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00:00 On m'a demandé de parler de la radiothérapie à la place du professeur Pradié qui regrette de ne pas pouvoir être avec vous aujourd'hui.
00:08 Je vais essayer d'être la plus claire possible.
00:10 Les indications de la radiothérapie, vous les connaissez très bien.
00:13 La première indication de la radiothérapie dans les métastases vertébrales, c'est l'effet antalgique qu'on obtient dans près de trois quarts des quarts en réalisant une irradiation,
00:23 en réduisant le volume de la métastase et ce, de façon indépendante de la dose qu'on va délivrer, au moins sur le plan antalgique.
00:30 On décrit des phénomènes de recrudescence douloureuse appelés pain flare, donc près de 80% des cas,
00:37 qui surviennent cinq jours après le début de la radiothérapie, qui durent en gros une journée et demie
00:42 et qu'on observe surtout chez les patientes qui ont des cancers du sein et qui régressent très rapidement avec l'usage de corticoïdes.
00:50 Parmi les indications de la radiothérapie, il y a évidemment l'effet de consolidation et l'effet qu'on utilise en post-opératoire,
00:57 donc à risque de fracture, pardon.
00:59 Et en complément du geste chirurgical de fixation que vous allez réaliser,
01:05 également le but de la recalcification qu'on fait, c'est pour cette raison qu'on irradie,
01:12 et donc on va obtenir une réhaussification.
01:14 On dit que la recalcification est maximale à trois mois, et ça, on me l'a montré dans les études qui effectuaient des ostéodensitométries de contrôle post-radiothérapie.
01:24 Évidemment, la place de la radiothérapie est incontournable dans la compression médullaire.
01:30 On sait aujourd'hui que près de 5% des patients au minimum atteints de métastases vertébrales souffriront de compression neurologique dans l'histoire de leur maladie,
01:39 notamment les patients qui ont des durées de vie, des espérances de vie très prolongées,
01:43 donc dans le cancer du sein et dans le cancer de la prostate, mais également dans le cancer du poumon.
01:48 Et on va s'aider d'arbres décisionnels pour déterminer la place de la radiothérapie et de la chirurgie.
01:55 Ces arbres décisionnels, je suis convaincue que vous les connaissez,
02:00 donc ils permettent de classer les compressions médullaires en haut grade et en bas grade,
02:06 et en fonction des différentes caractéristiques du patient et du score qu'on va établir,
02:12 on va réaliser soit la chirurgie dans un premier temps, soit certaines modalités de radiothérapie.
02:17 Donc, je ne vous apprends rien en montrant ce qui permet de scorer la gravité de la myélopathie.
02:25 Donc, il y a un point qui est obtenu pour chacun des items.
02:30 Et en fonction de ce grade, de cette sévérité de compression médullaire,
02:36 on va utiliser cet organigramme qui va nous permettre de dire, voilà,
02:40 sur le plan neurologique, est-ce que j'ai une atteinte qui est grave ou qui n'est pas grave avec une répétition médullaire ?
02:47 Sur le plan purement oncologique, est-ce que je suis face à une tumeur qui est plutôt radiosensible ou radiorésistante ?
02:54 Les tumeurs radiorésistantes, elles vont nécessiter forcément d'avoir une radiothérapie avec une plus grosse dose par fraction qu'une radiothérapie standard.
03:00 Est-ce que sur le plan mécanique, la lésion, elle est stable ou instable ?
03:07 Est-ce que vous allez devoir intervenir en urgence ?
03:09 Et est-ce que, ce qui paraît évident, l'état général du patient autorise qu'on l'emmène au bloc opératoire pour prendre en charge la lésion ?
03:19 Donc, bien évidemment, je suis avec des chirurgiens, je vais vous confirmer que vous êtes indispensables
03:24 et que naturellement, les résultats fonctionnels sont meilleurs si vous opérez.
03:29 Donc, on vous remercie beaucoup.
