 il y a aussi
25:25 des traitements ciblés
25:26 qui peuvent se faire,
25:27 et même dans
25:28 les résidus
25:29 d'hérosine kinase
25:30 qui vont jouer un rôle,
25:31 et aussi
25:31 les anticorps
25:32 monocrono-humanisés,
25:33 les inhibiteurs de mTOR,
25:35 je vous passe
25:36 les détails
25:36 de cette biologie
25:37 moléculaire complexe
25:38 qu'on voit
25:38 dans les R-CP
25:39 de plus en plus
25:40 maintenant
25:40 quand on fait
25:41 des discussions
25:42 de prise en charge
25:43 des R-CP
25:45 en oncologie
25:46 en général.
25:47 Et même
25:48 le cancer du poumon,
25:49 vous savez que
25:50 depuis quelques années
25:51 maintenant,
25:52 il y a des thérapies
25:52 ciblées sur le cancer du poumon,
25:53 et quand vous avez
25:54 quelques patients
25:56 qui ont la chance
25:56 d'avoir le bon récepteur
25:58 à la thérapeutique kinase,
26:00 ils ont des survies
26:02 qui au départ
26:03 étaient de trois mois
26:03 et qui peuvent passer
26:04 à deux ans,
26:04 trois ans,
26:05 quatre ans,
26:05 avec une...
26:06 Alors bien sûr,
26:07 il y a des échappements
26:07 à un moment donné,
26:08 mais en tout cas,
26:09 il y a des choses
26:09 assez remarquables.
26:10 Il en faut en tenir compte
26:11 dans la prise en charge
26:12 avec les antigenes géogéniques.
26:15 Bon,
26:17 pour les autres pathologies,
26:19 vous voyez,
26:20 sur cette série,
26:21 le rein du poumon,
26:22 jusqu'à présent,
26:22 il n'y avait pas d'élément
26:23 significatif
26:24 de la prise en charge
26:25 thérapeutique,
26:25 mais pour le poumon,
26:26 ça va changer un peu
26:27 compte tenu
26:27 de certaines tumeurs.
26:28 Il y a des thérapeutiques,
26:29 il y a des thérapeutiques.
26:30 Bon,
26:33 la survie en fonction
26:33 du type de résection,
26:34 eh bien,
26:35 dans la série,
26:38 ils ont montré un effet.
26:38 Bon,
26:39 la série,
26:39 le groupe était très branché
26:41 sur des résections
26:42 maximalistes,
26:42 donc,
26:43 évidemment,
26:44 c'était un peu le but.
26:46 Ça montre un effet
26:48 intéressant.
26:49 Bon,
26:50 ça peut pousser,
26:51 dans certains cas,
26:52 à essayer de faire
26:54 des chirurgies
26:54 multiple carcinologiques.
26:57 Je pense qu'il y a
26:58 un ensemble de choses
26:59 qui jouent un rôle là-dedans
27:00 et surtout,
27:01 le fait de bien stabiliser
27:03 les patients
27:03 joue un rôle important,
27:06 y compris des voies antérieures
27:07 ou des stabilisations antérieures
27:09 et pas que des ostéosynthèses
27:10 postérieures.
27:11 Ça,
27:11 je pense qu'on aura
27:12 le cas d'en parler
27:12 quand on fait des propos
27:14 chirurgiques.
27:15 Voilà,
27:18 par exemple,
27:19 pour le sein,
27:20 il n'y a pas de modification
27:21 de la survie,
27:21 selon qu'on est fait
27:22 dans les élections complètes
27:23 ou incomplètes.
27:23 Et encore une fois,
27:24 c'est de plus en plus
27:26 discuté,
27:26 c'est à l'ésection complète.
27:28 Alors,
27:29 en conclusion,
27:30 les métastases du rachis
27:32 représentent 70%
27:34 des métastases osseuses.
27:35 Quand elles sont synchrones,
27:37 donc,
27:38 il faut obtenir une histologie
27:39 parce qu'avec tout ce qu'on vient
27:40 de dire sur les thérapies
27:41 ciblées sur l'histologie,
27:42 c'est important
27:42 qu'on puisse savoir
27:44 où on va
27:45 sur le plan
27:45 de la prise en charge,
27:46 notamment au niveau
27:47 des molécules
27:48 visées oncologiques.
27:50 Bon,
27:51 vous avez bien compris
27:52 qu'il faut analyser
27:53 la stabilité du rachis,
27:54 c'est un élément fondamental
27:55 dans la décision
27:56 thérapeutique
27:57 de prise en charge,
27:57 notamment chirurgicale,
27:59 et le SINS
27:59 nous aide à faire ça.
28:01 il y a des facteurs pronostics
28:02 multiples
28:03 dans lesquels
28:03 le score de Tokuhashi
28:04 joue un rôle important
28:05 et puis,
28:06 évidemment,
28:06 il faudra dans la mesure
28:07 du possible,
28:08 alors c'est sûr
28:08 que le vendredi soir,
28:09 en urgence,
28:10 il faudra peut-être
28:10 décomprimer la moelle épinière,
28:11 mais si on peut discuter
28:13 avec des spécialistes
28:15 d'organes oncologues
28:16 et avec des orthérapeutes
28:17 en commun
28:18 la prise en charge
28:19 de cette métastase du rachis,
28:20 c'est quand même préférable.
28:21 C'est comme
28:22 on aura l'occasion
28:23 de se faire
28:24 toute la journée,
28:24 donc voilà.