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00:00 Bonjour, je remercie M. Paquis de m'avoir invité pour vous parler des métastases du rachis thoracique et lombaire
00:08 avec les indications chirurgicales des voies postailleurs en tailleur combinées à instrumentation.
00:12 C'est M. Bricolage qui va vous parler.
00:14 Comme on dit à Marseille, c'est une pathologie chirurgicale d'un patient qui a un compte à rebours qui est lancé
00:21 puisqu'on a vu que la moitié des patients étaient décédés la première année du diagnostic de compression médullaire et de métastases rachidiennes.
00:28 Comme on dit à Marseille, vous m'évitez d'opérer le patient le jour de sa mort.
00:32 Donc je vais faire intervenir deux jeunes collègues qui sont dans le service, deux jeunes internes,
00:38 maintenant qu'ils ont vu tout ce qui allait présenter précédemment, ils n'ont plus aucun doute dans leur tête pour proposer une prise en charge chirurgicale.
00:45 Donc je vais appeler Franck Klein, qui est chez nous et qui vient de Lyon et qui va donner son avis sur cette prise en charge.
00:53 Une patiente jeune, 35 ans, c'est jeune dans la pathologie oncologique secondaire rachidienne qui a une néoplasie du rein.
01:00 Alors pour te sauver la vie, ce patient est adressé par l'oncologue le lundi matin.
01:04 On n'en connaît pas vendredi.
01:05 On est en train de réfléchir.
01:06 On a cinq jours pour réfléchir et d'appeler ton collègue.
01:10 Donc il a vu en consultation cette patiente qui est arrivée bien sûr chez lui le vendredi,
01:14 qui est très lombalgique avec une névralgie radiculaire.
01:17 Dès qu'elle se met debout, elle est obligée de vite de s'asseoir et de s'allonger.
01:20 Elle est sous morphine en comprimé.
01:22 Elle prend 100 mg de morphine LP par jour.
01:26 Et elle est lombalgique et radiculaire.
01:28 Elle a eu une néphrectomie il y a six mois au préalable.
01:32 Et elle a commencé à avoir des lombalgies bien sûr trois mois après la néphrectomie.
01:36 Et sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien, il y a une autre lésion pulmonaire.
01:39 Ce qui est intéressant, c'est qu'elle n'a débuté aucun traitement spécifique.
01:43 Donc une néphrectomie unique a été suivie à lombalgique.
01:46 Qu'est-ce que tu proposes ?
01:49 On est lundi.
01:50 C'est pas assez...
02:00 Oui.
02:01 Bon, tu proposes la chirurgie, ça te paraît logique ? Et quoi ? Et comment ?
02:06 La chirurgie déjà par l'ostéolyse, c'est...
02:08 Elle est radiculaire.
02:10 Et donc ma symptomatologie est radiculaire.
02:13 Donc il faut faire une décompression.
02:15 C'est pas...
02:16 par l'ostéolyse, c'est pas...
02:16 par l'ostéolyse, c'est pas...
02:18 Et après, pour sa lésion,
02:20 qui a l'air...
02:23 Son...
02:25 Une ostéolite intérieure,
02:30 Je proposerais une cimentoplastie.
02:33 Ok.
02:36 Donc tu fais une chirurgie par la postérieure sans embolisation,
02:39 avec embolisation,
02:39 parce que tu as dit que c'était un cancer du rein,
02:41 et est en compression radiculaire.
02:45 Si vous voulez partir sur la corporectomie,
02:48 là, il faudrait faire une embolisation avant.
02:51 Si vous voulez juste décomprier,
02:55 faire un traitement symptomatique,
02:56 et un cimentoplastique,
02:58 pour un cimentoplastique,
02:59 il n'y a pas besoin de faire
03:00 de forcément de embolisation avant.
03:02 Ok.
03:03 Tu fais un montage court, un montage long ?
03:05 De dessus, de dessous,
03:07 ou en dessus, en dessous ?
03:09 Un dessous, un...
03:11 Vous allez faire un montage long,
03:13 et un...
03:15 Parce que j'ai confié intérêts, c'est ça ?
03:18 Bah, je pense que si on fait une cimentoplastie,
03:24 on peut faire un et un,
03:25 un montage court.
03:26 Ok.
03:27 Donc, en faisant que tu le défends,
03:29 on verra plus tard.
03:31 Donc, le deuxième intervenant,
03:33 c'est Anthony.
03:35 Ça y est, il va se réveiller.
03:36 Parce que dans un mois et demi,
03:38 il est assistant.
03:38 Alors lui, c'est le madame typique du vendredi.
03:41 Donc, c'est un jeune homme, 35 ans,
03:45 néoplasie du cavum.
03:47 Donc, l'oncologue connaît ce patient
03:49 depuis, depuis très longtemps.
03:51 Il le suit depuis 8 ans.
03:53 Il a été traité,
03:54 une chimiothérapie,
03:56 il a eu une radiothérapie,
03:57 cette lésion de la subjonction
03:59 cervico-thoracique.
03:59 Il est en deuxième ligne de chimiothérapie.
04:03 Il a été opéré par un collègue
04:05 à toi,
04:05 3 mois,
04:07 enfin, 2-3 mois
04:08 après que
04:10 on te l'adresse.
04:11 Donc, c'est un patient
04:12 qui est sous morphine
04:13 ou pousse-seringue électrique
04:14 avec 200 mg
04:15 jour de morphine
04:16 intraveineuse
04:17 qui est paraparétique sévère
04:19 et qui est adressé
04:23 en long colloque
04:23 qui te dit
04:24 on peut le guérir.
04:33 il bouge encore les jambes.
04:36 si, il faut réagir assez rapidement
04:38 et je pense qu'il faut faire
04:39 une voie circonférencière
04:41 avec une corporectomie.
04:43 Je ne vois pas trop sur la bière
04:45 mais probablement
04:45 au moins une double corporectomie
04:47 avec une amplification
04:47 et un remontage postérieur
04:49 on va aller les crochet
04:50 on va aller les crochets
04:50 et un vissage
04:52 qui est un peu plus étendu
04:53 en haut et en bas.
04:54 Pour du coup,
04:55 on peut le mettre sur cette dissociation
04:56 et dans ta décision thérapeutique
05:01 tu commences par derrière
05:03 tu commences par devant
05:03 ou tu fais devant
05:06 derrière devant ?
05:07 C'est toujours un petit peu compliqué
05:10 quand on reprend un malade
05:12 c'est vrai que peut-être
05:13 pour le redresser
05:14 on aurait plus petit
05:15 pour le décomprimer
05:16 on aurait plutôt
05:17 peut-être tendance
05:17 à passer derrière d'abord
05:18 pour ensuite
05:19 le foyer intérieur
05:20 avoir assez de place
05:21 pour mettre à cage.
05:21 Et plutôt par vis
05:23 ou un système crochet
05:24 comme précédemment positionné ?
05:25 Surtout pas de crochet.
05:26 Ok.
05:28 On verra la fin.
05:31 Donc en fait
05:33 c'est souvent la chirurgie
05:35 qu'on confie plutôt
05:37 aux chirurgiens jeunes
05:38 et puis le chef de service
05:40 ou les EPH
05:41 qui disaient
05:42 bon,
05:42 tu vas dans la boutique là
05:43 tu prends un petit peu
05:45 tout ce que tu veux
05:46 et tu fais ce que tu veux.
05:47 Cependant
05:51 on s'est rendu compte
05:53 que la chirurgie
05:53 pouvait améliorer
05:54 la prise en charge
05:57 de ses patients.
05:57 Ça fait bientôt 15 ans
05:58 que l'article est sorti
05:59 donc on commence
06:00 tout simplement à lire.
06:00 Et on s'est rendu compte
06:03 que la chirurgie
06:03 a amélioré
06:04 le pronostic de l'article
06:05 surtout parce qu'on a appliqué
06:06 à la chirurgie
06:07 oncologique
06:07 les principes
06:08 de la chirurgie
06:09 traumatologique.
06:10 c'est assez logique
06:12 quand c'est tout cassé
06:14 vous ne me faites pas
06:15 une laminectomie
06:15 vous me faites
06:16 une laminectomie
06:16 une ostéosynthèse.
06:17 Donc ce qui a changé
06:19 dans la prise en charge
06:20 chirurgicale récemment
06:21 c'est l'apparition
06:22 des techniques dites
06:22 mini-invasives,
06:23 percutanées,
06:24 que ce soit la vertébroplastie,
06:25 la kyphoplastie,
06:26 les ostéosynthèses percutanées
06:27 et puis bien sûr
06:28 on peut combiner
06:29 toutes ces techniques
06:30 on va voir quelques exemples.
06:32 Bien sûr les techniques
06:33 ouvertes restent toujours
06:34 valides,
06:35 la laminectomie,
06:35 la ostéosynthèse ouverte
06:37 et puis on peut la combiner
06:38 avec l'ostéosynthèse
06:39 la kyphoplastie
06:40 et puis passer à des chirurgies
06:42 plus techniques
06:43 qu'on verra
06:44 les chirurgies dites
06:45 moins invasives
06:45 par voie en arrière.