03:30 Pour faire simple, donc, les indications de la radiothérapie exclusive, c'est les contre-indications de la chirurgie.
03:39 Donc, c'est les patients qui ont un état général altéré, qui ont une atteinte neurologique irréversible.
03:44 On adore, nous, quand on vous téléphone et que vous nous dites, ben non, c'est trop tard, allez-y.
03:49 Et les présentations qui vont être très hémorragiques, dont on parlait à l'instant,
03:54 et qui vont nécessiter une embolisation préalable au geste chirurgical.
03:57 Alors, des données un peu plus purement radiothérapiques,
04:02 on sait que pour obtenir une antalgie, une séance unique de 4 grays ou de 8 grays vont être suffisantes.
04:09 Généralement, on préfère utiliser des séances, donc 20 grays en 5 séances de 4 grays par fraction,
04:16 ou 10 séances et délivrer 30 grays.
04:20 Ce qu'il faut retenir, c'est que si l'objectif unique, c'est d'obtenir un effet anthalgique,
04:25 une dose de 8 grays va largement être suffisante.
04:28 En revanche, si on a une fracture vertébrale ou un risque de fracture,
04:33 si on a une infiltration des tissus mous ou si on a une épidurite,
04:36 alors on va préférer un schéma fractionné avec des doses élevées.
04:39 Dans le cadre de la compression médullaire à proprement parler,
04:43 le seul schéma qui a été validé, c'est celui de 30 grays en 10 séances,
04:46 de 3 grays par fraction, qui va être débuté à J15 après la chirurgie.
04:50 Et là encore, ça sera pondéré en fonction de l'état général du patient,
04:53 et si le patient a un mauvais état général,
04:54 la séance unique de 8 grays est tout à fait recevable.
04:57 Dans tous les cas, il est préconisé une corticothérapie
05:02 dès les premiers signes neurologiques,
05:04 et ce n'est pas une contre-indication de le poursuivre pendant la radiothérapie,
05:06 au contraire.
05:07 Concernant les douleurs neuropathiques,
05:11 on sait que la radiothérapie va être efficace sur ces douleurs.
05:14 On a montré qu'elle était aussi efficace à court terme,
05:17 donc dans les six premiers mois post-radiothérapie,
05:19 qu'il s'agisse d'une dose unique ou d'une radiothérapie plus fractionnée.
05:22 En revanche, si on veut un prolongement du contrôle de ces douleurs neuropathiques dans le temps,
05:27 il est préférable de réaliser plutôt 10 séances qu'une fraction unique.
05:31 Concernant les ré-radiations, qui est un sujet qui devient très à la mode,
05:37 cette ré-radiation est de plus en plus réclamée si on a eu une radiothérapie hypofractionnée,
05:44 comme je vous le disais, c'est dans la même chose que les douleurs neuropathiques.
05:47 Si le patient, qui a sa lésion osseuse grave, survit,
05:51 et que ses douleurs sont recrudescentes,
05:54 on va pouvoir discuter d'une ré-radiation.
05:57 Bien sûr, c'est plus facile pour nous de ré-radiation
06:00 quand le patient a reçu que 8 grays que lorsqu'il a reçu 30 grays.
06:03 Le facteur qui va nous limiter, c'est le seuil de tolérance maximale au canal médullaire,
06:08 qui est de 45 grays.
06:09 Ça va être à nous de voir ce qu'on est capable de délivrer en toute sécurité,
06:14 alors que le patient a déjà été irradié.
06:17 Il y a une méta-analyse récente qui autorise ces ré-radiations
06:20 qui étaient exclues il y a encore quelques années.
06:22 Les critères qui sont retenus pour réaliser une dosimétrie en vue d'une ré-radiation,
06:26 c'est l'absence du contrôle anthalgique ou la progression après radiothérapie initiale,
06:31 ce qui est quand même normalement relativement rare,
06:33 mais qui signe une radiorésistance de notre premier traitement.
