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00:00 Bonjour, je vais vous présenter les aspects radiologiques des tumeurs vertébrales.
00:05 Juste un tout petit rappel, devant une lésion osseuse que vous allez voir au scanner ou à l'IRM,
00:11 il y aura 1000 tumeurs qui ne seront pas des tumeurs,
00:14 d'infections, de maladies de système, de lésions vasculaires, de Paget,
00:17 sans métastases, 10 hémopathies, finalement la fréquence des tumeurs primitives est exceptionnellement rare.
00:25 C'est vrai que de toute façon, on aura toujours en tête des lésions bénignes, fréquentes,
00:30 et c'est vraiment ça que vous le règle le plus souvent.
00:34 Et que même une présentation un petit peu atypique d'une maladie fréquente sera plus fréquente
00:39 qu'une lésion typique, rare, d'un ostéosarcome par exemple.
00:43 Donc, quels examens ?
00:47 Si vous voulez avoir une bonne résolution spatiale et analyser la corticale,
00:51 il faudra faire appel à la radiographie ou au scanner.
00:55 Par contre, si vous voulez avoir une idée de ce qui va être tissulaire,
00:58 de la médullaire osseuse, les parties molles, de tout ce qui va être plutôt liquidien,
01:02 ce sera l'IRM.
01:03 Et les deux sont vraiment parfaitement complémentaires.
01:05 Donc, devant une lésion, on pense vraiment être une tumeur,
01:08 il faut absolument faire les deux.
01:10 Vous pouvez avoir des aspects radiologiques extrêmement proches,
01:13 comme par exemple ici,
01:15 anti-engado, des lésions hétérogènes.
01:17 Et sur le scanner,
01:20 vous aurez des profils complètement différents.
01:23 Donc, finalement, l'IRM va un peu servir de détection.
01:24 Et vous allez ensuite analyser, caractériser la lésion en fonction du scanner.
01:30 Donc là, vous avez une lésion lytique,
01:32 qui va être une...
01:34 En haut, pardon.
01:34 Je ne suis pas encore la vue du délite.
01:36 En haut, une lésion lytique,
01:38 qui va correspondre à une lésion très destructrice.
01:41 Par contre, ici, on a des fines calcifications,
01:43 avec des contours assez respectés,
01:46 et on devrait être sur une lésion bénigne.
01:48 Pareil, lorsque vous avez une lésion avec des lésions...
01:52 Là, ici, on a une compression par une masse épidurale,
01:56 avec des lésions osseuses en dessous.
02:00 Pour savoir si vous avez une destruction osseuse importante,
02:03 il faut faire le scanner de compléments.
02:05 Et en fait, finalement, on voit qu'il y a probablement une infiltration tumorale de la lésion,
02:10 mais essentiellement quelque chose de osseux,
02:12 et qu'on n'a pas de destruction.
02:13 Donc, vraiment, les deux séquences sont complémentaires.
02:16 En IRM, en fait, chaque séquence va regarder à la priorité de quelque chose,
02:22 notamment l'IRM, la séquence T1,
02:24 va surtout être la séquence qui nous permet de regarder de la graisse.
02:26 Donc, la médullaire osseuse et son caractère graisseux ou pas,
02:30 ou certaines lésions, on va chercher de la graisse.
02:32 Je regarde juste après.
02:32 La séquence T2 est finalement la meilleure séquence,
02:36 la plus courte pour regarder le signal de la moelle épinière.
02:39 En analyse de tumeurs rachidiennes, on ne la fait pas habituellement.
02:42 C'est-à-dire qu'on a vraiment besoin de supprimer
02:45 la pondération graisseuse du T2.
02:48 Parce qu'en T2, nous avons un hypersignal T2
02:51 qui peut être soit du liquide, soit de la graisse.
02:53 Donc, dans le cerveau, ça ne pose pas de problème.
02:55 Au niveau de la moelle osseuse,
02:57 on ne pourra pas savoir dans un hypersignal
02:59 s'il est graisseux ou pas.
03:00 Et donc, on fait toutes les séquences
03:02 avec saturation de la graisse.
03:03 Donc, j'ai mis quelques acronymes.
03:04 Donc, Fat Sat ou STIR,
03:06 ce sont des techniques de suppression de la graisse.
03:07 Et c'est ça qu'on va regarder pour la moelle osseuse.
03:10 Si on veut avoir une...
03:12 Regarder le signal de la moelle épinière,
03:14 simplement, on fera le T2.
03:15 Des fois, ces séquences avec saturation de la graisse
03:17 sont mauvaises, justement,
03:18 pour l'analyse du signal de la moelle épinière.
03:20 Et c'est pour ça qu'on peut faire des axes à T2
03:22 ou même un petit complément en sagittal T2
03:23 parce que sur les séquences Fat Sat ou STIR,
03:27 des fois, la moelle paraît très blanche
03:28 si on a un doute sur un vrai hypersignal médullaire.
03:30 Mais en routine,
03:31 on fera le T1,
03:33 la séquence T2, Fat Sat ou STIR.
03:36 Et quand on injectera,
03:37 on supprimera la graisse
03:39 pour ne pas prendre une lésion qui est en hyperthéen spontané
03:42 pour une lésion qui serait hausse.
03:44 Donc, on fait des séquences Fat Sat.
03:46 Maintenant, vous allez voir arriver,
03:47 il y en a de plus en plus, notamment en ville,
03:49 des nouvelles séquences.
03:50 Ça, je vous les montre.
03:51 Ce sont des nouvelles techniques de saturation de la graisse
03:54 qui sont des séquences Dixon ou idéales
03:56 en fonction des constructeurs.
03:57 Et vous allez voir sur vos CD,
03:58 je pense,
03:59 toutes ces images
04:00 auxquelles on ne comprend rien,
04:01 et nous non plus.
04:02 En fait,
04:03 c'est une nouvelle technique de saturation de la graisse.
04:05 Ça existe pour le T1 et pour le T2.
04:07 Et en fait,
04:08 c'est une séquence qui va rendre
04:09 quatre séries d'images.