06:47 Donc en fait
06:50 le raisonnement
06:50 le score SINS
06:51 c'est un score intelligent
06:52 mais en fait
06:53 c'est comme un traumatologie
06:55 si vous avez une fracture
06:56 de A1
06:56 c'est pas un péage
06:57 qu'une fracture de A4
06:58 ou une B ou une C
06:59 donc quand tout est cassé
07:00 il faut tout reconstruire
07:01 c'est pas logique
07:02 c'est juste décomprimé
07:03 vous donne un résultat
07:04 qui va être bien 48 heures
07:05 et puis le patient
07:06 va se retrouver
07:06 avec un trouble neurologique
07:08 et puis il y a deux gestions
07:09 on l'a vu
07:10 la douleur
07:11 et le trouble neurologique
07:12 savoir qu'est-ce qui
07:13 est en train de la douleur
07:13 qu'est-ce qui entraîne
07:14 le trouble neurologique
07:15 c'est sûr que la prise en charge
07:16 de ces deux lésions
07:17 est complètement différente
07:18 avec cette cyphose
07:20 cette instabilité
07:21 et cette déformation
07:22 et cette lésion
07:23 qui détruit
07:24 sans forcément déformer
07:25 le rachis
07:26 donc les techniques
07:29 couvertes de la laminectomie
07:30 simple gardent encore
07:31 une bonne indication
07:32 si un patient
07:32 est paraparétique sévère
07:34 avec une épidurite
07:35 et un corps vertébral
07:36 qui est parfaitement respecté
07:37 sur le scanner
07:38 d'où l'intérêt
07:39 de répéter plusieurs fois
07:40 mais je vous répète
07:40 il faut toujours
07:42 faire scanner IRM
07:43 dans une lésion
07:45 en compression médullaire
07:46 il faut demander
07:47 au radiologue gentiment
07:48 de faire une IRM
07:49 parachidienne
07:50 et un scanner parachidienne
07:51 alors c'est vrai
07:52 que le radiologue précédent
07:53 était très motivé
07:54 mais c'est pas toujours le cas
07:55 donc c'est sûr
07:57 qu'une indication
07:58 de la laminectomie
07:59 c'est parfaitement
08:00 bien posé
08:01 dans ce cas là
08:01 on a une épidurite
08:02 il n'y a pas de lésion osseuse
08:10 donc la laminectomie
08:11 sans synthèse
08:11 est pas forcément adaptée
08:12 chez ce patient
08:13 qui est adénocarcinome
08:15 thyroïdien
08:16 donc à ce qu'on intéresse
08:17 à la chirurgie mineinvasive
08:18 on voit qu'il y a beaucoup d'articles
08:20 surtout en dégénératif
08:20 en traumatologie
08:21 c'est moins fréquent
08:22 en oncologie
08:23 et c'est surtout
08:24 l'avènement des écarteurs tubulaires
08:25 et au sein percutanique
08:26 qui a permis de développer
08:27 ces techniques
08:27 donc c'est sûr
08:28 que c'est développé initialement
08:29 dans une pathologie dégénérative
08:31 ça a été exporté
08:32 en traumatologie
08:33 et maintenant
08:33 c'est bien adapté
08:34 en oncologie
08:35 puisque les patients fragiles
08:36 en tirent un bénéfice
08:37 certains pour nos patients
08:38 donc juste l'historique
08:40 donc là
08:42 les gestes
08:44 mini-invasifs
08:45 donc on a la vertébre
08:45 là kyphoplastie
08:46 et les gestes
08:48 de supercutanés
08:48 donc
08:49 la voie classique
08:50 elle est transpédiculaire
08:51 elle peut être
08:52 un niveau bilatéral
08:53 suivant
08:53 le niveau
08:54 et ce qu'on va proposer
08:55 comme traitement
08:56 donc comme dans ce cas là
08:58 on fait d'abord
08:59 unilatéral
08:59 attention
09:00 avec des antécédents
09:02 de chirurgie cardiaque
09:03 des fois on ne voit pas bien
09:03 le pédicule
09:04 et en thoracique
09:05 on peut faire d'abord
09:05 unilatéral
09:06 et faire une estime
09:07 de kyphoplastie de qualité
09:08 avec un ballon
09:09 de kyphoplastie
09:10 on peut faire en cervicale
09:12 on peut faire un aborde
09:12 mini-invasif
09:13 comme une initiale cervicale
09:14 on met le ballon
09:15 en scopie face profil
09:16 c'est bien décrit
09:17 on peut passer en C2
09:19 et puis dans les fractures
09:20 oncologiques
09:21 comme dans ce cas là
09:22 avec un patient
09:22 qui avait une métastase
09:23 de cancer d'urin
09:24 et une fracture
09:24 de la base de l'odontoïde
09:25 on a fait du ciment armé
09:29 on a mis
09:30 le ballon
09:32 de kyphoplastie
09:32 c'est un ballon
09:33 de 10 mm
09:33 associé à une vis
09:35 comme le vissage
09:35 d'odontoïde
09:36 sur une fracture classique
09:37 de la base de l'odontoïde
09:38 donc tout
09:39 tout est faisable
09:40 l'avantage avec kyphoplastie
09:41 ça minimise les fuites
09:43 ça
09:44 on s'en prend un coup
09:46 un petit peu élevé
09:47 est-ce qu'on peut faire
09:48 une kyphoplastie seule
09:49 ou un métastase seule
09:50 la question a été
09:51 soulevée ce matin
09:52 c'est un geste
09:53 qui soulage la douleur
09:54 mais qui ne traite pas
09:55 l'instabilité
09:55 donc c'est intéressant
09:57 qu'il y ait toujours
09:58 une concentration multidisciplinaire
10:00 radiologue, oncologue
10:01 et chirurgien
10:01 radiologue et très facilement
10:03 vertébroplastie
10:04 et si vous traitez
10:05 par métastase
10:06 une vertèbre instable
10:07 forcément le résultat
10:08 ne va pas être
10:09 de bonne qualité
10:09 sur le plan neurologique
10:11 et sur le plan fonctionnel
10:12 on voit ce patient
10:13 qui a une vertébroplastie
10:14 sur une lésion
10:15 c'est un myélome avec une fracture
10:17 c'est sûr qu'on peut déjà
10:18 se poser l'indication
10:20 de la
10:20 enfin se poser comme question
10:22 de savoir si le geste
10:23 était bien fait
10:24 puisqu'on voit que le geste
10:24 n'était pas trop
10:25 transpédiculaire
10:26 mais transradiculo-médullaire
10:27 et le résultat
10:29 sur la correction
10:30 de la cyphose
10:31 médiocre
10:32 c'est sûr qu'on pourrait élever
10:33 et elle s'est retrouvée
10:34 paraplégique
10:34 et elle a suffi
10:36 une charge chirurgicale
10:38 dans cet autre cas
10:38 c'est un patient
10:39 qui avait une néoplasie rénale
10:41 avec une vertébroplastie
10:42 qui est initialement
10:43 assez bien remplie
10:44 sur la vertèbre
10:45 mais il y avait une
10:46 croissance corporéale
10:48 au final
10:48 il s'est cyphosé
10:49 et il s'est paraparétique
10:51 donc il faut bien réfléchir
10:54 sur ce qu'on propose
10:56 donc des foyers associés
10:56 à l'ostéosynthèse
10:57 donc l'avantage
10:58 de la vis percutanée
10:58 c'est qu'elle permet
10:59 d'être mini-invasive
11:00 et d'avoir un résultat
11:03 fonctionnel de qualité
11:04 et on va quelques principes
11:05 donc quelques électrications
11:06 donc c'est un patient
11:07 qui avait un cancer du poumon
11:08 qui avait été irradié
11:09 chimiothérapie
11:10 qui avait des douleurs
11:10 on ne s'est pas trop
11:12 trop lui proposé
11:12 parce qu'elle était en 3ème
11:13 ou 6ème année
11:14 de chimiothérapie
11:14 on a dit
11:16 pour rappeler
11:16 le percutané
11:17 avec un résultat
11:17 fonctionnel sur la douleur
11:18 assez satisfaisant
11:19 donc un geste mini-invasive
11:21 qui a permis
11:21 vite de lever le patient
11:23 et de le faire sortir
11:24 rapidement
11:24 donc cette patiente
11:26 qui avait 43 ans
11:27 très jeune
11:28 avec une lésion lytique
11:29 à 2 niveaux
11:30 donc on peut faire
11:31 des montages
11:32 un petit peu long
11:33 un niveau en dessous
11:36 un niveau en dessous
11:36 un montage en pont
11:38 avec une cimentoplastie
11:40 c'est sûr qu'avec
11:42 l'expérience
11:43 on recule
11:44 des contre-indications
11:45 des gestes
11:45 percutanés
11:46 cimentoplastie
11:46 en disant qu'il y a
11:47 une fracture
11:47 du mur postérieur
11:48 qui contre-indique
11:50 généralement
11:50 les gestes
11:50 de cimentoplastie
11:51 mais on dit
11:52 oui pourquoi pas
11:52 parce qu'on est habitué
11:53 au final
11:54 vous avez une fuite
11:55 comme prévu
11:56 mais qui est très latéralisé
11:58 au ras du pédicule
11:58 et pas de conséquences cliniques
12:00 l'avantage
12:00 c'est que le point de douleur
12:01 le résultat était immédiat
12:02 elle était sous morphine
12:04 pareil au pousse-seringue électrique
12:05 et puis rapidement
