L'orateur annonce d'emblée qu'il reprendra en partie ce que Fahed Zairi et Philippe Paquis ont dit le matin — « la répétition, ça fait du bien », d'autant qu'il en a vu quelques-uns dormir.
Le contexte est connu : 60 à 70 % des métastases osseuses sont rachidiennes, et 10 % sont neurologiques — c'est alors que le chirurgien est appelé, presque systématiquement. Mais ce cadre est en mouvement : les techniques de radiothérapie évoluent, et les techniques chirurgicales aussi, avec une remise en cause majeure des chirurgies lourdes, curatives, des exérèses en bloc.
Les scores sont essentiels, mais ils ne dispensent pas de la clinique. Il faut voir le patient et l'évaluer : le Karnofsky, que Zairi a rappelé le matin, est un score, mais un score fondé sur l'examen clinique, et il donne l'état général.
Sur l'imagerie, l'orateur approuve chaleureusement l'exposé de sa collègue radiologue : il faut des bilans panrachidiens, IRM et scanner. Ce n'est pas toujours le cas — on obtient facilement une IRM cervicale ou thoracolombaire, rarement une IRM panrachidienne du premier coup. Et l'on est souvent appelé avec une IRM sans radiographie ni scanner, ce qui interdit d'évaluer la stabilité : lésion condensante ou lytique, l'IRM ne le dit pas.
L'orateur reprend la position de Zairi : le terme « palliatif » ne convient pas. Les patients méritent des traitements même à un stade avancé ; on n'est plus systématiquement devant quelqu'un dont l'espérance de vie se compte en semaines et qui reste alité. La maladie n'est peut-être pas contrôlée, mais on peut soulager la douleur et restaurer une fonction.
Cette chirurgie couvre deux champs, souvent combinés : la décompression des structures neurologiques menacées ou atteintes, et la stabilisation devant une fracture avérée ou une menace fracturaire — pour soulager, mais aussi pour permettre au patient de se mettre en charge et de déambuler. Elle n'a en revanche aucune visée sur l'évolution de la maladie cancéreuse.
Il s'agit de patients ayant un trouble neurologique avéré ou imminent, et la question centrale est celle de la réactivité : laisser évoluer un déficit grève la récupération. Globalement, au-delà de 48 heures, les capacités de récupération sont très altérées, et certaines situations comme le syndrome de la queue de cheval imposent des délais encore plus courts. C'est la fameuse chirurgie du vendredi soir, « qui n'est pas une légende ».
Historiquement, la décompression était postérieure — laminectomie, laminoarthrectomie, abord de l'arc postérieur — parce que facile à mettre en œuvre. L'évolution va vers le mini-invasif, notamment par écarteurs tubulaires, afin de limiter l'agression chirurgicale et d'enchaîner plus vite sur la radiothérapie.
Un bémol important, déjà signalé le matin : 80 % des compressions sont antérieures ou antéro-latérales, issues des espaces épiduraux antérieurs. Une décompression postérieure y est donc d'efficacité modeste, et potentiellement déstabilisante. Elle est à réserver aux situations sans autre recours, et sera le plus souvent associée à une stabilisation.
Il a été clairement montré — l'orateur renvoie à un travail majeur sur le sujet — que la décompression chirurgicale suivie de radiothérapie améliore nettement, par rapport à la radiothérapie seule, le pronostic fonctionnel comme la survie : ces patients marchent beaucoup plus longtemps et gagnent des jours de vie.
Il y a donc un réel intérêt à associer les techniques plutôt qu'à les opposer, ce qui renforce l'intérêt des abords mini-invasifs : moins d'agression, donc radiothérapie plus précoce.
La stabilisation consiste à fixer les vertèbres entre elles, mais aussi, lorsque c'est possible, à corriger une déformation. L'orateur reprend ici la démonstration biomécanique faite le matin par Olivier Hamel : une déformation crée des bras de levier défavorables qui alimentent la cascade fracturaire sur les segments adjacents. Corriger la déformation, c'est donc limiter la morbidité postopératoire et renforcer l'effet antalgique — l'immobilisation seule ayant déjà un effet antalgique immédiat.
« Il faut être ambitieux lorsqu'on le peut » : c'est bien pourquoi le terme de chirurgie symptomatique convient mieux que celui de chirurgie palliative.
En pratique : fixations postérieures par vis ou crochets au rachis thoracolombaire ; voies antérieures avec corporectomie et reconstruction par cage ou plaque au rachis cervical, plus accessible.
Sur la vertébroplastie, l'orateur rejoint les doutes exprimés le matin : ces techniques sont plus antalgiques que stabilisatrices. Une vertébroplastie isolée stabilise peu ; elle garde son intérêt en association à une fixation postérieure, pour créer un pilier antérieur lors des reconstructions. Il ne faut pas compter sur le ciment seul pour restabiliser un rachis.