04:11 L'avantage de ces séquences,
04:13 c'est qu'en fait,
04:13 la saturation de la graisse est très homogène.
04:15 Donc, ça donne une meilleure qualité
04:16 de la saturation de la graisse,
04:17 mais elle rend en même temps,
04:19 et on ne peut pas la supprimer,
04:19 des séquences qu'on appelle
04:21 in phase, out phase,
04:22 des séquences où on n'a que la graisse.
04:23 Par exemple, c'est la troisième image.
04:24 Et ensuite, des séquences où on n'a que l'eau.
04:26 Et ce ne sera donc que cette séquence-là
04:28 qu'on va regarder.
04:28 Donc, si vous avez une séquence
04:30 où vous ne comprenez rien,
04:30 nous non plus, on n'écoute,
04:31 on ne comprend rien.
04:32 On fait juste ces séquences
04:33 pour regarder la quatrième série
04:34 qui va donner une bonne saturation de la graisse
04:37 avec un champ complètement homogène,
04:38 soit en T2,
04:39 donc qui va remplacer le STIR ou le Fat Sat,
04:41 soit en T1, injecté,
04:44 où on verra qu'il va remplacer
04:45 le T1, Fat Sat, GADO,
04:46 avec des séquences de meilleure qualité.
04:48 Donc, en IRM, le signal,
04:53 la plupart des lésions osseuses suspectes,
04:55 en tout cas,
04:56 vont être en hypersignal T2.
04:58 STIR, en tout cas,
04:58 et en hyposignal T1,
05:00 ils vont être rehaussés
05:02 après injection de gadolinium.
05:02 L'exception, c'est les lésions
05:04 qui sont ostéocondensantes.
05:05 Quand elles sont ostéocondensantes,
05:07 finalement,
05:07 on a très peu de protons,
05:08 on a très peu de signal,
05:09 parce que ça,
05:10 on voit très mal la corticale osseuse
05:12 en IRM,
05:13 parce que justement,
05:14 il y a peu de protons,
05:14 il y a peu de signal,
05:15 et donc les lésions sont noires.
05:16 Donc, les lésions ostéocondensantes,
05:18 sont en hyposignal T1,
05:19 hyposignal T2.
05:20 Elles peuvent des fois se rehausser,
05:22 mais ce sera en hyposignal T2.
05:25 En IRM,
05:26 quelque chose qui va faire penser
05:29 à une agressivité tumorale,
05:30 ça va être essentiellement
05:31 les parties molles,
05:32 en fait.
05:32 Un envahissement des parties molles,
05:34 l'espace épidural,
05:35 ce ne sera pas le caractère
05:36 du rehaussement
05:37 qui est assez non spécifique
05:39 pour l'agressivité.
05:43 au scanner,
05:43 les éléments radiologiques
05:44 qu'on va pouvoir voir,
05:45 ça va être une ostéocondensation,
05:46 ça va nous orienter
05:48 vers certaines lésions,
05:50 et ce qu'on va surtout chercher,
05:51 notamment pour savoir
05:52 si on est face à une lésion
05:54 agressive,
05:55 ou en tout cas,
05:56 rapidement évolutive,
05:57 pas forcément,
05:57 on peut avoir des lésions
05:58 lentement évolutives
05:59 qui sont très mauvaises pronostiques,
06:00 qui sont,
06:01 par exemple,
06:02 il y a des patients
06:03 des métastases de cancer du rein,
06:05 peuvent avoir un aspect
06:06 lentement évolutif
06:07 avec un aspect bien
06:08 en apparence,
06:08 ou des plasmocytomes,
06:10 mais le caractère très destructeur
06:12 va orienter quand même
06:13 vers une lésion agressive,
06:14 et ça,
06:15 on le voit en regardant
06:15 la corticale.
06:17 Ici,
06:17 vous avez une condensation corticale
06:20 au contact de la tumeur,
06:21 ça,
06:21 c'est en faveur
06:22 d'une tumeur bénigne,
06:23 et pareil,
06:24 ici,
06:24 vous avez une lésion
06:25 avec des corticales
06:26 finalement qui sont élargies,
06:27 soufflées,
06:27 ce qu'on appelle
06:28 des lésions soufflantes,
06:29 avec des corticales
06:30 relativement respectées,
06:31 c'est en faveur
06:33 de lésions lentement évolutives.
06:35 Et enfin,
06:36 le scanner va nous permettre
06:37 de rechercher
06:38 des calcifications
06:39 cartilagineuses
06:40 comme ici,
06:40 c'est-à-dire que certaines tumeurs,
06:41 les chondrosarcomes,
06:43 les chondromes,
06:43 et même certains
06:44 cordones chondromyxolides
06:46 vont avoir
06:47 une vraie matrice cartilageineuse,
06:48 et c'est au scanner
06:49 qu'on verra ces calcifications.
06:50 Donc,
06:53 il y a toute une série
06:54 de lésions
06:54 qui sont assez fréquentes
06:55 et pour lesquelles
06:56 on fait le diagnostic
06:57 uniquement en imagerie,
06:58 pour lesquelles
06:58 il n'y aura pas de biopsie
06:59 ou des fois
06:59 pas forcément de studie.
07:01 la plus fréquente
07:02 va être celle-ci,
07:03 qu'on va pouvoir trouver
07:05 de façon banale
07:06 y compris chez les patients
07:07 qui ont
07:07 un antécédent tumoral,
07:11 un antécédent néoplasique
07:12 et on va dans des bilans
07:13 d'extension
07:13 de lésions cancéreuses.
07:15 on va tomber fréquemment
07:16 sur ces lésions,
07:17 donc très ostéocondensantes,
07:19 vous voyez en hyposignal T1
07:21 en dessous,
07:21 qui serait également
07:21 en hyposignal T2,
07:23 et cette lésion
07:23 qui va être restreint
07:24 d'un îlot condensant bénin.
07:25 C'est asymptomatique,
07:26 c'est toujours
07:26 de découverte fortuite,
07:27 c'est juste en fait
07:28 de l'os cortical
07:29 regroupé dans le spongieux.