12:06 elle a pu la sevrer
12:08 elle est sortie
12:08 sans perfusion
12:09 pour se faire un traitement
12:10 général
12:11 avec l'équipe d'orchologie
12:12 donc c'est un geste
12:13 mini-invasive
12:14 avec un résultat
12:14 fonctionnel intéressant
12:16 donc pareil
12:17 des patients âgés
12:18 peuvent bénéficier
12:18 de montages
12:19 percutanés
12:20 en sachant
12:21 qu'il ne faut
12:22 enfin
12:23 Franklin disait
12:24 que je faisais
12:24 des montages longs
12:25 mais il y a des principes
12:26 en chirurgie thoracique
12:27 on verra des exemples
12:28 il ne faut pas faire
12:29 de montage court
12:29 c'est une aberration
12:30 comme en traumatologie
12:31 en chirurgie du rachis d'orcelle
12:33 il faut des montages longs
12:35 donc deux ou trois en dessus
12:36 deux ou trois en dessous
12:37 si vous voulez faire des réductions
12:38 on verra
12:38 il faut des bras de levier conséquents
12:40 et donc il ne faut pas hésiter
12:41 à faire des montages longs
12:42 percutanés
12:43 c'est moins agressif
12:44 bien sûr
12:44 donc d'autres exemples
12:46 avec deux fractures
12:47 et un montage percuitané
12:49 cimentoplastie
12:49 avec des résultats fonctionnels
12:51 sur la douleur
12:52 très satisfaisants
12:53 tout ça pour vite orienter
12:55 le patient vers
12:56 la l'équipe d'oncologie
12:57 vous êtes des prestataires
12:58 de service
12:59 c'est dommage à dire
13:00 on est des chirurgiens
13:00 mais là
13:01 vous avez un patient
13:02 qui est oncologique
13:03 donc c'est plus loin
13:04 votre patient
13:05 mais ce n'est pas vous
13:05 qui allez le guérir
13:06 vous êtes là
13:07 pour régler un problème aigu
13:08 donc il ne faut pas
13:09 augmenter les complications
13:11 et augmenter la charge
13:12 de travail ensuite
13:13 donc vous faites vite
13:14 un geste
13:15 pour la douleur
13:16 et les gestes percutanés
13:17 sont parfaitement adaptés
13:18 à cette prise en charge
13:20 donc là
13:21 on a a priori
13:22 une contradiction
13:23 assez absolue
13:24 un geste de cimentoplastie
13:25 avec une patient
13:26 qui a une fracture
13:26 en galette
13:27 avec un début
13:28 de compression médullaire
13:29 mais une patient
13:30 qui était purement algique
13:31 sans troubles neurologiques
13:32 donc on peut
13:33 on peut faire des gestes
13:34 un peu plus techniques
13:35 par voie mini-invasive
13:36 c'est une patient
13:37 un petit peu âgée
13:38 donc on peut utiliser
13:39 des vis augmentées
13:41 des vis cimentées
13:42 donc on verra
13:43 quelques exemples
13:44 aussi de principe
13:45 il faut des vis longues
13:46 il faut des vis bien convergentes
13:48 ils font des vis de bon diamètre
13:49 c'est imposé par la technique
13:52 puisqu'il faut des vis de 5-5
13:53 au minimum
13:53 des vis qui
13:54 dont l'extrémité de la vis
13:57 soit dans le corps vertébral
13:58 il faut que
13:59 on les voit
14:00 les orifices
14:00 on les voit
14:01 dans les petits trous
14:02 de la vis augmentée
14:03 il faut qu'il soit
14:03 dans le tiers antérieur
14:04 au minimum
14:05 à la moitié
14:06 du corps vertébral
14:07 si vous injectez le ciment
14:08 il va aller dans la vertèbre
14:09 il va aller dans le canal
14:10 parce qu'on a vu ce matin
14:11 avec Olivier
14:12 il y a des drainages veineux
14:14 et si ça prend la veine
14:16 ça va dans le canal
14:16 donc le but
14:17 est d'avoir mieux
14:18 les patients
14:18 n'est pas les paraplégiers
14:19 donc avec les vis cimentées
14:20 vous avez une vis qui a une tenue
14:21 de bonne qualité
14:22 pour permettre une réduction
14:23 donc tout ça
14:24 c'est déjà percutané
14:25 donc on met les vis
14:26 on met un montage long
14:27 en thoracique
14:28 je vous l'ai dit
14:28 de niveau en dessous
14:29 de niveau en dessous
14:29 au minimum
14:30 on met les tiges
14:31 et puis
14:32 et puis avec les fers
14:37 à cintrer
14:37 on va permettre
14:39 ça va permettre
14:39 d'ouvrir la vertèbre facturée
14:41 et pouvoir
14:43 mettre ensuite
14:45 le ballon
14:45 et faire la ciment
14:46 tout classique
14:47 le résultat
14:47 donc c'est une quantre indication
14:48 a priori
14:49 absolue
14:50 un geste percutané
14:51 puis on a tout fait
14:51 un percutané
14:52 avec une patiente
14:53 parfaitement
14:54 qui a pu être
14:55 vestillie très rapidement
14:56 et confie ensuite
14:58 aux oncologiques
14:58 ou à la technologie
14:59 pour un traitement général
15:00 donc on voit
15:01 que le montage est long
15:02 on a sauté une vertèbre
15:03 bien en dessous
15:04 de la vertèbre fracturée
15:06 vous voyez
15:06 on est passé deux en dessous
15:07 pour avoir ce bras de levier
15:09 pour permettre
15:09 de réouvrir
15:10 la vertèbre fracturée
15:12 sinon vous n'y arrivez pas
15:12 si vous faites des montages
15:13 trop courts
15:13 vous n'arriverez pas
15:14 à réduire la fracture thoracique
15:16 c'est comme en traumatologie
15:18 donc notre cas de vis augmentation
15:21 donc une patiente de 80 ans
15:22 avec ce tassement oncologique
15:24 donc voilà
15:26 le principe
15:27 vis cimenté
15:29 de niveau en dessous
15:30 de niveau en dessous
15:31 dès qu'on perçut
15:33 à de la tige
15:33 dans la tête de vis
15:35 ça réduit
15:35 ça permet de mettre en place
15:36 le ballon
15:37 et puis de faire
15:39 la cimentoplastie
15:40 avec un résultat
15:41 sur l'équilibre
15:42 franchitien
15:43 assez satisfaisant
15:45 une réduction
15:45 et une patiente
15:46 pareille
15:47 qui s'est nettement améliorée
15:48 sur le plan douleur
15:49 donc c'est un traitement
15:50 fonctionnel à douleur
15:50 sur une déformation
15:51 avec un geste
15:53 moins agressif
15:54 donc on peut
15:58 avec l'expérience
15:59 on peut être
15:59 crescendo
16:00 dans la thérapeutique
16:01 chirurgicale
16:02 donc une personne
16:03 de 70 ans
16:04 et qui est multimédia
16:05 de cancer
16:06 du sein
16:07 plusieurs lésions osseuses
16:08 donc voilà
16:09 il n'y a peut-être
16:09 pas une seule vertèbre
16:10 qui est normale
16:10 cette patiente
16:11 en imagerie
16:12 scanographique
16:13 mais une patiente
16:14 qui a eu la gentillesse
16:16 de se mettre debout
16:18 pour passer
16:18 le cabineau
16:20 mais qui passait
16:21 plus qu'à son temps
16:22 allongé
16:23 et au fauteuil
16:24 donc elle dit
16:24 ouais ça faisait bien
16:25 qu'on ait une radio
16:25 pour voir l'équipe
16:26 rachidien
16:27 elle était sympa
16:28 ce morphine
16:28 elle a fait la radio
16:29 et donc on a proposé
16:31 un geste
16:31 percutané
16:32 de cimentoplastie
16:34 de vis cimentées
16:35 avec au final
16:37 on a pu la sevrer
16:38 assez rapidement
16:39 d'un traitement
16:39 de palier 3
16:41 avec un geste certes
16:42 agressif
16:43 c'est un montage long
16:44 il y a des cimentoplasties
16:46 il faut passer
16:47 un petit peu
16:47 à tous les niveaux
16:47 mais on a rééquilibré
16:49 la patiente
16:50 elle était beaucoup
16:50 moins douloureux
16:51 elle a pu rentrer à la maison
16:52 avec un traitement
16:53 assez simple
16:54 et lui a été un traitement
16:55 ensuite oncologique
16:56 donc le mini-invasif
16:58 c'est pas la chirurgie
16:58 au rabais
16:59 on peut faire
17:00 des réductions
17:01 on peut faire
17:02 des gestes agressifs
17:03 on a des moyens techniques
17:04 des vis normales
17:05 ou des vis cimentées
17:06 pour pouvoir
17:06 s'adapter
17:07 à la condition osseuse
17:08 de nos patients
17:08 on voit les principes
17:11 à respecter
17:11 dans les vis cimentées
17:12 par contre
17:15 il faut faire attention
17:16 il faut des vis longues
17:17 on va les deux exemples
17:18 d'erreurs techniques
17:19 vis trop courte
17:20 vis trop courte
17:21 ciment dans le canal
17:22 si vous êtes pas bien convergent
17:24 si vous êtes trop
17:25 trop au ras du pédicule
17:27 et trop latéral
17:28 le ciment
17:29 le rentrer dans l'inverteur
17:29 il va les dehors
17:30 il va les voir