Pour l'orateur, c'est la principale évolution des dernières années et ce qui a le plus bénéficié aux patients. Des micro-incisions centimétriques suffisent à passer les vis ; les techniques d'imagerie peropératoire facilitent la mise en œuvre.
L'intérêt est double. D'abord une agression drastiquement réduite sur les masses musculaires, donc une cicatrisation rapide et un transfert plus précoce vers les traitements complémentaires. Ensuite, et c'est moins évident, la possibilité d'être plus ambitieux sur la longueur du montage : fixer deux ou trois vertèbres au-dessus et au-dessous, ce qui aurait imposé en chirurgie ouverte un délabrement considérable. Là où l'on faisait timidement un niveau de part et d'autre — peu efficace —, on réalise désormais des montages longs, y compris chez des patients fragiles.
Le cas présenté est éloquent : tassement de L2 avec déformation cyphotique et recul du mur postérieur comprimant les structures neurologiques, chez un patient sous Avastin, qui n'aurait pas été opéré à ciel ouvert pour des raisons de cicatrisation. La technique percutanée a permis de le stabiliser, de corriger la déformation — et par là d'obtenir une décompression indirecte —, sans compromettre la poursuite du traitement oncologique.
Plusieurs travaux confirment ce bénéfice : on opère des patients jusque-là récusés sur le plan anesthésique, avec une morbidité moindre et une reprise plus rapide des traitements.
Entre chirurgie symptomatique et chirurgie carcinologique s'intercale un concept intermédiaire, très présent aujourd'hui dans les publications et les algorithmes des radiothérapeutes : la chirurgie de séparation.
Le principe est de retirer la portion de tumeur au contact des structures neurologiques, afin de créer un espace tampon autour de la moelle et de permettre ensuite une irradiation moins contrainte par la tolérance médullaire. « Un gagnant-gagnant, un bon mariage entre la chirurgie et la radiothérapie. »
L'orateur souligne l'ironie de l'histoire : c'est le retour du debulking, la résection partielle longtemps pratiquée, puis abandonnée — on s'était rendu compte qu'enlever la moitié d'une tumeur qui se reforme n'apporte rien sur le plan carcinologique et crée de la morbidité pour rien. Aujourd'hui, l'objectif ayant changé — créer de l'espace intelligemment plutôt que réduire la masse —, le geste retrouve un sens, d'autant qu'il se combine bien aux abords mini-invasifs.
À l'autre extrémité du spectre, les vertébrectomies en bloc. L'orateur rappelle qu'une résection réellement monobloc est anatomiquement impossible sans sectionner la moelle ou les racines de la queue de cheval — « ce qui a même été évoqué par certains chirurgiens dans certains pays exotiques ». En pratique, il s'agit d'une résection du corps vertébral séparé de l'arc postérieur, par doubles abords ou abords combinés, extrêmement délabrante.
Des centres leaders en ont fait la promotion, puis la technique a diffusé — et l'on a mesuré son coût. L'orateur montre une de ses propres interventions, pour une métastase thyroïdienne : « au plan de la technique chirurgicale, c'est extrêmement motivant pour les chirurgiens qui aiment bien bricoler », mais c'est aussi des semaines d'hospitalisation et un taux de complications majeur.
Les chiffres de l'équipe de Boriani à Bologne sont donnés sans ménagement. Le papier de 2009 faisait l'apologie de la technique, avec une survie supérieure aux simples debulkings. Celui de 2017, rétrospective sur 25 ans et 216 cas — soit, même pour un très grand centre, une chirurgie d'exception —, rapporte 105 complications majeures, 7 décès immédiats et 33 récidives locales. Le caractère carcinologique de la chirurgie est donc lui-même remis en cause. Sa conclusion : un intérêt résiduel dans quelques cas très spécifiques, essentiellement des tumeurs primitives. Pour les métastases, la place est aujourd'hui « très, très étroite ».
Aucune de ces options n'exclut les autres. On opère parfois en urgence un patient arrivé dans un contexte neurologique catastrophique, avec un SINS et un Karnofsky défavorables, par une chirurgie symptomatique simple — puis les traitements complémentaires se révèlent efficaces contre toute attente, et l'on rediscute d'un geste secondaire.
De même, un patient irradié qui récidive pose la question de la ré-irradiation, mais aussi de la chirurgie en territoire irradié : possible, plus délicate sur le plan cicatriciel, et là encore facilitée par le mini-invasif.
La chirurgie n'est pas du one-shot : ces dossiers reviennent plusieurs fois en RCP.
Une attitude purement algorithmique et reproductible est difficile — d'où l'importance des RCP métastases osseuses. Cela n'empêche pas de disposer d'un cadre, et l'orateur en présente un, conçu par des radiothérapeutes, qu'il juge bien fait même s'il n'est pas chirurgical.