07:31 L'aspect est typique,
07:32 c'est en chérinabron
07:33 ou en valère,
07:34 ça touche toujours
07:35 la corticale,
07:36 parce que c'est de l'os cortical
07:37 qui vient de la corticale en fait.
07:39 Et on aura un aspect
07:40 spiculé,
07:41 hérissé sur les bords.
07:42 Il n'y a jamais
07:43 de déformation associée,
07:44 c'est donc hypo-hypo
07:46 en T2, T1,
07:47 ça ne se réose pas,
07:48 sauf des fois
07:49 quand ils sont géants
07:50 et dans ce cas-là
07:50 on appelle ça une énostose
07:51 et dans ces cas-là
07:52 peut y avoir
07:53 des phénomènes inflammatoires
07:54 et des fois ça peut même
07:54 être positif à la scintigraphie,
07:55 mais ce n'est pas
07:55 le plus fréquent.
07:56 Le plus fréquent,
07:57 c'est vraiment
07:58 l'îlot condensant bénin
07:59 comme ça,
08:00 on regarde
08:01 si on fait les trosseuses,
08:02 si on a des petites spicules
08:03 et si ça touche le cortex,
08:05 pardon,
08:05 si ça touche la corticale
08:07 et on a un diagnostic
08:10 de certitude.
08:10 Autre lésion fréquente
08:12 pour laquelle le diagnostic
08:13 est fait en imagerie,
08:15 vous avez cette image
08:17 avec des ponts tués,
08:21 sans déformation,
08:22 dans le plan sagittal,
08:25 ces images de point
08:27 vont correspondre
08:28 à des travées osseuses
08:29 avec entre ces travées
08:31 un matériel
08:32 qui va être hypodense
08:33 qui va correspondre
08:34 à de la graisse
08:34 et donc qui correspond
08:37 à l'angiome vertébral.
08:38 Le diagnostic
08:39 d'angiome vertébral
08:40 se fait vraiment
08:41 sur la séquence T1,
08:42 c'est pour ça
08:43 qu'on continue
08:43 à faire une séquence
08:45 sagittal T1
08:45 en détection,
08:46 sinon on ne s'embêterait pas,
08:47 on ferait du STIR
08:49 et du T1
08:49 face à de gado d'emblée.
08:50 Pourquoi on continue
08:51 à faire du sagittal T1 ?
08:53 C'est justement
08:53 parce que c'est fréquent
08:54 et que ces angiomes
08:56 peuvent se réhausser
08:57 malgré tout.
08:58 Donc finalement,
08:59 si vous ne faites
08:59 qu'une séquence
09:00 injectée d'emblée
09:01 et que vous avez
09:02 une lésion
09:02 qui se réhaussent,
09:03 ce soit,
09:04 ça pourrait très bien
09:05 être un angiome.
09:06 Donc il faut pour ça
09:08 faire une séquence T1
09:09 sans,
09:09 donc c'est pour ça
09:10 qu'on continue
09:10 à faire des T1 sans
09:11 pour les médicaments
09:12 d'exploration.
09:13 Ça touche
09:15 le corps vertébral,
09:17 ça peut être localisé
09:18 à différents,
09:20 enfin,
09:20 sur une seule partie
09:22 du corps vertébral,
09:22 c'est très fréquent,
09:24 donc 10-12%
09:24 de la population,
09:25 c'est fréquemment
09:26 multiple,
09:26 et donc ça correspond
09:28 à des travées osseuses
09:29 que l'on ne voit pas
09:30 en IRM,
09:30 parce que l'IRM
09:30 a une faible résolution spatiale
09:32 et surtout ne voit pas bien
09:32 forcément
09:33 de l'os dense
09:33 et entouré de graisse
09:36 et donc c'est celle
09:36 qu'on détecte.
09:37 C'est rarement douloureux
09:39 les angiomes vertébraux,
09:40 mais ça arrive,
09:40 c'est vrai que des fois
09:41 des angiomes vertébraux,
09:45 ils sont habituellement
09:46 en hypersignal STIR aussi,
09:47 et en hypersignal T2
09:48 du fait de la composante
09:49 est inflammatoire
09:50 et graisseuse.
09:51 On va pouvoir avoir
09:54 également des angiomes vertébraux
09:56 qui vont être agressifs,
09:57 c'est beaucoup plus rare,
09:58 mais dans ces cas-là,
09:59 on fera le diagnostic
10:00 de l'angiome vertébral agressif
10:01 parce qu'il présente
10:03 des caractéristiques
10:03 opposées des autres,
10:04 c'est-à-dire qu'on va avoir
10:04 des déformations
10:05 des corps vertébraux.
10:06 On va avoir une atteinte
10:07 de l'arc postérieur,
10:08 comme on a ici,
10:10 et puis on va avoir
10:12 surtout une extension
10:13 au parti molle,
10:13 avec ici une extension
10:14 épidurale et une compression,
10:16 ici aussi.
10:17 Et donc la corticale
10:21 va être modifiée,
10:22 elle peut être lysée
10:23 pour avoir des tassements
10:24 pathologiques
10:25 sur l'angiome vertébral agressif.
10:27 Donc ici,
10:29 un angiome vertébral agressif
10:31 avec une atteinte épidurale.
10:32 Dans ces cas,
10:34 les patients peuvent
10:35 bénéficier
10:36 d'une vertébroplastie.
10:37 Quand il y a une atteinte
10:39 comme ça dans les parties molles,
10:40 ils font des alcoolisations
10:42 préalables
10:43 de l'espace épidurale
10:44 et ensuite
10:44 la vertébroplastie.
10:45 Un autre
10:50 exemple
10:53 de pathologie
10:55 pour qu'elle est diagnostique
10:55 va être fait en imagerie,
10:57 peut même être fait
10:58 cliniquement,
10:59 27 ans,
11:00 des dorsalgies nocturnes,
11:01 soulagée par l'aspirine,
11:02 des lésions
11:04 qui sont parfois
11:04 très petites,
11:04 même très difficiles,
11:05 à voir.