06:36 Une réponse partielle après le traitement initial,
06:39 et donc l'espoir de l'obtention de meilleures réponses,
06:41 et la rechute douloureuse après une réponse partielle initiale ou totale.
06:47 En postopératoire, je vous le disais,
06:48 le seul schéma qui a été validé, c'est celui de 30 grays en 10 séances,
06:52 selon un délai qui n'est pas précisé,
06:54 mais qu'on débutera rapidement dès que le patient est cicatrisé.
06:59 Les examens qui sont indispensables à la préparation de la radiothérapie,
07:03 évidemment, il va nous falloir un scanner diagnostique,
07:08 mais un scanner surtout de simulation qui est réalisé dans les services de radiothérapie,
07:12 associé à une IRM.
07:14 Je vais revenir sur le brillant topo de ma consoeur précédemment,
07:19 mais on a absolument besoin d'une séquence en T2.
07:23 Il y a certains centres qui utilisent des TEP au fluorure de sodium
07:26 pour analyser la trame osseuse plus particulièrement,
07:28 mais c'est peu développé en routine.
07:30 En revanche, pour préparer le traitement de la radiothérapie,
07:33 ce qui est indispensable pour nous,
07:34 c'est d'avoir ce que le patient a déjà reçu comme dose de radiothérapie,
07:38 notamment s'il a été irradié sur une tumeur primitive.
07:41 Ce n'est pas rare qu'un patient ait des métastases vertébrales
07:44 dans le cadre d'un cancer du poumon,
07:45 et que son cancer du poumon a été irradié deux ans plus tôt
07:48 et qu'il y a déjà une dose qui a été délivrée à sa tumeur pulmonaire.
07:51 Et donc, nous, on a besoin de savoir ce que la tumeur pulmonaire a reçu
07:54 et du coup, ce que la moelle a reçu au moment de la radiothérapie pulmonaire initialement.
07:58 Donc, on a besoin de maîtriser les volumes initiaux
08:02 et les techniques de radiothérapie qui ont été utilisées à ce moment-là
08:05 pour pouvoir remettre en place les anciens champs de traitement.
08:10 Donc, bien sûr, il s'agit de situations palliatives,
08:13 mais ça n'empêche pas que ça exige de nous d'être très, très précis,
08:18 notamment dans le repositionnement quotidien du patient.
08:21 Il faut que ça soit reproductible, que ça soit confortable.
08:24 Pour ça, on a des contentions adaptées à ce type de pathologie
08:28 et on n'hésite pas du tout à utiliser des antalgiques de palier 3
08:33 parce que mettre le patient dix fois de suite sur une table de radiothérapie,
08:37 ça peut vraiment être très inconfortable.
08:39 Alors, concernant la délinéation des volumes d'intérêt,
08:44 on va s'intéresser dans un premier temps à contourer le volume tumoral macroscopique,
08:52 donc le GTV, le Gross Tumor Volume.
08:55 Donc, pour faire simple, c'est la métastase qu'on voit,
08:58 soit l'ostéolyse, soit l'ostéocondensation.
09:01 Et on va inclure dans ce volume initial,
09:03 ce qu'on voit, l'extension aux parties molles.
09:06 Ensuite, on va dessiner ce qu'on appelle le volume cible anatomoclinique.
09:12 Dans les tumeurs standards, je ne parle pas des métastases vertébrales,
09:15 on considère que le volume cible anatomoclinique,
09:18 c'est le risque d'extension micrométastatique au pourtour de la lésion qu'on voit.
09:24 Et donc, c'est une marge en supposant que ce n'est pas parce qu'on retire la tumeur
09:27 qu'autour, il n'y a pas un petit peu de tumeur.
09:28 Donc, on prend une petite marge de sécurité.
09:30 Dans le cas particulier de la vertèbre osseuse malade,
09:33 la définition de ce volume cible va varier en fonction de la technique de radiothérapie qu'on va utiliser.