17:31 c'est pas très grave
17:32 si c'est embêtant
17:32 parce qu'on a vu ce matin
17:33 les veines
17:34 ça a se tombé
17:35 le système azygos
17:35 et ça monte
17:36 ça fait un polypulmonaire
17:37 au ciment
17:37 on voit dans les séries
17:39 c'est jusqu'à 39%
17:40 de fuite par vis
17:41 donc c'est extrêmement fréquent
17:43 en fonction du volume injecté
17:45 on augmente risque de fuite
17:46 donc pensez à injecter
17:47 un volume nécessaire
17:49 mais pas dépassé
17:50 en moyenne
17:52 ces deux cc de ciment
17:53 par vis
17:53 à moduler
17:54 bien sûr au niveau
17:55 moins en thoracique
17:56 plus en lombaire
17:57 c'est à vous
17:57 d'avoir un petit peu
17:58 l'aspect autour
18:00 de votre vis
18:01 en sachant
18:02 qu'il faut des pédicules
18:03 qui absorbent
18:04 des vis de 5,5
18:05 est-ce que
18:08 l'apport du scanner
18:09 peropératoire
18:10 d'une nouvelle technologie
18:11 permet de changer
18:12 nos approches
18:14 et d'être
18:14 moins invasif
18:16 ou plus technique
18:17 ou pousser
18:18 d'indications
18:18 des fois ça peut être utile
18:20 donc ça se forme
18:21 un petit peu du topo
18:22 mais c'est des exemples
18:24 de ce qu'on peut faire
18:24 avec une imagerie
18:25 peropératoire
18:26 donc un patient
18:27 metastase des cancers
18:29 du poumon
18:29 de C2
18:30 de C3
18:31 avec une instabilité
18:32 des douleurs
18:33 donc on fait un montage
18:34 occipito-cervical
18:35 et pour traiter
18:36 le corps vertébral
18:38 on a dit
18:38 pourquoi pas faire
18:39 de la
18:39 qu'il faut
18:40 plastique
18:40 transpédiculaire cervicale
18:42 et grâce à l'imagerie
18:43 peropératoire
18:44 3D
18:45 on a fait des navigations
18:47 on a navigué
18:48 l'acclination
18:49 du pédicule
18:50 de C2
18:50 et de C3
18:51 sous navigation
18:52 on a mis les ballons
18:53 comme on voit ici
18:54 on a pu faire
18:55 l'injection de ciment
18:55 avec une reconstruction
18:57 du corps vertébral
18:59 en voie postérieure
19:00 c'est peut-être
19:02 un jeu
19:04 un jeu chirurgical
19:05 mais ça permet
19:06 d'avoir une consolidation
19:07 du mur antérieur
19:08 et permettre
19:08 d'éviter un deuxième temps
19:10 si le matériel postérieur
19:12 ne tient pas
19:12 donc on a d'autres indications
19:15 avec cette lésion
19:16 lithique
19:17 du corps vertébral
19:18 thoracique
19:18 sur quel niveau
19:19 mais on voit
19:20 sur les coupes axiales
19:22 que la lésion
19:22 est très latérale
19:23 donc si on fait
19:24 une visée classique
19:25 transpédiculaire
19:26 on ne sera pas
19:27 assez convergent
19:28 pour mettre le ballon
19:29 correctement
19:29 on risque
19:30 de faire une effraction
19:31 de la corticale latérale
19:33 et d'avoir une fuite
19:34 très latérale
19:35 donc on a fait
19:35 une espèce de visée
19:36 transcostale
19:38 transcostale
19:39 qui nous amènera
19:40 directement
19:41 dans la lise
19:42 corporéale
19:44 donc voilà
19:45 le trajet
19:46 ça c'est le trajet
19:47 virtuel
19:52 de la chambre
19:52 chine naviguée
19:53 donc bien sûr
19:54 on a mis la chambre
19:55 chine
19:55 on a mis une broche
19:56 et on a
19:56 avant d'injecter
19:58 le ciment
19:58 on a fait
19:59 un scanner de contrôle
20:00 pour réussir
20:01 la position de la broche
20:02 on a vu
20:02 qu'il y avait
20:03 une super corrélation
20:04 entre l'image virtuelle
20:05 ça c'est l'image virtuelle
20:06 et l'image réelle
20:07 de la broche
20:08 à ce moment là
20:08 on a pu
20:09 gonfler le ballon
20:10 passer en scopie
20:11 gonfler le ballon
20:12 et injecter le ciment
20:14 et au final
20:14 on a
20:15 une bonne
20:16 occlusion
20:20 de cette lésion
20:20 lithique
20:21 thoracique
20:22 haute
20:22 l'avantage
20:25 surtout
20:25 de l'imagerie
20:26 3D
20:26 c'est permettre
20:27 de faire
20:27 des vis
20:28 pelliculaires
20:28 correctement
20:29 positionnées
20:30 voire en percutanée
20:32 en thoracique
20:33 haut
20:33 donc là
20:33 c'est le même cas
20:34 de traumatologie
20:34 parce que ce n'est pas
20:35 d'image
20:35 en co
20:37 mais on peut faire
20:38 des vissages
20:38 de T2
20:39 de T10
20:40 jusqu'à un T10
20:41 tout scanner
20:42 avec une seule acquisition
20:43 donc c'est que du virtuel
20:44 donc je fais vraiment confiance
20:45 à la machine
20:46 il y a quelques détails techniques
20:47 qui permettent de vérifier
20:49 ce qu'on fait
20:49 et au final
20:50 voilà on a des visées pédiculaires
20:51 assez satisfaisantes
20:53 sur des pédicules thoraciques
20:54 haut
20:55 qui pose souvent
20:56 des problèmes techniques
20:57 de cannulation
20:58 alors attention
21:00 attention aux mini-invasives
21:01 c'est bien beau
21:02 de savoir
21:04 et de manipuler
21:05 et de comprendre
21:06 et de savoir faire
21:07 mais
21:07 des fois
21:08 il faut se faire attention
21:09 donc c'est une patiente
21:10 de 45 ans
21:11 qui a un mélanome malin
21:11 qui a des douleurs
21:12 rachides importantes
21:13 les oncologues
21:15 poussent à un traitement
21:15 ils ont une thérapie ciblée
21:18 à proposer
21:18 après la chirurgie
21:20 parce qu'elle était sous morphine
21:21 donc elle dit
21:22 elle est douloureuse
21:22 elle n'est pas comprimée
21:23 elle est une neurologie
21:24 indemne
21:24 on va faire un geste
21:25 percutané
21:26 qui a été réalisé
21:27 de façon
21:28 suboptimale
21:30 on va dire
21:31 je n'ai pas osé
21:32 vous montrer
21:32 les coupes axiables
21:33 dans le marché
21:34 parce qu'en fait
21:36 on devine
21:37 que sur les coupes sagittales
21:38 cette vis
21:39 elle n'est pas
21:40 franchement pédiculaire
21:41 elle est plutôt
21:42 pédiculo durmérienne
21:44 et celle du dessous
21:46 on peut se poser la question
21:47 et celle de côté
21:49 aussi
21:49 on peut se poser la question
21:50 puisqu'on voit
21:51 l'autre qui apparaît
21:51 sur les coupes sagittales
21:52 au réveil
21:54 elle était parfaitement
21:55 indemne sur le plan neurologique
21:56 on a dit
21:57 on l'a confié
21:58 aux oncologues
21:59 pour la radiothérapie
22:00 et faire la thérapie ciblée
22:02 ce qui devait arriver
22:03 à Riva
22:04 48 heures après
22:05 elle commence
22:05 on va une paraparésie
22:06 et puis 112 heures après
22:07 elle est quasiment paraplégique
22:08 donc l'association
22:10 vis-onco
22:11 et compression médullaire
22:12 ce ne sont pas
22:13 de bonne association
22:14 donc on voit
22:15 la compression médullaire épidurale
22:16 plus la compression
22:17 métallique
22:19 c'est qu'elle est partie
22:21 à une chirurgie
22:22 un peu plus classique
22:22 on va dire
22:23 avec une laminectomie étendue
22:25 une éplation d'épidurite
22:26 et un montage long thoracique
22:28 pour lui permettre
22:29 de remarcher
22:30 donc attention
22:31 aux minis invasifs
22:32 c'est des fois
22:33 maxi-complication
22:34 donc bien sûr
22:37 on peut associer
22:38 la cimentoplastie
22:39 avec un geste
22:39 de décompression
22:41 c'est au début
22:42 de notre expérience
22:42 quand on était moins actifs
22:44 sur le minis invasif
22:45 donc on avait un patient
22:46 une néoplasie rénale
22:47 paraparétique sévère
22:49 avec cette lésion
22:51 lithique
22:52 mais pas une grosse
22:53 restriction corporéale
22:54 donc on a associé
22:55 une cimentoplastie
22:56 parce qu'il faut
22:57 plastie ouverte
22:58 pour la laminectomie
22:58 avec un bon résultat
23:00 sur le tourneur logique
23:01 et sur la douleur
23:02 actuellement
23:03 après le papier
23:05 de Fahed Zairi
23:06 on peut proposer
23:07 un geste
23:08 associant
23:09 décompression
23:10 minivasilie
23:11 ostéosynthèse
23:11 donc je reprends
23:12 le cas de l'échec
23:13 de cimentoplastie précédent
23:15 donc par une voie
23:16 d'abord minivasil
23:17 avec un carteur tubulaire
23:18 positionné
23:18 sur le pédicule
23:21 et l'articulaire
23:21 on va faire une résection