11:05 Donc, il y a le zoom ici,
11:06 on a une hypersignal STIR,
11:08 un rehaussement
11:09 et finalement,
11:09 on voit une zone
11:10 d'inflammation,
11:11 peut-être une masse tissulaire
11:12 et c'est le scanner,
11:13 le complément
11:14 qui fait le diagnostic.
11:14 On a une toute petite lésion
11:16 hétérogène
11:17 qui va correspondre
11:19 à un nidus
11:21 et donc à un ostéome
11:22 ostéoïde.
11:24 ça touche essentiellement
11:24 à un arc postérieur,
11:25 donc des sujets jeunes
11:26 et des fois,
11:28 on peut avoir
11:28 une ostéocondensation
11:29 quand on a une situation
11:29 périphérique
11:30 comme on a dans les phénomènes
11:31 inflammatoires chroniques,
11:32 par exemple,
11:32 dans les discopathies
11:33 dégénératives,
11:33 c'est juste qu'il y a
11:34 de l'inflammation
11:34 de façon chronique
11:35 autour de ces ostéomes
11:37 ostéoïdes
11:37 et c'est accessible
11:40 à une radiofréquence.
11:41 quand on a une petite variante
11:43 qui est plus rare
11:45 mais on va avoir
11:45 des lésions
11:46 qui vont avoir
11:46 à peu près
11:47 les mêmes caractéristiques
11:48 radiologiques
11:48 mais qui vont être
11:49 plus volumineuses
11:49 et avec une lésion
11:51 qui est moins bien délimitée,
11:52 moins organisée
11:53 qui va être
11:53 l'ostéoblastome.
11:54 Autre aspect radiologique
12:00 typique,
12:01 lésion de l'arc postérieur
12:05 avec,
12:05 vous le voyez ici,
12:06 quelque chose de soufflant
12:08 et surtout des niveaux liquides
12:09 en position allongée
12:10 qui vont être correspond
12:11 à des logettes de sang.
12:12 Quand on injecte,
12:13 on peut avoir
12:14 des septa
12:15 qui vont se réhausser
12:16 et ça va correspondre
12:17 à un kyste osseux anévrysmal.
12:18 C'est la plupart du temps
12:20 primitif
12:20 mais ça peut être associé
12:23 à une autre tumeur associée
12:24 et donc pour le coup,
12:25 on injecte
12:26 et on regarde
12:26 sur le scanner
12:28 si on n'a pas
12:28 une autre lésion associée
12:30 comme une tumeur
12:31 assez géante
12:32 le plus fréquemment associée.
12:34 Enfin,
12:37 une autre lésion haussée
12:39 où on peut faire
12:39 le diagnostic en imagerie
12:40 mais qui est très rare
12:41 et qui peut quand même
12:42 être amenée à être biopsiée,
12:43 ça va être
12:44 la dysplasie fibreuse.
12:45 C'est très rare
12:46 dans le rachis
12:47 de plus que je vous montre
12:47 un exemple de clivus
12:50 où on aura
12:50 toutes les caractéristiques
12:51 radiologiques
12:51 parce que je n'en ai pas
12:52 personnellement
12:52 dans ma base de données.
12:53 Mais ce qu'on recherche,
12:55 en fait,
12:55 ce qui permet de faire
12:56 le diagnostic,
12:56 que ce soit au niveau
12:58 du crâne
12:58 ou sur le rachis,
12:59 c'est cet aspect
13:00 en verre dépoli.
13:01 Il peut y avoir
13:02 une lyse centrale
13:03 comme ça
13:04 et on va pouvoir avoir
13:06 une lésion
13:06 qui est fibreuse
13:07 donc ce qui est fibreuse
13:07 est en hyposignal T2
13:09 ce qu'on voit là.
13:09 Et il peut y avoir
13:11 des phénomènes inflammatoires
13:12 au sein de cette fibrose
13:13 et en général
13:13 des patients
13:14 sont symptomatiques
13:14 à ces moments-là
13:15 et on va avoir
13:16 un réhaussement
13:16 après injection.
13:17 Ce n'est pas du tout
13:17 obligatoire.
13:18 Ce qui fait le diagnostic,
13:19 c'est l'hyposignal T2
13:20 qui permet de le suspecter
13:21 et le diagnostic
13:22 est fait sur l'aspect
13:23 en verre dépoli
13:24 de l'os.
13:26 Plus ou moins
13:26 une nécrose
13:27 qui est centrale,
13:28 pas périphérique.
13:32 enfin maintenant
13:33 on va avoir des lésions
13:33 pour lesquelles
13:34 il n'y a pas
13:34 d'élément de certitude
13:36 mais on va
13:37 avoir d'autres lésions
13:41 tumorales
13:42 que ces lésions
13:42 pour lesquelles
13:42 on a un aspect radiologique
13:44 clair et évident.
13:45 On va commencer
13:46 par une lésion lytique.
13:47 Ici,
13:48 vous avez
13:49 une lésion
13:50 qui a la caractéristique
13:53 d'avoir cette paroi
13:54 et si on regarde bien
13:56 en fait,
13:56 le T1 est sans injection.
13:58 Comment on fait
13:59 pour savoir
13:59 si le T1 est injecté
14:00 ou pas ?
14:01 Sur le crâne,
14:01 on regarde l'hypophyse
14:03 sur le rachis
14:03 des fois
14:04 elle est dans le champ
14:04 d'acquisition
14:05 mais c'est rare.
14:05 On regarde au niveau
14:06 de la muqueuse
14:07 sur le crâne aussi
14:09 on regarde aussi
14:10 au niveau de la muqueuse
14:11 des cornets
14:11 ou de l'hypophyse
14:12 et là,
14:13 on regarde au niveau
14:14 de la filière ORL
14:16 donc c'est quelque chose
14:17 qui n'est pas
14:17 un rehaussement
14:18 à une coque
14:19 mais qui va correspondre
14:20 à un hyper signal
14:21 à T1 spontané
14:22 et donc ça,
14:23 c'est très évocateur
14:24 de tuberculose en fait.