09:39 Si on prend une radiothérapie standard, ce que je vais prémonter pour l'instant,
09:43 on va avoir une certaine définition du volume cible.
09:46 Et si on utilise la stéréotaxie, alors on va avoir une autre définition du volume cible anatomoclinique.
09:51 Donc, typiquement, en radiothérapie conformationnelle standard 3D,
09:55 le volume du cible anatomoclinique, il va inclure une vertèbre au-dessus
10:00 et une vertèbre en dessous de la vertèbre pathologique.
10:02 En revanche, si on décide de traiter le patient en condition stéréotaxique,
10:08 alors le volume cible anatomoclinique, il va être défini selon les recommandations du consensus international
10:13 que vous connaissez.
10:16 Et donc, en fait, si notre GTV, il est situé dans une ou l'autre portion de la vertèbre,
10:21 eh bien, le CTV va inclure les portions adjacentes de la vertèbre,
10:27 mais pas la vertèbre dans sa totalité, comme c'est le cas dans la radiothérapie standard.
10:30 Enfin, on va délivrer, enfin, on va définir ce qu'on appelle le volume cible prévisionnel,
10:38 donc le PTV, Planning Target Volume,
10:40 qui est un volume qui sert à évaluer la reproductibilité du traitement.
10:45 Vous imaginez bien qu'un patient, donc, c'est pas...
10:49 Enfin, c'est un être humain, c'est pas une machine,
10:52 donc c'est compliqué de le remettre exactement au millimètre près dans la même position tous les jours.
10:56 Et donc, on a une certaine variabilité dans cette position.
11:00 Il suffit qu'il incline un tout petit peu la tête,
11:01 et que la moelle soit décalée de 2 mm sur notre image de contrôle.
11:05 Et donc, ce PTV, c'est ce qu'on utilise pour prendre en compte l'erreur aléatoire de repositionnement quotidienne.
11:12 Donc, quand on est en radiothérapie conformationnelle standard 3D, dont je vous parlais il y a quelques instants,
11:18 on prend une marge de 1 cm en se disant, voilà, moi, je veux que mon champ de traitement,
11:22 je me prends une marge de 1 cm tout autour de mon CTV,
11:25 je suis sûre qu'on va traiter ma vertèbre dans sa globalité.
11:28 Et en revanche, si on traite en condition stéréotaxique,
11:31 alors là, on va réduire nos marges, c'est de l'ordre du millimètre,
11:34 parce que la dose qu'on va délivrer ne va pas du tout être la même qu'en radiothérapie standard.
11:37 Ça va ?
11:39 Bien sûr, il n'y a aucune recoupe du PTV qui est autorisée sur la moelle épinière.
11:44 Là, c'est ce que je vous illustrais à l'instant.
11:48 Donc, vous avez en rouge le GTV, la lésion tumorale,
11:53 en rose framboise, vous avez le CTV,
11:56 donc ce qu'on va inclure comme zone de traitement,
12:00 donc ce qu'on va irradier,
12:01 donc là, c'est en condition stéréotaxique.
12:02 Et en bleu, autour, vous avez le PTV,
12:05 donc la marge de sécurité qui va correspondre à la marge aléatoire de repositionnement
12:09 et de précision de nos appareils de traitement.
12:10 Ici, c'est résumé de ce que je viens de vous dire,
12:14 donc il faut bien avoir conscience que le PTV inclut le CTV et le GTV.
12:19 C'est nous, notre processus de traitement.
12:21 Ici, c'est ce que je vous illustre, mais sur des vrais scanners, des vrais IRM.
12:31 Donc, on a besoin d'IRM parce qu'en fait, on va fusionner notre image scanner de simulation de radiothérapie
12:36 avec l'image IRM pour mieux définir notre GTV et notre CTV.
12:42 Et aujourd'hui, on a des accélérateurs linéaires de traitement qui sont basés sur des images scanners.