Première étape, l'état général. Il sépare d'emblée les patients au Karnofsky effondré, inférieur à 40, dont la prise en charge sera palliative au sens strict, des patients moins dégradés. L'orateur s'attarde ici sur une scène familière : demander à l'oncologue l'espérance de vie du patient, « comme s'il y avait un compteur fixé sur lui ». Personne ne répondra « six mois » ou « trois ans ». Ne demandez pas l'espérance de vie, elle ne veut rien dire.
Deuxième étape, le pronostic oncologique. Demandez plutôt le Tokuhashi — sachant que personne ne saura le calculer en urgence, ni en oncologie ni en chirurgie. D'où le conseil très concret : gardez une fiche sur vous, posez cinq ou six questions, cela va très vite, et vous saurez où vous en êtes. C'est ce score qui oriente vers une prise en charge à visée oncologique ou symptomatique.
Viennent ensuite les quatre questions du cadre NOMS.
Le mécanique. Instable ou stable ? C'est le SINS. Une instabilité impose une fixation chirurgicale. L'orateur relève, non sans malice, que ce sont les radiothérapeutes qui ont correctement classé la vertébroplastie non pas parmi les techniques de restabilisation, mais parmi celles du rachis stable et douloureux. Il le confirme par l'expérience : on revoit régulièrement des patients cimentés sur une métastase qui se déforment secondairement, et qu'il faut reprendre pour réséquer la vertèbre et le ciment avant de refixer. La vertébroplastie en urgence n'est pas une technique de stabilisation.
Le neurologique. Y a-t-il une extension au canal et une compression ? La réponse dépend ici de la radiosensibilité. Devant une lésion très radiosensible, une radiothérapie de décompression en urgence peut suffire, sans chirurgie. Avec un bémol pratique : radiothérapie et chirurgie n'ont pas la même réactivité la nuit ou le week-end. L'orateur en tire une exigence symétrique — on devrait pouvoir irradier dans les 24 heures pour éviter un geste chirurgical — et une mise en garde à ses confrères : ne pas se précipiter au bloc la nuit chez un patient qui pourrait attendre le lendemain pour être irradié.
L'oncologique. Devant une tumeur peu ou pas radiosensible, on recourt à la décompression, voire à la chirurgie de séparation : en éloignant la tumeur des structures neurologiques, on autorise une dose plus élevée et l'on rend efficace une irradiation qui ne l'aurait pas été. Troisième et quatrième étapes se rejoignent donc pour proposer, chaque fois que possible, séparation plus radiothérapie.
L'orateur note au passage que cet organigramme ne laisse aucune place à l'exérèse en bloc — « peut-être qu'un tout petit carré quelque part aurait été intéressant », mais cela montre bien à quel point elle est devenue anecdotique.
Cinquième étape, le traitement préférentiel. L'algorithme intègre ce que le centre sait faire. Cela vaut pour la radiothérapie — quelle machine est disponible — et tout autant pour la chirurgie : équipements et techniques maîtrisées varient d'un centre à l'autre, et les prises en charge ne sont pas transposables. Cette variabilité assumée est, pour l'orateur, une qualité de l'algorithme, et l'argument même de la discussion multidisciplinaire.
Faut-il opérer en urgence absolue une compression neurologique ? Une étude comparant trois groupes — chirurgie dans les 24 heures, dans les 48 heures, au-delà de 48 heures — apporte des réponses convergentes avec d'autres travaux.
Sur les complications et la survie, aucune différence. Sur la récupération neurologique, pas de différence significative entre moins de 24 heures et moins de 48 heures — mais une différence significative de part et d'autre du seuil de 48 heures.
L'orateur assume la limite de l'exercice (« c'est toujours délicat de mettre des cut-off ») pour en tirer un message clinique : il faut parfois remettre en question les attitudes un peu cow-boy. Il est rare d'avoir à trois heures du matin une vision fine de l'état du patient et de tout son historique oncologique. Prendre quelques heures pour mieux appréhender le dossier et parler au radiothérapeute, ce n'est pas lui enlever des chances : c'est lui éviter un geste mal structuré. En urgence, on ne fait pas la même intervention — on décomprime sans fixer, et l'on s'aperçoit ensuite qu'on aurait pu faire mieux.
Les évolutions techniques ouvrent de nombreuses possibilités, et la prise en charge est désormais multimodale : radiothérapeute, chimiothérapeute et chirurgien. L'orateur conclut sur la nécessité de discuter ces patients en RCP — seul cadre où l'on peut reprendre l'ensemble des scores et confronter le raisonnement algorithmique à l'expertise de chacun. Ces réunions se diffusent largement en France : « c'est une bonne chose ».