14:25 Donc,
14:26 il faut toujours penser
14:27 quand vous avez des lésions
14:27 y compris très destructrices
14:29 toujours penser
14:30 au diagnostic
14:31 non tumoraux
14:32 en premier
14:33 notamment
14:33 à la tuberculose
14:35 ou bien regarder
14:35 si une lésion
14:36 ne part pas du disque
14:36 ou au niveau
14:37 de l'arc postérieur
14:38 finalement,
14:39 c'est pas rare
14:39 d'avoir des arthritis
14:40 tuberculose.
14:43 donc,
14:43 autre lésion de l'arc postérieur
14:44 avec des caractéristiques
14:45 différentes,
14:46 on a vu tout à l'heure
14:46 une lésion qui est en hyper signal
14:48 T2 franc
14:49 bien délimitée
14:50 avec cette matrice cartilagineuse
14:51 et qui va correspondre
14:52 donc à un chondrosarcome
14:53 et là,
14:53 c'est vraiment le scanner
14:54 on le suspect devant
14:55 l'hypersignal T2
14:55 très franc
14:56 comme on a par exemple ici
14:57 bien délimitée
14:59 et c'est le scanner
15:00 qui conforte le diagnostic
15:02 soit par la matrice cartilagineuse
15:04 qui est inconstante
15:04 là,
15:04 on le voit
15:05 soit
15:06 parce qu'on voit aussi
15:07 de toute façon
15:07 que la lésion
15:08 est une lésion bénigne
15:09 avec les condensations périphériques
15:10 le dancing de certitude
15:12 sera un abat
15:13 au niveau des lésions
15:16 et tix
15:17 on peut voir aussi
15:17 c'est
15:18 la lésion la plus fréquente
15:20 au niveau du sacrum
15:21 qui va nous orienter
15:22 là,
15:22 on a une disparition
15:23 en fait
15:23 des différentes pièces sacrées
15:25 qui vont correspondre
15:26 à un chordome
15:27 en fait
15:27 la découverte est souvent tardive
15:30 avec des lésions
15:30 très volumineuses
15:31 et ça touche essentiellement
15:33 les pièces sacrées
15:34 on a une lésion
15:34 qui est très hétérogène
15:35 et donc qui a une croissance
15:36 très antérieure
15:37 et qui est très destructrice
15:38 au niveau des dernières pièces
15:39 sacrées
15:40 il n'y a pas de caractéristiques
15:42 des fois il peut y avoir
15:42 des calcifications associées
15:44 ou des débris calciques
15:45 un exemple
15:49 autre de lésion destructrice
15:51 pour le coup
15:51 on a des caractéristiques
15:52 très différentes
15:53 parce que je vous dis
15:53 on a regardé
15:54 sur le scanner
15:55 on voit qu'il y a vraiment
15:56 un liseré cortical
15:57 très très bien délimité
15:58 patient jeune
16:00 qui vient pour une normalgie
16:00 aiguë
16:01 décourt d'un effort
16:02 qui persiste
16:03 avec quelque chose
16:05 donc
16:05 avec une corse
16:07 là sur l'IRM
16:07 on voit bien la corticale
16:09 en fait un hyposignal périphérique
16:10 quelque chose qui est en hyposignal T1
16:11 en hypersignal T2
16:13 et qui se rehausse
16:15 faiblement après injection
16:16 et avec
16:18 en fait
16:19 même en périphérie
16:20 et donc
16:22 dans les déluxes
16:23 différentiels qui sont possibles
16:25 en fait
16:26 l'aspect va être
16:27 évocateur
16:29 d'une hernie
16:30 intraspongieuse
16:31 c'est une entité rare
16:33 en fait
16:33 ça correspond à la pénétration
16:34 du disque
16:35 au niveau de l'os
16:36 avec une
16:37 au niveau d'une zone de fragilité
16:38 en fait
16:39 de la plaque cartilagineuse
16:40 et là par exemple
16:41 c'est au niveau
16:41 d'un trauma
16:42 et
16:44 c'est en général
16:46 centrale
16:47 paracentrale
16:47 parce que les axes
16:48 font la contrainte
16:49 de force
16:50 c'est surtout le sujet
16:51 et on peut voir
16:52 comme on a ici
16:52 une interruption
16:53 vraiment du plateau
16:54 supérieur
16:56 qui va correspondre
16:58 à l'entrée du disque
17:01 et avec un signal
17:02 en hyper signal T2
17:03 qui correspond
17:03 à un signal
17:04 inflammatoire
17:05 et discal
17:06 on a du matériel discal
17:07 avec autour
17:08 un tissu de granulation
17:09 et d'inflammation
17:10 en fait
17:10 voilà
17:11 donc l'interruption
17:12 osseuse
17:13 et la réaction périphérique
17:19 lorsqu'on a des atteintes
17:27 de lésions multiples
17:28 c'est quelque chose
17:31 qu'on a en route
17:31 parce que des fois
17:32 ça peut être
17:32 complètement fortuit
17:33 qu'est-ce qui va nous
17:34 faire injecter un examen
17:36 d'un patient
17:36 qui vient pour autre chose
17:37 on a un aspect hétérogène
17:39 de la trame osseuse
17:40 est-ce qu'on a
17:40 des métastases multiples
17:41 ou est-ce que finalement
17:42 c'est une hétérogéité normale
17:43 le signal de la moelle osseuse
17:44 c'est pas forcément facile
17:45 là vous avez
17:46 trois patients différents
17:47 le premier
17:49 on a
17:52 je vais rafra
17:53 on l'a pas injecté
17:53 le deuxième
17:54 en fait
17:54 vous avez des lésions
17:55 différentes
17:55 avec des lésions
17:56 en hyper signal
17:56 T1
17:57 spontanée
17:59 qui vont
18:00 avec un défaut
18:02 de réhaussement
18:03 ça ne se réhausse pas
18:03 forcément
18:04 des angiomes
18:04 ici aussi
18:05 hyper signal T1