12:48 Il y a quelques accélérateurs IRM qui sont en cours de développement,
12:51 mais pour l'instant, il y en a très peu en France, mais c'est l'avenir de notre spécialité.
12:54 Donc, concernant les organes à risque, on va dessiner, bien sûr, le canal vertébral, le cordon médullaire.
13:02 En fonction de l'étage qu'on va irradier, donc on va s'intéresser à la filière pharyngo-laryngée pour le rachis cervical,
13:08 au poumon, au cœur et à l'œsophage dans le rachis thoracique,
13:12 et au rachis lombaire, quand on va irradier le rachis lombaire,
13:16 donc plus à la cavité péritonéale, aux reins, au foie, aux intestins.
13:20 Et en fait, on va corréler toutes ces informations de contourage sur des histogrammes dose-volume
13:26 pour s'assurer qu'on obtient le meilleur rapport bénéfice-risque.
13:29 Il faut que ces organes à risque reçoivent le moins de doses possibles
13:32 et que la plus forte concentration de doses soit obtenue sur notre tumeur.
13:36 Donc, comme je vous le disais, en radiothérapie conformationnelle standard,
13:42 c'est de la radiothérapie classique, donc en trois dimensions.
13:45 On va avoir la possibilité de différentes balistiques.
13:48 On peut utiliser en fonction de là où est localisée la tumeur,
13:51 soit un faisceau postérieur unique,
13:53 soit des faisceaux antéro-postérieurs,
13:55 soit des faisceaux latéraux ou obliques.
13:57 Attendez, je vais vous montrer ça.
14:00 Là, voilà.
14:00 Ici, vous avez une illustration d'un faisceau antéro-postérieur,
14:04 deux faisceaux obliques postérieurs pondérés de différentes façons,
14:08 un faisceau antéro-postérieur avec une plus forte pondération postérieure.
14:13 On peut aussi utiliser des faisceaux latéraux ou obliques.
14:17 Alors, comme je vous le disais,
14:20 la dose maximale tolérée à la moelle est de 45 grays.
14:24 Donc, en dose équivalente biologique,
14:26 c'est un petit peu abstrait comme concept,
14:28 mais en gros, quand on dit on donne 66 grays dans un cancer du poumon,
14:34 on donne 66 grays en 33 fractions de 2 grays par fraction.
14:37 Nous, notre échelle de référence, c'est le 2 grays par fraction.
14:40 Quand on irradie une moelle en 30 grays avec 10 séances de 3 grays par fraction,
14:51 notre échelle, elle est modifiée.
14:52 C'est-à-dire qu'en dose équivalente biologique,
14:54 au lieu de donner 2 grays, on donne 3 grays.
14:56 Donc, délivrer 30 grays d'un coup,
14:59 ça équivaut à donner 38 grays si on donnait 2 grays par fraction.
15:02 Je ne sais pas si je me suis bien fait de comprendre.
15:06 Oui, c'est moyen.
15:08 En gros, le fractionnement qu'on donne a un impact sur la moelle.
15:13 Si vous donnez d'un seul coup 16 grays à la moelle,
15:16 c'est la dose maximale autorisée si vous la délivrez en une seule fois.
15:18 Si vous donnez 3 fractions sur la moelle,
15:21 alors la dose maximale autorisée à la moelle va être un peu plus élevée.
15:23 Vous aurez le droit de donner 20 grays au total.
15:25 Donc, en conformation 3D, on a droit à 45 grays maximum.
15:29 Et on doit tenir compte absolument des cofacteurs de toxicité médullaire.
15:33 Donc, plus le sujet est âgé, plus il y a une atteinte vasculaire sous-jacente.
15:37 S'il a une chimiothérapie concomitante ou si le volume irradié est trop important,
15:40 eh bien, on prend des risques vis-à-vis de la récupération médullaire
15:43 et on doit s'assurer qu'on ne dépasse pas notre dose maximale à la moelle.