23:23 la résection pédiculo-articulaire
23:25 et tête de côte
23:26 pour enlever
23:27 le fragment
23:28 de ciment
23:30 et d'oie
23:30 compressif
23:32 associé à une ostéosynthèse
23:33 percutanée
23:33 avec un montage long
23:35 bien sûr
23:35 parce que nous sommes
23:36 en thoracique
23:37 alors bien sûr
23:38 dans cette chirurgie
23:39 qui va déstabiliser
23:40 il faut penser toujours
23:41 à l'aggravation
23:43 que va engènerer la chirurgie
23:44 donc vous commencez
23:45 à mettre le matériel
23:46 du côté opposé
23:47 à faire des compressions
23:48 vous mettez la tige
23:49 et vous commencez
23:50 à tout défoncer
23:50 sinon
23:51 quand on a une fracture
23:53 qu'on casse tout
23:55 la repose tailleur
23:56 ça bouge
23:56 ça bouge
23:57 ça en aggrave les patients
23:58 je vais vous montrer les exemples
24:01 on a tout essayé
24:02 à Marseille
24:02 donc l'indication
24:04 des chirurgies mini-invasives
24:05 c'est surtout
24:06 les patients
24:06 qui sont corpulents
24:07 donc cette patiente
24:09 qui était un petit peu
24:10 costaud
24:10 avait une néoplasie utérine
24:13 avec une métastase
24:14 de L3
24:15 et de la cruralgie et de la sciatique
24:17 insupportable
24:18 donc on voit très bien
24:19 la destruction
24:19 corporéale
24:20 la compression épidurale
24:23 on voit
24:24 la petite épaisseur
24:25 de gras
24:26 donc on a pu faire
24:28 une chirurgie
24:29 avec un quadrant
24:30 un écarteur tubula
24:31 donc une laminoarthrectomie
24:33 une décompression
24:34 et puis l'association
24:35 montage long
24:36 parce qu'elle était
24:36 un peu costauds
24:37 et on avait peur
24:38 les familles
24:38 vont enterre
24:39 chez le patient
24:39 c'était un peu compliqué
24:40 et une ostéosynthèse
24:42 percutanée
24:43 avec la décompression
24:44 et la cimentoplastie
24:44 donc c'est une chirurgie
24:45 pas très longue
24:46 ça dure une heure et demie
24:47 deux ans maximum
24:48 mais on règle tout
24:50 on décomprime
24:50 on stabilise
24:51 et on traite
24:52 l'instabilité corporéale
24:54 par la lésion
24:56 donc les règles
24:57 c'est pas de la mini-chirurgie
24:58 donc il faut bien
24:59 penser qu'on peut faire
25:00 comme un foyer ouvert
25:01 avec les outils
25:02 de midi-invasives
25:03 il faut savoir
25:04 si on traite
25:05 une déformation
25:06 ou pas une déformation
25:06 il faut traiter
25:07 le corps antérieur
25:08 comme en traumatologie
25:09 c'est le même raisonnement
25:10 les montages courts
25:11 en thoracique
25:12 il faut absolument
25:13 les bannir
25:13 et faire des montages longs
25:15 il faut bien sûr
25:15 les repères radiologiques
25:16 c'est impossible
25:18 de faire du
25:19 de l'ostéosynthèse percutanée
25:19 si vous ne voyez pas
25:20 vos pédicules de face
25:21 les pédicules
25:22 ça se visse de face
25:24 et surtout
25:26 attention au contrôle
25:26 du saignement
25:27 parce qu'un s'assine
25:28 par un petit trou
25:28 c'est très désagréable
25:30 donc ou embolisation
25:31 et puis tous les agents
25:32 qu'on a actuellement
25:32 à nos dispositions
25:33 qui permettent
25:34 de contrôler ce saignement
25:35 donc c'est une technique
25:37 fiable
25:38 bien sûr
25:38 après on va aller
25:39 à l'état antérieur
25:39 c'est une discussion
25:41 collégiale
25:42 avec les oncologues
25:43 cardiothérapeutes
25:44 et les radiologues
25:45 et nous chirurgiens
25:46 du rachis
25:47 donc les chirurgies
25:49 parmenter un mini-invasif
25:50 on enchaîne
25:51 donc les thoracotomies
25:52 les thoracotomies
25:53 c'est
25:54 donc on montre
25:56 la patiente installée
25:58 donc c'est en décubitus
26:00 latéral
26:01 gauche
26:02 on passe à droite
26:03 ça intéresse
26:04 les vertèbres
26:06 sous T4
26:07 généralement
26:07 après on peut
26:08 suivant l'habitude
26:10 et l'habité technique
26:12 avec la vidéo
26:13 jusqu'en T4
26:14 généralement
26:15 sous T5
26:16 c'est la très bonne indication
26:16 jusqu'en T9
26:19 T10
26:19 on passe à droite
26:20 pourquoi à droite ?
26:21 parce que vous n'avez pas de coeur
26:22 vous n'avez pas d'aorte
26:23 il n'y a que la veine
26:24 des fois à zigosse
26:25 mais on peut arriver
26:26 à la traiter
26:27 sans grande complication
26:28 quand on débute
26:30 on fait des voies
26:31 transplurales
26:32 parce que le rachis
26:32 c'est pas très compliqué
26:33 il y a des tapis
26:35 TPSFCR pour ça
26:36 mais
26:37 avant d'un rachis thoracique
26:38 c'est comme dans la vidéo
26:39 on repère sur la peau
26:41 la vertèbre
26:41 on voit très bien
26:42 sur la photo
26:43 la cicatrice
26:45 on dessine la vertèbre
26:46 en scopie de profil
26:47 on trace une ligne droite
26:48 qui est la viscétrice
26:49 des deux angles
26:49 et puis c'est juste
26:51 tout de bon
26:51 vous avez la peau
26:52 vous avez la côte
26:52 dans le thorax
26:53 et un petit écarteur
26:55 sympa
26:56 si vous avez un anesthésiste
26:57 qui vous a mis une sonde de Carlens
26:58 il vous exclut le poumon
26:59 et vous êtes sur le rachis dorsal
27:00 il n'y a aucun secret
27:01 à faire une thoracotomie
27:02 ce qui est plus technique
27:04 c'est de faire d'abord
27:05 rétro pleuraux
27:06 alors ça peut être amusant
27:07 au début
27:08 de faire des abords rétropleuraux
27:10 ça permet des fois
27:11 d'éviter un drain thoracique
27:12 douloureux pour le patient
27:13 ça permet de mieux contrôler
27:15 les vaisseaux segmentaires
27:16 même si on les voit
27:17 par transparence
27:17 on voit très bien
27:18 les veines et les artères
27:20 ici pour les coaguler
27:21 et les traiter
27:21 la voie rétro pleurale
27:23 est assez amusante
27:25 on a l'habitude
27:25 de faire des transthoraciques
27:26 vous dire
27:27 pourquoi pas
27:27 puisque la chirurgie
27:28 ça sert pour rigoler
27:29 on peut s'entraîner
27:30 donc T5
27:32 T9
27:33 T10
27:33 suivant
27:34 on passe à droite
27:35 sous T10
27:36 on va passer à gauche
27:38 on voit quand même
27:39 des thoracotomy
27:40 dans l'oncologie
27:41 il y a quand même
27:41 des complications
27:42 qui peuvent être
27:43 assez importantes
27:43 des morts thorax
27:45 de prophétie
27:46 des morts agit
27:47 des brèches ménagées
27:48 si je veux dire
27:49 si je veux dire
27:49 une brèche ménagée
27:49 par devant
27:49 quand on fait
27:50 la voie latérale dorsale
27:51 c'est des fois
27:51 assez comique
27:53 donc attention
27:54 c'est une chirurgie
27:55 qui est certes
27:56 mini-invasive
27:57 sur la voie d'abord
27:57 mais qui peut avoir
27:58 des complications
27:59 sous T10
28:03 T11
28:04 on fait des abords
28:05 rétro-pleuro
28:06 rétro-peritoneo
28:07 donc on peut faire
28:07 tout par voie mini-invasive
28:08 donc là on passe
28:09 par voie gauche
28:10 pourquoi par voie gauche
28:11 parce qu'après
28:11 on va avoir
28:12 les grosses veines
28:13 et surtout il y a le foie
28:14 qui est un peu compliqué
28:15 qui gêne
28:16 tout ça sur la voie d'abord
28:17 mais c'est réalisé
28:18 par voie droite
28:19 mais c'est plus aisé
28:20 par voie gauche
28:21 donc pareil
28:21 le repérage
28:22 il est pareil
28:23 c'est fini de dire
28:24 on compte les cotes
28:25 et dire on est sur L2
28:26 vous faites la scopie de profil
28:27 vous dessinez
28:28 votre vertèbre
28:29 sur le profil
28:29 vous tabiez c'est triste
28:30 et vous devez arriver
28:31 sur la vetre
28:32 que vous cherchez
28:34 sinon c'est quand même
28:35 donc la voie d'abord
28:37 rétro-pleuro-rétropédoile
28:38 c'est le premier temps
28:40 c'est de décortiquer
28:41 la côte
28:42 ce sera la douzième
28:43 la onzième
28:43 éventuellement la dixième côte
28:45 et on va faire
28:46 une espèce de plan anatomique
28:48 entre la plèvre
28:51 et le diaphragme
28:54 et le rétro-peritoneo
28:56 rétro-peritoneo
28:57 ce sera une seule membrane
28:58 qui va rester
28:59 qui va se disséquer
29:02 et on coupera
29:02 les piliers du diaphragme