18:07 après la séquence
18:08 hyper signal T1
18:09 sur la séquence
18:10 Fat Sat
18:10 il y a au contraire
18:11 la saturation de la graisse
18:12 et pas de réhaussement
18:13 et puis par contre
18:14 la plupart des lésions
18:15 qui sont en hyper signal
18:16 se réhausse de façon intense
18:17 ici
18:19 on a une lésion
18:21 une moelle qui est essentiellement
18:23 en hyposignal
18:24 et qui va se réhausser
18:25 de façon très très hétérogène
18:26 et donc
18:29 sur la première partie
18:30 est une moelle osseuse
18:31 hétérogène de façon physiologique
18:33 avec des nodules de moelle rouge
18:34 en hyposignal T1
18:37 et un modique en L5S1
18:39 des remaniements
18:39 des remaniements péridiscaux
18:40 le deuxième patient
18:42 le deuxième patient
18:42 était un patient
18:43 avec des métastases de mélanome
18:44 avec une lésion
18:45 anarchique
18:46 et c'est vrai que je ne l'ai pas dit
18:47 mais on a également
18:48 des lésions sur les arcs postérieurs
18:50 et qui seraient hausses
18:52 et enfin
18:53 sur la dernière partie
18:54 c'était quelqu'un
18:54 qui était en chimiothérapie
18:57 où on va avoir
18:58 à la fois
18:58 des phénomènes
18:59 de régénération médullaire
19:00 et des phénomènes
19:01 de lésions secondaires
19:02 qui vont parfois être
19:02 difficiles à analyser
19:04 donc la moelle osseuse normale
19:06 est composée d'eau, de graisse
19:07 et de protéines
19:07 et donc le signal en T1
19:09 va augmenter
19:10 quand le pourcentage de graisse augmente
19:12 et donc la moelle osseuse active
19:15 va avoir un contenu graisseux
19:18 beaucoup plus bas
19:19 donc va être en général
19:20 en hyposignal T1
19:21 ou en isosignal T1
19:22 alors que la moelle osseuse graisseuse
19:25 habituelle sera en hyposignal T1
19:27 et donc on peut avoir
19:28 un aspect un peu hétérogène
19:29 au niveau de cette moelle
19:30 on a aussi
19:33 des phénomènes
19:34 de conversion médullaire
19:35 de moelle en fait
19:37 qui vont devenir
19:37 complètement graisseuse
19:38 ça c'est assez habituel
19:39 en post-radiothérapie
19:42 vous voyez ici
19:42 il y avait des limites
19:43 très nettes
19:43 au niveau des champs
19:44 d'irradiation
19:45 et on va avoir
19:47 dès les premières semaines
19:48 un œdème
19:49 qui va être en hypersignal
19:50 styr diffus
19:51 dans le champ d'irradiation
19:52 et puis assez rapidement
19:53 une conversion graisseuse
19:54 on est quand même
19:55 une transformation graisseuse
19:58 des lésions osseuses
19:59 quand elles deviennent
19:59 des lignes
20:00 et là
20:00 cet hypersignal graisseux
20:02 homogène
20:02 des corps vertébraux
20:04 va être fixé
20:05 il apparaît vers
20:06 à partir de 6 semaines
20:06 après la radiothérapie
20:07 et donc des lésions
20:08 ventuelles
20:08 des lésions secondaires
20:09 apparaîtront
20:10 au sein de cette hypersignal
20:11 T1 graisseux homogène
20:12 pareil
20:14 quand vous avez
20:15 cet aspect-ci
20:18 c'est qu'on a l'impression
20:19 finalement
20:20 que la séquence
20:20 est faite
20:20 sa T
20:21 or on regarde
20:21 les parties molles
20:22 pré-vertébrales
20:23 on a un signal
20:24 de la graisse
20:24 qui est normal
20:25 qui est un hypersignal
20:26 T1 et T2
20:27 et donc là
20:28 ce sont les phénomènes
20:29 qu'on va avoir
20:30 dans les cas
20:30 de régénération médullaire
20:32 et là aussi
20:33 on a la patient
20:33 qui était en leucémie
20:34 avec même
20:35 des nodules
20:36 d'hématopoïèse
20:37 extra-médullaire
20:38 au niveau du cul-de-sac
20:39 et du râle
20:40 qui ont les mêmes caractéristiques
20:41 en fait
20:41 que la moelle rouge
20:43 que la moelle de régénération
20:45 donc quand vous avez
20:49 un bilan de métastase
20:53 à faire
20:53 ça paraît
20:54 évident
20:55 mais la sensibilité
20:57 de l'IRM
20:58 est vraiment
20:58 la plus importante
20:58 donc c'est l'examen
20:59 qui doit être
21:00 l'examen
21:01 de dépistage
21:03 donc ici
21:04 avec
21:04 des lésions
21:06 de radio
21:07 sans var
21:08 normales
21:08 et même
21:09 je vous le disais
21:09 en scanner
21:10 c'est-à-dire que là
21:11 on avait une lésion
21:11 qui n'était pas une métastase
21:14 mais avec un scanner
21:14 quasi normal
21:15 parce que
21:17 c'est vraiment
21:18 sur l'IRM
21:20 qu'on verra plus
21:20 détecter les lésions
21:21 et ce genre de lésion
21:23 là c'était un exemple
21:24 autre
21:24 mais c'était pas une métastase
21:25 quand vous avez
21:26 une lésion
21:27 comme ça
21:27 avec une atteinte
21:27 des parties molles
21:28 importantes
21:29 comme ça
21:31 avec
21:31 une atteinte
21:32 ici
21:33 une partie molle
21:34 prévertébrale
21:35 une extension épidurale
21:36 et une atteinte osseuse
21:37 et un os particulier
21:38 en général conservé
21:40 ça, ça va plutôt
21:41 orienter vers un lymphome
21:42 que vers une autre
21:43 lésion tumorale
21:44 type une métastase
21:45 parce qu'on a encore