15:46 Donc, en France, c'est 45 grays.
15:48 Aux États-Unis, ils sont un petit peu plus cools que nous
15:51 et ils autorisent 50 grays dans certaines situations.
15:56 Donc, certains auteurs ont estimé qu'en dose biologique cumulée,
16:00 je ne vais pas m'étendre, on a le droit à 120 grays au total,
16:03 mais il faut qu'il y ait un délai minimum de 6 mois entre les deux séquences d'irradiation,
16:07 ce qui n'est quand même globalement pas de bon pronostic
16:10 parce que ça signe une certaine radiorésistance.
16:13 Je vous le montrais il y a quelques instants,
16:15 donc les différentes options balistiques qu'on a dans la radiothérapie 3D conformationnelle,
16:19 elles vont être gênantes parce qu'on va traverser les organes à risque
16:22 et donc on peut avoir des toxicités, même à bas bruit,
16:25 sur la cavité péritonéale ou sur les reins.
16:28 Et donc, ce n'est pas optimal,
16:30 mais ça permet en tout cas de programmer une dosimétrie très rapidement
16:33 et votre patient, s'il a une compression médullaire,
16:35 le lendemain, on est capable de commencer le traitement sans aucun doute.
16:37 Concernant les techniques de radiothérapie stéréotaxique,
16:43 la stéréotaxie, ça intéresse quel patient ?
16:45 Ça intéresse les patients oligométastatiques
16:48 qui ont un reliquat post-opératoire,
16:50 ça arrive rarement mais de temps en temps,
16:51 et qui ont une récidive en territoire irradié.
16:55 Donc, ça a été défini très clairement par Timmerman
16:58 sur la stéréotaxie en général.
17:00 En fait, c'est quoi la stéréotaxie ?
17:03 Ça veut juste dire donner une très grosse dose par fraction
17:06 avec une précision millimétrique.
17:08 Donc, ça peut s'appliquer à tous les types de cancers.
17:13 Pour bien faire de la stéréotaxie, on dit qu'il faut qu'il y ait un repositionnement
17:16 parfait entre le scanner de simulation et les séances de traitement.
17:19 Il faut que l'immobilisation du patient soit précise pendant toute la durée de la radiothérapie,
17:26 que les tissus sains de voisinage ne reçoivent quasiment pas de dose,
17:30 et qu'on prenne en compte les mouvements des organes à risque et de la tumeur.
17:34 Donc, pour la vertèbre, on est assez tranquille,
17:36 mais on peut considérer que dans une tumeur pulmonaire ou une tumeur hépatique,
17:39 on peut faire de la stéréotaxie, mais qu'on doit tenir compte de ce mouvement tumoral.
17:42 Le repositionnement, il est centré sur la tumeur
17:45 ou les marqueurs qui vont permettre de localiser la tumeur.
17:48 Et donc, on va donner une très grosse dose par fraction avec une précision millimétrique.
17:53 On peut traiter en condition stéréotaxique, donc au millimètre près,
17:57 mais en délivrant une petite dose par fraction,
18:00 parce que le patient a déjà été irradié et qu'on ne peut pas faire plus.
18:02 Donc, stéréotaxie, c'est un gros mot pour dire, voilà, je suis hyper précis
18:06 et j'utilise une technique plus complexe que celle de la radiothérapie
18:10 que je vais mettre en place en 24 heures dans l'urgence.
18:13 Pour le cas de la vertèbre malade,
18:15 on n'a pas besoin d'avoir des marqueurs fiduciaires comme dans d'autres lésions.
18:18 La nature radio-opaque va nous permettre de nous repositionner très facilement.
18:23 Le problème majeur qu'on va avoir, finalement,
18:24 c'est le patient douloureux qui va bouger sur la table.
18:26 Donc, ici, vous avez des dosimétries en VMAT,
18:34 enfin, tout ça, c'est pour faire de la stéréotaxie.