29:03 et tout va s'ouvrir
29:04 comme un livre
29:05 ensuite
29:07 les voies d'abord
29:08 mini-invasives
29:09 plus lombaires
29:11 donc dès qu'on passe
29:12 sous L2
29:12 on n'a pas besoin
29:13 de décarter
29:14 a priori la plèvre
29:15 donc c'est
29:16 ça a été proposé
29:17 par Meyer
29:18 dans ses travaux
29:19 donc entre L2 et L3
29:21 on peut faire des voies latérales
29:23 on est le seul patient
29:23 du glisse latéral droit
29:25 on fait
29:26 la chirurgie aussi
29:26 n'est pas très compliquée
29:27 il y a trois feuillets musculaires
29:29 les deux obliques
29:30 et le transverse
29:31 comme c'est décrit ici
29:34 avec le droit
29:35 on décolle
29:35 et ça se décolle très bien
29:36 en latéral
29:37 moi j'aime bien
29:38 sous L3
29:39 passer en ollie
29:40 donc la cicatrice
29:41 sur le côté
29:41 elle est devant
29:42 elle est par ombédicale
29:43 on retrouve les trois foyers musculaires
29:45 et vous arrivez à disséquer
29:47 c'est une chirurgie
29:48 sous L4
29:49 c'est une voie
29:50 dorsale classique
29:52 rétropéritonéale
29:53 comme quand on fait
29:54 la discopathie
29:55 la chirurgie de la discopathie
29:56 L5S1
29:57 ou L4 L5
29:58 donc c'est des temps
30:01 de corporectomie
30:02 de reconstruction
30:03 elle peut être
30:03 complémentaire
30:05 à un temps postérieur
30:05 elle peut être unique
30:06 elle peut être associée
30:08 à un temps posterminien invasif
30:09 ou un temps percutané postérieur
30:11 dans quelques dossiers
30:13 donc patient 70 ans
30:14 cancer du rein
30:15 avec les douleurs
30:17 lombaires et radiculaires
30:18 donc on avait dit
30:19 on le décomprime
30:20 on le stabilise
30:21 donc première étape
30:22 on l'embolise
30:23 c'est un cancer du rein
30:25 ça va saigner
30:25 donc on voit très bien
30:26 l'onix
30:27 qu'a laissé
30:28 le collègue radiologue
30:29 et donc
30:30 en un seul temps
30:32 chirurgical
30:32 d'ostératrice percutanée postérieure
30:34 de décompression
30:35 par les cartes tubulaires
30:37 on a fait une
30:38 arthro-pédiculectomie
30:39 mini-invasive
30:40 et ensuite
30:40 on a mis le patient
30:41 sur le côté
30:42 pour lui faire
30:43 la résection corporéale
30:44 résiduelle
30:45 et mettre
30:46 l'implant de corporectomie
30:48 tout par des petits orifices
30:49 donc ce dossier
30:51 un des premiers dossiers
30:52 on dit
30:52 c'est une jeune femme
30:53 de 40 ans
30:54 avec un cancer du sein
30:55 métastase unique
30:56 de T9
30:57 on avait dit
30:58 oui on va aller faire
30:59 une chirurgie de vertébrectomie
31:00 mini-invasive
31:01 à l'époque
31:02 on était trop mini-invasive
31:03 donc on a dit
31:05 qu'on faisait un montage
31:06 court
31:07 mini-invasive
31:08 comme on le voit ici
31:09 donc on avait fait
31:10 l'ostéosynthèse
31:12 sur un niveau
31:13 au-dessus
31:13 un niveau en dessous
31:14 on avait fait
31:15 la décompression
31:16 par le quadrant
31:16 et quand on a mis
31:19 les vis
31:19 sur un montage
31:20 court
31:20 sans verrouiller un côté
31:21 quand on a verrouillé
31:22 forcément
31:23 ça a disloqué
31:23 la colonne
31:25 on le voit ici
31:26 il y a une dislocation
31:27 en installant
31:31 on a pu
31:31 en distractant
31:32 récupérer un petit peu
31:33 enfin
31:33 ça vient de paraplégie
31:34 bon l'avantage
31:36 c'est qu'elle a récupéré
31:37 très rapidement
31:38 de sa paraplégie
31:39 une scénération
31:39 médullaire
31:40 du fait du montage
31:41 court
31:41 du fait
31:42 on n'avait pas compris
31:42 que quand on cassait
31:43 tout
31:43 on déstabilisait tout
31:44 donc maintenant
31:45 le principe
31:46 quand on fait
31:46 une chirurgie agressive
31:47 c'est
31:48 on commence un côté
31:50 on démonte
31:51 tout le côté
31:51 on enlève le pédicule
31:52 on enlève l'articulaire
31:53 on enlève la lame
31:55 on met l'ostéosynthèse
31:56 d'abord on met les vis
31:57 on met la tige
31:58 et ensuite on passe
31:59 de l'autre côté
31:59 on fait un geste
32:01 et ensuite
32:01 on reconstruit
32:02 le corps vertébral
32:03 donc il faut une barre transversale
32:05 une barre transitoire
32:06 qui verrouille
32:07 votre colonne
32:08 avec des montages longs
32:10 ensuite on peut faire
32:12 des chirurgies
32:12 encore plus techniques
32:13 de faire des décompressions
32:14 et des résections
32:17 en décutus centrales
32:19 chez des patients
32:20 qui sont anatomiquement sympathiques
32:22 après c'est pas tout le monde
32:23 qui peut bénéficier de ça
32:24 donc on fait un peu
32:25 le garagiste
32:26 on fait l'avant intérieur
32:27 en fait sur le ventre
32:28 alors c'est un peu technique
32:30 avec un installant
32:31 avec le microscope
32:32 on arrive à faire des choses
32:33 et ça permet de faire
32:34 une chirurgie en un seul temps
32:35 et des corrections
32:36 assez sympathiques
32:37 voilà
32:38 L5 n'est pas
32:39 n'est pas aussi
32:40 on peut faire des chirurgies
32:41 assez intéressantes
32:42 sur L5
32:43 quand il y a une métastase
32:43 qui est assez embêtante
32:44 sur le plan biomécanique
32:45 c'est une femme de 50 ans
32:47 avec un mélanome malin
32:48 avec un projet thérapeutique
32:50 de thérapie ciblée
32:51 qui avait des lombes
32:51 radiculagées importantes
32:53 qu'on a décomprimées
32:54 par rapport à Stalop
32:54 qui a fait une reconstruction
32:55 corporéale
32:56 il est certain
32:57 que de faire une chirurgie
32:58 comme ça
32:59 avec une reconstruction
33:00 d'une prothèse corporéale
33:01 de L5
33:02 nécessite quand même
33:04 une anatomie vasculaire
33:05 assez confortable
33:07 on ne manipule pas
33:08 une veine iliaque
33:09 on ne mène pas
33:09 une veine cave
33:10 comme ça
33:10 donc elle avait une anatomie
33:11 très sympathique
33:12 avec une facette chirurgie
33:13 pareil c'est un patient
33:15 avec un cancer du poumon
33:16 avec une syndrome
33:18 de la queue de cheval
33:18 donc on a été peut-être
33:20 un petit peu agressif
33:21 on a fait une chirurgie
33:21 circonférentielle
33:22 avec un patient
33:23 qui a pu se verticaliser
33:24 assez rapidement
33:25 et poursuivre son traitement
33:26 oncologique
33:27 alors attention
33:28 à trop d'excitation chirurgicale
33:30 il y a toujours
33:31 ça
33:31 quand on fait des belles chirurgies
33:32 il y a toujours
33:33 un patient qui vous rappelle
33:34 à l'ordre
33:35 donc 65 ans
33:36 il y a un casque
33:37 casin-on-colique
33:37 un très bon état général
33:38 donc on a fait une chirurgie
33:40 un peu agressive
33:41 pour lui permettre
33:42 de se verticaliser
33:43 des poignées
33:43 d'une douleur radiculaire
33:44 en post-opératoire
33:46 on se rend compte
33:46 que peut-être
33:47 que la prothèse corporéale
33:48 n'est pas trop bien enfoncée
33:51 elle était bien ordosée
33:52 on a mis du ciment dedans
33:54 pour être plus rapide
33:55 et puis vous reverrez
33:57 un mois plus tard
33:57 il a senti un petit bruit
33:59 une petite douleur
34:00 qui est réapparue
34:00 et on voit
34:01 qu'il a éjecté
34:03 sa prothèse corporéale
34:05 bien sûr
34:05 dans l'éjecte à la cône corporéale
34:06 il y a quand même
34:07 un vaisseau qui passe juste à côté
34:09 donc on voit la veine iliaque
34:11 ici
34:11 donc il a fallu le reprendre
34:13 donc la première chirurgie
34:13 c'était une chirurgie
34:14 pour voir rétropéritonéale
34:16 si on l'a repris
34:17 par voie transpéritonéale
34:18 elle a repris
34:19 une voie rétropéritonéale
34:19 un mois c'est impossible
34:20 il n'y a pas la peine d'essayer
34:21 donc là
34:22 il m'aider votre transpériton
34:23 je fais un colique vasculaire
34:24 tout en plus
34:25 qu'il fallait
34:26 pour manipuler la veine iliaque
34:28 au final
34:29 le chirurgien vasculaire
34:30 on n'a pas vu la veine iliaque
34:31 on a tiré la veine
34:31 s'est apparu
34:32 et on a pu le synthéser
34:35 après il faut inventer