21:46 un caractère
21:47 en général plus destructeur
21:47 mais on a des métastases
21:48 qu'on voit assez peu
21:49 en scanner
21:49 pour ça le dépistage
21:51 se fait quand même
21:51 bien en télévision
21:52 pour les lésions
21:54 ostéocondensantes
21:55 au niveau des métastases
21:58 en fait ça va être
21:59 essentiellement la prostate
22:00 je pense que vous le savez
22:00 mais également le rein
22:01 le sein pardon
22:03 l'ovaire
22:04 les voies urinaires
22:05 et certaines tumeurs
22:06 neuroendocrines
22:07 les prostates en général
22:08 sont quasiment jamais
22:09 uniques
22:10 et chez les mêmes patients
22:12 on peut avoir
22:13 l'association de métastases
22:14 ostéocondensantes
22:15 et de lésions ostéolytiques
22:16 comme ici
22:16 on va avoir
22:17 des contingents
22:18 agressifs
22:19 différents
22:20 avec des lésions
22:21 ostéocondensantes
22:22 qui sont moins agressives
22:23 et des composantes
22:23 lytiques plus agressives
22:24 elles fixent
22:26 au scanner
22:28 elles vont être
22:29 des fois diffuses
22:31 et visibles
22:31 sur les radiographies
22:33 standards
22:33 et en hyposignal
22:35 donc T2
22:36 et T1
22:37 du fait
22:38 de l'ostéocondensation
22:39 et elles vont
22:40 habituellement se réhausser
22:41 mais des fois quand même
22:42 faiblement
22:42 après injection
22:43 et fixer au PET
22:44 les diagnostics différentiels
22:46 en dehors de l'hylocondensant
22:47 bénin
22:47 ça va être la maladie
22:48 de Paget
22:48 où pour le coup
22:50 on va avoir
22:50 une anomalie
22:51 qui va toucher
22:51 l'ensemble
22:52 du corps vertébral
22:53 avec une atteinte
22:54 de l'arc postérieur
22:56 une augmentation
22:58 des travées
22:58 en fait un petit peu
22:59 comme on aurait
22:59 pour un angiome
23:02 sauf qu'on a également
23:02 des travées horizontales
23:03 et qu'on a une différenciation
23:05 corticomunicolaire
23:06 on ne voit pas bien
23:06 la corticale
23:07 en scanner
23:10 en IRM
23:11 c'est un aspect
23:11 hétérogène
23:12 elle peut avoir
23:12 des tassements
23:13 et des zones de rehaussement
23:17 du fait d'un tassement
23:18 l'aspect typique
23:20 du myélome
23:21 va être un aspect
23:22 en poivre et sel
23:22 donc avec
23:23 quelque chose
23:23 de très hétérogène
23:24 qu'on peut avoir
23:25 aussi en scintigraphie
23:25 avec des hyposignaux T1
23:27 hypersignaux
23:28 en styr
23:29 et des zones de rehaussement
23:30 très hétérogènes
23:31 et plus ou moins
23:36 associées
23:37 ou solitaires
23:38 des lésions
23:39 qui vont avoir
23:40 des caractéristiques
23:40 différentes
23:41 pour le coup
23:41 parce qu'on va avoir
23:42 des lésions soufflantes
23:43 avec justement
23:44 une corticale
23:45 qui est longtemps respectée
23:46 les plasmocytomes
23:47 il faut savoir
23:47 ce sont des lésions
23:48 qui sont volontiers
23:49 hémorragiques
23:50 et donc c'est vrai
23:51 que cet aspect
23:51 un petit peu
23:52 soufflé de l'os
23:53 avec une corticale
23:54 respectée
23:55 avec quelque chose
23:55 qui se rehausse
23:57 de façon intense
23:58 mais habituellement
24:00 sans vaisseau morphologique
24:01 quand c'est au niveau
24:01 de la base du crâne
24:02 quand c'est très important
24:03 des fois on peut voir
24:04 vraiment des vaisseaux
24:04 à l'IRM
24:06 sur un plasmocytome
24:07 pour le rachis
24:08 en général
24:08 les lésions sont trop petites
24:09 sur le plan radiologique
24:12 le diagnostic différentiel
24:13 ça pourrait être
24:14 la tumeur à cellules géantes
24:15 qui a aussi
24:15 cet aspect soufflant
24:16 qui va être aussi
24:17 une lésion hémorragique
24:18 donc les différentes
24:19 lésions hémorragiques
24:20 c'est quand même pas
24:22 à ce point là
24:23 mais vous allez voir
24:25 donc les plasmocytomes
24:25 les métastases du rein
24:27 pareil
24:27 les métastases du rein
24:28 ils vont pouvoir avoir
24:29 ces trois-là
24:31 pour les lésions
24:31 qui vont être lentement
24:32 évolutives
24:33 et des fois aussi
24:34 contrôlées finalement
24:35 et apparaître sous traitement
24:36 et donc on va pouvoir
24:37 dévoire des aspects
24:37 pseudo-bénins
24:38 en fait avec justement
24:39 des corticales respectées
24:40 et quelque chose
24:41 un petit peu soufflant
24:42 et élargi
24:42 les tumeurs
24:44 les tumeurs à cellules
24:44 j'ai en train d'en parler
24:45 et puis on va les engueurs
24:46 agressifs
24:47 forcément
24:47 donc le risque hémorragique
24:52 au niveau
24:53 osseux
24:54 nous on n'a pas d'outil
24:55 de séquence IRM dédiée
24:56 habituellement on ne voit pas
24:58 les vaisseaux
24:58 c'est ce que je disais
24:59 peut-être que
25:00 sur des séquences
25:01 angiographiques
25:01 comme on a en IRM
25:02 des séquences type TRICKS
25:05 c'est-à-dire qu'on a des séquences
25:06 de perfusion
25:06 où on voit en dynamique
25:07 apparaître
25:08 le produit de contraste
25:10 peut-être qu'effectivement