18:36 Donc, en gros, on a une modulation d'intensité de nos faisceaux
18:39 et on va pouvoir concentrer notre zone chaude de rayon sur la vertèbre
18:43 tout en épargnant au maximum les organes à risque adjacents.
18:45 C'est la même chose ici.
18:50 Et donc, là, on était limité parce que le patient a déjà ressenti
18:53 une certaine dose sur la moelle dans le cadre d'une radiothérapie
18:56 pour son cancer bronchopulmonaire.
19:01 bien sûr, les objectifs et les contraintes de dose ne sont pas les mêmes
19:04 quand on traite en stéréotaxie.
19:06 Au lieu de délivrer gentiment 10 séances de 3 grays par fraction,
19:09 on va donner des fractions de 9 ou 10 grays,
19:12 donc 3 jours dans la même semaine,
19:14 ou 5 fractions de 6 grays.
19:15 Et donc, les tolérances pour la tumeur et la moelle épinière
19:20 sont beaucoup plus élevées.
19:22 mais je ne vais pas m'étendre à ce sujet.
19:24 Ici, c'était pour essayer de vous illustrer
19:28 qu'en fonction du nombre de fractions qu'on donne,
19:31 la dose qui est reçue par la moelle est différente
19:35 et le volume autorisé est différent lui aussi.
19:38 Donc, vous voyez que si on donne 5 fractions,
19:40 la dose maximale à la moelle, c'est 30 grays,
19:43 alors que si on donne une seule séance d'un coup, c'est 14 grays.
19:45 Ici, un petit cas clinique pour vous illustrer
19:50 le cas d'une patiente jeune
19:52 qui a un cancer du sein d'emblée métastatique.
19:54 Et donc, on a là, sur le scanner de simulation,
19:58 contourant en rouge notre GTV,
20:01 qui est fusionné avec l'IRM.
20:02 Donc, en beige, c'est notre CTV.
20:05 On a la confirmation de l'hyperactivité métabolique
20:08 avec un TEP-TDM au FDG.
20:10 Et ici, on a notre dosimétrie.
20:12 Donc, en rouge, l'isodose de prescription à 95%.
20:16 Donc, la plus grosse couverture tumorale
20:18 de ce qu'on va délivrer comme dose.
20:19 Ce tableau, pour vous illustrer,
20:23 parce que vous venez tous de centres différents,
20:25 que la stéréotaxie, elle dépend,
20:28 et la façon dont elle est délivrée, elle est prescrite,
20:30 elle dépend énormément des accélérateurs dont vous disposez.
20:33 En fait, on ne va pas donner la même dose
20:36 et on ne va pas prescrire de la même façon
20:37 si vous avez un CyberKnife ou une tomothérapie
20:40 ou un TrueBeam ou un Novalis.
20:41 Donc, c'est très radiophysicien et radiothérapeute dépendant.
20:44 Mais vous pouvez discuter entre vous
20:46 et vous dire, voilà, nous, ils font une séance unique de 14 grays
20:49 ou chez nous, ils font 3 séances de 10 grays.
20:52 Ça peut correspondre à exactement la même chose,
20:54 mais c'est juste les capacités techniques
20:55 de l'accélérateur linéaire.
20:57 Ici, typiquement, c'est une radiothérapie
21:00 qui est faite avec du VMAT.
21:01 Donc, c'est un TrueBeam ou un Novalis.
21:03 C'est ce que nous, on a à Brest.
21:05 Et donc, on arrive à avoir une très forte dose centrée sur le corps vertébral.
21:08 Et en bleu, vous avez donc les faibles doses.
21:10 Parce que contrairement à ce qu'on avait dans la radiothérapie en 3 dimensions,
21:14 où finalement, les faisceaux, ils vont traverser un antéro-postérieur ou en oblique.
21:17 Là, c'est un arc de traitement qui va tourner autour de la tumeur.