34:37 un système qui permet
34:39 d'éviter l'éjection numéro 2
34:40 du corps intérumal
34:41 donc c'est à vous
34:42 avec l'incarie du début
34:44 de trouver
34:45 ce qui peut permettre
34:47 d'assurer quelque chose
34:48 qui puisse tenir le rachis
34:50 voilà au final
34:52 il a vécu un an
34:53 avant de décéder
34:54 après on fait des chirurgies
34:57 plus complexes
34:58 plus techniques
34:58 mais le monsieur Assaker
34:59 vous présentera ça
35:00 juste un petit mot
35:01 pour vous rappeler
35:02 c'est enthousiasmant
35:04 la chirurgie carcinologique
35:05 du cancer du poumon
35:07 donc il y a eu
35:07 triple corporectomie
35:09 monobloc
35:11 avec la pièce
35:12 tumorale pulmonaire
35:14 c'est un patient
35:16 qui était déménageur
35:17 qui a eu la bonne idée
35:19 deux ans plus tard
35:20 sur le piano
35:22 et qui a dit
35:23 oui j'ai un peu mal au dos
35:23 et quand on fait la radio
35:26 et bien on voit
35:26 qu'il a tout cassé
35:27 tout débricolé
35:28 et ensuite
35:31 qu'est-ce qu'il faut le broser
35:32 parce que le patient
35:33 il est un tèpe
35:34 strictement normal
35:34 donc il est appuyé
35:35 guéri de son cancer
35:36 du poumon
35:37 l'erreur qu'on a fait
35:40 c'est qu'on n'avait pas
35:40 mis de l'os
35:41 dans la prothèse corporéale
35:42 donc il a fallu le reprendre
35:43 on a augmenté le montage
35:44 et on a mis
35:44 le péroné vascularisé
35:46 sur le côté
35:48 pour lui permettre
35:48 de fusionner
35:50 et à 5 ans
35:52 il est encore vivant
35:53 donc comment on reconstruit
35:57 donc on reconstruit
35:58 par de l'os
35:58 par du PMMA
35:59 pour une prothèse corporéale
36:01 si vous avez un patient
36:02 qui a a priori
36:03 un projet
36:04 et un pronostic
36:05 bien supérieur
36:07 à un an
36:08 il faut reconstruire
36:08 avec de l'os
36:09 alors de l'os
36:09 de la crête iliaque
36:10 qui a du spongieux
36:11 dans votre prothèse corporéale
36:13 prendre un grand greffon
36:15 de la crête iliaque
36:16 ça paraît compliqué
36:16 ou du péronné
36:18 mais le péroné
36:18 c'est très peu vascularisé
36:19 donc si vous voulez
36:19 avoir un péronné
36:20 c'est un péronné vascularisé
36:21 alors il faut trouver
36:22 après un chirurgien plasticien
36:23 qui vous fait un astromos
36:24 vasculaire
36:24 en sachant que
36:28 en chirurgie thoracique
36:30 on peut tout faire entendre
36:31 en long terme
36:31 souvent en deuxième temps
36:32 de temps postérieur
36:33 donc juste un petit mot
36:35 pour sa l'onction
36:35 syndical thoracique
36:36 qu'on a présenté précédemment
36:38 donc il y a deux dossiers
36:39 un à droite
36:40 un à gauche
36:40 complètement différent
36:41 mais même topographie
36:42 de lésions
36:43 donc une anatomie
36:44 sympathique
36:45 une anatomie
36:47 moins sympathique
36:48 alors qu'est-ce qu'il faut
36:50 regarder
36:50 quand on a
36:51 ces deux patients
36:52 avec une lésion
36:53 de T2
36:54 là c'était
36:54 un cancer
36:55 je ne sais plus
36:56 c'est une néoplasie
36:57 et là c'était
36:58 une fracture
36:58 classique traumatique
36:59 donc en fait
37:00 c'est très simple
37:01 non Marseille
37:02 vous savez
37:03 on fait plus simple
37:04 donc en fait
37:05 il faut juste
37:06 vous regardez la projection
37:07 du manubrium
37:08 par rapport à la vertèbre
37:09 que vous allez aborder
37:10 si le manubrium
37:11 est au-dessus
37:12 de la vertèbre abordée
37:13 comme c'est le cas
37:14 de gauche
37:15 ça ne sert à rien
37:16 de dire
37:17 on va passer par
37:17 une cervicotomie classique
37:18 donc si le manubrium
37:19 se projette
37:20 en dessous
37:21 en salicotomie classique
37:22 ça devrait passer
37:23 donc il faut voir l'os
37:24 et puis il faut voir
37:25 la crosse de l'aorte
37:26 si vous avez une crosse
37:27 de l'aorte
37:27 qui se projette
37:28 au-dessus
37:29 de la vertèbre abordée
37:30 c'est pas la peine
37:31 d'essayer de faire
37:31 une voie transternale
37:32 comme on dit
37:33 la horte
37:34 c'est pas un vaisseau
37:35 qui s'écarte
37:36 c'est elle qui écarte le vaisseau
37:37 l'écarteur
37:38 vous allez vous mettre
37:39 un interne costaud
37:40 ça ne marchera pas
37:41 donc dans ces conditions
37:43 donc elle
37:44 c'était parfaitement
37:45 accessible
37:45 à une cervicotomie classique
37:47 elle a eu
37:47 d'abord
37:48 qui va jusqu'au
37:49 manubrium sternal
37:50 vous coupez
37:51 tous les muscles sous-hyoïdiens
37:52 et vous arrivez
37:53 directement sur le rachis
37:54 on passe à gauche
37:55 pourquoi ?
37:55 parce qu'il y a un nerf récurrent
37:56 et après il n'y a pas
37:58 du nerf récurrent
37:59 sur la crosse de l'aorte
38:00 donc après on doit le conserver
38:01 donc passer à gauche
38:02 quand vous êtes sous C7
38:03 voilà le résultat radiographique
38:05 dans ce cas là
38:07 on a opté sur la sternotomie
38:09 donc on m'a montré
38:11 dont on s'était intéressé
38:13 nous sur la sternotomie
38:14 complète
38:15 en faisant une réunion
38:16 de littérature
38:16 j'ai vu un collègue
38:17 chirurgien thoracique
38:18 Vaspiard
38:19 qui m'avait dit
38:20 le trap door
38:21 c'est très douloureux
38:21 surtout sur la situation
38:22 costaud
38:23 humérale
38:25 la manubriotomie
38:28 c'était inesthétique
38:30 la manubriotomie
38:34 c'était inesthétique
38:35 donc il m'a dit
38:37 on fait une sternotomie
38:37 complète
38:38 on avait une série
38:40 on l'avait publiée
38:42 et il faut se poser
38:44 l'autre question
38:45 c'est quand on est
38:46 dans le médiastère
38:47 antérieur
38:48 par où on passe
38:49 donc l'intérêt
38:49 de l'enjeu scanner
38:50 préopératoire
38:51 et de l'orthoscanner
38:52 ça permet de savoir
38:54 déjà si
38:54 la vertef
38:56 se projette
38:56 au dessus de la crosse
38:57 de l'aorte ou non
38:57 et surtout
38:58 vous avez le corridor
38:59 pré défini
39:00 soit entre
39:01 la sous-clavière
39:02 et la carotide
39:04 primitive
39:05 soit entre
39:06 la carotide primitive
39:07 et le tronc
39:08 brachio
39:09 artériel
39:11 donc ça permet
39:12 de prévoir
39:13 la chirurgie
39:13 savoir si on passe
39:14 à des traverses
39:15 ou des fois
39:15 des anomalies
39:16 vasculaires
39:16 qui peuvent être visibles
39:17 donc l'incision
39:19 là c'est pas du milieu
39:19 évasive
39:20 c'est du full open
39:21 donc c'est une cervicale
39:22 c'est en automie
39:23 médiane
39:23 ce qui faut
39:25 c'est une discussion
39:26 avec l'anesthésiste
39:27 parce que vous avez
39:28 le tronc
39:29 vénoïdominé
39:29 qui est ici
39:30 il va être mis
39:31 sur l'ac
39:32 donc si votre anesthésiste
39:34 sympathique
39:34 fait passer
39:35 l'anesthésiste
39:36 par le membre supérieur
39:37 gauche
39:37 et bien au moment
39:38 le patient va se révéler
39:39 parce qu'il n'y a plus rien
39:40 qui va passer
39:41 donc il faut dire
39:42 à un anesthésiste
39:42 vous mettez
39:43 l'artère à gauche
39:44 parce que vous allez
39:44 écarter souvent
39:45 la sous-clavière
39:48 donc pour pas
39:49 qu'il y ait une ischémie
39:49 en plus supérieure
39:50 donc l'artère à gauche
39:51 et toutes les veines à droite
39:52 aux membres inférieurs
39:53 donc ça se planifie avant
39:56 sinon il y a des gags
39:57 puis ensuite
39:59 moi je fais
40:00 l'idée d'un chirurgien
40:01 vasculaire
40:02 parce que la dissection
40:03 des vaisseaux thymiques
40:03 c'est un peu compliqué
40:04 et surtout
40:05 avec le stermendeux
40:06 on n'est pas trop habitué
40:07 donc ce dossier
40:08 c'est une métastase
40:09 de cancer de la thyroïde
40:10 avec un résultat
40:11 agréable physique correct
40:11 d'un patient
40:12 qui a vécu
40:12 5 ans après la chirurgie
40:15 juste pour montrer
40:17 le résultat
40:17 de notre patient
40:17 alors on a réduit
40:19 nos incisions
40:20 maintenant
40:20 en fait
40:21 on fait que
40:21 des manubriotomies
40:22 l'avantage
40:24 d'avoir des assistants