25:12 ça pourrait être
25:13 un outil pour dire
25:15 le risque hémorragique
25:16 mais en tout cas
25:16 il n'y a rien de vraiment
25:17 décrit, validé
25:18 et donc c'est juste
25:19 sur certains aspects
25:20 radiologiques
25:20 qu'on va pouvoir
25:20 plutôt pour le contexte
25:22 pour le cancer du rein
25:22 par exemple
25:23 où on va évoquer
25:24 une lésion hémorragique
25:26 on n'a pas d'outil supplémentaire
25:27 quand on suspecte
25:28 une lésion hémorragique
25:29 à par éventuellement
25:29 faire une artériographie
25:30 ou on n'a pas quelque chose
25:31 de plus à faire
25:32 en imagerie conventionnelle
25:33 donc quelques petits
25:36 QCM pour finir
25:37 je vais les répondre
25:38 toutes seules
25:39 une atteinte
25:41 de l'art postérieur
25:42 à faire évoquer
25:44 un ostéome ostéoïde
25:45 ou un ostéoblastome
25:46 c'est la grande version
25:48 de l'ostéome ostéoïde
25:49 un ostéochondrome
25:50 un kyste osseux anévrysmal
25:52 la tuberculose
25:53 ou un angiome vertébrale
25:55 donc ça va être
25:56 les trois premiers
25:57 le BK va être
25:58 préférentiellement
25:59 sur les disques
25:59 mais il y a peu
26:01 de lésions
26:02 qui sont vraiment
26:02 centrées sur l'art postérieur
26:03 donc c'est vrai
26:04 que ça fait partie
26:04 de la gamme
26:05 qu'elle pensait
26:05 l'ostéome ostéoïde
26:06 on en a parlé
26:07 le kyste osseux anévrysmal
26:08 l'angiome vertébral
26:09 une atteinte
26:10 de l'art postérieur
26:11 isolé
26:12 très très peu probable
26:13 par contre
26:13 effectivement
26:14 si vous avez un angio
26:15 typique
26:15 qui atteint
26:15 l'art postérieur
26:17 là on va être
26:18 dans le cas
26:18 de l'angio
26:19 agressif
26:19 ça reste possible
26:21 mais c'est pas évocateur
26:21 ensuite
26:24 les quatre propositions
26:25 sont vraies
26:26 scanner permet
26:27 une meilleure caractérisation
26:28 le signe
26:30 meilleur signe
26:30 d'agressivité
26:31 et l'interruption corticale
26:33 une corticale soufflée
26:34 doit faire évoquer
26:34 une lésion hémorragique
26:35 une tumeur osseuse
26:37 envahissant les parties
26:37 voles avec un scanner
26:38 peu modifié
26:39 fait évoquer
26:39 un lymphome
26:40 tout est vrai
26:41 enfin
26:47 l'IRN
26:47 quelle proposition
26:48 vraie
26:48 l'IRN permet
26:49 une meilleure détection
26:50 des lésions
26:50 une lésion graisseuse
26:52 est évaluée en T2
26:53 la séquence STIR
26:54 élimine des métastases
26:55 l'injection
26:57 est obligatoire
26:57 pour une annexure
26:58 de certitude
26:58 d'angiome
26:59 et une tumeur fibreuse
27:01 est en franc
27:02 hypersignal T2
27:03 donc là pour le coup
27:04 il n'y a que la première
27:05 qui est vraie
27:06 la lésion graisseuse
27:07 elle est visualisée
27:09 en hypersignal T2
27:09 mais du coup
27:10 on ne saura pas
27:10 si c'est du liquide
27:11 ou de la graisse
27:12 et donc du coup
27:12 c'est vraiment sur le T1
27:14 où on va rechercher
27:15 le caractère graisseux
27:16 la séquence STIR
27:17 n'élimine pas
27:18 les métastases
27:18 on l'a vu
27:19 les métastases
27:20 ostéocondensantes
27:20 sont en hypersignal T2
27:23 donc c'est vraiment
27:24 sur la séquence
27:27 injectée
27:28 qu'on va pouvoir dire
27:29 qu'on n'a pas
27:30 de lésion
27:30 d'allure secondaire
27:31 l'injection
27:33 est obligatoire
27:34 pour une annexure
27:34 de certitude
27:34 d'angiome
27:35 non
27:35 on a vu
27:35 justement
27:36 elle pouvait se rehausser
27:37 ou non
27:38 et donc du coup
27:39 c'est vraiment
27:39 sur l'aspect
27:40 en scanner
27:41 ou sur la présence
27:42 d'une lésion graisseuse
27:44 en hypersignal T1
27:45 qu'on fera le diagnostic
27:47 et une tumeur fibreuse
27:48 est en franc
27:49 hypersignal T2
27:50 non
27:50 ça va être les lésions
27:51 cartilagineuses
27:51 qui vont être en franc
27:52 hypersignal T2
27:53 on recherchera la matrice
27:54 cartilagineuse
27:55 une tumeur fibreuse
27:56 on dit cela
27:57 les fibreuses
27:58 va être au contraire
27:58 en hyposignal T2
28:00 très en hyposignal T2
28:00 avec l'aspect
28:03 en verre dépoli
28:03 donc en conclusion
28:05 les tumeurs
28:05 rachidiennes
28:06 sont rares
28:07 et les primitives
28:08 encore plus
28:08 donc on pense
28:09 au diagnostic
28:10 différentiel
28:11 vasculaire
28:12 ou infectieux
28:13 il y a des lésions
28:16 fréquentes
28:17 pour les cadenaires
28:17 qui sont radiologiques
28:18 donc il faut vraiment
28:18 les connaître
28:19 ils ont commencé
28:20 à venir les angiomes
28:21 et quand vous avez
28:22 une lésion tumorale
28:23 il faut vraiment
28:23 faire les deux
28:24 le scanner et l'IRM
28:25 pour le diagnostic
28:26 déjà mais également
28:27 pour évaluer le geste
28:28 est-ce qu'il y a une corticale
28:28 respectée
28:29 est-ce qu'il y a une lésion
28:30 qui est très soufflante
28:31 ou pas
28:31 et pour évaluer
28:32 son agressivité
28:33 Merci.
28:34 Merci.