21:21 Et donc, on va délivrer un tout petit peu de faibles doses autour de la lésion.
21:24 Sur le plan radiobiologique, on ne sait pas très bien ce que donnent ces faibles doses.
21:29 Donc, on n'est pas hyper inquiet parce que le plus gros risque que ça puisse être,
21:33 c'est une cancérisation secondaire à 20 ans,
21:36 qu'on n'a pas le temps de voir apparaître chez ces patients
21:39 qui ont quand même des espérances de vie relativement limitées.
21:42 Mais c'est une des problématiques actuelles de nos accélérateurs.
21:46 C'est que finalement, on est 10 fois plus précis qu'avant,
21:48 mais on donne quand même un petit peu de faibles doses aux organes à risque adjacents.
21:51 Un mot pour conclure sur la technique de radiothérapie par Kypho-IORT,
21:57 qui est une radiothérapie peropératoire,
21:59 qui est peu répandue en France, mais qui est innovante,
22:03 qui permet un très bon contrôle antalgique et un excellent rapport qualité-prix,
22:08 qui est retrouvé surtout en Allemagne.
22:09 Et donc, c'est l'application en peropératoire de la sonde
22:15 qui va délivrer une dose de 8 grays pendant la radiothérapie,
22:19 alors que vous, vous réalisez votre kyphoplastie.
22:23 Donc ici, c'est ce qui avait été publié par le professeur Dam Hieu et le professeur Pradier à Brest.
22:32 Il y a actuellement un essai thérapeutique de phase 3 qui est en cours à Mannheim en Allemagne,
22:35 et qui compare deux bras, un bras Kypho-IORT, une séance de 8 grays,
22:40 et un bras 30 grays en fractionnement classique sur une radiothérapie conformationnelle
22:45 avec une fin des inclusions qui est prévue en 2019.
22:47 Et quand on cherche un petit peu, on voit qu'on a quand même trois essais en cours,
22:52 et un essai dont les résultats ne sont pas encore disponibles,
22:55 mais on devrait avoir un petit peu d'avancée dans le domaine.
22:59 Enfin, vous l'aurez compris,
23:02 la radiothérapie en délivrant ce type de dose
23:05 mérite une grande précision,
23:07 et donc on va s'assurer en cours du traitement
23:10 que le traitement qu'on fait est bien millimétrique.
23:14 Et donc pour ça, on va réaliser des images de contrôle de basse énergie,
23:19 et des scanners de basse énergie.
23:21 Donc on utilise l'énergie de notre accélérateur linéaire,
23:24 qu'on va dégrader pour faire un scanner embarqué en cours de traitement,
23:28 et s'assurer qu'on n'a absolument pas bougé pendant qu'on délivrait la séance.
23:32 Voilà, donc s'il y avait quelques messages à retenir,
23:36 c'est que la radiothérapie a un effet antalgique,
23:38 un effet de consolidation,
23:39 et donc qu'elle est indispensable dans la compression médullaire.
23:43 qu'aujourd'hui, on a plein de techniques innovantes,
23:45 et qu'elles ne sont pas adaptées à toutes les situations,
23:48 que peut-être la Kypho-IORT aura une place,
23:51 et qu'on a besoin d'un bon partenariat neurochirurgien,
23:55 on commet des radiothérapeutes
23:57 pour être rapide dans la prise en charge des patients.
24:00 Et puis un petit mot un peu plus polémique,
24:05 enfin je ne sais pas si polémique, mais engagé,
24:06 pour vous dire qu'aujourd'hui, avec les immunothérapies,
24:09 les thérapies ciblées,
24:10 les patients métastatiques ne sont pas des patients,
24:12 en fin de vie,
24:13 et qu'ils méritent, même si la maladie n'est pas toujours contrôlée partout,
24:17 une petite prise en charge neurochirurgicale et radiothérapie.
24:21 Applaudissements
24:22 Applaudissements