40:26 et des chirurgiens
40:29 vasculaires
40:29 qui rajeunissent
40:30 comme les neurochirurgiens
40:31 et sur la neurachie
40:32 c'est qu'on réduit
40:33 il y a une expérience
40:34 qui se modifie
40:35 et donc en fait
40:36 au nouveau
40:37 comme disait
40:37 le manuel en deux
40:39 et ça évite
40:40 d'ouvrir son nom
40:41 en entier
40:41 puisque ça n'a pas
40:42 trop d'intérêt
40:43 au final
40:43 c'est vrai qu'on gagne
40:44 un peu plus
40:45 d'écartement
40:46 on voit mieux
40:46 un peu sur le côté
40:47 mais au final
40:47 avec les microscopes
40:48 modernes
40:49 avec une manuel
40:50 uniquement
40:51 ça suffit
40:52 voilà
40:54 donc là
40:55 c'était tous les voies
40:55 antérieures
40:56 mais on peut faire
40:56 devant par derrière
40:57 donc on peut faire
40:58 des vêtres
40:59 agueillies partielles
40:59 pour la postérieure
41:00 l'avantage de cette chirurgie
41:02 c'est qu'elle peut être
41:02 plus ou moins réalisée
41:03 dans un contexte d'urgence
41:04 dit du vendredi
41:05 c'est le dimanche
41:06 donc elle va faire
41:07 des décomprimistes
41:08 elle disait
41:08 et de faire une reconstruction
41:10 du mur antérieur
41:11 donc il y a ce joli papier
41:12 qui décrit la technique
41:14 en sachant que
41:16 il va falloir faire
41:17 un sacrifice radiculaire
41:18 pour mettre
41:19 l'implant
41:20 de corporectomie
41:21 donc on peut
41:22 on peut les proposer
41:23 sous T1
41:24 sous T2
41:25 et au dessus
41:27 de L1
41:28 c'est sûr que couper
41:29 les racines
41:30 L4 et L5
41:30 c'est pas très agréable
41:32 pour le patient
41:32 pour son avenir
41:33 donc c'est vraiment
41:36 très indiqué
41:36 pour le rachis
41:37 thoracique médian
41:38 donc les principes
41:40 comme je disais
41:41 c'est
41:41 on aborde
41:42 on met les vis
41:43 on met les vis
41:44 en synthèse
41:45 2 dessus
41:45 3 dessous
41:46 ou 3 et 3 si vous voulez
41:47 mais supérieur
41:48 à un montage court
41:50 on met les vis
41:51 d'un côté
41:52 on fait la résection pédiculaire
41:53 que l'on met d'un côté
41:54 quand on a fini
41:55 on met la tige
41:55 on virouille la tige
41:56 et à ce moment là
41:57 on fait la résection pédiculaire
41:59 controlatérale
42:00 on sectionne la racine
42:02 et on met l'implant
42:03 c'est ce qu'il écrit
42:04 dans la technique là
42:05 c'est rien de bien sorcier
42:06 en sachant bien sûr
42:08 de bien décomprimer
42:09 avec un petit
42:10 une spatule en elle
42:13 le fragment tumorale
42:15 contre la moelle épinière
42:16 parce que si vous mettez
42:16 votre implant
42:17 avec un fragment de tumeur
42:18 devant la moelle épinière
42:20 vous risquez de l'impacter
42:21 et d'aggraver votre patient
42:22 donc ça prend du temps
42:24 c'est un petit peu
42:24 hémorragique
42:25 on a un état assez satisfaisant
42:27 vous allez voir
42:27 quelques exemples
42:28 donc une patiente
42:29 35 ans
42:29 cancer du poumon
42:30 qui est une vertébroplastie
42:32 juste avant d'être adressée
42:34 qu'un jour
42:36 après la vertébroplastie
42:38 a des paraparitiques sévères
42:39 avec des douleurs
42:40 qui deviennent
42:40 de plus en plus incontrôlables
42:42 avec cette métastase de T12
42:43 donc on a fait une chirurgie
42:45 un peu aussi pour la postérieure
42:47 de résection
42:48 de décompression
42:50 et de reconstruction
42:51 corporéale
42:52 et c'est une patiente
42:53 qui a vécu 3 ans
42:54 elle avait eu une thérapie
42:55 ciblée après la chirurgie
42:56 elle a pu reprendre
42:57 ses activités
42:58 et une vie quasiment normale
43:00 pendant 3 ans
43:00 un autre cas
43:03 du cancer du rein
43:03 qui a été opéré
43:05 la première fois
43:05 d'une laminectomie
43:06 en urgence
43:07 pour une paraparésie
43:09 et 2 ans après
43:11 elle a pris une cyphose
43:12 une douleur qui s'aggrave
43:13 et sur le TEP
43:14 il y avait une suspicion
43:16 de reprise
43:16 de sa métastase thoracique
43:18 donc il fallait traiter
43:19 la cyphose
43:20 et la pathologie oncologique
43:21 donc on a pu faire
43:23 une chirurgie
43:23 tout pour la postérieure
43:24 d'ostéotomie
43:25 et de reconstruction corporelle
43:27 à un seul temps
43:28 avec embolisation
43:28 on voit les
43:30 les coles
43:32 se poser
43:32 dans la terre secondaire
43:34 donc il faut faire
43:37 des montages longs
43:38 je répète
43:38 il y a un sacrifice radiculaire
43:40 donc ça c'est un des intérêts
43:41 sous T1
43:41 et jusqu'à L1
43:43 ça permet dans un seul temps
43:45 de décomprimer
43:45 stabiliser
43:46 et réduire la déformation
43:47 c'est une chirurgie
43:48 qui peut être assez rapide
43:49 c'est pas très long
43:49 avec l'expérience
43:50 c'est entre 2h
43:52 et 2h30
43:52 et bien sûr
43:54 il faut emboliser les patients
43:55 quand c'est une neoplasie
43:56 qui vont saigner
43:56 type rein thyroïde
43:58 et on utilise
44:00 les produits
44:00 les produits hémostatiques locaux
44:01 un petit peu fossiles
44:04 et sur du vautron milieu
44:05 voilà donc en fait
44:07 c'est un peu
44:08 ça c'est un arbre marseillais
44:09 mais ça
44:10 c'est un peu
44:11 c'est un peu
44:11 les questions
44:11 qu'il faut se poser
44:12 quoi
44:12 vous opérez quoi
44:14 le patient pour la douleur
44:15 est-ce qu'elle est en danger
44:16 par une fracture pathologique
44:17 est-ce qu'il y a une cyphose
44:18 est-ce que c'est une jonction
44:19 thoracolambert
44:20 est-ce qu'elle est multiple
44:21 et le degré d'atteinte vertébrale
44:22 en fonction
44:23 vous avez
44:24 toutes les techniques
44:25 mini-invasives
44:25 éventuellement à votre possession
44:26 pour faire une chirurgie
44:27 de qualité
44:28 pareil en compression médullaire
44:30 est-ce que le patient est paraparétique
44:31 parce qu'il y a une déformation
44:32 ou parce qu'il y a une épidurite
44:34 en fonction de vous adapter
44:35 la prise en charge chirurgicale
44:38 donc les réponses
44:40 des cas cliniques
44:41 donc nous on a proposé
44:42 une chirurgie un peu agressive
44:43 cette patiente
44:44 donc 65 ans
44:45 on est au plasie rénale
44:46 qui n'a pas eu
44:47 de traitement complémentaire
44:48 on a fait une chirurgie
44:51 circonférentielle
44:52 et malgré
44:53 je vous ai dit
44:54 malgré le fait
44:55 d'être précautionneux
44:56 vous voyez que
44:57 quand on casse tout
44:57 ça disloque
44:58 et bien vous voyez
45:00 il y a une petite dislocation
45:01 une translation
45:02 mais il n'y a pas eu de conséquences
45:03 l'avantage du racine lombaire
45:04 c'est que ça bouge
45:05 et il n'y a pas eu
45:06 de troubles neurologiques
45:07 et une patiente
45:08 qui a une bonne évolution
45:10 elle est encore vivante
45:11 l'autre jeune homme
45:13 de 35 ans
45:14 donc on a fait
45:14 une chirurgie agressive
45:16 avec un montage
45:17 cervico-thoracique
45:18 une reconstruction
45:19 corporelle par voie antérieure
45:21 donc avec une cervicotomie classique
45:22 puisqu'il y avait
45:23 une anatomie sympathique
45:24 avec le manurillon
45:25 qui se projetait bien
45:26 au dessous
45:27 de la vétèbre
45:28 saine
45:30 lui il n'a pas bien évolué
45:32 il a vécu un an
45:33 mais avec un confort de vie
45:36 amélioré
45:38 avec moins de douleur
45:38 voilà
45:40 donc au final
45:41 vous avez tout ce qu'il faut
45:43 en votre possession
45:44 pour faire de la chirurgie adaptée
45:45 maintenant on a du matériel
45:46 adapté au patient
45:47 et pas l'inverse
45:48 il faut décomprimer
45:49 stabiliser
45:50 et que ce soit pérenne
45:51 dans le temps
45:51 c'est pas
45:52 vous ne perdez pas le patient
45:53 et que vous verrez adresser
45:54 15 jours plus tard
45:55 pour dire il serait aggrave
45:56 donc quand vous l'envoyez
45:57 à l'oncologue
45:57 c'est fini
45:58 vous avez fait votre boulot
45:59 il faut faciliter
46:01 la première charge oncologique
46:01 ensuite
46:02 je vous remercie
46:03 Applaudissements